CC BY
16
УДК 615.03:616.34-007.272
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-12-87-92
ИЗУЧЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА БРЫЖЕЙКИ И СТЕНКИ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА
Коваленко1 А.А., Хугаева2 В.К., Пахомов3 Д.В., Караханян1 К.М.
ФГАОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет), г. Москва, Российская Федерация 2ФГБНУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии», г. Москва, Российская Федерация 3ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г. Саранск, Российская Федерация
Аннотация. В работе показана стимулирующая роль синтетического пептида в отношении микроциркуляторного русла брыжейки и стенки тонкой кишки при различных видах экспериментальной острой кишечной непроходимости. Исследование выполнено на 90 аутбредных крысах, разделенных на 9 групп по 10 животных в каждой, которым под общим обезболиванием моделировали тонкокишечную непроходимость путем лигирования сосудов брыжейки, перекрута органа, перевязки участка кишки с последующим формированием энтеро-энтеро анастомоза. Животным последней группы после 24-часовой экспериментальной обтурационной тонкокишечной непроходимости выполняли резекцию пораженного участка кишки с последующим наложением энтеро-энтероанастомоза и аппликацией на брыжейку 1 мл раствора синтетического пептида в концентрации 40 мкг/млв 0,9% растворе натрия хлорида. Аппликация пептидом с лабораторным шифром №171 на зону анастомоза сопровождается формированием немедленного и отсроченного эффектов, характеризующихся активацией микроциркуляции в отделах кишки, локализованных проксимальнее места повреждения, повышением тонуса венул и активацией лимфомикроциркуля-ции. Установленный эффект сохраняется до семи суток после формирования острой патологии и, на основании результатов вычисления отношения шансов, обусловливает повышение выживаемости крыс с обтурационной острой кишечной непроходимостью на фоне комплексного хирургического лечения.
Ключевые слова: острая кишечная непроходимость, синтетический пептид, энтеро-энтеральный анастомоз, микроциркуляция._
COMPLEX SURGICAL TREATMENT OF ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION WITH A SYNTHETIC PEPTID EIMPACTS MESENTERIAL AND INTESTINAL MICROVASCULATURE
Kovalenko1 A.A., Khugaeva2 V.K., Pakhomov3D.V., Karachanyan1 K.M.
1First Moscow state medical university named after I.M. Sechenov, Moscow, Russian Federation 2Institute of general pathology and pathophysiology, Moscow, Russian Federation 3National research Mordovia state university, Saransk, Russian Federation
Annotation. In this work, the stimulating role of a syntheticpep-tide in relation to the microcirculatory bed of the mesentery and the wall of the small intestine in various types of experimental acute intestinal obstruction was shown. The study was performed on 90 outbred rats divided into 9 groups of 10 animals in each. Anesthetized animals were used to model different pathophysio-logical types of small bowel obstruction: by ligating the vessels of the mesentery, rotating, and bandaging the intestinal area se-quenced by forming an entero-enteral anastomosis. Animals of the latter group after a 24-hour experimental small bowel obstruction underwent resection of the affected intestine, followed by forming of entero-enteral anastomosis as well as application of the peptide at 40 ¡ug/ml concentration of in 1 ml of PBS to the operated intestine mesentery. Perfusion of the affected intestine mesentery with peptide-171 solution led to the formation of immediate and delayed effects, characterized by activation of microcirculation in the intestinal sections localized proximal to the site of damage, increase in venules tone, and propelling of lym-phocytocirculation. The established effects last up to seven days after the formation of acute pathology and, based on the results of calculating the odds ratio, caused an increase in the survival rate of rats with obstructive acute intestinal obstruction and subsequent resection of the affected intestine and the creation of en-tero-enteral anastomosis.
Key words: acute intestinal obstruction, synthetic peptide, en-tero-enteral anastomosis, microcirculation.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Guidelines for management of small bowel obstruction / Diaz J.J. Jr, Bokhari F., Mowery N.T., Acosta J.A., Block E.F., Bromberg W.J., Collier B.R., Cullinane D.C., Dwyer K.M., Griffen M.M., Mayberry J.C., Jerome R. // J Trauma. - 2008. -64(6). -Р. 1651-64.
[2] Bowel Obstruction and Ventral Hernia After Laparoscopic Versus Open Surgery for Rectal Cancer in A Randomized Trial (COLOR II). / Petersson J, Koedam TW, Bonjer HJ et al. // Ann Surg. - 2018. May 9.
[3] Defunctioning Ileostomy Is a Key Risk Factor for Small Bowel Obstruction After Colorectal Cancer Resection. / К. Eto, М. Kosuge, M. Ohkuma, R. Noakiet al. //Anticancer Res. - 2018. Mar.38(3). - Р. 1789-1795.
[4] Evaluation and management of small-bowel obstruction: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. /. Maung A.A., Johnson D.C., Piper G.L., et al. // J Trauma Acute Care Surg. - 2012. - 73(5)4.- Р. 362-369.
[5] Qalbani A. Multidetector row CT of small bowel obstruction. / Qalbani A., Paushter D., Dachman A.H // RadiolClin North Am. - 2007. -45(3). - Р. 499-510
[6] Laugsand E.A. Management of opioid- induced nausea and vomiting in cancer patients: systematic review and evidence-based recommendations/ Laugsand E.A., Kaasa S., Klepstad P. //Palliat Med. - 2011. - Т. - 25. - Р.442-53.
[7] Synthesis and biological evaluation of an orally active glycosylated endomorphin-1. / Varamini P., Mansfeld F.M., Blanch-field J.T., Wyse B.D., Smith M.T., Toth I. // J Med Chem. - 2 012. - 55. - Р.5859-5867._
Актуальность. Проблема диагностики и лечения острой кишечной непроходимости (ОКН) остается актуальной на протяжении многих десятилетий. При любом уровне развития медицины острая кишечная непроходимость была заболеванием, создающим «чрезвычайно сложные в диагностическом и тактическом плане, а порою - драматические ситуации» [1]. Несколько чаще ОКН встречается у мужчин (55%) и реже у женщин (45%). В большей степени подвержены риску развития ОКН пожилые люди и лица, которым проведены оперативные вмешательства на кишечнике и желудке [2]. Частота заболеваний острой кишечной непроходимостью относительно невелика и составляет по различным данным от 4 до 20 случаев на 100000 населения. Прогнозируется рост заболеваемости острой кишечной непроходимостью, преимущественно спаечными формами и обтурационными формами, осложняющими рак ободочной кишки. Это связывают с расширением объема операций на брюшной полости и ростом заболеваемости раком ободочной кишки [3]. Среди всех неотложных хирургических заболеваний ОКН составляет от 1,2 до 9,4% [4]. При этом острая кишечная непроходимость сохраняет лидирующее положение как причина смерти больных с «острым животом». Смертность при ОКН остается крайне высокой, в некоторых группах больных, не претерпев изменений с 50-х годов прошлого века. В среднем, летальность варьирует в пределах 4,3 - 18,9%, достигая у больных старше 60 лет 36%, а среди пациентов с ранней послеоперационной кишечной непроходимостью -82%. Отчасти такая высокая летальность связана с поздним началом лечения, т.к. снижение барьерной функции и эффективности защитных противомикроб-ный механизмов кишечника быстро приводит к эндо-токсемии, тяжелым метаболическим расстройствам в органах и тканях. Одной из причин задержки оказания помощи является несвоевременная диагностика заболевания. По некоторым данным частота
диагностических ошибок составляет около 54% на догоспитальном этапе и 18% в стационаре.
В основе патогенеза острой кишечной непроходимости лежит изменение регионарного микрокровообращения кишки, которое связано со снижением артериального кровотока и затруднением венозного оттока компрессированных сосудов брыжейки (странгуляци-онная форма непроходимости) или внутристеночных сосудов (обтурационная форма непроходимости), что приводит к быстрому и глубокому поражению кишечной стенки. Циркуляторные нарушения запускают гипоксию интрамурального нервного аппарата стенки кишки и снижению в ней уровня метаболизма. Они вместе с гипертонусом симпатической нервной системы, обусловленным наличием в брюшной полости патологического болевого очага, а также непосредственным влиянием на сократительную активность мышечных волокон эндотоксинов микроорганизмов, замедляют моторную функцию кишечника. Расстройство двигательной активности кишечного тракта угнетает полостное и пристеночное пищеварение, изменяет соотношение процессов фильтрация — реабсорбция в капиллярном ложе кишечника. В их основе лежат связанные с тканевой гипоксией и действием биогенных аминов дегенеративные процессы в слизистой оболочке — ее истончение уплощение энтероцитов, поражение щеточной каемки, усиление отторжения энтеро-цитов ворсин, замедление их регенерации из эпителия крипт.
В последние годы в зарубежной и отечественной научной периодике широко обсуждается роль эндогенных пептидов в регуляции структуры и функции органов ЖКТ. Пептидергическая система представлена в организме млекопитающих и человека комплексом опиатных рецепторов, а также эндогенных защитных пептидов, обусловливающих структурную целостность слизистого барьера кишечника [6]. На периферии опиатные рецепторы имеют достаточно широкое
распространение в различных тканевых структурах, включая нейроэндокринные, иммунные и экто-дермальные клетки [7]. В ЖКТ они локализуются на гладкомышечных клетках (ГМК), а также в области нервных окончаний симпатических и периферических чувствительных нервов. Было доказано, что синтез структурных элементов рецепторов осуществляется в дорзальных рогах спинного мозга, после чего они транспортируются по отросткам к в ЦНС, а также на периферию.
Таким образом, изучение биологической роли эндогенных пептидов, точки их приложения при различных видах ОКН на фоне применения традиционных хирургических методов лечения, является актуальным на сегодняшний день.
Целью нашей работы стало изучение влияния опио-идного пептида-171 прямого действия на микроциркуляцию брыжейки и стенки тонкой кишки при различных экспериментальных моделях острой кишечной непроходимости и хирургическом лечении.
Материалы и методы исследования. Работа выполнена в соответствие с требованиями приказа Минздрава России №199н от 01.04.2016 г. «Об утверждении правил надлежащей лабораторной практики», с соблюдением требований гуманного обращения с лабораторными животными. Экспериментальные исследования выполнены на 90 белых нелинейных крысах-самцах с исходным весом 180-240 г, полученных из вивария ФГБНУ НИИ общей патологии и патофизиологии. Животные были разделены на 9 экспериментальных групп по 10 крыс в каждой. Первая группа - лож-нооперированые животные, 2-я ложнооперированные животные, получавшие опиоидный пептид, 3-ей группе выполняли перевязку подвздошной кишки на 15 см проксимальнее слепой кишки, у 4-й группы ли-гировали одну ветвь брыжеечной артерии, 5-й перевязывали 3 ветви брыжеечной артерии, 6-й - делали пе-рекрут подвздошной кишки, 7-й перевязывали брыжеечную артерии и выполняли перекрут кишки, 8 -й через 24 часа, после лигирования участка подвздошной кишки выполняли резекцию поврежденного участка с последующем наложением энтеро-энтероанастомоза конец вконец. Девятой группе выполняли аналогичные манипуляции, что и восьмой, только после восстановления целостности кишечной трубки на зону анастомоза накладывали аппликацию с опиоидным пепти-дом-171прямого действия в концентрации 40 мкг/мл в объеме 1 мл. Пептид-171 синтезирован в Институте экспериментальной кардиологии ФГБУ НМИЦ кардиологии Минздрава России. Состояние микроцирку-ляторного русла в зоне повреждения определялимето-домлазерной допплеровской флоуметрии, структурно -функциональноые свойства венозных и
лимфатических микрососудов брыжейки и кишечной стенки методом биомикросокпии.
Результаты. На первом этапе нашего исследование был изучен показатель микроциркуляции (ПМ) в мм3 ткани тонкой кишки, расположенном проксималь-нее участка ее повреждения, который является косвенным показателем скорости капиллярного кровотока и регистрирует количество отраженных от движущихся эритроцитов лазерных лучей и выражается в условных единицах. Было показано, что ПМ через 1 минуту после моделирования ОКН, снижется во всех группах. Максимальное снижение ПМ на 76% возникало у животных 5-ой группы, которые подвергались комбинированному воздействию (лигатура одной брыжеечной артерии и странгуляция кишки). Минимальное снижение ПМ на 22% отмечено в 3-ей группе, в которой производилась перевязка только одной артерии брыжейки. Перевязка трех артерий в 4-ой группе вызывала снижение ПМ почти в 3 раза больше (на 63%), чем у крыс с окклюзией одного сосудистого ствола. У животных с ОКН в группах 2, 6-9 регистрировали сопоставимое снижение ПМ в среднем на 44-47%.
Далее был проведен сравнительный анализ полученных результатов при ОКН по критериям степени снижения ПМ объединенных групп с частотой смертности этих же животных позволил разделить их на три варианта взаимной зависимости. Воспользовавшись методом отношения шансов, мы установили, что первый вариант (группы 3, 6, 7) отличался низкой смертностью, не превышающей 10% при минимальном снижении ПМ в начале ОКН. Второй вариант реакции микрососудов почти в 2 раза превышал снижение ПМ, а летальность животных в группах 2, 4, 5, 8 росла в 510 раз по сравнению с первым групповым вариантом. Третий вариант, включавший только одну 9-ю группу, животные которой получали местное воздействие пеп-тидом-171 с лимфостимулирующей активностью, занимала промежуточное место между первым и вторым вариантом реакции как по снижению ПМ, так и по показателю смертности животных. Динамика ПМ во всех группах, как отмечалось ранее, до момента введения пептида 9-ой группе была одинаковой. Эта закономерность прослеживается для 8-ой и 9-ой группы. Отсутствие конечной части кривой погибших животных 8-ой группы связано с их более ранней гибелью по сравнению с животными 9-ой группы, получавшей пептид (табл.1).
Таким образом, увеличение выживаемости животных с ОКН при местной аппликации пептида-171 на область брыжейки поврежденного фрагмента кишки связана с улучшением и восстановлением микроциркуляции. В этой связи, можно предположить, что стимуляция лимфотока способна восстанавливать
нарушенную микроциркуляцию не только в лимфатических, но и в кровеносных микрососудах.
Таблица 1
Связь гибели животных со степенью снижения показателя микроциркуляции (ПМ) в стенке тонкой кишки в течение первой минуту после моделирования острой кишечной непроходимости (метод отношения
шансов)
Диапазон
№ групп Модели снижения ПМ (%) после моде- Средний ПМ Диапазон леталь-но- Средне-групповая леталь-
лирования патологии групп сти (%) ность, %
3 6 7 Лиг 1Арт, ПересК+ЭЭА РезК+ЭЭА 22-45 37 0-10 6.7
В=0,284, р=0,002
2 ЛигК,
4 5 8 Лиг 3 Арт, Лиг1Арт+ПерекК ЛигК+РезК+ЭЭА 46-75 56 57-100 89
В=0,267, р=0,016
9 ЛигК+РезК+ЭЭА+ Пептид 47 - 34
В=0,193, Р=0,038
Примечание: Лиг - лигатура; ЛигК - лигатура кишечника; Арт - артерия брыжейки; ПересК- пересечение кишки; ПерекК - перекрут кишки; РезК - резекция кишки; ЭЭА - энтеро-энтероанастомоз
Нарушение микроциркуляции при ОКН приводит к нарушению венозного оттока, признаками которого является замедление скорости кровотока в венулах с последующим стазом в результате увеличение краевого стояния лейкоцитов, увеличение их адгезии к стенке венулы. В артериолах адгезия клеток крови к стенке сосуда возникает значительно позже на фоне выраженных нарушений гемодинамики и микроциркуляции. Застой крови сопровождается увеличением диаметра венозного сосуда. Увеличение скорости и уменьшение диаметра ранее полнокровной венулы свидетельствует о восстановлении и улучшении венозного кровообращения.
На следующем этапе была проведена биомикроскопия венозных сосудов брыжейки тонкой кишки у крыс 8-ой контрольной группы и 9-ой опытной группы. Через сутки после формирования ОКН удаляли поврежденный фрагмент кишки с лигатурой и накладывали анастомоз. Поверхность анастомоза у животных орошали 1,0 мл изотонического раствора хлорида натрия. Животным 9-ой группы в раствор добавляли лимфос-тимулирующий пептид-171 (в концентрации 40,0 мкг/мл).
Поскольку к 7 суткам после проведения оперативного вмешательства и наложения межкишечного анастомоза у выживших животных в целом микроцирку-ляторные нарушения компенсируются, нами не были получены статистически значимые различия диаметра венозных микрососудов брыжейки между животными 8 и 9 групп. В то же время, доказательным значением обладают именно различия при сравнении с исходом,
поскольку, будучи зарегистрированными у тех же самых животных до хирургической коррекции, они позволяют судить о степени эффективности воздействия при остро формирующейся хирургической патологии органа.
Аппликация опиоидного пептида снижала полнокровие и застой в венулах и мелких венах. Небольшая доза пептида-171 (40 мкг/мл), оказывала регулирующее венотоническое действие на сосудистую венозную сеть брыжейки, сохраняющееся на протяжении 7 суток, препятствуя развитию венозного полнокровия и застойных явлений, которые вызывают нарушения микроциркуляции в венозном и позже в артериальном русле в послеоперационном периоде. Рассуждая о возможных механизмах формирования венотонического эффекта опиоидного пептида, возможно предположить, что он может быть следствием прямого активирующего влияния пептида на дельта-опиатные рецепторы ГМК сосудистой венозной стенки, так и обусловлен опосредованной активацией подслизистых и брыжеечных нервных образований симпатической нервной системы, оказывающих длительное активирующее влияние на циркулярно ориентированные гладкомы-шечные структуры венул.
На третьем этапе нашего исследования проведена микроскопия лимфатических микрососудов (ЛМ). Лимфатические сосуды брыжейки тонкой кишки крысы функционируют периодически. Как правило, активация моторики ЛМ возникает после приема пищи, в связи с чем в экспериментах используют де-привированных от корма животных. Биомикроскопия
ЛМ возможна только при использовании наркоза, который способствует торможению моторики стенки и клапанов ЛМ. ЛМ обладают различной активностью в зависимости от их топографии в брыжейке. Наиболее активные ЛМ расположены в толще жировой ткани брыжейки, где они долго сокращаются. Меньшей активностью обладают ЛМ пограничной зоны брыжейки с жировой тканью. ЛМ прозрачной части брыжейки редко сокращаются в течение короткого периода времени. Лимфатические капилляры и посткапилляры не способны сокращаться, поскольку лишены гладкомы-шечных клеток в своей стенке. Через отдельные петли брыжейки в ее прозрачной центральной части проходят ЛМ, окруженные жировой тканью. Такие ЛМ с диаметром до 300 мкм содержат гладкомышечные
Таблица 2
Частота сокращения стенки лимфатических микрососудов брыжейки тонкой кишки выживших крыс при ОКН в контроле и на 7-е сутки после резекции поврежденного лигатурой фрагмента кишки и создания межкишечного анастомоза у животных 8-ой и 9-ой групп
клетки в стенке и способны сокращаться. В связи с изложенным, нам было необходимо стандартизировать ЛМ, с которыми планировалось проводить исследование. В наших экспериментах с целью оценки функциональной активности использовали ЛМ, расположенные на границе прозрачной части брыжейки с жировой тканью у животных, в течение 12 часов депривирован-ных от пищи, с диаметром ЛМ больше 50-80 мкм, обладающих сократительной активностью.
В таблице 2 представлены результаты биомикроскопического изучения в динамике сократительной активности ЛМ брыжейки тонкой кишки крыс, выживших после моделирования у них ОКН (8-ая контрольная группа животных и 9-ая - опытная).
Группа Лимфатические микрососуды (М±т)
Подгруппа Количество Частота сокращения(ед/мин)
ед. % контроль 7-е сутки опыта
8 активные 15 52 1,0±0,01 2,47±0,21*
не активные 14 48 0 1,50±0,17*
разные 29 100 0,52±0,11 2,00±0,14*
9 активные 12 29 1,08±0,03 3,17±0,13*,**
не активные 29 71 0 1,55±0,12*
разные 41 100 0,32±0,13 2,02±0,19*
Примечание: Контроль - исходное состояние до операции; * - различия с контролем статистически достоверны при р <0,05; ** - различия между подгруппами статистически достоверны при р <0,05 (одномерный дисперсионный анализа (ЛМОУЛ), парный критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони).
В контроле до операции функционировали не все ЛМ, а, примерно, половина сосудов. В 9-ой группе, несмотря на идентичность методических подходов к моделированию патологии с 8-ой группой, активных сосудов было в 2,4 раза меньше, чем неактивных. Неактивные сосуды - не сокращающиеся ЛМ. Частота исходно активных ЛМ 9-ой группы была на 28% больше по сравнению с аналогичной подгруппой 8-ой группы. Частота сокращения стенки ЛМ исходно не активных подгрупп была одинаковой. Однако вклад в увеличение лимфотока животных 9-ой группы, получавших пептид, был больше в связи с активацией в 2 раза большего числа ЛМ ранее не функционировавших (29 к 14 ЛМ). Оценивать суммарный результат «разных» ЛМ 8-ой и 9-ой групп нельзя, так как исходное количество не активных ЛМ 9-ой группы, как выше указывалось, было в 2 раза больше, чем в 8-ой группе, а частота сокращения на 7-е сутки - одинаковой.
В заключении можно констатировать увеличение сократительной активности ЛМ брыжейки тонкой кишки крыс на 28% в ответ на применение лимфости-мулирующего пептида, который не утратил своей активности на протяжении 7 суток.
Таким образом, анализ результатов исследования микроциркуляции, структурно-функционального состояния венозного и лимфатического бассейнов брыжейки, вовлеченных в формирование острого патологического процесса отделов тонкой кишки, а также установленные местные эффекты опиоидного пеп-тида-171, позволяют в определенной степени пролить свет на местные регуляторные механизмы, направленное воздействие на которые способно эффективно повышать адаптационные возможности организма при формировании острой кишечной непроходимости. Так, мы установили, что развитие ОКН сопровождается редукцией микроциркуляции, застойными явлениями в венулах, снижением активности лимфодре-нажа за счет подавления активности лимфатических микрососудов. Перфузия брыжейки пораженного отдела кишки раствором пептида-171 в концентрации 40 мкг/мл приводит к формированию немедленного и отсроченного эффектов, характеризующихся активацией микроциркуляции в отделах кишки, локализованных проксимальнее места повреждения, повышением тонуса венул и активацией ЛМ. Установленный эффект сохраняется до 7 суток после формирования острой
патологии и, на основании результатов вычисления отношения шансов, обусловливает повышение выживаемости крыс с обтурационной ОКН и последующими резекцией пораженного отдела кишки и созданием эн-теро-энтероанастомоза.
Выводы:
1. Исследование микроциркуляции в стенке тонкой кишки методом лазерной допплеровской флоуметрии позволило установить наличие однонаправленной динамики показателя микроциркуляции (ПМ) при ОКН вне зависимости от возраста и массы животных. Степень снижения ПМ на первой минуте после перевязки тонкой кишки позволяет прогнозировать последующую летальность животных: незначительное снижение ПМ на 22-45% вызывает гибель не более 10% крыс (М=6,7%); снижение ПМ на 46-75% вызывает гибель 70-100% крыс (М=89%).
2. Биомикроскопия стенки тонкой кишки у выживших животных с ОКН на 7-ой день после операции (8 группа, контроль) позволила выявить нарушения микроциркуляции в мелких венах и венулах (замедление скорости кровотока, венозное полнокровие, расширение венул), а также расширение лимфатических микрососудов (ЛМ). Однократное орошение операционного поля в области наложения межкишечного анастомоза небольшой дозой лимфостимулятора прямого действия пептидной природы (40,0 мкг/кг в 1,0 мл) способствовало на 7 сутки после операции восстановлению микроциркуляции в кровеносных и лимфатических сосудах, снижению полнокровия и диаметра ве-нул на 25% (в контроле на 15%), активации всех исследованных ЛМ, увеличению на 28% их сократительной активности по сравнению с контролем.
