CC BY
53
Чумаков А.А.*, Фомин С.А,** ИЗУЧЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА
С ПОМОЩЬЮ ОПРОСНИКА 8Е-36 * - Ярославская государственная медицинская академия, г. Ярославль.
* * - МКУЗ МС Ч НЯ НПЗ,
хирургическое отделение, г. Ярославль
Введение.
Острый аппендицит - самое частое заболевание, с которым приходится встречаться хирургу, занимающемуся неотложной хирургией [1]. В настоящее время применяется лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) [2,3], лапа-роскопически ассистированная аппендэктомия (ЛАА), лапароскопически дополненная аппендэктомия (ЛДА) [4,5,6] и традиционная открытая аппендэктомия из общеизвестных доступов (Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея (1 894-1898), параректального разреза Леннандера (1898), поперечного разреза Винкельмана, косого разреза Ридигера, продольного разреза Шеде).
Имеющиеся публикации по данной теме посвящены, прежде всего, рассмотрению вопросов диагностики, оперативному лечению, а также оценке клинических результатов и эффективности хирургического вмешательства. До настоящего времени, эффективность хирургических вмешательств оценивалась по таким показателям, как летальность, частота осложнений, продолжительность пребывания больного в стационаре, результатам лабораторных методов исследования. Почти нет сообщений о психосоциальных последствиях оперативного лечения, изменениях восприятия больным своего здоровья, способности функционировать в физическом смысле [7,8].
Одним из критериев эффективности лечения является качество жизни (КЖ) - эго показатель физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанный на субъективном восприятии своего состояния.
Для оценки КЖ используются различного вида опросники, которые делятся на общие, специализированные (для конкретного заболевания) и частные (для оценки отдельных параметров КЖ). Специализированные опросники короче, надёжность их результатов выше. При использовании общих опросников уменьшается риск пропустить побочные и нежелательные эффекты, все параметры собраны в одном месте [9].
Самым распространённым общим опросником изучения КЖ является МОБ БР-Зб, Он
состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал, представляющих физический и психологический компоненты здоровья. Ответы на вопросы выражаются в баллах от 1 до 100. Большее количество баллов соответствует более высокому уровню КЖ [10,11]. Шкалы объединяются в две группы, по смыслу вопросов. Два полученных суммарных показателя, характеризующих физическое (физическую активность) и психическое (эмоциональное состояние) здоровье, а также интегральный показатель (образованный в результате суммирования показателей физического и психического здоровья), дают представление о состоянии КЖ на фоне заболевания.
Категория «Физическое функционирование
- Physical Functioning» (ФФ) определяет возможность выполнения различных физических нагрузок. Категория «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием - Role-Physical Functioning» (РФФ) определяет способность к исполнению типичной для специфического возраста и социальной принадлежности определённой работы (ходьба на работу, сама работа, домашнее хозяйство). Категория «Интенсивность боли - Bodily pain» (ИБ) определяе т значение физической боли, которая может стать причиной ограничения обычной активности больного. Категория «Общее состояние здоровья - General Health» (03) оценивает субъективное восприятие предшествующего, настоящего состояния здоровья и позволяет определить его перспективы. Категория «Жизненная активность
- Vitality» (Ж) оценивает ощущение внутренней энергии, отсутствие усталости, желание энергичных действий. Эти категории представляют физический компонент здоровья.
Категория «Социальное функционирование - Social Functioning» (СФ) отражает способность развиваться, полноценно общаться с родственниками, друзьями, семьёй, возможность адекватного профессионального общения. Категория «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием - Role-Emotional» (РЭФ) отражает эмоциональный статус больного, влияние эмоций на повседневные занятия, поведение при общении с окружающими. Категория «Психическое здоровье - Mental Health» (ПЗ) отражает наличие невротизации, склонности к депрессивным состояниям, ощущение счастья, умиротворённости, душевного спокойствия. Эти категории представляют психологический компонент здоровья.
Цель исследования - изучить КЖ пациентов с острым аппендицитом, прооперированных из традиционного доступа и разработанного нами малоинвазивного доступа.
Материалы и методы. Для уменьшения травматичности в соответствии с принципами максимальная доступность и минимальная ин-вазивность [12] мы разработали и внедрили косой параректальный мини-доступ при операциях по поводу острого аппендицита (приоритет № 2007136713/14(040142) от 03.10.2007., положительное решение от 19.08.2008.). Операция выполняется стандартным набором общехирургических инструментов. Техника выполнения операции состоит в следующем: больной лежит на спине горизонтачьно, в случае если индекс массы тела (ИМТ) больного больше 26, то его тело под углом 300 повернуто влево. Хирург располагается справа, ассистент слева от больного. Направление разреза - от точки Мак Бурнея, расположенной между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости, параллельно паховой связке к правому латеральному краю прямой мышцы живота. Разрез передней брюшной стенки начинается от Ііпеа Ьііііаса иди на 1-2 сантиметра ниже, длиной 3-4 сантиметра и зависимости от телосложения и ИМТ.
Рассекается кожа и подкожная клетчатка. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается по ходу апоневротических волокон, от границы окончания мышечных волокон с переходом на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Влагалище прямой мышцы живота полностью не вскрывается. Разрез апоневроза наружной косой мышцы живота по длине больше кожного разреза па 2-4 сантиметра.
Внутренняя косая и поперечная мышца живота тупо раздвигаются на границе перехода мышечных волокон внутренней косой мышцы живота в апоневротические, в непосредственной близости от латерального края влагалища прямой мышцы живота (Спигелевая линия). Мышцы растягиваются крючками по длине кожной раны.
Брюшина захватывается двумя зажимами, приподнимается в виде конуса и рассекается ножницами на небольшом протяжении. Рана тампонируется марлевыми салфетками, к которым зажимами «Микулича» фиксируются края брюшины. Обработку культи червеобразного отростка проводили лигатурно-инвагинационным способом. Данная операция по классификации Прудкова М.И. (1993) относится к операциям в ■«стесненных условиях» минилапаротомной раны с использованием обычных инструментов [13].
Кожная рана зашивается отдельным вну-трикожным внутриузловым швом с использованием рассасывающего шовного материала. Данный шов обеспечивает точную адаптацию кпаёв
раны (прецизионность), минимально травмирует сшиваемые ткани, не допускает натяжения кожи, не препятствует естественному дренированию раны, накладывается минимальным количеством шовного материала, способствует достижению космет ического эффекта [14,15].
Клиническая картина острого аппендицита зависит от расположения червеобразного отростка. В 13,5 % встречается его атипичное расположение [16|. Показанием для использования миниинвазивного доступа считаем типичную клиническую картину острого аппендицита, давность заболевания не более 24 часов, индекс массы тела (ИМТ) пациентов не более 26.
В исследование вошли 90 пациентов, оперированных в МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ города Ярославля по поводу острого аппендицита за период с 2003 по 2008 годы. В основной группе у 45 пациентов операция аппендэкгомия выполнялась из разработанного нами косого пара-ректального мини-доступа. Среди них было 42 (93,3%) женщины и 3 (6,6%) мужчин, возраст больных от 15 до 39 лет (в среднем - 22,2±0,8 года). Морфологически подтверждённый диагноз: флегмонозный аппендицит в 34 (75,6%) случаях, катаральный - в 11 (24,4%) случаях. В контрольной группе у 45 пациентов операция аппендэктомия выполнялась из традиционного доступа Волковича— Дьяконова—Мак Бурнея. Среди них было 41 (91,1%) женщина и 4 (8,9%) мужчин, возраст больных от 16 до 40 лет (в среднем - 24,1±1,1 года). Флегмонозный аппендицит был у 36 (80%) пациентов, катаральный -у 9 (20%) пациентов. Обезболивание в раннем послеоперационном периоде проводилось нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Длительность заболевания не более 24 часов. ИМТ не более 26.
КЖ изучали с помощью опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36-item short form health survey). КЖ оценивали в пяти моментах времени: в ближайшем послеоперационном периоде (до момента выписки пациента из стационара), через 1 месяц после операции, через 3 месяца после операции, через 6 месяцев после операции и через 1 год после операции.
В ближайшем послеоперационном периоде пациенты собственноручно отвечали на вопросы опросника MOS SF-36, в остальные моменты времени опросник рассылался по почте или проводился активный патронаж пациентов.
При обработке результатов исследования использовали расчет средней арифметической величины (М), стандартной ошибки среднего (т) и стандартного отклонения (StdDv). Нормальность паспоелеления ггаизнака опоелеляли
по одновыборочному тесту Колмогорова-Смирнова. Оценка достоверности различий между средними величинами и показателями осуществлялась по критерию Стьюдента (при нормальном распределении признака). При отсутствии нормального распределения признака оценку достоверности различий в независимых выборках осуществляли по непараметрическому тесту Манна-Уитни. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным
0,05”. Для статистической обработки данных применялась компьютерная программа компании “БшБоА:” - БТаПэ^са 6.0.
Результаты и обсуждение. Первоначально нами был проведён анализ КЖ пациентов с острым аппендицитом, прооперированных из мини-доступа и из традиционного доступа Вол-ковича— Дьяконова—Мак Бурнея, на этапе стационарного лечения до выписки из стационара.
Результаты исследования КЖ после операции на этапе стационарного лечения показаны на рисунке 1.
ЕЗ Мини-доступ В Традиционный доступ
100
фф РФФ ИБ 03 Ж СФ РЭФ ПЗ
Рисунок 1. Качество жизни больных после аппендэктомии при выписке из стационара.
Для наглядности полученных результатов в некоторых категориях при ненормальном распределении признака мы рассчитали медиану с интерквартильным размахом. Как видно из диаграммы, КЖ пациентов основной группы, прооперированных из мини-доступа, было повышено по всем категориям опросника. Наиболее значимыми эти различия были в категориях, отражающих физический компонент здоровья. Показатель ФФ был больше па 21 балл по сравнению с контрольной группой. Максимальную физическую активность отметили 10 (22,2%) пациентов, в контрольной группе - 1 (2,2%) пациент. Минимальные значения в основной группе 1 пациент отметил 30 баллов, в контрольной группе минимальное значение 0 баллов отметил 1 пациент. В основной группе Мс (25%;75%)=
85 (75;95), в контрольной группе Ме (25%;75%)=70 (50;90). Различия в категории ФФ статистически значимы. В категории РФФ 30 (66,7%) пациентов дали максимальный ответ в 100 баллов, в контрольной группе - 14 (31,1%) пациентов отметили максимальный результат. Минимальный ответ в 0 баллов в основной группе дали 3 (6,7%) пациента, в контрольной группе 14 (31,1 %) пациентов дали минимальный ответ в 0 баллов. Различия в категории РФФ статистически значимы. В категории ИБ результаты в основной группе превышали результаты в контрольной группе на 16 баллов и были статистически значимы. В категории 03 абсолютные средние значения были выше, чем в контрольной группе, но различия статистически не значимы. В то же время статистически значимые различия в категории
жизненная активность, говорит о более ранней активизации больных после операции из минидоступа. В категории СФ результаты в основной группе значительно превышали показатели в контрольной группе на 10 баллов и были статистически значимы. В категориях РЭФ и ИЗ показатели в основной группе были выше, чем в контрольной группе, статистически на уровне наблюдаемой тенденции. В категории ПЗ в основной группе Ме (25%;75%)= 68 (60;80), в контрольной группе Ме (25%;75%)=64 (52;76).
Более высокие показатели КЖ у пациентов с острым аппендицитом прооперированных из мини-доступа на этапе стационарного лечения свидетельствую!' о меньшей травматичности операции, более быстрой активизации и реабилитации больных.
Из приведённых выше доказательств следует вывод, что проведение минимальноинвазивных операций сопровождается менее агрессивной хирургической травмой, а вызываемые изме-
нения основных функций жизнедеятельности организма выражены в значительно меньшей степени по сравнению с традиционным вмешательством.
По мнению экспертов ВОЗ, для оценки эффективности хирургического лечения следует считать изучение качества жизни пациентов. При этом полагают, что пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни в отдалённом периоде, нельзя с полной мерой объективности судить о достоинствах той или иной операции. В связи с этим мы продолжили изучение КЖ у пациентов во времени. Следующим временным промежутком для исследования мы выбрали 1 месяц после операции. Это период, когда большинство пациентов заканчивают амбулаторное лечение и приступают к выполнению своих обычных обязанностей.
Результаты исследования КЖ через 1 месяц после операции показаны на рисунке 2.
0 Мини-доступ £3 Традиционный доступ
РФФ
Рисунок 2. Качество жизни больных после аппендэктомии через 1 месяц после операции.
Так же как и на этапе стационарного лечения, КЖ пациентов основной группы, прооперированных из мини-доступа, через 1 месяц после операции было повышено по всем категориям опросника. При анализе КЖ пациентов через I месяц после оперативного лечения острого аппендицита отмечался рост показателей во всех
категориях. В категории ФФ в основной группе 20 (44,4%) пациентов отметили максимальный результат в 100 баллов, в контрольной группе 8 (17,8%) пациентов дали максимальный результат. Минимальный ответ 70 баллов в основной группе дали 2 (4,4%) пациента, в контрольной группе минимальный результат составил
5 баллов у 1 пациента. В основной группе Ме (25%;75%)=95 (95; 100). в контрольной группе Ме (25%;75%)=90 (75;95). Различия в категории ФФ статистически значимы. В категории РФФ в основной группе 2 (4,4%) пациента, а в контрольной - 12 (26,7%) пациентов дали минимальный ответ в 0 баллов. В основной группе Ме (25%;75%)=100 (50; 100), в контрольной группе Ме (25%;75%)=50 (0; 100). Различия в категории РФФ статистически значимы, В категории ИБ средние показатели в основной группе были выше, чем в контрольной, но на уровне наблюдаемой тенденции. Эго свидетельствует о том, что к 1 месяцу после операции различия в восприятии боли сглаживаются в обеих группах. В категории 03 различия минимальны и статистически не значимы. В категории жизненная активность различия в сравниваемых группах 9 баллов, статистически значимые. Ранняя реабилитация после аппендэктомии из мини-доступа способствует более высокой жизненной активности. В категориях СФ и ПЗ различия в группах на уровне наблюдаемой тенденции. В категории РЭФ различия около 6 баллов, статистически значимые, что свидетельствует о влиянии выполненной операции из мини-доступа на эмоциональный статус больного, влияние эмоций на повседневные занятия, поведение при
общении с окружающими. В основной группе Ме (25%:75%)=100 (66.7; 100), в контрольной группе Ме (25%;75%)=66.7 (33,3; 100).
Более высокие показатели КЖ у пациентов после операции аппендэктомии из мини-доступа через 1 месяц после операции, свидетельствовали о меньшей травматичное™ операции и менее выраженном течении воспалительного процесса. Более медленный рост показателей в категории РФФ показало влияние выраженности воспалительного процесса на способность пациентов исполнять типичную для специфического возраста социальной принадлежности определённой работы (ходьба на работу, сама работа, домашнее хозяйство).
Приведённые доказательства свидетельствуют о более быстрой реабилитации больных после аппендэктомии из разработанного нами косого параректального мини-доступа.
Временной промежуток в 3 месяца для исследования КЖ после аппендэктомии был выбран нами потому, что к этому времени происходит полная абсорбция большинства видов шовного материала используемого во время операции. Влияние шовного материала на воспалительный процесс заканчивается.
Результаты изучения КЖ через 3 месяца после оперативного лечения острого аппендицита показаны на рисунке 3.
і ЕЗ Мини-доступ 0 Традиционный доступ
ФФ РФФ ИБ 03 Ж СФ РЭФ ПЗ
Рисунок 3. Качество жизни больных после аппендэктомии через 3 месяца после операции.
КЖ пациентов основной группы, прооперированных из мини-доступа, было повышено по всем категориям опросника. В категориях ФФ, ИБ, Ж, СФ и 113 различия статистически значимые. Отмечался рост показателей в основной группе в категориях РФФ, ИБ, СФ и Г13. В контрольной группе рост показателей также имел место, но менее выражен. К росту показателей в категориях физического компонента в основной группе присоединился рост значений в категориях психологического компонента. Неожиданно показатели в категории ПЗ значительно превысили показатели в контрольной группе на 14 баллов. В категории СФ 32 (71,1%) пациента дали максимальный результат, в контрольной группе - 11 (24,4%) пациентов. В основной группе Ме (25%;75%)=100 (87,5;-100), в контрольной группе Ме (25%;75%)=75 (62,5; 100). В категории РЭФ в основной группе минимальное влияние эмоциональных проблем на повседневные занятия и поведение при общении с окружающими отметили 32 (71,1%) пациентов, в контрольной группе - 21 (46,7%). В основной группе Ме (25%;75%)=100 (66,7; 1-00), в контрольной группе Ме (25%;75%)=66,7 (33,3; 100). В категориях ФФ и РФФ результаты в основной группе приближались к максимальным значениям, в контрольной группе продолжалось влияние оперативного лечения и выраженности воспалительного процесса па физический компонент КЖ. В категории ФФ в основной группе Ме (25%;75%)= 100 (95; 100), в контрольной группе Ме (25%;75%)=95 (75;95). В категории РФФ В основной группе Ме (25%-;75%)=100 (100:100), в контрольной группе Ме (25%;75%)=100 (75; 100). В первые в категории 03 различия стали статистически значимы.
Более высокие показатели КЖ у пациентов после операции аппендэктомии из мини-доступа через 3 месяца после операции, свидетельствовали о минимальной травматичности операции, меньшей выраженности воспалительного процесса. К физическому компоненту КЖ присоединился рост показателей психологического компонента. Пациенты оценили косметический результат оперативного лечения острого аппендицита из мини-доступа. Они были удовлетворены размерами послеоперационного рубца, его внешним видом, расположением на передней брюшной стенке, возможностью прикрывать послеоперационный рубец нижним бельем.
На следующем этапе нами было изучено КЖ пациентов с острым аппендицитом прооперированных из мини-доступа и традиционного доступа через 6 месяцев после хирургического
лечения. Мы считали, чго к 6 месяцем должно произойти максимальное сближение показателей КЖ во всех категориях. Результаты изучения КЖ через 6 месяцев после оперативного лечения острого аппендицита показаны на рисунке 4.
Результаты сравнительного анализа демонстрируют следующие закономерности. К стабильному уровню КЖ после аппендэктомии из мини-доступа стали приближаться средние абсолютные значения КЖ после аппендэктомии из традиционного доступа Волковича - Дьяконова
- Мак Бурнея. Отмечалось сближение показателей в категории РФФ, 03 и СФ, различия в этих категориях статистически незначимы. В категории РФФ в основной группе Ме (25%;75%)-= 100 (1 00; 100), в контрольной группе Ме (25%;75%)=100 (100; 100). В категории СФ в основной группе Ме (25%;75%)=100 (87,5; 100), в контрольной группе Ме (25%;75%)=75 (62,5;-100). На ФФ продолжалось влияние способа выполненной операции, больные в контрольной группе отмечали снижение выполнения физических нагрузок из-за неприятных ощущений в области хирургического вмешательства. В основной группе Ме (25%;75%)=100 (95; 100), в контрольной группе Ме (25%;75%)=95 (90;-95). Жизненная активность у пациентов после операции из мини-доступа па 12 баллов превышала средние показатели в контрольной группе. В категории РЭФ в основной группе Ме (25%;-75%)=100 (100; 100), в контрольной группе Ме (25%;75%)=100 (33,3; 100). Сближение средних абсолютных значений КЖ в основной и контрольной группе к 6 месяцам свидетельствовало о более позднем восстановительном периоде после аппендэктомии из традиционного доступа. Только к 6 месяцам уменьшилось влияние воспалительного процесса на физический компонент КЖ. Несмотря на рост показателей в контрольной группе в категориях опросника, относящихся к психологическому компоненту здоровья, различия оставались существенными, что обусловлено косметическим результатом лечения.
Следующим этапом изучения КЖ стал временной промежуток через 1 год после операции. Нами было проанализировано КЖ пациентов в отдалённом послеоперационном периоде после операции аппендэктомии из мини-доступа и традиционного доступа Волковича - Дьяконова
- Мак Бурнея.
Результаты изучения КЖ через 1 год после оперативного лечения острого аппендицита показаны на рисунке 5.
03 Мини-доступ Ш Традиционный доступ
Рисунок 4. Качество жизни больных после аппендэктомии через 6 месяцев после операции.
Ш Мини-доступ ш Традиционный доступ
Рисунок 5. Качество жизни больных после аппендэктомии через 1 год после операции.
Результаты исследования КЖ через 1 год после операции аппендэктомии показывают статистически значимые различия в категориях ФФ, Ж и ПЗ. Данные свидетельствуют об относительном сближении абсолютных значений в основной и контрольной группах. В категории ФФ сохраняется влияние способа оперативного лечения острого аппендицита на возможность выполнения различных физических нагрузок. В основной группе Ме (25%;75%)=100 (95; 100), в контрольной группе Ме (25%;75%)=95 (90,-100). В категории РЭФ абсолютные значения идентичны, что свидетельствует об отсутствии влияния способа операции на эмоциональное функционирование. В основной группе Ме (25%;75%)=100 (66,7; 100), в контрольной группе Ме (25%;75%)=100 (66,7; 100).
В категориях 03 и СФ различия на уровне наблюдаемой тенденции. В категории СФ в основной группе Ме (25%;75%)=!00 (75; 100), в контрольной группе Ме (25%;75%)=87,5 (62,5:-100). Остаются статистически значимые отличия в катег ории ПЗ, из чего можно сделать вывод о продолжительном влиянии способа оперативного лечения и полученных косметических результатах после операции на психическое здоровье пациентов.
Выводы. Таким образом, КЖ пациентов прооперированных по поводу острого аппендицита из разработанного нами косого параректального мини-доступа, по сравнению с традиционным доступом Волковича— Дьяконова—Мак Бур-нея, выше в ближайшем послеоперационном периоде и в первые месяцы после операции. Мини-доступ обладает косметическим эффектом, способствует снижению травматичности операции, более быстрой реабилитации больных, уменьшению лечения больных в стационаре.
Литература.
1.Русанов А.А. Аппендицит. - М.: Медицина, 1979. -173с.
2.Кригср А.Г., Череватенко А.М., Фаллер Э.Р. и др. Лапароскопическое лечение острого аппендицита.// Эндоскопическая Хирургия. -1995. -№2-3.-С.34-36.
3.Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Юрасов А. В. Малоинвазивные вмешательства в общей хирургии. // Анналы РНЦХ РАМН. -2004. -№13.-С.133-143.
4. Бебуршвили А. Г., Михин С. В. и соавт. Операции из открытого малого доступа, сочетанные с другими миниинвазивными технологиями.// Хирургия минидоступа. - Екатеринбург, 2005.-С. 111-112.
5. Прудков М.И., Нишневич Е.В., Пискунов
С.В. Применение лапароскопически дополненной аппендэктомии в лечении острого аппендицита. Тез. докл. 1-го Всерос. съезда по эндоскопической хирургий. // Эндоскопическая хирургия, -1998. -№1. -С.42.
6. Сахаутдинов В. Г., Сендерович Е. И. Комбинированное применение миниинвазивных методов оперативного лечения в абдоминальной хирургии.// Хирургия минидоступа. - Екатеринбург, 2005. -С. 113-114.
7. Бонштейн А.С., Ривкин В.Л. Валеология: конкретизация понятий «здоровье», «болезнь». // Международный мед. журн. -2001. -№5.
-С.393-394.
8. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. -Ст-Петербург.: Элби, 1999, -140с.
9. Fitzpatrik R., Fletcher A., Core Sh. et al. Quality of life measure in health care. BMJ 1992; 305: 1074-1148.
10. Shlenk E., Ellen J., Dunbar-Jacob J. et al. Health-related quality of life in chronic disorders: a comparison across studies using the MOS SF-36. Qual Life Res 1998; 7; 57-65.
11. Ware J., Sherbourne C. The MOS 36-item short form health survey: conceptual framework and item selection. Medical care 1992; 30: 473-483.
12. Сазон-Ярошевич А. Ю. Анатомо-клини-ческое обоснование хирургических доступов к внутренним органам. -Л.: Медгиз, 1954. -180с.
13. Прудков М. И. Минилапаротомия и открытая лапароскопия в лечении больных с желчнокаменной болезнью: Автореф. дисс. ...д-ра мед. наук. - М., 1993, 54с.
14. Оскретков В.И. Современные хирургические нити и иглы. - Барнаул: 1997. -31с.
15. Шалимов А.А., Фурманов Ю.А., Соломко А.В. Игла, нить, шов-технические основы хирургии.// Клиническая хирургия. -1981. -№10. -С.61-67.
16. Канаматов И.Х. Клиника и диагностика острого аппендицита при атипичном расположении червеобразною отростка.// Хирургия. -1980. -№9. -С.61-65.
The resume
It is developed new low-invasive slanting pararectal miniaccess to a dome of a blind gut at an acute appendicitis. The technique of performance of operation is described. Quality of a life of patients after operation appendectomy from miniaccess and traditional access after operation, in 1 month,
3 months, 6 months and 1 year after operation by means of questionnaire SF-36 is studied. Improvement of quality of a life of patients after low-invasive is shown operation.
