CC BY
45
- недостаточное оснащения кабинетов гинекологическими креслами, кольпоскопами, электрохирургическими аппаратами, нехватка одноразовых гинекологических зеркал;
- отсутствие кольпоскопа и электрохирургического оборудования препятствовало соблюдению принципа «увидел-лечи», рекомендованного ВОЗ;
- нехватка врачей-цитологов и патоморфо-логов;
- более 6000 женщин мигрировали в зарубежные страны, в связи, с чем им не был произведен визуальный скрининг;
- занятость женщин в сельской работе препятствовала их обращению для прохождения визуального скрининга;
- большое количество ложноположитель-ных результатов визуального скрининга требует повышения уровня навыков медперсонала среднего звена в оценке результатов проб VIA/VILI.
Выводы. Таким образом, предварительные результаты проведенного визуального скрининга в двух пилотных районах Республики Таджикистан, показали высокую его эффективность, доступность, а также выявили недостатки и препятствия в ходе его проведения. Необходимо отметить, что организованный визуальный скрининг рака шейки матки в пилотных районах проводился впервые в нашей республике, что может служить предпосыл-
кой для организации скрининга рака шейки матки на республиканском уровне.
Список литературы:
1. Джурабекова К.М., Хусейнов З.Х., Ахме-дова З.Б. Анализ динамики эпидемиологической ситуации по злокачественным новообразованиям в Республике Таджикистан / Международный научный журнал «Научные вести», №1(16). - 2019. С.199-208.
2. Комплексная борьба с раком шейки матки. Краткое практическое руководство. ВОЗ. 2008г. 278 стр.
3. Новик В.И. Скрининг рака шейки матки // Практическая онкология. - 2010. - №11(2). - С. 6673.
4. Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2012. - 192 с.
5. Умарова С.Г., Зикиряходжаев А.Д., Каримова Ф.Н., Мирзоева Д.С. Эпидемиология злокачественных новообразований органов репродуктивной системы в Республике Таджикистан / Опухоли женской репродуктивной системы, №1. 2012. С. 24-27.
6. Antalla A., Karsab L. von, Aasmaac A. et al. Cervical cancer screening policies and coverage in Europe // Eur. J. Cancer. - 2009. - Vol. 45. - P. 26492658.
ИЗУЧЕНИЕ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ РАКА МОЧЕВОГО
ПУЗЫРЯ
Кулеш Павел Андреевич, Багаева Александра Александровна
Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера
Минздрава России, город Пермь
АННОТАЦИЯ.
Статья посвящена изучению клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря на базе одного из урологических отделений г. Пермь. Полученные данные по половозрастному распределению и ведущим симптомам соответствуют литературным данным. Внимания заслуживает крайне большой процент неинформативных биоптатов мочевого пузыря. В связи с этим выявлена необходимость совершенствовать методику диагностической биопсии.
ABSTRACT.
Article is devoted to studying of clinical and morphological features of bladder cancer on the basis one of urological department Perm. Data on gender and age distribution and main symptoms correspond to literary data. Important is the large number of not informative bioptat of a bladder. Consequently it is necessary to improve a technique of a diagnostic biopsy.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, урология, онкология
Keywords: bladder cancer, urology, oncology
Опухоли мочевого пузыря являются актуальной проблемой современной медицины, в частности урологии и онкологии. По данным федеральной службы государственной статистики в России в 2017 году было выявлено 16,5 тыс. человек с диагнозом злокачественное новообразование мочевого пузыря, установленным впервые в жизни. Среди них 12,7 тыс. составляют мужчины, а 3,8 тыс. - женщины. Первичная заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевого пузыря в России на 2017 г. составила 11,2 на 100000
населения, при этом среди мужчин первичная заболеваемость составила 18,6 на 100000 населения, а среди женщин 4,9 на 100000. Таким образом, встречаемость злокачественных новообразований мочевого пузыря среди мужчин более чем в 3 раза выше, чем среди женщин.
Насколько велико многообразие опухолей и опухолеподобных поражений мочевого пузыря можно представить, обратившись к гистологической классификации, принятой Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 1973 г. По
мнению большинства ученых, классификация ВОЗ 1973 г. и на сегодняшний день является наиболее актуальной и удачной с точки зрения морфологии и клиники [8]. Выделяют эпителиальные опухоли мочевого пузыря, неэпителиальные опухоли, смешанную группу опухолей, метастатические опухоли и вторичное распространение других опухолей, неклассифицируемые опухоли, неопухолевые поражения эпителия (эпителиальные аномалии) и опухолеподобные поражения.
В 98% случаев опухоли мочевого пузыря развиваются из клеток эпителия, а основной формой заболевания (приблизительно в 90% случаев) является переходно-клеточный рак (уротелиальный рак) [2]. Рак мочевого пузыря (РМП) занимает 11 место в структуре онкологической заболеваемости в мире для обоих полов [3]. В России же РМП занимает 9-е место среди мужчин и 17-е место среди женского населения [1]. При этом в большинстве случаев РМП встречается у людей старше 60 лет (в России - в 78,4% случаев), в России средний возраст заболевших мужчин составляет 66,4 года, а среди женщин - 69,2 года [1]. Встречаемость РМП у мужчин почти в 6 раз выше, нежели у женщин, что связанно с большим распространением среди мужского населения курения и профессий, где имеется контакт с канцерогенными веществами
[5].
РМП является полиэтиологическим заболеванием. Большую роль играют профессиональные вредности, к факторам риска относится работа на красильном, резиновом, каучуковом, нефтяном, алюминиевом, текстильном производстве. Не менее значимым фактором риска является курение, которое увеличивает риск развития РМП в 2 - 3 раза [7]. Имеются данные о увеличении риска заболевания у водителей автотранспорта и у людей, употребляющих хлорированную воду [4]. На возникновение РМП оказывает влияние прием лекарственных веществ, таких как фенацитинсодержа-щие анальгетики (увеличивают риск возникновения в 2,0 - 6,5 раза) и циклофосфамид (увеличивает риск в 4,5 раза). Риск развития РМП также выше у людей с камнями мочевого пузыря и явлениями уростаза, больных хроническим циститом. Кроме этого риск значительно повышен у людей, подвергающихся воздействию ионизирующего излучения, а также у больных шистосома-тозом [11].
Клинические проявления РМП зависят от стадии заболевания. Начальные стадии чаще всего протекают бессимптомно или же носят маски других урологических заболеваний, таких как инфекции мочевыделительной системы, простатит, мочекаменная болезнь. Основным симптомом РМП является гематурия (микрогематурия, макрогематурия) которая чаще носит преходящий характер, ее выраженность не зависит от стадии заболевания [2,3]. Если у больного развивается тампонада мочевого пузыря, острая задержка мочи, то больные предъявляют жалобы на постоянные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания в проекции мочевого пузыря, боль в надлобковой области [3].
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) #4 (61), 2019 Довольно часто у больных отмечаются дизуриче-ские явления, такие как учащенное и болезненное мочеиспускание, императивные позывы. Болевой синдром при РМП может иметь разные характеристики в зависимости от характера распространения опухоли. При местнораспространенном опухолевом процессе изначально чаще всего возникает боль над лоном, провоцируемая актом мочеиспускания, в последующем боль становится постоянной, появляется боль в промежности и в области крестца. При обструкции опухолью устьев мочеточника развивается гидронефроз, появляется боль в поясничной области, положительный симптом поколачивания поясничной области, пальпируется увеличенная почка. Боль в костях, как правило, говорит о метастатическом поражении скелета. Общие симптомы, такие как слабость, повышенная утомляемость, резкая потеря массы тела, ано-рексия, появляются на поздних стадиях заболевания и свидетельствуют о генерализации опухолевого процесса [3,2].
Диагностика РМП и других опухолей должна быть комплексной. Рутинные лабораторные исследования выявляют гематурию, при исследовании крови может быть выявлена анемия. Чувствительность цитологическое исследования осадка мочи при РМП весьма вариабельна и зависит от степени дифференцировки опухоли, наиболее чувствителен этот метод для диагностики низкодиф-ференцированных и недифференцированных опухолей (чувствительность от 60 до 90%) [3]. Наиболее информативно цитологическое исследование мочи при карциноме in situ (более 90%) [6]. В последнее время были выявлены различные маркеры рецидивирующего уротелиального рака, однако они не были приняты в стандарты диагностики и дополнительные методы исследования и не прижились в урологической практике [3].
Инструментальные методы исследования играют наиболее важную роль в диагностике опухолей мочевого пузыря. Уретроцистоскопия с биопсией является основным и обязательным методом обследования. При проведении флуоресцентной цистоскопии биопсию берут из всех светящихся участков мочевого пузыря, при исследовании в обычном свете мочевой пузырь делится на условные секторы, в которых и берут материал, но не менее чем из 6 точек. Рекомендуется брать материал из области треугольника мочевого пузыря, дна, из правой, левой, передней и задней стенок. Более информативным вариантом биопсии считается ТУР - биопсия, при котором производят трансуретральное удаление опухоли с подлежащим мышечным слоем в случае отсутствия верификации процесса [3].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет оценить расположение, размеры, структуру, характер роста, распространенность опухоли, прорастание опухоли за пределы органа, наличие регионарных метастазов, наличие гидронефроза. При диагностике опухолей мочевого пузыря может быть применено как трансабдоминальное УЗИ, так и трансректальное (у женщин трансвагинальное)
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 4 (61), 2019 УЗИ. Трансуретральное УЗИ выполняется редко, так как является инвазивным методом. Компьютерная и магнитно-резонансная томография чаще применяются для уточнения экстравезикальной распространенности опухоли, оценки состояния верхних мочевыделительных путей, поиска регионарных и отдаленных метастазов [3].
Экскреторная урография позволяет оценить проходимость мочеточников, выявить новообразования как в верхних мочевыводящих путях, так и в мочевом пузыре. Рентгенографию легких необходимо выполнять всем больным для оценки состояния легочной ткани с целью выявления метастазов [3].
Морфологическое исследование образцов, полученных при биопсии или ТУР является ключевым в диагностике и определении тактики лечения опухолей мочевого пузыря. Обязательным для правильной верификации диагноза является высокое качество взятого биоптата, присутствие достаточного количества мышечной ткани. Глубина инвазии опухоли классифицируется в соответствии с системой ТКМ, для гистологической классификации используют классификацию ВОЗ 1973 г. и классификацию ВОЗ 2004 г. На данный момент рекомендуется применение обеих классификаций, пока прогностическая роль классификации ВОЗ 2004 г. не будет подтверждена в большинстве проспективных исследований [3].
Тактика лечения опухолей мочевого пузыря зависит от гистологического типа, степени инвазии, размеров опухоли, степени дифференцировки опухолевых клеток, поражения соседних органов и наличия регионарных и отдаленных метастазов. Лечение поверхностного РМП начинают с трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря, за исключением больных с тотальным поражением, которым показана цистэктомия. Резекцию выполняют при опухолях больших размеров, расположенных вне стенки мочевого пузыря [3]. Основным подходом к лечению инвазивного РМП является радикальная цистэктомия, при которой производят удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной, параве-зикальную клетчатку, предстательную железу с семенными пузырьками, а также проводят двустороннюю тазовую лимфаденэктомию. При лечении РМП огромное значение играют реконструктивно
- пластические операции, основной целью которых является обеспечение высокого качества жизни.
Кроме оперативного лечения используют химиотерапию и лучевую терапию. Химиотерапия при РМП может быть адъювантной или неадъ-ювантной. Лучевая терапия может проводится в предоперационном периоде, после операции или в качестве самостоятельного метода лечения у пациентов с тяжелыми соматическими сопутствующими заболеваниями [3]. Кроме этого для снижения частоты рецидивов после ТУР используется внут-рипузырная химиотерапия и БЦЖ - терапия [9,3].
Цель исследования: изучить клинические и морфологические особенности рака мочевого пузыря.
Материалы и методы: исследование проводилось на базе отделения урологии ГБУЗ ПК «МСЧ 11 им. С.Н. Гринберга» г. Пермь. Всего было проанализировано 38 историй болезни больных, у которых в ходе клинического обследования возникло подозрение на опухоль мочевого пузыря.
Результаты исследования: средний возраст больных, участвовавших в исследовании, составил 65,5 лет. Мужчины составляли 86,8% от числа исследуемых. В результате клинического обследования пациентов с подозрением на опухоль мочевого пузыря были поставлены следующие клинические диагнозы: у 78,9% выявили рак мочевого пузыря, в 10,5% случаев была поставлена мочекаменная болезнь, у 5,2% больных обнаружен геморрагический цистит и у 5,2% обследованных было выявлено онкологическое заболевание неуточненной локализации с прорастанием в стенку мочевого пузыря. Среди пациентов с установленным диагнозом рака мочевого пузыря наблюдались следующие сопутствующие заболевания: у 26,7% имелась доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 10,0% пациентов страдали мочекаменной болезнью, у 5,2% пациентов наблюдался хронический цистит. Упоминая о симптомах, следует отметить, что у 71,1% больных с раком мочевого пузыря при поступлении наблюдалась макрогематурия, у 28,9% имелись дизурические явления, у 7,9% развилась острая задержка мочи в результате тампонады мочевого пузыря, 10,5% больных предъявляли жалобы по поводу болевого синдрома (рис 1.)
80 70 60 50 40 30 20 10 0
71,1
28?9
7,9 10>5
Макрогематурия
Дизурические явления
Острая задержка Болевой синдром мочи
Рисунок 1. Основные симптомы при поступлении у пациентов с раком мочевого пузыря (%)
У всех пациентов с подозрением на опухоль мочевого пузыря было проведено гистологическое исследование. В 42,1% случаев была выполнена диагностическая биопсия, в 55,2% случаев материал был получен в ходе операции, в 2,6% - ауто-псийный материал. Были получены следующие результаты (рис. 2). В соответствии с гистологиче-
ской градацией (ВОЗ, 1973 г.) среди пациентов с раком мочевого пузыря высокодифференцирован-ные опухоли ^1) были обнаружены в 63,3% случаев, умеренно дифференцированные опухоли ^2) составили 36,6% случаев, низкодифференци-рованные и недифференцированные опухоли отсутствовали.
Выводы: РМП является самой часто встречающейся опухолью мочевого пузыря. Наиболее частой формой РМП является уротелиальная карцинома (переходно-клеточный рак). Среди больных с установленным диагнозом рака мочевого пузыря подавляющее большинство составляют мужчины. Наиболее часто РМП встречается у людей старше 60 лет.
При данном заболевании ведущим клиническим симптомом, заставляющим больных обра-
щаться за медицинской помощью, является макрогематурия, второе место занимают дизурические явления. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями при РМП являются доброкачественная гиперплазия предстательной железы и мочекаменная болезнь.
Материал полученный при диагностической биопсии и операционный материал практически в равной степени используются для гистологической верификации диагноза. При этом стоит отметить
крайне большой процент неинформативных биоп-татов, полученных при диагностической биопсии. К наиболее частым причинам неинформативности биоптатов можно отнести взятие недостаточного количества материала, его механическое повреждение и деформация, забор в качестве материала участка стенки мочевого пузыря без патологических изменений. В связи с этим необходимо совершенствовать методику диагностической биопсии, а также заострять внимание урологов на важности правильного проведения данной манипуляции.
Список литературы:
1. Злокачественные новообразования в России в 2014 г. (заболеваемость и смертность). Под ред. А. Д. Карпина, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М., 2016.
2. Урология: национальное руководство / под ред. Н. А. Лопаткина. М. ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 1024 с. - (серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-0983-1
3. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. - 2017. - 544 с.
4. Чиссов В.И., Соколов В.В., Булгакова Н.Н., Филоненко Е.В. Флюоресцентная эндоско-
пия, дермаскопия, спектрофотометрия в диагностике злокачественных опухолей основных локализаций. Российский биотерапевтический журнал. 2003; 4 (2): 45 - 56.
5. Bono A. V., Benvenuti C., Reali L. et al. Adjuvant chemotherapy in abvanced bladder cancer. Italian Uro-Oncologic Cooperative Group. Prog. Clin. Biol. Res. 1989; 303: 533
6. Datta S.N., Allen G. M., Evans R. et al. Urinary tract ultrasonography in the evaluation of haema-turia: A report of over 1,000 cases. Ann. R. Coll. Surg. End. 2002; 84: 203.
7. Light J.K., Engelmann U.H. Le bag: total replacement of the bladder using an ileocolonic pouch. J. Urol. 1986; 135:27 - 31.
8. Montironi R., Mazzuccbelli R. Preneoplastic Lesions and Conditions of the Urinary Bladder // EAU Update Series. - 2003 - vol. 1, №2. - P.373 - 393.
9. Pfister C., Chautard D., Devonec M. et al. Immunocyt test improves the diagnostic accuracy of urinary cytology: results of a French multicenter study. J. Urol. 2003; 169; 921.
10. U.S Preventive Services Task Force. Screening for Bladder Cancer in Adults: Recommendation Statement. June 2004. Agency for Healthcare Research and Quality. Rockville, MD, 2004.
НАТИВНАЯ МИКРОСКОПИЯ ВАГИНАЛЬНЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ - ПРОСТОЙ И ИНФОРМАТИВНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ГЕНИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ (СТАРЫЙ
МЕТОД НОВЫЙ ПОДХОД)_
Бахалова Галина Евгеньевна
Канд. мед наук, ассистент кафедры «Акушерство и гинекология» Медицинского института ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет
имени Иммануила Канта»,Калининград Бахалова Наталья Васильевна Канд. мед наук, врач акушер- гинеколог ООО «Арс Медика», Калининград
Лосева Валерия Валентиновна Аспирант кафедры «Акушерство и гинекология» Медицинского института ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет
имени Иммануила Канта», Калининград Пашов Александр Иванович Доктор мед наук, профессор, заведующий кафедрой «Акушерство и гинекология» Медицинского института ФГАОУ ВО «Балтийский Федеральный университет
имени Иммануила Канта», Калининград
АННОТАЦИЯ.
Вагинальные выделения - это один из самых частых поводов для обращения женщин за медицинской помощью. Причиной этих выделений являются инфекции, передаваемые половым путем, вульвова-гинальный кандидоз, аэробный (неспецифический) вагинит и mixt- инфекция, бактериальный вагиноз. Быстро и корректно оценить вагинальные выделения у пациентки, не прибегая к дорогостоящим и время затратным методам, позволяет нативная микроскопия влажного мазка. Обучившись этому методу можно достаточно быстро поставить диагноз и безотлагательно назначить лечение. У акушеров-гинекологов в европейских странах микроскоп в кабинете такая же необходимая вещь как гинекологическое кресло, и нативная микроскопия является первоочередным диагностическим этапом в процессе постановки диагноза. Однако в нашей стране этот метод пока не популярен.
ABSTRAKT.
Vaginal discharge son of them oust frequent reasons why women seek treatment. The cause of these excretions is sexually transmitted infections, vulvovaginal candidacies, aerobic (non-specific) vaginitis and mixt-infection, bacterial vaginosis. Native microscopy of the wet smear allows assessing vaginal discharge of a patient quickly and correctly without resorting to expensive and time-consuming methods.Having learned this method, you can quickly diagnose and immediately prescribe treatment. For obstetricians-gynecologists in European
