CC BY
82
С.В.КАМЗОЛОВА, д.м.н., Москва
Израильская медицина: традиции и инновации
Израиль всегда славился своей медициной и специалистами. В чем основная причина — правильно выстроенная система здравоохранения, высокий уровень образования врачей или достойная система обслуживания каждого пациента, — попробуем разобраться вместе.
Уже много лет больницы Израиля принимают зарубежных пациентов. На сегодняшний день около 20% населения Израиля русскоязычное, поэтому неудивительно, что многие россияне лечатся здесь. Сегодня нет ни одного отделения в израильских больницах, в котором бы не было русскоговорящих врачей или среднего и младшего медперсонала.
Факторов, располагающих к лечению россиян в Израиле, как минимум три: относительно недалекое расстояние от России; достаточно приемлемые цены в Израиле на лечение; возможность медперсонала общаться с пациентами на их родном языке. Значение имеет и теплый климат Израиля.
Н МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
Прежде всего кратко коснемся системы медицинского страхования, т.к. отсюда берет свое начало любое медицинское обслуживание в Израиле. В 2004 г. был принят закон о национальном обязательном страховании, застрахованы все, будь то БОМЖ или президент страны. Есть базисный уровень страхования, который положен всем, есть средний уровень, когда человек доплачивает дополнительную сумму, — это второй уровень — «серебряная корзина», а есть «золотая корзина», когда сумма доплат выше, но и человек может получить более качественное обслуживание. Страховка платится с зарплаты, чем больше зарплата, тем больше он платит, не по желанию человека, а по стандарту. Это как подоходный налог, человек получит такую же медицинскую помощь, как и другой, который платит меньше. Платятся разные суммы, но все граждане получают одинаковую медицинскую помощь.
Все израильтяне застрахованы в одной из 4 больничных касс. Крупнейшая из них принадлежит государству. Она владеет более чем десятком больниц по всему Израилю. Вторая — больничная касса, к которой принадлежит, к примеру, частная клиника «Ассута», но те, у кого страховка в этой больничной кассе, не обязательно должны лечиться в «Ассу-те», а могут приходить и в другие больницы. И есть еще две больничные кассы, поменьше, у них нет определенных прикрепленных больниц, но есть свои поликлиники, и если пациенту нужна помощь в условиях стационара, то они присылают их либо в государственные больницы, либо в больницы других касс и оплачивают их обслуживание. Человек решает
сам, в какую кассу он хочет отчислять деньги. Ребенок автоматически относится к кассе, к которой приписаны родители, обычно по маме, а остальные решают сами. Несколько раз в год можно пойти в почтовое отделение и, заполнив бланк, поменять кассу.
Н КЛИНИКИ ИЗРАИЛЯ
В Израиле практически каждая клиника — это средоточие высококвалифицированных специалистов и внимательного персонала. В этой статье попробуем рассказать о некоторых из них.
Военный госпиталь, основанный Хаимом Шибой, часто называют коротко — «Шиба» или (по его географическому положению) «Тель-Ха-Шомер». Особое внимание следует уделить детскому отделению, где все время поддерживается атмосфера праздника, детства, чтобы как можно меньше ощущалось, что это больница. В больнице находится отделение детской онкогематологии, зав. отделением — Амос Торен считается онкогематологом номер один в Израиле и одним из ведущих в мире. Онкогемато-логия — одна из сильных сторон «Шибы», профессор Ар-но Наглер относится к специалистам, благодаря которым лечение рака крови стало возможным на таком эффективном уровне.
«Шиба» включает около 2 000 коек: реабилитационный центр на 720 коек, остальное — стационар. В Израиле — стране с военным положением — бывают и войны, все военные лечатся именно в этом стационаре. Так как это крупнейшая больница в Израиле, то лучшие специалисты часто приглашаются и в другие страны. Когда были проблемы на Гаити, именно Шиба создал там полевой госпиталь, который остался дольше всех и оперировал больше всех. На базе госпиталя работают специальные тренинговые программы для врачей, которые хотят пройти здесь повышение квалификации. Есть короткая и длинная программы — от пары недель до года.
Медицинский центр «Тель-Ха-Шомер» им. Шиба — крупнейшая больница на Ближнем Востоке — создан одновременно с образованием государства Израиль в 1948 г. как первый военный госпиталь. В больнице находятся 150 отделений на 1 700 койко-мест, обслуживаемых 7 500 специалистами. Клиника построена так, что каждое отделение
2 — приемное отделение
2 — больничная лаборатория
3 — табло в коридоре с показателями пациентов
4 — сосудистый хирург за обсуждением снимка
5 — банк спермы
6 — детское отделение
7 — палата в кардиологии
или центр находятся отдельно: кардиоцентр, детская больница, онкологический центр и т.д. В хирургической клинике им. Шибы выполняется 3500 вмешательств у пациентов только с коронарной патологией, у 100 человек в год — замещение аортального клапана, от 80 до 100 процедур ка-ротидного стентирования. Время госпитализации зависит от техники исполнения: если это клапан, то это 1—1,5 часа, если простая диагностическая процедура — 15—20 минут, после этого 2—3 часа пациент в «восстановительной» комнате, потом переводится в отделение. Здесь он проводит ночь, после чего выписывается в гостиницу, но перед возвращением домой он обязательно возвращается за консультацией врача. Выписываются пациенты в специальную гостиницу с присутствием медперсонала, которая предназначена для ухода за пациентом, т.е. госпитализация уже не нужна, а нужно лишь наблюдение врача, необходимо следить за лекарствами, которые он принимает. Стоимость суток пребывания — 200 долл. Однако пациент выбирает сам, куда ему ехать после операции — домой или в гостиницу. В среднем 220—240 человек в месяц приезжают в этот госпиталь из СНГ.
Очень широко здесь используется процедура для лечения миом с помощью сфокусированного ультразвука, т.е. неинва-
зивное лечение миом. Операция делается в два приема, сначала — первый сеанс, потом в зависимости от решения врача — второй, при помощи этой техники можно полностью излечить миому с гибелью всех патологических клеток. В больнице существует отделение МРТ с собственным исследовательским центром, здесь компания General Electric проводит свои исследования. На специальном аппарате проводят исследования миомы и фиброзов, метастазов костей и т.д. Что касается метастазов, то цель не в том, чтобы вылечить, а в том, чтобы убрать болевой синдром. Это лечебный аппарат, нужен он не для того, чтобы уменьшить или разрушить метастазы, а для того, чтобы между метастазами и костью убрать все нервные окончания, чтобы улучшить качество жизни пациентов. Окончания «убиваются» за счет ультразвука высокой частоты. Когда происходит удаление, на мониторе все видно в режиме online, есть объективная термическая картина. В отделении также существует специальная «широкая» МРТ для людей до 150 кг.
Профессор Штейн — гордость клиники, он занимается лечением самых сложных случаев гемангиом при помощи лазера, сюда приезжают дети со всех концов Израиля, со всего мира. Одна процедура делается за 1 день, включает в себя 1 день госпитализации, потом пациент выписывается домой, между
процедурами должно пройти не меньше 2 недель, иногда больше.
Существует при больнице и клиника пластической хирургии, называется «Класс клиник», услуги по косметологии платные и для израильтян, и для иностранцев, если нет медицинских показаний. При госпитализации с пациентом может постоянно находиться сопровождающее лицо, даже в реанимационной палате.
Университетская клиника Хадасса известна своими передовыми технологиями в помощи пациентам, страдающим бесплодием, а также женщинам старше 40 лет с возрастными проблемами. А также со всего мира едут пациенты для проведения нейрохирургических операций. Здесь проводится самый эффективный метод лечения болезни Паркинсона — метод глубокой стимуляции мозга. Этот метод основан на использовании импульсов электрического стимулятора, внедряемого поверхностно в организм пациента. По специальным электродам импульсы подаются в базальные ганглии головного мозга, вызывая высокочастотное раздражение, что приводит к заметному улучшению течения болезни. В результате пациенты возвращаются к нормальной повседневной жизнедеятельности, значительно сократив объем принимаемых лекарств.
Медицинский центр «Асаф Ха-Рофе» — один из крупнейших центров в Израиле, ежегодно обслуживающий свыше 1,5 млн жителей страны. В больнице 928 койко-мест, 21 операционная, функционирование этих отделений обеспечивают 3400 врачей. Эта больница является научной и учебной базой Тель-Авивского университета, здесь проводятся исследования с мировым значением.
Медицинский центр им. Рабина (МЦР) включает в себя больницу им. Бейлинсона и больницу «Ха-Шарон». МЦР служит научной базой Высшей медицинской школы им. Сакле-ра при Тель-Авивском университете, здесь работают более 4 500 сотрудников, обслуживая 1 300 больничных коек и 37 операционных. Ежегодно здесь проводится более 32 500 операций, принимаются 8 300 родов, 135 000 госпитализаций. МЦР был основан в 1996 г., и условия госпитализации в этом центре отличаются высоким качеством, также центр знаменит своими кардиохирургическим, кардиологическим, гинекологическим отделениями, а также отделением трансплантологии. Отдельно на территории больницы Бейлинсо-на был открыт Центр им. Давидова — первый комплексный центр по оказанию помощи онкологическим больным и проведению научных исследований в области онкологии. Здесь получают помощь около 20% всех онкобольных в Израиле.
Пожалуй, самая известная частная клиника — больница «Ассута». Это построенная с нуля частная клиника, которая предлагает комфортное обследование и лечение тысячам пациентов. «Ассута» — самая большая частная сеть клиник в Израиле, ежегодно здесь проводятся около 90 000 хирургических операций, 650 000 амбулаторных процедур, 235 000 диагностических обследований, 5 000 процедур ЭКО. Смысл медицинской помощи как в государственных больницах, так и в частных заключается в том, чтобы как можно больше со-
кратить пребывание пациентов в стационарах. Налоги и новые протоколы, которые были введены для лечения пациентов, адаптированы для того, чтобы пациент как можно меньше времени находился вдали от дома. Например, операция по удалению желчного пузыря, после которой пациенты, как правило, госпитализируются в России на срок до 2 недель, а в Израиле после аналогичной операции пациент проводит в клинике одну ночь. Или, например, операция, которая делается при разрыве мениска: после этой операции в России, как правило, госпитализируют на 5 дней, а здесь пациент делает операцию и в тот же день уходит. Здесь мало палат, но много операционных и процедурных кабинетов. В «Ассуте» делаются большие кардиохирургические операции, хирургические абдоминальные операции, офтальмологические операции, т.е. все виды хирургических вмешательств: всего свыше 90 000 операций и свыше 5 000 процедур, которые включают в себя как лучевую терапию, так и химиотерапию. Для лучевой терапии в Израиле используют самые новые модели машин, которые позволяют направить как можно больше облучения на достаточно маленькую поверхность тела при очень высокой точности до сотых миллиметров. Штатных врачей в больнице не так много, в основном это анестезиологи, т.к. это хирургическая больница. Всего хирургов около 1 800. Пациент выбирает любого хирурга, включая самых именитых и известных, а больница приглашает врача на операцию. Большинство ведущих хирургов в течение дня находятся на операциях в государственных больницах, а в свое личное время (либо после работы, либо в выходные) они оперируют в частных клиниках.
В ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ
Этой темы хотелось бы коснуться подробнее именно потому, что она актуальна в самых тяжелых случаях, связанных с риском для жизни больного. В государственных больницах, а именно в военном госпитале Израиля, авиация вывозит военных из горячих точек.
Некоторые частные клиники, например, знамениты тем, что любой турист, будь то россиянин, британец, японец или немец, в экстренных случаях может заказать самолет в любую точку мира в любых временных рамках, при этом профессиональную медицинскую помощь ему окажут как на месте, так и в течение всего полета.
Н СТОИМОСТЬ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА И ЛЕЧЕНИЯ
На сегодняшний день нет резкого различия в ценах в государственных и частных клиниках. Все зависит от количества и качества обследований, это может стоить от 1000 до 10 000 долл. Консультации врачей зависят от их специализации. Так, в частной клинике самая дешевая — это терапевтическая (от 400—450 долл.), следующая — хирургическая, а консультация онколога — примерно 550 евро. Это только стоимость самой консультации, без анализов. Стандартный скрининг на онкологию стоит, к примеру, около 4 500 долл., с двумя консультациями онколога. В государственной клини-
ке стоимость консультации специалиста любой специализации и любого уровня составляет 350 долл. за первый прием и 150 долл. за каждый последующий у того же специалиста. Но иностранцы всегда попадают к старшим специалистам и выше, при этом цены те же.
Стоимость пересадки сердца для израильтян, т.к. иностранцам она не полагается, составляет по прейскуранту Минздрава около 80—100 000 долл. Пересадка органов иностранцам в Израиле разрешена только тогда, когда пациенты приезжают со своим донором — близким родственником.
Замена аортального клапана по новой технологии в краткие сроки, включая все материалы, составляет около 70 000 долл., только стоимость стента — 20—25 000 долл., плюс использование гибридной комнаты, госпитализация — 5 дней. Для сравнения: обычно замена клапана, включая стоимость клапана, составляет 26 000 долл. Для жителей Израиля такие операции бесплатны, они покрываются полностью из страховки.
Для израильтян МРТ-обследование головного мозга бесплатно, а для туристов — 1 050 долл. Стоимость первой процедуры неинвазивного лечения миомы ультразвуком — 5 000 долл., второй — 2 500 долл. Стоимость каждой процедуры удаления гемангиом, включая день госпитализации, — 2 800 долл.
Н КВАЛИФИКАЦИЯ И ОБРАЗОВАНИЕ ВРАЧЕЙ
Когда пациент оплачивает свое обследование и лечение в клинике Израиля, то он понимает, что оплачивает услуги, оказанные по высшему разряду специалистом самого высокого уровня. Каждый врач, если он не получил израильское образование, обязан подтвердить свою квалификацию, прежде чем приступить к работе. В Израиле ни один диплом не признается, даже американцы обязаны подтвердить его. Для русских врачей раньше признавался 20-летний стаж работы, и тогда врачу давалась возможность сдать устный экзамен на подтверждение квалификации. Сегодня возможность сдать экзамен по подтверждению квалификации (без основного экзамена) дает 14-летний стаж. Приехавшие в страну после окончания института сдают вначале экзамен на возможность стажировки: все базисные вопросы, устный американский экзамен на иврите, иногда и на русском языке. Врачи, у которых есть стаж, сдают обычный общегосударственный экзамен на получение лицензии (длительность — 4—5 часов, по американской системе). Это бесплатный экзамен, субсидированный Министерством здравоохранения, его сдают одновременно около 1 000 человек в зале в определенном учреждении. Как правило, его организуют 2 раза в год. Но с лицензией еще необходимо поработать в общей больнице и пройти специализацию, врач с такой лицензией может, к примеру, работать врачом на скорой помощи, это уровень врача терапевта. Специализация, следующая ступень, — это обучение в условиях стационара (4—6 лет), которое включает в себя практическую работу в разных отделениях, ночные дежурства и два экзамена. Один экзамен письменный, тоже по американской системе, через
2 года — устный экзамен-собеседование на базе одной из больниц, когда предлагается сделать клинический разбор по конкретному больному. Но чтобы работать в престижной клинике, надо получить степень врача высшей категории, это приравнивается к кандидатской степени, т.е. следующая степень — это д.м.н., профессор. Таким образом, подготовка занимает от 5 до 7 лет, много врачей остаются на первой стадии и продолжают работать в государственной больнице, такие врачи не имеют возможности вести частную практику. Основную сложность представляют государственные экзамены: устный и письменный. Первый экзамен сдается после 2,5 лет работы, это теоретическая часть, врачу нужно подготовиться теоретически, многое выучить наизусть, и за эти 2,5 года, работая простым врачом, получить необходимые практические навыки. После этого врач имеет право быть допущенным до 4—5-часового теоретического экзамена, этот экзамен редко кто сдает с первого раза. Теоретический экзамен проходит раз в год, многим приходится пересдавать его по 6—7 раз. А после экзамена нужно еще 2 года отработать, сдать устный экзамен и сделать научную работу. Существует еще и дополнительная специализация, узкая, например, неонатолог или микрохирург. Затем нужно проработать еще 2 года уже по той специализации, которая получена, и опять сдать 2 экзамена. Например, терапевт захотел стать педиатром, значит, после первого экзамена он идет в детское отделение и 2,5 года учится педиатрии, потом сдает теорию по педиатрии, потом снова 2 года работает педиатром, сдает устный экзамен, делает научную работу и становится педиатром. Точно так же он становятся дерматологом, терапевтом и т.д. Таким образом, в Израиле нет ни одного врача, который закончил бы медицинский институт и стал бы сразу специалистом, начал работать в частном центре. Образование после мединститута в целом занимает обычно 7, а то и 10 лет.
Н ОПЛАТА ТРУДА ВРАЧА В ИЗРАИЛЕ
Трудоемкое образование предполагает и хорошие зарплаты. Конечно, все зависит от специализации врача. Приведем в пример хирургов. Так, хирург, работая в государственной клинике, получает около 2 000 евро, а в частной его ставка оплачивается в 10 раз больше. Если врач, например, в государственной клинике за дежурство получит 500 шекелей, то в частной — 3 000. Но не все могут перейти в частные клиники ввиду длительного и сложного процесса получения нужных знаний и навыков.
Подводя итог небольшому обзору по израильской медицине, конечно, хочется верить, что и российские врачи в государственных клиниках будут получать достойную оплату своего нелегкого труда, получать качественное бесплатное образование, быть востребованными специалистами не только у себя на родине, но и за рубежом. А пока на сегодня мы должны продолжать совершенствовать свои теоретические и практические навыки, учиться у своих коллег тому, чего не умеем, и изучать международную медицину. у
Антистакс - очевидный выбор
ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
Распространенность и стоимость варикозной болезни в современном мире таковы, что она перестала быть только медицинской проблемой, превратившись в важнейшую медико-социальную и экономическую. В США примерно каждый четвертый житель страдает различными формами варикозной болезни. В нашей стране, по самым приблизительным оценкам, она имеет место у 30 млн человек. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости у лиц трудоспособного возраста, увеличению числа осложненных форм и, как следствие, к формированию стойкой нетрудоспособности. В связи с этим особое значение приобретают вопросы выявления факторов риска, ранней диагностики и, соответственно, своевременной и адекватной терапии
варикозной болезни нижних конечностей.
Современное определение варикозной болезни вен нижних конечностей звучит следующим образом — это полиэтиологическое заболевание, в генезе которого имеют значение наследственность, ожирение, нарушения гормонального статуса, особенности образа жизни, а также беременность. Заболевание проявляется варикозной трансформацией подкожных вен с развитием синдрома хронической венозной недостаточности.
Варикозный синдром является первичным, причина его формирования кроется не в действии каких-либо внешних факторов (травма, резкое нарушение венозного оттока вследствие тромбоза, аномалии развития и т.д.), а в самой сосудистой стенке и в гемодинамических изменениях.
Женщины в 8—9 раз чаще, чем мужчины, обращаются к врачу по поводу варикозной болезни. Это не значит, что заболевание щадит сильный пол. Просто женщины более трепетно относятся к своей внешности, и появляющиеся телеангиэктазии и варикозно измененные вены на ногах заставляют их начинать лечение раньше. В целом статистика свидетельствует, что соотношение женщин и мужчин, страдающих варикозной болезнью, равно 4:3. При этом мужчины болеют более тяжело, скорее всего, из-за позднего обращения за медицинской помощью и отсроченного лечения.
Истоки варикозной болезни нижних конечностей часто находятся в подростковом возрасте. Так, французскими авторами проведено эпидемиологическое исследование, в результате которого были получены следующие данные: около 40% подростков уже имеют начальные признаки патологии вен, при этом варикозные вены регистрируются даже у 10—11-летних детей. По данным международных источников, 57% женщин и 26% мужчин, опрошенных в ходе эпидемиологического исследования, имеют симптомы варикозной болезни нижних конечностей. Результатом этой «варикозной эпидемии» в странах Западной Европы стали грандиозные затраты на лечение, которые сейчас составляют около 2% всех бюджетов здравоохранений. Варикозная болезнь нижних конечностей быстрее и чаще других заболеваний приводит к нетрудоспособности: выход на инвалидность по поводу ее осложнений — один из самых высоких. Но самое главное — варикозная болезнь нижних конечностей существенно снижает качество жизни.
Развитию варикозной болезни способствует ряд факторов, некоторые из которых можно компенсировать, а другие — нет. К последним относится наследственность.
Ее ведущая роль в развитии варикозной болезни у большинства специалистов не вызывает сомнений, однако находятся и противники признания наследственного фактора определяющим. Одним из основных аргументов в этом случае служит различная частота возникновения варикозной болезни у этнических африканцев и их соплеменников, эмигрировавших в США и страны Западной Европы. По сравнению с оседлыми жителями, частота варикозной болезни у которых не превышает 0,5%, у эмигрантов отмечается достоверный прирост заболеваемости в 10—20%. Конечно, этот факт увеличивает значимость факторов внешней среды в патогенезе варикозной болезни.
Образ жизни оказывает существенное влияние на развитие и течение варикозной болезни. Длительные статические нагрузки, продолжительные периоды неподвижности в положении стоя или сидя (в автомобиле, самолете, на рабочем месте), гиподинамия в целом способствуют образованию варикозных вен. Также на течение варикозной болезни неблагоприятное влияние оказывает тесное нижнее белье, сдавливающее венозные магистрали на уровне паховых складок. Кроме того, особенности питания, характерные для развитых стран, в определенной степени способствуют развитию варикозной болезни. Глубокая переработка пищевых продуктов и снижение в рационе сырых овощей и фруктов ведут к постоянному дефициту растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки, и хроническим запорам, которые являются причиной повышения внутрибрюшного давления. Доказанным фактором риска варикозной болезни является ожирение. При увеличении индекса массы тела до 27 кг/м2 и выше частота варикозной болезни возрастает на 33%. Высокий рост также способствует развитию варикозной болезни. Известно, что у курящих повышается риск возникновения заболеваний вен.
Беременность также традиционно признается одним из основных факторов риска развития варикозной болезни. Принято считать, что основными провоцирующими моментами являются увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) и компрессия беременной маткой забрюшинных вен. Между тем результаты эпидемиологических исследований
свидетельствуют о том, что лишь вторая и последующие беременности приводят к достоверному увеличению частоты варикозной болезни на 20—30%. При этом первые признаки заболевания появляются уже в 1 триместре беременности, когда резкого прироста ОЦК или увеличения беременной матки еще не происходит. Скорее всего, в основе патологии венозных сосудов при беременности лежат резкие гормональные изменения. В настоящее время активно изучается роль в развитии варикозной болезни нижних конечностей дисгормональных нарушений, число которых резко выросло за последние годы. Это происходит из-за широкого использования средств гормональной контрацепции, гормонозаме-стительной терапии в предклимактерическом периоде и при лечении остеопороза. Доказано, что эстрогены и прогестерон, а также их производные снижают тонус венозной стенки за счет постепенного разрушения коллагеновых и эластичных волокон.
Особенностью развития варикозной болезни нижних конечностей является длительность малосимптомного периода. Вначале могут появляться лишь небольшие телеангиэктазии и просвечивающие через кожу синеватые вены, а других жалоб может и не быть. К сожалению, это формирует ложное чувство безопасности. Многие люди уверены, что нет ни малейшего смысла заниматься варикозными венами, если нет болезненных ощущений. Между тем без адекватного своевременного лечения заболевание неминуемо прогрессирует. В дальнейшем появляются утомляемость, чувство тяжести в ногах, распирание, судороги в икроножных мышцах, особенно к вечеру, а иногда и по ночам, парестезии. Отеки обычно возникают к вечеру, особенно после длительного стояния, после ночного отдыха они полностью исчезают. Со временем наряду с прогрессированием варикозного расширения вен появляются трофические нарушения, чаще локализованные на внутренней поверхности нижней трети голени: индурация, пигментация, дерматит, затем — трофическая язва, плохо поддающаяся лечению. Еще С.И.Спасокукоцкий писал, что трофические язвы нижних конечностей — это «мраморный крест» на шее не только пациента, но и врача. Кроме того, варикозная болезнь известна такими тяжелейшими осложнениями, как венозный тромбоз, тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии.
Своеобразная «варикозная эпидемия», охватившая развитые страны, стимулировала активные научные исследования во многих странах мира. Дело в том, что ранее при классификации хронических венозных заболеваний (ХВЗ) в течение длительного времени ориентировались на внешние клинические признаки: сосудистые звездочки, варикозно измененные вены, отеки, трофические язвы, не акцентируясь на точном объективном исследовании венозной системы для обоснования диагноза. На 6-м ежегодном совещании Американского венозного форума, состоявшемся в феврале 1994 г., специальный научный международный комитет разработал первый согласованный документ по международной классификации ХВЗ, получивший название СЕАР. В основу классификации были положены клинические проявления (С), этиологические факторы (Е), анатомические изменения в веноз-
ной системе (А) и патофизиологические нарушения (Р). Сегодня СЕАР дополнена показателями степени тяжести варикозной болезни, подразделенными на три части — оценка клинической тяжести, оценка пораженных анатомических сегментов, оценка трудоспособности.
Преимущество СЕАР заключается в возможности создавать более точные подгруппы как для установления клинического диагноза, так и для выбора метода лечения. Кроме прочего, классификация СЕАР может быть внедрена в программу управления базой данных по флебологии, которая способна автоматически определить степень болезни.
На сегодняшний день классификация СЕАР признана многими медицинскими специалистами, она переведена на многие языки и издана более чем в 25 медицинских журналах. Ее структура и принципы построения весьма логичны и понятны. С — клинические проявления. Первый класс клинической части классификации СЕАР называется С0. Это означает, что у пациента отсутствуют видимые и пальпируемые признаки варикозной болезни, но у него есть венозные жалобы: тяжесть, боли в ногах, судороги в икроножных мышцах, остающиеся следы от резинки носочных изделий или обуви к вечеру и т.д. А сосудистые звездочки, которые нередко вообще не воспринимаются как болезнь, — это по СЕАР уже следующий класс болезни, трактуемый как С1 (наличие телеанги-эктазий, ретикулярных вен). Всего в соответствии с классификацией СЕАР насчитывается 6 клинических классов, при каждом из них отражается и дополнительная индексация: А — наличие видимых и пальпируемых признаков при отсутствии жалоб и S — при наличии жалоб (табл.).
Следующий раздел классификации СЕАР обязывает врача выяснить этиологию заболевания — врожденная, первичная с невыясненной причиной и вторичная с идентифицированной причиной (посттромботическая, посттравматическая, иная). Далее следует самый обширный раздел классификации — анатомический. Анатомия венозной системы — одна из самых сложных в человеческом организме. В СЕАР анатомическая классификация представлена тремя венозными системами — поверхностной, глубокой, перфорантной, состоящими из 18 анатомических венозных сегментов (в среднем 29 венозных сосудов). Оценить состояние всех этих сосудов необходимо даже при нулевой степени клинических нарушений, трактуемых как С0. При этом на каждом анатомическом венозном сегменте оценивается выраженность патофизиологических изменений (раздел Р классификации СЕАР): наличие рефлюкса или обструкции или их сочетания.
Определение диагноза в соответствии с классификацией СЕАР — непростая задача. Наибольшие проблемы вызывает определение диагноза в соответствии с анатомическим и патофизиологическим разделами классификации, и основная тому причина — несостоятельность средств диагностики. Ключом к заполнению СЕАР и выбору оптимального лечения является ультразвуковое исследование. Этот метод уникален своими диагностическими возможностями. С помощью ультразвука можно оценить анатомию, топографию, морфологию сосудистого русла и увидеть, как по нему течет кровь. Именно опыт, полученный в результате широкого примене-
медицинскии
совет №5-620ii
Таблица. Международная классификация хронических заболеваний вен CEAP (1995—2006 гг.)
C0 Нет видимых проявлений заболевания
C1 Телеангиоэктазии и ретикулярный варикоз
C2 Варикозные вены
С Клинические проявления C3 Отек
C4 Изменения кожи
C5 Измерения кожи + закрытые язвы
C6 Изменения кожи + открытые язвы
A Нет симптомов
S Симптомы
Ec Врожденная (с рождения
E Этиология или несколько позже)
Ep Первичная(невыясненная причина)
Es Вторичная (посттромбофлебитическая болезнь, другое)
As Поверхностная венозная система
A Анатомический сегмент Ad Глубокая венозная система
Ap Перфорантные вены
R Рефлюкс
P Патофизиология O Обструкция
RO Рефлюкс и обструкция
ния методов ультразвуковых исследований, позволил разработать классификацию СЕАР.
Основу современного лечения варикозной болезни нижних конечностей составляют минимально инвазивные технологии с применением эндоскопической техники, медицинских лазеров, радиоволновой и криохирургии. Средства ультразвуковой визуализации обеспечивают точность хирургического вмешательства, обеспечивая интра- и послеоперационный контроль. Однако наиболее обоснован комплексный подход к терапии. Склонность болезни к рецидивирова-нию свидетельствует, что в основе ее патогенеза лежит системная патология соединительной ткани. Это значит, что даже радикальное вмешательство не может излечить заболевание. В такой ситуации оперативное лечение — это коррекция, которая ликвидирует патологически измененные участки вены и направлена на профилактику возможных осложнений заболевания.
Патология системной ткани в случае варикозной болезни в основном реализуется изменениями венозной стенки. Варикозные вены чаще являются следствием париетальных изменений, нежели результатом только первичной или вторичной несостоятельности венозных клапанов, и хроническое венозное заболевание начинается именно с варикозной дистрофии стенки вены. У пациента с «венозными» жалобами могут не определяться видимые и пальпируемые варикозные изменения поверхностных вен, но регистрируемая при ультразвуковой визуализации деформация сосудистой стенки не оставляет сомнений, что патологический процесс запущен и клиническая картина варикоза со временем станет весьма наглядной.
В данном случае назначение своевременного и эффективного лечения, направленного на профилактику развития варикозной болезни, наиболее обосновано. Большинство пациентов с заболеваниями вен нижних конечностей нуждается в проведении консервативной терапии либо в качестве самостоятельного метода лечения, либо как средство подготовки к хирургическому вмешательству. Сегодня существует большой арсенал веноактив-ных препаратов. Одним из первых по эффективности можно признать препарат Антистакс немецкой компании Boehringer Ingelheim.
Антистакс — это фитопрепарат, целенаправленной точкой применения которого является эндотелиальный слой стенки венозного русла. Антистакс является активным флебопротектором. Благодаря фармакологически активным флавонои-дам препарат имеет эндотелиопротектив-ное и противовоспалительное действие, что позволяет нормализовать структуры и функции сосудистой стенки, в т.ч. микро-циркуляторного русла. Клинически это проявляется уменьшением отечности, болей и ощущения тяжести в ногах — сохранением качества жизни. Препарат Ан-тистакс — это стандартизированный экстракт красных листьев винограда, и как натуральный продукт он практически не имеет противопоказаний. Антистакс — не БАД, это зарегистрированный лекарственный препарат, эффективность и безопасность применения которого подтверждены в многочисленных исследованиях с уровнем доказательности А. Фитопрепарат Антистакс не имеет синдрома «отмены», еще одно очень важное свойство Антистакса, крайне необходимое при флебологической терапии пожилых пациентов, имеющих, как правило, сопутствующую патологию, — его совместимость с любыми другими лекарственными препаратами. К преимуществам препарата, не менее значимым для врача и его пациентов, относится и практически полное отсутствие аллергических реакций. И, что самое главное, терапия с применением Антистакса эффективно улучшает состояние фле-бологического пациента, ликвидируя беспокоящие венозные симптомы и повышая качество его жизни.
Терапия капсулами препарата Антистакс может быть дополнена средствами для наружного применения: Антистакс Гель и Антистакс спрей охлаждающий. Эти средства, нанесенные на кожу ног, позволяют добиться очень быстрого обезболивающего и облегчающего эффекта, а в комплексе с пероральной формой — надежно закрепить его. Линейка средств Антистакс — универсальный флебоактивный комплекс, который может быть рекомендован практически всем пациентам как с профилактическими целями, так и для поддерживающего лечения, а также в комплексе терапии трофических язв.
