CC BY
41УДК 612.135
ИЗУЧЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ У ПАЦИЕНТОВ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ ЭНДАРТЕРИИТОМ
© 2018 Д.Л. Прибытков, А.А. Супильников, А.А. Старостина, П.В. Борискин, Е.В. Антипов
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
В настоящей статье представлены результаты исследования микроциркуляторного русла посредством компьютерной капилляроскопии нижних конечностей, проведенной у пациентов с эндартериитом. Данный метод исследования использовался в качестве средства диагностики, так как имеет ряд положительных качеств, таких как малоинвазивость и достоверность.
Представленная информация может быть использована для дальнейшего изучения микроциркуляторного русла у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, а также дифференциальной диагностики этой категории больных.
Ключевые слова: микроциркуляторное русло, капилляроскопия эндартериит, атеросклероз.
Введение. Окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей являются значимой медико-социальной проблемой. Интерес к этой проблеме значительно вырос в последние годы, так как отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа таких заболеваний и «омоложению» контингента больных. В структуре первичной инвалидности в Российской Федерации окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей среди лиц моложе 45 лет занимают второе место, уступая лишь последствиям травм [12].
Цель. Провести обзор литературы по возможностям использования прижизненных методов изучения микроциркуляторного русла для прогноза результатов и исходов лечения больных с окклюзирующими заболеваниями сосудов нижних конечностях, а также представить интерпретацию собственных исследований.
История развития капилляроскопии берет свое начало с клинических исследований капилляров группой немецких ученных под руководством доктора медицины О. Мюллера, конструкция и техническая часть методике принадлежит Е. Вейсу, Ганфланду, Никау, В. Парризиусу. Первый научный труд по капилляроскопии был опубликован О. Мюллером в 1922 г. Концепция В. Йенша, оформившаяся в 1926-1930 гг., нашла за рубежом многочисленных сторонников. Почти во всех иностранных работах, посвященных анализу капилляро-скопических исследований, применяется терминология, предложенная В. Йеншем -Т. Гопфнером (1926-1930). Принципы теории В. Йенша легли в основу многих зарубежных работ, авторы которых на основании капилляроскопической картины пытаются обосновать наследственно-конституциональное происхождение и проводить дифференциальную диагностику таких заболеваний, как мигрень, невроз, нейроциркуляторная астения, эпилепсия, шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, слабоумие. В послевоенные годы взгляды Ф. Повдермакер, предложившей в 1929 году профилактические осмотры школьников с целью выявления лиц с недоразвитыми капиллярами, нашли свое отражение в работах американского психиатра А. Гауптмана, который рекомендует проводить аналогичные осмотры с аналогичными целями у военнослужащих американской армии [11].
В настоящее время капилляроскопия широко используется во многих сферах медицины для диагностики различных заболеваний. Также капилляроскопия может быть использована в качестве медико-аналитического метода, что делает ее особенно интересной для исследовательской медицины [3]. При проведении капилляроскопии видны форменные элементы крови, находящиеся в просвете капилляров, но не видны стенки капилляров. К сложностям проведения капилляроскопии добавляются проблемы количественной оценки полученных результатов. Капилляроскопия позволяет оценить качественные характеристики капиллярных петель.
Капилляроскопия ногтевого ложа является методом прямой визуализации капиллярного русла и движущейся в нем крови. Помимо этого, капилляроскопия позволяет оценить состояние и особенности окружающих капилляры тканей. Ни один другой метод не может осуществить прямую неинвазивную визуальную и количественную оценку капилляров и прилегающих к ним тканей [4].
Исследование микроциркуляции методом капилляроскопии традиционно включает в себя несколько этапов.
Этап первый. На начальном этапе производится подготовка исследуемого пациента. Обычно пациенту предлагается не употреблять избыточного количества жидкости. Исследование производится натощак или спустя несколько часов после приема пищи. Перед исследованием нежелательно употреблять: крепкий чай, кофе, алкоголь. Курить перед исследованием также не рекомендуется. Кожу пальцев нельзя подвергать действию химически активных веществ - бензина, стирального порошка, соды, ацетона, лака и т.п. [5].
Этап второй. Оптимальной температурой в помещении, где проводится исследование, считается 21-23 °С. Перед исследованием в состоянии покоя у больного измеряется артериальное давление и пульс. Целесообразно проводить измерение 2-3 раза с интервалом в 30 секунд. Среднее арифметическое значение показаний вносится в протокол.
Положение пациента: поза свободная. При исследовании на верхней конечности, кисть должна находиться на уровне сердца, предплечье и ладонь руки помещаются на мягкую прочную опору. Исследуемый палец располагается на предметном столике, в специальное ложе под объектив микроскопа. Рука исследуемого должна быть освобождена от колец, браслетов, тесной одежды. На область исследования наносится капля иммерсионного масла. Температура столика и ложа для пальца должна быть не ниже 27 °С.
Этап третий. На зону ногтевого валика фокусируется свет от источника освещения. Капилляры ногтевого ложа подводятся в фокус оптической системы для получения четкого изображения на мониторе. Сначала проводится обзорное исследование при увеличении в 400 раз, которое даёт представление о количестве капилляров на единицу поверхности, степени их извитости и вариабельности. Настройка и выбор капиллярных петель производится непосредственно по изображению, выведенному на экран монитора.
При исследовании оценивается визуально плотность распределения капилляров, их форма (степень извитости), наличие анастомозов, количество агрегатов форменных элементов крови.
Этап четвертый заключается в обработке полученной информации при помощи специально разработанного программного обеспечения с получением данных о капиллярном кровотоке [7].
Интерпретация результатов капилляроскопии
Таблица 1
Морфометрические параметры микроциркуляции здоровых лиц [13]
Параметр Мужчины Женщины Отличия
Плотность капиллярной сети, шт/1 мм краевой зоны 7,00 ± 1,88 7,67 ± 1,61 -
Морфологические типы капилляров, %:
«Шпильки» — 1-й тип 80,5 32,8 +
«Извитые» — 2-й тип 18,4 51,1 +
«Клубочки» — 3-й тип 0 14,2 +
«Аномальные» 1,1 1,9 -
Периваскулярная зона, мкм 100,77 ± 21,03 99,61 ± 23,39
Диаметр капилляров, мкм:
артериальный отдел 9,53 ± 1,99 9,59 ± 1,82 -
переходный отдел 13,13 ± 3,30 13,34 ± 3,44 -
венозный отдел 14,17 ± 3,29 14,03 ± 2,94 -
Скорость капиллярного кровотока, мкм/с:
артериальный отдел 481,71 ± 262,73 414,45 ± 131,83 -
венозный отдел 341,64 ± 71,83 347,66 ± 108,82 -
Агрегация эритроцитов, % 2 39 +
За последние 2 года нами было выполнена компьютерная капилляроскопия ногтевого ложа 1 пальца стопы на нижних конечностях у 15 пациентов с облитерирующим эндартериитом. Из них 2 пациента - женщины и 13 пациентов мужчин. Средний возраст, которых составил около 35лет. Далее мы выполнили у 15 пациентов данное исследование, но с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на разных стадиях (по Фантейну). Из них 2 пациента - женщины и 13 пациентов мужчин. Средний возраст, которых составил около 50 лет. Контрольная группа состояла также из 15 человек, которым выполнили компьютерную капилляроскопию ногтевого ложа 1 пальца на нижних конечностях. 2 пациента - женщины, 13 пациентов - мужчины со средним возрастом 42 года, не имеющих поражений артерий нижних конечностях. В контрольной группе при проведении исследования у пациентов, капилляры представляют собой ряды правильно расположенные и одинакового размера и форм с преобладанием 1 морфологического типа капилляров. Капилляры имеют четкие границы и отчетливо прослеживаемым движениям кровяных телец по ним. После полученных данных и проанализировав их мы заметили особенность в длине капилляров - у пациентов с гиперстениким телосложением капилляры более длинные у пациентов с нормостеникив телосложением капилляры имеют не большую длину и более извиты.
У пациентов 1 группы с облитерирующим эндартериитом форма и размер, а также их расположение кардинально отличается от пациентов исследуемых групп. Капилляры располагаются хаотично, их небольшое количество плотность составила 3 шт./1 мм. Также отмечался небольшой размер капилляров и аномальная форма. Отмечался выраженный стаз крови в капиллярах, в некоторых из них невозможно было измерить кровоток, но в капиллярах расположенных проксимально скорость артериального кровотока составила 235, скорость венозного кровотока 102. И одним из основных отличий капиллярной сети у больных с об-литерирующим эндартериитом это циркулярная охватывающая зона с четкими контурами из соединительной ткани.
Рис. 2
В 3 группе пациентов были исследованные больные с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей со 2-4 стадией по Фантейну. У всех больных форма и размер капилляров несколько отличалась от пациентов 1 группы, преобладал 2 и 3 морфологический тип капилляра, но при этом плотность их составила 4-5 шт./мм. Застоя крови в капиллярах не наблюдалась, скорость артериального кровотока составила 306, скорость венозного кровотока составила 200.
Выводы. Таким образом, диагностическая ценность компьютерной капилляроскопии в качестве одного из основных методов исследования при различных заболеваниях сердечнососудистой и других систем не вызывает сомнения. Высокая достоверность компьютерной капилляроскопии в дифференциальной диагностики облитерирующего эндартериита, как основного метода исследования, позволяет не только отдифференцировать облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, но и оценить состояние микроциркуляторного русла, и оценить изменения, происходящие в магистральных сосудах.
В настоящее время для оценки микроциркуляции у больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей капилляроскопия не применялась, однако, с учетом данных литературы, у пациентов с хронической венозной недостаточностью происходят значительные изменения микроциркуляции [1]. Поэтому изучение микроциркуляторного русла
посредством капилляроскопии у больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей является целесообразным.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Азизов Г.А., Козлов В.И. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: особенности микроциркуляции // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. - 2003. - № 3. -С. 117-120.
2 Алекперов Р.Т. Капилляроскопия в диагностике синдрома Рейно и системной склеродермии // Научно-практическая ревматология. - 2008. - № S3. - С. 31-34.
3 Баранов В.В., Кузнецов М.И., Шинкаренко В.С. Компьютерная капилляроскопия - неинвазивный метод ранней диагностики и контроля эффективности проводимой терапии // Курортное дело, туризм и рекреация. - 2007. - Т. 1. - № 1. - С. 9-11.
4 Верещака В.В., Сидорова Н.Н. Интегральная количественная оценка состояния микроциркуляции ногтевого ложа по данным капилляроскопии // Сердце и сосуды. - 2008. - № 1 (21). - С. 086-093.
5 Дуванский В.А., Азизов Г.А. Особенности регионарной микроциркуляции у больных хронической венозной недостаточностью стадии C6 // Лазерная медицина. - 2011. - Т. 15. - № 1. - С. 12-15.
6 Житова В.А., Чернуха С.Н. Использование капилляроскопии для диагностики нарушений периферического кровообращения // Актуальш проблеми сучасно! медицини: Вюник украшсько! медично! стоматолопчно! академи. - 2013. - Т. 13. - № 4 (44). - С. 231-235.
7 Козлов В.И., Гурова О.А. Строение микроциркуляторного русла кожи и показатели лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в разных областях тела человека // Stredoevropsky Vestnik pro Vedu a Vyzkum. - 2015. -Т. 84. - С. 98.
8 Козлов В.И. Капилляроскопия в клинической практике // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2015. -№ 4 (62). - С. 98.
9 Лопатина А.Б. Применение целенаправленной капилляротерапии для коррекции нарушений микроциркуляции у больных сахарным диабетом, и оценка ее эффективности // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 6. - С. 215.
10 Макаров И.В., Яровенко Г.В. Способ диагностики облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Патент на изобретение RUS 2214155 20.09.2001.
11 Оболенский И.С., Приезжев А.В., Гурфинкель Ю.И. Компьютерная капилляроскопия: современное состояние, проблемы и перспективы // Оптические методы исследования потоков (0МИП-2007). Труды IX Международной научно-технической конференции. - 2007. - С. 308-311.
12 Плавник Р., Сидельников К. Перспективы телемедицинских технологий при компьютерной капилляроскопии // Врач. - 2015. - № 10. - С. 59-61.
13 Плавник Р.Г., Богданец Л.И., Лобанов В.Н. и др. Микроциркуляция у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, по данным компьютерной капилляроскопии // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - № 19 (6). - С. 33-38.
14 Логина А.В., Супильников А.А., Антипов Е.В. Обзор методов воздействия на микроциркуляцию кожи // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. - 2015. - № 3 (19). - С. 57-61.
Рукопись получена: 11 января 2018 г. Принята к публикации: 17 января 2018 г.
