CC BY
4| ж V V V
Изучение анамнеза женщин с острой массивной кровопотереи в акушерстве
И. И. Кукарская
Review of Medical History in Obstetric Patients with Acute Massive Hemorrhage
1.1. Kukarskaya
Острая массивная кровопотеря в акушерстве часто приводит к летальному исходу. Доля кровотечений в структуре причин материнской смерти в России составляет 21,7% (2008 г.), что многократно выше, чем в развитых странах мира [1, 5]. При анализе причин развития жизнеугрожающего состояния при острой массивной кровопотере в акушерстве выявляют неправильную оценку кровопотери, неадекватную инфузионно-трансфузионную терапию, несоблюдение этапности мероприятий по остановке гипотонических послеродовых кровотечений, запоздалый хирургический гемостаз [5, 7-10].
Известно, что при физиологически протекающей беременности, помимо того что происходят изменения со стороны уровня тромбоцитов, коагуляционного гемостаза, возрастают уровни ингибиторов активаторов плазминогена (PAI-1) и активированного тромбином ингибитора фибри-нолиза (Thrombin ActivatabLe Fibrinolysis Inhibitor, TAFI). Физиологическое снижение тканевых активаторов плазми-ногена (t-PA) наряду с другими изменениями в системе свертывания крови (рост концентрации факторов свертывания, снижение уровней антитромбина III, протеина С, протеина S) обеспечивает надежный гемостаз в родах [3]. При патологических состояниях, таких как преждевременные роды, тяжелая преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром, жировая дистрофия печени, отслойка плаценты, антифосфолипидный синдром, этот баланс может смещаться в сторону активации t-PA с развитием гиперфибринолиза.
В активацию системы протеолиза и фибринолиза свой вклад вносит развитие системной воспалительной реакции, характерной для осложненной беременности. Это определяет необходимость в рутинном применении препаратов, предупреждающих гиперфибринолитическую активность крови, не только на фоне уже развившейся патологической или массивной кровопотери, но и профилактически [2, 3, 4, 6, 12].
На базе областного перинатального центра г. Тюмени проведено исследование анамнеза женщин с острой массивной кровопотерей с целью выявления факторов риска развития угрожающих жизни состояний в акушерстве.
Материал и методы В исследовании изучено течение критического состояния, ассоциированного с острой массивной кровопотерей, у 32 женщин в возрасте 29,3 ± 0,8 года, роды у которых произошли в сроке 37,4 ± 0,3 недели (32-41 недели). Средний объем кровопотери составил 3807,8 ± 751 мл (2000-25 500 мл, где 25 500 мл были отмечены в одном случае на фоне восстановленной кровопотери). Среди рожениц преобладали пациентки с 0 (I) группой крови — 15 человек (46,8%), на втором месте находились лица с В (III) группой — 9 (28,1%), на третьем с А (II) — 7 (21,8%), на четвертом с АВ (IV) группой — 1 женщина (3,1%). Положительный резус-фактор определялся в большинстве случаев — у 27 человек (84,4%) против 5 (15,6%).
Эпизод кровопотери наиболее часто происходил в третьем периоде родов (25 случаев — 78,1%), в 4 случаях (12,5%) — в позднем послеродовом периоде и в 3 (9,4%) — при беременности. У 10 пациенток (31,2%) массивная кровопотеря и неэффективность консервативных мероприятий, в том числе поэтапного хирургического гемостаза, заставили перейти к радикальной мере — гистерэктомии. В одном случае отмечалось предлежание плаценты, что закончилось антенатальной гибелью доношенного плода. В 2 случаях (6,2%) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты явилась причиной досрочного родоразрешения оперативным путем на фоне тяжелой преэклампсии и завершилась мер-творождением недоношенных плодов. В 2 случаях (6,2%) была клинически подтверждена эмболия околоплодными водами на этапе родоразрешения. В 6 наблюдениях (18,7%) имели место роды двойней. Во всех проанализированных случаях (п = 32) исход родов благоприятный, все пациентки выжили, выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.
Основой для представленного анализа послужило подробное изучение анамнеза указанных 32 пациенток. Из статистических методов были использованы методы корреляционного, регрессионного, сравнительного анализа. Для получения оценок применяли пакет прикладных программ Statistica 6.0.
Результаты
В таблице 1 приведены патологические состояния, наблюдавшиеся до наступления настоящей беременности у женщин, которые в последующем перенесли острую массивную кровопотерю в родах.
Из таблицы 1 видно, что в анамнезе пациенток, пострадавших от острой массивной кровопотери, отсутствовали явные указания на врожденные дефекты свертывающей
Таблица 1 Патологические состояния у женщин с острой массивной кровопотерей в родах, имевшие место до наступления настоящей беременности (п = 32)
Патологические состояния n %
Отягощенный акушерский анамнез 22 68,7
Артериальная гипертензия 9 28,1
Сифилис 4 12,5
Гепатит В, С 8 25,0
Хронический пиелонефрит З 9,З
Никотиновая зависимость З 9,З
Варикозная болезнь 2 6,2
Ожирение 1 З,1
Врожденный порок сердца 1 З,1
Героиновая наркозависимость 1 З,1
Примечание. Возможно сочетание нескольких патологических состояний у одной женщины.
№ 1 (69) — 2012 год
37
системы крови, однако имелось достаточное количество косвенных признаков, указывавших на возможность геморрагических осложнений в родах. Так, среди анамнестических особенностей наиболее часто — у 22 человек (68,7%) — отмечался отягощенный акушерский анамнез (медицинский аборт, неразвивающаяся беременность), что предполагает риск возникновения нарушения родовой деятельности. На втором месте при сборе анамнеза была соматическая патология — артериальная гипертензия у 9 пациенток (28,1%); третье место занимали инфекции, передающиеся половым или парентеральным путем, — гепатиты В, С и сифилис по 4 случая (12,5%).
В таблице 2 приведены патологические состояния, отмечавшиеся в течение настоящей беременности у женщин, которые в последующем перенесли острую массивную кро-вопотерю в родах
Среди патологических состояний, имевших место в течение настоящей беременности, преобладала преэклампсия различной степени тяжести — 23 случая (71,8%). На втором месте по частоте выявления была хроническая анемия — 15 пациенток (46,8%). Как известно из данных литературы, примерно такая доля женщин с хронической анемией определяется среди беременных в экономически слаборазвитых странах [10]. Британские исследователи, изучая нутритивный статус беременных женщин, установили, что 9% из них имеют низкий уровень гемоглобина, при этом его значения различаются в разных этнических (р = 0,001-0,008) и социально-экономических группах (р = 0,02) [11]. Так, пониженный уровень гемоглобина статистически значимо чаще определялся у женщин афроамериканской расы, представительниц руководящих профессий, у лиц, имеющих наиболее низкий уровень заработной платы (р < 0,001). Более высокий уровень гемоглобина статистически значимо чаще регистрировался у лиц, не связанных с физическим трудом. Таким образом, анемию у беременных женщин можно рассматривать не только как нежелательное фоновое состояние для течения беременности и родов, но и как социальную патологию, выявляющую неблагополучие социального слоя и населения в целом [11].
Третье место по частоте встречаемости занимала лабораторно верифицированная цитомегаловирусная инфекция — 13 случаев (40,6%).
Таблица 2 Патологические состояния у женщин с острой массивной кровопотерей в родах, имевшие место в течение настоящей беременности (п = 32)
Патологические состояния n %
Преэклампсия 23 71,8
Хроническая анемия 15 46,8
Цитомегаловирусная инфекция 13 40,6
Вагинит 6 18,7
Хламидиоз 4 12,5
Острая респираторно-вирусная инфекция 3 9,3
Миома матки 1 3,1
Примечание. Возможно сочетание нескольких патологических состояний у одной женщины.
Выводы
1. В анамнезе женщин, пострадавших от острой массивной кровопотери, как правило, не имеется указаний на врожденные дефекты системы гемостаза.
2. Косвенными признаками, позволяющими предполагать геморрагические осложнения в родах, являются отягощенный акушерский анамнез и артериальная гипертензия, имевшая место до наступления настоящей беременности.
3. Среди факторов риска развития острой массивной кровопотери из числа патологических состояний, имевших место в течение настоящей беременности, на первом месте были преэклампсия (71,8%) и хроническая анемия (46,8%).
Заключение
Таким образом, изучение анамнеза беременных женщин может являться ключом к выявлению и ранжированию факторов риска осложнений в родах. Исследование, проведенное среди пациенток, перенесших острую массивную акушерскую кровопотерю, показало, что 68,7% из них имеют отягощенный акушерский анамнез, по 12,5% перенесли до беременности инфекции, передающиеся парентерально или половым путем (гепатиты В, С и сифилис), а в течение настоящей беременности 40,6% являются носителями цитомегаловирусной инфекции. К наиболее распространенным патологиям относятся преэклампсия (71,8%) и хроническая анемия (46,8%). Указанные анамнестические особенности должны учитываться при прогнозировании риска кровотечения в родах.
Резюме
Цель исследования — выявление факторов риска развития угрожающих жизни состояний в акушерстве.
Материал и методы. Подробно изучено течение критического состояния у 32 пациенток, перенесших острую массивную акушерскую кровопотерю. Основой для представленного анализа послужило подробное изучение анамнеза указанных пациенток. Из статистических методов применяли методы корреляционного, регрессионного, сравнительного анализа.
Результаты. У 68,7% пациенток выявлен отягощенный акушерский анамнез, по 12,5% до беременности перенесли инфекции, передающиеся парентерально или половым путем (гепатиты В, С и сифилис), а в течение настоящей беременности у 40,6% женщин отмечено носительство цитомегаловирусной инфекции. К наиболее распространенным патологиям относились преэклампсия (71,8%) и хроническая анемия (46,8%). Заключение. Исследование показало, что ряд анамнестических особенностей могут способствовать превентивному подходу к развитию угрожающего жизни состояния и указывать на вероятность развития острой массивной кровопотери в акушерстве.
Ключевые слова: острая массивная кровопотеря; состояния, угрожающие жизни, в акушерстве.
Summary
Study Objective: To identify risk factors for developing Life-threatening obstetric conditions.
Materials and Methods: We studied a group of 32 female patients with a history of acute massive obstetric hemorrhage. Our investigation focused on all medical information related to the entire period of critical illness following blood Loss. Our analysis was based on a detailed review of these patients' medical histories. Statistical methods included correlation, regression, and comparative analyses.
Results: Some 68.7% of patients had complicated obstetric histories, 37.5% of patients had had parenterally- or sexually-transmitted infections (hepatitis B, C, or syphilis; 12.5% each) before pregnancy, and in 40.6% of patients, cytomegalovirus-carrier state was identified during their ongoing pregnancy. Most common history findings included pre-eclampsia (71.8%) and chronic anemia (46.8%).
Conclusion: This study showed that some medical history data can suggest preventive measures to avert life-threatening conditions. Also, they may be predictors of acute massive obstetric hemorrhage.
Keywords: acute massive obstetric hemorrhage, life-threatening obstetric conditions.
№ 1 (69) — 2012 год
DOKtMfjp.fy
за
Реклама
Диодный хирургический лазер diomax®
производства компании Gebruder Martin GmbH & Co. KG, Германия
ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ: группа компаний
флебология сосудистая хирургия
ТРИММ-МЕДИЦИНА
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
варикозные поражения вен нижних конечностей, трофические язвы при хронической венозной недостаточности
РЕКОМЕНДУЕМАЯ МЕТОДИКА:
ЭВЛК - эндовазальная лазерная коагуляция, большая подкожная вена, малая подкожная вена, перфоранты, притоки.
По вопросам о приобретении и за консультациями обращайтесь:
ООО "ТРИММ МЕДИЦИНА"
107113, Москва, ул. Лобачика, д. 15 Тел.: (495) 661-41-41 (многоканальный) Факс: (495) 228-77-99 E-mail: info@trimm.ru, www.trimm.ru
Литература
1. Профилактика и терапия массивной кровопотери в акушерстве / А. В. Пырегов [и др.] // Анестезиология и реаниматология. 2010. № 6. С. 58-64.
2. Профилактика и терапия массивной кровопотери в акушерстве: Медицинская технология/ Г. Т. Сухих [и др.]. М., 2010. 20 с.
3. Anti-fibrinolytic agents in post partum haemorrhage: a systematic review / P. Ferrer [et al.] // BMC Pregnancy and Childbirth. 2009. Vol. 9. Publisher: BioMed Central. 29 p.
4. Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion / D. A. Henry [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007. Iss. 4. Art. № CD001886.
5. Haemotological management of obstetric haemorrhage. Eleftheria Lefcou, Beverley Hunt, Obstetric, Gynecology and Reproductive Medicine. Beverley Hunt. University, 24 May 2010. 276 p.
6. Kongnyuy E. J. Facility-based maternal death review in three districts in the central region of Malawi: an analysis of causes and characteristics of maternal deaths / E. J. Kongnyuy, G. Mlava, N. Broek// Womens Health. 2009. Vol. 19. Iss. 1. P. 14-20.
7. Maternal position at the delivery and perineal trauma / V. Kalis [et al.] // Ceska Gynekol. 2007. Vol. 72. Iss. 4. P. 241-246.
8. McLintock C. Obstetric hemorrhage / C. McLintock, A. H. James // J. Thromb. Haemost. 2011. Vol. 9. Iss. 8. P. 1441-1451.
9. Outcomes for births booked under an independent midwife and births in NHS maternity units: matched comparison study / A. Sy-mon [et al.] // BMJ. 2009. Vol. 338. Iss. b2060. P. 1-9.
10. Srinivas S. K. Evaluating risk-adjusted cesarean delivery rate as a measure of obstetric quality/S. K. Srinivas, C. Fager, S. A. Lorch // Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 115. Iss. 5. P. 1007-1013.
11. The nutritional status of women in the first trimester of pregnancy attending an inner-city antenatal department in the UK / G. Rees [et al.]. URL: http://rsh.sagepub.com/content/125/5/232. abstract (дата обращения: 11.10.2011).
12. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. World Health Organization, 2009. 55 p. URL: http://whqlibdoc.who.int/publica-tions/2009/9789241598514_eng.pdf (дата обращения:
11.10 2011). ■
Антифосфолипидные антитела и другие иммунологические причины потерь плода. Терапевтические протоколы
А. В. Соловьева
Antiphospholipid Antibodies and Other Immunological Causes of Miscarriage: Treatment Protocols
A. V. Solovieva
Периодические потери плода (ППП) остаются серьезной проблемой для врачей, а знания о патофизиологии беременности и механизмах действия терапевтических агентов по-прежнему ограниченны. В этой связи в течение последних 10-15 лет значительно увеличился интерес к приобретенным и наследственным тромбофилиям [2, 27]. В настоящее время нет сомнений в роли антифосфолипид-ных антител (АФА) в развитии потерь плода, однако данных о других иммунологических факторах, осложняющих исходы беременности, мало.
Основной причиной развития ППП являются хромосомные аномалии. Обобщение результатов 79 опубликованных обзоров по цитогенетическим исследованиям причин потерь беременности (всего обследовано 8208 женщин и 7834 мужчины) показало, что общая распространенность хромосомных аномалий составляет 2,9% [24]. Поэтому если в анамнезе семейной пары имеются две или более потери беременности, проведение предгестационного исследования обязательно [26]! Пренатальная диагностика или постановка предимплан-тационного диагноза остаются обязательным выбором для женщин с патологическим кариотипом.
Иммунологические причины развития ППП могут быть ауто- и/или аллоиммуноопосредованными. Из аутоиммунных факторов наиболее часто встречаются АФА. Фосфолипидные молекулы являются нормальными компонентами клеточных мембран, которые участвуют в делении клеток и необходимы для роста развивающейся плаценты. В физиологических усло-
виях большая часть анионных фосфолипидов расположена во внутренней части липидного бислоя плазматической мембраны. Из-за ремоделирования ткани трофобласта во время беременности они экспрессируются на внешнюю поверхность, где при участии Р2-гликопротеина I (Р2СР1), присутствующего на клеточных мембранах трофобласта, выступают в качестве фактора запуска для формирования АФА [14]. АФА направлены против фосфолипидов или белков. Наиболее важными из них являются волчаночные антикоагулянты, антитела к кардиоли-пину, Р2СР1, протромбину, аннексину, фосфатидилэтаноламину и фосфатидилинозитолу. В дополнение к артериальным и/или венозным тромбозам и тромбоцитопении кардинальным проявлением наличия АФА является привычная потеря плода [4].
Другими потенциальными механизмами прокоагулянтного эффекта АФА являются: активация эндотелиальных клеток; повышенная экспрессия молекул адгезии; ингибирование простациклина; повышение адгезии лейкоцитов к эндотелиальным клеткам, снижение экспрессии тромбомодулина; повышение экспрессии тканевого фактора и увеличение активности тромбоцитов с повышенной продукцией тром-боксана А2; ингибирование антикоагулянтного потенциала системы протеина С [28].
Наиболее важным эпитопом для антифосфолипидного синдрома (АФС) является белок Р2СР1. Во время дифференциации синцития клеточные мембраны трофобласта экспрессируют анионные фосфолипиды, которые могут связываться с Р2СР1. Адгезия к Р2СР! антител может мешать созреванию
40
№ 1 (69) — 2012 год
