CC BY
90
УДК 616.366-089.87:612.357.1
Я.М. Вахрушев1, Н.А. Хохлачева*1, Т.Ю. Максимова2
1 — ФГБОУ ВО Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ, Ижевск, Россия
2 — БУЗ УР ГКБ№ 8 им. И.Б. Однопозова МЗ УР, Ижевск, Россия
ИЗУЧЕНИЕ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ЖЕЛЧИ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Ya.M. Vakhrushev1, ^А. Khokhlacheva*1, T.Yu. Maksimova2
1 — Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia
2 — City Clinical Hospital № 8 name of I.B. Odnopozov, Izhevsk, Russia
STUDY OF PHYSICO-CHEMICAL PROPERTIES OF BILE AFTER CHOLECYSTECTOMY ON CHOLELITHIASIS
Резюме
Цель. Изучить физико-химические свойства печеночной желчи и состояния липидного обмена до и после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни. Материал и методы. Обследованы 210 пациентов с I стадией желчнокаменной болезни (группа сравнения) и 90 больных, перенесших холецистэктомию по поводу II и III стадии ЖКБ (группа наблюдения). Обследуемые группы пациентов были уравновешены по полу и возрасту. В верификации диагноза, помимо общеклинических данных использованы результаты ультразвукового исследования билиарной системы. Проведено дуоденальное зондирование с последующим макроскопическим, микроскопическим исследованием печеночной порции желчи, определением ее физических свойств и химического состава. Изучен липидный обмен крови с оценкой коэффициента атерогенности. Результаты. При УЗИ билиарной системы у 86% пациентов группы сравнения обнаружены признаки билиарного сладжа, у 37% пациентов группы наблюдения отмечено расширение общего желчного протока. Изучение химического состава печеночной желчи пациентов обеих групп выявило повышение холестерина, общих сиаловых кислот и общего белка, снижение желчных кислот, фосфолипидов, холато-холестеринового и фосфолипидно-холестеринового коэффициентов. При исследовании физических свойств установлено сгущение желчи и повышение ее вязкости. Оценка липидного спектра крови выявила то, что нарушения липидного обмена, имеющиеся у пациентов с ЖКБ, сохраняются и после холецистэктомии. Заключение. После холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни желчь по-прежнему секретируется склонной к камнеобразованию, о чем свидетельствуют измененные ее физико-химические показатели. Больные после холецистэктомии нуждаются в использовании профилактических мероприятий с целью предупреждения формирования литогенной желчи.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, желчный пузырь, холецистэктомия, литогенные свойства желчи, липидный обмен Для цитирования: Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А., Максимова Т.Ю. ИЗУЧЕНИЕ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ЖЕЛЧИ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. Архивъ внутренней медицины. 2018; 8(4): 285-290. DOI: 10.20514/2226-67042018-8-4-285-290
Abstract
The aim. To study the physico-chemical properties of hepatic bile and the state of lipid meta bolism before and after cholecystectomy for cholelithiasis. Material and methods. 210 patients with stage I cholelithiasis (comparison group) and 90 patients who underwent cholecystectomy for stage II and III of the cholelithiasis (observation group) were examined. The groups were balanced by gender and age. In verification of the diagnosis, in addition to general clinical data, the results of ultrasound examination of the biliary system were used. A duodenal sounding was carried out followed by a macroscopic, microscopic examination of the hepatic portion of bile, determination of its physical properties and chemical composition. Lipid blood metabolism was studied with an estimate of the coefficient of atherogenicity. Results. With ultrasound of the biliary system, signs of biliary sludge were found in 86% of the comparison group patients, in 37% of the patients in the observation group there was an increase in the common bile duct. The study of the chemical composition of the hepatic bile of patients of both groups revealed an increase in cholesterol, total sialic acids and total protein, a decrease in bile acids, phospholipids, cholate-cholesterol and phospholipid-cholesterol coefficients. In the study of physical properties, a thickening of bile and an increase in its viscosity were established. Evaluation of the lipid spectrum of blood revealed that lipid metabolism disorders, which are present in patients with cholecystectomy, are preserved after cholecystectomy. The conclusion. After cholecystectomy for cholelithiasis,
"Контакты/Contacts. E-mail: stoxel@yandex.ru
bile is still secreted prone to stone formation, as evidenced by its altered physic-chemical parameters. Рatients after cholecystectomy need to use preventive measures to prevent the formation of lithogenic bile.
Key words: cholelithiasis, gall bladder, cholecystectomy, lithogenic properties of bile, lipid metabolism
For citation: Vakhrushev Ya.M., Khokhlacheva NA, Maksimova T.Yu. STUDY OF PHYSICO-CHEMICAL PROPERTIES OF BILE AFTER CHOLECYSTECTOMY ON CHOLELITHIASIS. The Russian Archives of Internal Medicine. 2018; 8(4): 285-290. [In Russian]. DOI: 10.20514/2226-67042018-8-4-285-290
DOI: 10.20514/2226-6704-2018-8-4-285-290
ВЗ — вязкость желчи, ЖКБ — желчнокаменная болезнь, ЖП — желчный пузырь, КА — коэффициент атерогенности, ЛПВП — липопротеиды высокой плотности, ЛПНП — липопротеиды низкой плотности, ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности, ОБ — общий белок желчи, ПН — поверхностное натяжение желчи, рН — кислотность желчи, СК — общие сиаловые кислоты желчи, ТГ — триглицериды, УВ — удельный вес желчи, ФЛ — фосфолипиды желчи, ФЛХК — фосфолипидно-холестериновый коэффициент, ХСж — холестерин желчи, ХСкр — общий холестерин крови, ХХКж — холато-холестериновый коэффициент, ХЭ — холецистэктомия
Введение
По данным мировой статистики, заболеваемость хо-лелитиазом удваивается каждое десятилетие [1, 2]. В России желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву считается одной из самых частых патологий, достигая распространенности от 5 до 40% в зависимости от региона проживания [3, 4]. Основным методом лечения ЖКБ был и остается хирургический — холецистэктомия (ХЭ), уступающая в общехирургической практике место лишь грыжесечению и аппен-дэктомии [5, 6, 7]. Считается, что выполненная по показаниям своевременная ХЭ, улучшая клиническую симптоматику, приводит к полному восстановлению трудоспособности и качества жизни пациентов [8]. Между тем, удаление желчного пузыря (ЖП) лишь избавляет организм от пораженного органа, не компенсируя сложных патофизиологических нарушений, имеющих место при ЖКБ, поэтому в большинстве случаев не может считаться окончательным этапом лечения [9, 10, 11]. Высока вероятность развития постхолецистэктомического синдрома, проявлениями которого, в частности, являются холанги-олитиаз и холедохолитиаз, развивающиеся у 30% пациентов и становящиеся наиболее частой причиной рецидива болей и повторных операций. До сегодняшнего дня патогенетические механизмы литогенеза остаются недостаточно изученными, вероятной причиной рассматривается сохраняющаяся дисхолия желчи [6]. Развитие проблемы в этом аспекте позволило бы расширить профилактические возможности после проведения ХЭ.
Цель исследования
Изучить физико-химические свойства печеночной желчи и состояния липидного обмена до и после хо-лецистэктомии по поводу ЖКБ.
Материал и методы
Обследовано 210 больных (группа сравнения) с I (докаменной) стадией ЖКБ (согласно классифика-
ции ЦНИИГ, 2001) [4] и 90 больных (группа наблюдения), перенесших холецистэктомию по поводу II и III (каменной) стадии ЖКБ. Группы были уравновешены по полу и возрасту. Средний возраст пациентов группы наблюдения составил 58+6 лет, среди них было 37 мужчин и 53 женщины, давность холецистэктомии составила 3-8 лет. Средний возраст пациентов группы сравнения составил 54+8 лет, среди них было 84 мужчины и 126 женщин. Обследование больных осуществлялось при обязательном подписании ими информированного добровольного согласия согласно приказу № 390н Минздравсоцразвития РФ от 23 апреля 2012 г (зарегистрирован Минюстом РФ 5 мая 2012 г. под № 24082). Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО Ижевская государственная медицинская академия. Объем обследования был обоснован статистически по частоте выборки с применением формулы Л. Закса. Формирование групп больных проведено методом случайной и типологической выборки.
В верификации диагноза использованы анамнестические данные, результаты ультразвукового исследования (УЗИ) билиарной системы на аппарате S^^500. Всем больным проводилось дуоденальное зондирование с последующим макроскопическим, микроскопическим исследованием печеночной порции желчи («С»), определением ее физических свойств (удельный вес — УВж, поверхностное натяжение — ПН , вязкость — ВЗ , кислотность — рН )
ж ж 1 ж'
и биохимического состава (суммарная концентрация желчных кислот — ЖКж, содержание холестерина — ХСж и фосфолипидов — ФЛж [12, 13]). Проведено вычисление холатохолестеринового коэффициента (ХХКж) и фосфолипидно-холестеринового коэффициента (ФЛХКж), являющихся индексами литоген-ности желчи. Определение в желчи общих сиаловых кислот (СКж) проводилось с использованием сиало-теста [14], общего белка (ОБж) — на анализаторе ФП 901(М) фирмы «Labsystems» (Finland). Оценка липидного обмена проводилась по содержанию в плазме крови общего холестерина (ХСкр), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липо-протеинов высокой плотности (ЛПВП), тригли-
церидов (ТГ). Уровень ОХ, ЛПВП, ТГ определяли на анализаторе FP-901(M) фирмы «Labsystems» (Finland). ЛПОНП, ЛПНП рассчитывали по формуле: ЛПОНП=ТГ/2, ЛПНП=ОХ-(ЛПОНП+ЛПВП). В соответствии с полученными данными определяли коэффициент атерогенности (КА) по формуле КА=ОХ-ЛПВП/ЛПВП.
Результаты лабораторно-инструментальных исследований сравнивались с данными контрольной группы, которую составили 50 практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 40 лет.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере AMD Sempron mobile x86 с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel версия XP для MS Windows XP Professional с использованием библиотеки статистических функций Biostat. Математический аппарат включал традиционные методики вычисления относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (+m). В ряде случаев использовали правило исключения «выскакивающих» значений. Достоверность данных оценивали по непараметрическому критерию Вилкоксона-Вилкокс при нормальном распределении выборки. Разница считается достоверной при р <0,05. Вычисляли коэффициент корреляции Пирсона по формуле
r =
l(x - x)(y - y)
- x)2l(y - у)2 где г — коэффициент корреляции; x, у — переменные; %, у — средние значения переменных. Корреляция считается достоверной при р<0,05.
Результаты и обсуждение
При УЗИ билиарной системы у 86% пациентов группы сравнения в желчном пузыре (ЖП) обнаружены признаки билиарного сладжа (микролитиаз, эхонеоднородная желчь со сгустками). У пациентов группы наблюдения (с удаленным ЖП) в 37% отмечено расширение общего желчного протока (до 1012 мм). Макроскопически печеночная порция желчи всех обследованных пациентов была не текучая, неоднородная, с хлопьями, при исследовании микроскопических свойств в ней найдены кристаллы холестерина, микролиты. Результаты исследования химического состава желчи порции «С» приведены в таблице 1. Судя по данным таблицы, содержание ХСж было значительно повышено, а содержание ЖКж и ФЛж, стабилизирующих желчь, препятствующих осаждению кристаллов холестерина — уменьшено. Литогенность желчи подтверждается резко сниженными ХХК и ФЛХК . Уровень СК , являю-
ж ж 1 ж7
щийся показателем воспаления слизистой оболочки желчевыводящих путей, был повышен. Воспаление приводит к замедленному всасыванию белков, ускоряющих процессы нуклеации холестерина [15], доказательством чего является обязательное присутствие данных белков в центре холестериновых камней [16, 4]. Возможна также роль белка как цементирующего фактора при образовании желчных камней [17].
При исследовании физических свойств желчи в обеих группах больных установлено повышение УВ , ВЗ и ПН , снижение рН (табл. 2). Сгущение
ж ж ж ж
желчи и повышение ее вязкости снижает раствори-
Таблица 1. Результаты химического исследования печеночной желчи Table 1. The results of a chemical study of hepatic bile
Показатель/ Parameter Контроль/ control (n=50) Группа наблюдения/ Observation group (n=90) Группа сравнения/ Comparison group (n=210) Р1 Р2 р12
ХСж, ммоль/л/ Cholesterol, mmol/l 3,63±0,06 13,74±0,46 16,38±0,54 5,0x10-27 1,3x10-22 0,07
ЖК , ммоль/л/ ж' ' ' Bile аcids, mmol/l 20,76±0,20 13,84±0,52 15,44±0,59 4,9x10-13 3,1x10-13 0,40
ФЛж, ммоль/л/ Phospholipids, mmol/l 0,39±0,00 0,19±0,04 0,21±0,02 9,9x10-27 1,0x10-21 0,69
ХХКж, ед/ Cholate-cholesterol ratio, UOM 6,14±0,10 1,06±0,05 1,14±0,05 6,5x10-28 1,3x10-22 0,99
ФЛХКж, ед/ Phospholipid-cholesterol ratio, UOM 0,11±0,002 0,02±0,002 0,02±0,002 8,4x10-31 9,0x10-23 0,06
ОБж г/л/ Total protein, g/l 3,50±0,03 12,71±0,29 14,51±0,28 4,2x10-28 1,3x10-22 0,4
СКж, ммоль/л/ Sialic acids, mmol/l 1,85±0,09 3,92±0,14 4,24±0,08 3,6x10-25 7,7x10-19 0,06
Примечание/Note: n — число наблюдений/the number of observations; р4 — достоверность различий группы сравнения по отношению к контрольной/reliability of differences in the comparison group relative to the control group; р2 — достоверность различий группы наблюдения по отношению к контрольной/reliability of differences in the observation group relative to the control group; р42 — достоверность различий между группой наблюдения и группой сравнения/the reliability of the differences between the observation group and the comparison group
Таблица 2. Результаты исследования физических свойств желчи порции «С» Table 2. The results of the study of the physical properties of the bile portion «C»
Группа Группа
Показатель/ Parameter Контроль/ control (n=50) наблюдения/ Observation сравнения/ Comparison Pi P2 Pl2
group (n=90) group (n=210)
УВж, ед/
Specific gravity, UOM
ВЗж, ед/ Viscosity, UOM
ПН ,мкН/м/
ж' ' '
Surface tension, mkN/m
рНж ед/ Acidity, UOM
1010,22±0,18 2,52±0,02 22,05±0,14 7,62±0,06
1031,71±0,92 1029,52±0,58
6,64±0,40
40,15±0,66
10,96±0,21
6,82±0,15
41,84±0,54
10,33±0,17
5,8x10-2
5,1x10-:
2,6x10-2
4,3x10-1
1,4x10-2 1,3x10-2 1,3x10-2 7,4x10-2
0,06 0,06 0,07 0,22
Примечание/Note: n — число наблюдений/the number of observations; р4 — достоверность различий группы сравнения по отношению к контрольной/reliability of differences in the comparison group relative to the control group; р2 — достоверность различий группы наблюдения по отношению к контрольной/reliability of differences in the observation group relative to the control group; р42 — достоверность различий между группой наблюдения и группой сравнения/the reliability of the differences between the observation group and the comparison group
Таблица 3. Корреляция между индексами литогенности и физико-химическими показателями печеночной желчи при ЖКБ
Table 3. Correlation between lithogenicity indices and physico-chemical parameters of hepatic bile in cholelithiasis
Показатель/ УВж / ВЗж / ПНж / ОБж / СКж /
Parameter Specific gravity Viscosity Surface tension Total protein Sialic acids
ХХК / Cholate-cholesterol ratio ж ' r = -0,36 r = -0,26 r = -0,43 r = -0,44 r = -0,31
р 0,08 9,70x10-17 1,23x10-44 1,84 x 10-47 0,08
ФЛХКж / Phospholipid-cholesterol ratio r = -0,33 r = -0,31 r = -0,41 r = -0,48 r = -0,35
р 0,03 0,004 0,0001 0,0004 0,0001
Примечание/ Note: r — корреляция.correlation; р — достоверность корреляции/reliability of correlation
мость в ней различных компонентов, в частности обеспечивает осаждение кристаллов холестерина [18, 19, 20, 21].
Отсутствие достоверной разницы между показателями физико-химического состояния желчи у пациентов групп наблюдения и сравнения свидетельствует в пользу того, что после проведения ХЭ состав печеночной желчи существенно не изменяется, желчь по-прежнему остается склонной к камнеобразованию. Методом корреляционного анализа (табл. 3), проведенного в обеих группах больных, установлена отрицательная связь между удельным весом, вязкостью, поверхностным натяжением, уровнем общего белка, уровнем сиаловых кислот и индексами литогенно-сти; между кислотностью желчи и индексами литогенности корреляция была положительная. Причем результаты корреляционных исследований в группах сравнения и наблюдения были однонаправленными. Следовательно, склонность желчи к камнеобразова-нию усиливается при сгущении желчи (повышении ее УВж, ВЗж, ПНж), при прогрессировании воспалительного процесса в желчных путях (при повышении уровня СКж и ОБж).
Учитывая высокую долю холестерина в составе желчных камней, согласно современной теории патогенеза ЖКБ, немаловажное место среди причин желч-
ного камнеобразования занимают нарушения ли-пидного обмена. Как показано в таблице 4, в обеих группах пациентов выявлены однотипные изменения липидного спектра крови в сторону уменьшения ЛПВП и увеличения ЛПОНП, ЛПНП и ТГ, соответственно, наблюдается значительное увеличение КА. Отсутствие достоверной разницы между показателями у пациентов группы наблюдения и группы сравнения свидетельствует в пользу того, что нарушения липидного обмена, имеющиеся у пациентов с ЖКБ, сохраняются и после ХЭ.
Как показывают данные табл. 5, нарушение липидного обмена в процессах формирования литогенной желчи существенно. Так, склонность желчи к камне-образованию увеличивается при снижении в крови неатерогенных фракций холестерина (ЛПВП) и при повышении атерогенных фракций холестерина (ЛПНП и ТГ). Следовательно, чем выше КА крови, тем больше литогенность желчи.
Заключение
Резюмируя полученные данные можно отметить, что после ХЭ по поводу ЖКБ желчь по-прежнему секретируется склонной к камнеобразованию, о чем
Таблица 4. Показатели липидного обмена крови Table 4. Indicators of lipid blood metabolism
Группа Группа
Показатель/ Parameter Контроль/ control (n=50) наблюдения/ Observation group (n=90) сравнения/ Comparison group (n=210) Р1 Р2 р12
ХС , ммоль/л/
кр>
Cholesterol, mmol/l
ЛПОНП, ммоль/л/
Very low-density lipoproteins, mmol/l
ЛПНП, ммоль/л/ Low-density lipoproteins, mmol/l
ЛПВН, ммоль/л/ High-density lipoproteins, mmol/l
ТГ, г/л/
Triglycerides, g/l КА, ед/
The coefficient of atherogenicity, UOM
5,22±0,07 0,40±0,00 3,34±0,07 1,38±0,01 0,83±0,02 2,62±0,04
5,75±0,15 0,90±0,05 3,97±0,14 0,85±0,02 1,97±0,10 5,77±0,21
5,75±0,18
0,03
0,36
0,76±0,02 1,1x10-18 1,2x10-1
4,05±0,18
0,004
0,02
0,92±0,01 3,5x10-22 1,1x10-2 1,91±0,18 3,3x10-19 2,1x10-1 5,32±0,19 7,8x10-21 1,8x10-2
0,14
0,003
0,23
0,3 0,07
0,07
Примечание/Note: n — число наблюдений/the number of observations; р4 — достоверность различий группы сравнения по отношению к контрольной/reliability of differences in the comparison group relative to the control group; р2 — достоверность различий группы наблюдения по отношению к контрольной/reliability of differences in the observation group relative to the control group; р42 — достоверность различий между группой наблюдения и группой сравнения/the reliability of the differences between the observation group and the comparison group
Таблица 5. Корреляция между показателями липидного обмена и индексами литогенности желчи Table 5. Correlation between lipid metabolism indices and bile lithogenicity indices
ЛПВП/ ЛПНП / ТГ/ Triglycerides КА/
High-density Low-density The coefficient of
lipoproteins lipoproteins atherogenicity
ХХК / Cholate-cholesterol ratio г = 0,39 г = -0,07 г = -0,34 г = -0,32
ж ' ' 111
р 2,22х10-16 0,02 0,0004 2,22x10 -13
ФЛХКж / Phospholipid-cholesterol ratio г = 0,41 г = -0,14 г = -0,31 г = -0,39
р 0,0003 0,08 0,08 0,008
Примечание/ Note: г — корреляция correlation; р — достоверность корреляции/reliability of co^elation
свидетельствуют измененные ее физико-химические показатели, сохраняются нарушения липидного обмена. Поскольку нет «резервуара для хранения желчи», каковым является желчный пузырь, то возникает опасность формирования конкрементов в желчных протоках.
Из полученных нами данных следует, что больные после холецистэктомии нуждаются в использовании профилактических мероприятий с целью предупреждения формирования литогенной желчи.
Конфликт интересов/Conflict of interests
Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов/The authors state that this work, its theme, subject and content do not affect competing interests
Список литературы/References:
1. Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А., Горбунов А.Ю. Желчнокаменная болезнь (эпидемиология, ранняя диагностика, диспансеризация). Ижевск: Типография УДГУ. 2014; 132 с.
Vakhrushev Ya.M., Khokhlacheva N.A, Gorbunov A.Yu. Gallstone disease (epidemiology, early diagnosis, clinical examination). Izhevsk: Printing house of UdSU. 2014; 132 р. [In Russian].
2. Вахрушев Я.М., Горбунов А.Ю., Тронина Д.В., Хохлачева Н.А. Желчнокаменная болезнь как возможное проявление системной патологии органов пищеварения. Терапевтический архив. 2015; 2: 54-58. DOI: 10.17116/terarkh201587254-58
Vakhrushev Ya.M., Gorbunov A.Yu., Tronina D.V., Khokhacheva N.A. Gallstone disease as a possible manifestation of the systemic pathology of the digestive system. Therapeutic archive. 2015; 2: 54-58 [In Russian]. DOI: 10.17116/terarkh201587254-58
3. Григорьева И.Н., Малютина С.К., Воевода М.И. Роль гиперли-пидемии при желчнокаменной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.2010;4:64-68. Grigoryeva I.N., Malyutina S.K., Voevoda M.I. The role of hyperlipidemia in cholelithiasis. Experimental and clinical gastroenterology. 2010; 4: 64-68 [In Russian].
4. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. Руководство для врачей. Москва: МИА, 2011; 880 с.
Ilchenko A.A. Diseases of the gallbladder and biliary tract. A guide for doctors. Moscow: MIA. 2011; 880 р. [In Russian].
5. Селезнева Э.Я., Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. и др. Алгоритм диагностики и лечения желчнокаменной болезни. Российский медицинский журнал. 2015; 23 (13):730-737.
Selezneva E.Ya., Bystrovskaya E.V., Orlova Yu.N. et al. Algorithm of diagnosis and treatment of cholelithiasis. Russian medical journal. 2015; 23 (13): 730-737 [In Russian].
6. Быстровская Е.В. Постхолецистэктомический синдром: патогенетические и терапевтические аспекты проблемы. Медицинский совет. 2012; 2: 83-87.
Bystrovskaya E.V. Postcholecystectomy syndrome: pathogenetic and therapeutic aspects of the problem. Medical advice. 2012; 2: 83-87 [In Russian].
7. Вахрушев Я.М., Горбунов А.Ю. Сравнительная оценка различных способов консервативной терапии больных ранней стадией желчнокаменной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013; 6: 7-10.
Vakhrushev Yа.M., Gorbunov A.Yu. Comparative evaluation of various methods of conservative therapy in patients with early stage of cholelithiasis. Experimental and clinical gastroenterology. 2013; 6: 7-10 [In Russian].
8. Kimura Т., Yonekura Т., Yamauchi К. Laparoscopic treatment of gallbladder volvulus: a pediatric case report and literature review. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 2008; 18 (2): 330-334 [In Russian].
9. Шкляев А.Е., Малахова И.Г. Летальные исходы от патологии органов пищеварения в ЛПУ Удмуртской Республики: анализ за 2005-2010 годы. Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2012; 1: 33-36.
Shklyaev A.E., Malakhova I.G. Lethal outcomes from the pathology of the digestive system in the LPU of the Udmurt Republic: analysis for 2005-2010. Health, demography, ecology of Finno-Ugric peoples. 2012; 1: 33-36 [In Russian].
10. Хохлачева Н.А., Сучкова Е.В., Вахрушев Я.М. Совершенствование организации и проведения диспансеризации пациентов
с желчнокаменной болезнью. Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2013; 4: 42-46. Khokhlacheva NA, Suchkova EV, Vakhrushev Ya.M. Improvement of the organization and conduct of clinical examination of patients with cholelithiasis. Health, demography, ecology of Finno-Ugric peoples. 2013; 4: 42-46 [In Russian].
11. Лукашевич А.П., Сучкова Е.В., Хохлачева Н.А., Горбунов А.Ю. Прогнозирование развития желчнокаменной болезни у пациентов с патологией гепатобилиарной системы. Практическая медицина. 2015; 7(92): 115-119.
Lukashevich A.P., Suchkova E.V., Khokhacheva N.A., Gorbunov A. Yu. Predicting the development of cholelithiasis in patients with pathology of the hepatobiliary system. Practical medicine. 2015; 7 (92): 115-119 [In Russian].
12. Мирошниченко В.П., Громашевская Л.Л., Касаткина М.Г. и др. Определение содержания желчных кислот и холестерина в желчи. Лабораторное дело. 1978; 3: 149-153.
Miroshnichenko V.P., Gromashevskaya L.L., Kasatkina M.G. et al. The determination of the content of bile acids and cholesterol in bile. Laboratory work. 1978; 3: 149-153 [In Russian].
13. Вахрушев Я.М., Лукашевич А.П., Горбунов А.Ю. и др. Интестинальные механизмы в нарушении энтерогепатической циркуляции желчных кислот при желчнокаменной болезни. Вестник Российской академии медицинских наук. 2017;
2: 105-111.
Vakhrushev Ya.M., Lukashevich A.P., Gorbunov A.Yu. et al. Integinal mechanisms in the violation of enterohepatic circulation of fatty acids in cholelithiasis. Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences. 2017; 2: 105-111 [In Russian].
14. Скорняков В.И., Саяпин А.В., Кожемякин Л.А. Метод определения сиаловых кислот. Лабораторное дело.1989; 2: 32-34. Skornyakov V.I., Sayapin A.V., Kozhemyakin L.A. Method for the determination of sialic acids. Laboratory affair.1989; 2: 32-34 [In Russian].
15. Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А., Сучкова Е.В. и др. Влияние холе-цистэктомии на течение желчнокаменной болезни. Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2016; 2: 39-43. Vakhrushev Ya.M., Khokhlacheva N.A, Suchkova E.V. et al. Effect of cholecystectomy on the course of cholelithiasis. Health, demography, ecology of Finno-Ugric peoples. 2016; 2: 39-43 [In Russian].
16. Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А. Желчнокаменная болезнь: эпидемиология, факторы риска, особенности клинического течения, профилактика. Архивъ внутренней медицины. 2016; 3(29): 30-35. Vakhrushev Ya.M., Khokhacheva N.A. Gallstone disease: epidemiology, risk factors, features of the clinical course, prevention. Archive of internal medicine. 2016; 3 (29): 30-35 [In Russian].
17. Иванченкова Р.А., Егоров А В., Леонович А Е. и др. Инновации в диагностике и лечении желчнокаменной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012; 4: 66-73. Ivanchenkova R.A., Egorov A.V., Leonovich A.E. et al. Innovations in the diagnosis and treatment of cholelithiasis. Experimental and clinical gastroenterology. 2012; 4: 66-73 [In Russian].
18. Бузоверя М.Э., Щербак Ю.П., Шишпор И.В. и др. Микроструктурный анализ биологических жидкостей. Журнал технической физики. 2012; 82 (7): 123-128 [In Russian].
Buzoverya M.E., Shcherbak Yu.P., Shishpor I.V. et al. Microstructural analysis of biological fluids. Journal of Technical Physics. 2012; 82 (7): 123-128 [In Russian].
19. Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А., Сучкова Е.В., Пенкина И.А. Влияние холецистэктомии на течение желчнокаменной болезни. Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2016; 2: 39-43.
Vakhrushev Ya.M., Khokhacheva N.A., Suchkova E.V., Penkina I.A. Effect of cholecystectomy on the course of cholelithiasis. Health, demography, ecology of Finno-Ugric peoples. 2016; 2: 39-43 [In Russian].
20. Неронов Б.А., Максимов Б.А., Чернышев А.Л. и др. Нарушение внешнесекреторной функции печени у больных, перенесших холецистэктомию. Дневник казанской медицинской школы. 2013; 2 (2): 23-27.
Neronov B.A., Maksimov B.A., Chernyshev A.L. et al. Violation of the exocrine function of the liver in patients who underwent cholecystectomy. Diary of the Kazan Medical School. 2013; 2 (2): 23-27 [In Russian].
21. Фирсова ВГ., Паршиков В.В., Кукош М.В. Желчнокаменная болезнь: возможности дифференцированного подхода к лечению и нерешенные вопросы. Медицинский альманах. 2011; 2: 78-82. Firsova VG., Parshikov VV, Kukosh MV Gallstone disease: the possibilities of a differentiated approach to treatment and unresolved
issues. Medical almanac. 2011; 2: 78-82 [In Russian]. -®
Статья получена/Article received 26.04.2018 г. Принята к публикации/ Adopted for publication
05.06.2018 г.
