CC BY
67
Вестник Смоленской Медицинской Академии № 2, 2008
УДК 616.12-008.331.1-053.82
ИЗОЛИРОВАННАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В
МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ
И. В. Милягина, В. А. Милягин, Ю. Н. Лексина
ГОУ ВПО СГМА
Кафедра терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС
Гипертоническая болезнь (ГБ) является наиболее распространенным заболеванием человека в среднем и пожилом возрасте, однако становление ее начинается в молодом и даже в детском возрасте. Ранние стадии ГБ характеризуются ремоделированием резистивных сосудов, повышением периферического сопротивления, при этом формируется систоло-диа-столическая гипертония (СДАГ) [1, 3]. Изолированная систолическая артериальная гипертония (ИСАГ) имеет другой генез, она обусловлена существенным повышением жесткости аорты и магистральных сосудов и нарушением их демпфирующей функции, что возможно лишь в пожилом возрасте [7]. Эпидемиологические исследования показывают, что в молодом возрасте также преобладает ИСАГ но причина формирования ее не изучена.
Материалы и методы. Обследовано 262 больных АГ в возрасте от 17 до 35 лет. В зависимости от типа повышения АД они были разделены на 2 группы: 122 пациента с СДАГ (24 женщины и 98 мужчин) и 140 с ИСАГ (10 женщин и 130 мужчин). Таким образом, ИСАГ молодого возраста характерна для лиц мужского пола (х2=9,06, р=0,003). Всем пациентам проведены клиническое исследование, офисное измерение АД, объемная сфигмография (VaSera-1000, «Fukuda Denshi», Япония) с целью регистрации основных видов АД: систолического (САД), диастоличес-кого (ДАД), пульсового (ПАД) и среднего (СрАД) на верхних и нижних конечностях и изучения жесткости сосудистой стенки: определялись плече-лодыжечная скорость распространения пульсовой волны (СПВ) по сосудам эластического типа справа (R-PWV) и слева (L-PWV) и по сосудам мышечного типа (B-PWV), показатель сосудистой жесткости, не зависящий от уровня АД (индекс CAVI). Осуществлялся контурный анализ пульсовой волны (AI) - индекс усиления (аугментации) пульсовой волны.
Результаты и обсуждение. Показатели объемной сфигмографии больных АГ молодого возраста в зависимости от типа АГ представлены в таблице 1. Как видно из полученных результатов, в группе пациентов молодого возраста с СДАГ уровень САД был значительно выше как в бассейне верхних, так и особенно
в бассейне нижних конечностей по сравнению с больными с ИСАГ. При изучении разницы в уровне САД в бассейне верхних и нижних конечностей оказалось, что она значительно выше в группе пациентов с СДАГ, чем в группе с ИСАГ. Если у пациентов с ИСАГ разница между САД на ногах и на руках составила 3,7 мм рт.ст. (р=0,004), то в группе с СДАГ она была 8,5 мм рт.ст. (р=0,000001).
Таблица 1
Показатели объемной сфигмографии у больных с СДАГ и ИСАГ в возрасте 17-34 лет
Показатели СДАГ (n=122) ИСАГ (n=140) P
M±SD M±SD
Возраст (лет) 24,3±4,82 21,4±3,87 0,000000
САД - рука (мм рт.ст.) 157,7±10,66 150,5±8,60 0,000000
ДАД - рука (мм рт.ст.) 97,5±7,32 80,8±6,38 0,000000
ПАД - рука (мм рт.ст.) 60,2±9,6 68,8±10,19 0,000000
СрАД- рука (мм рт.ст.) 118,0±8,82 104,3±6,93 0,000000
САД - нога (мм рт.ст). 166,2±15,58 154,2±12,65 0,000000
ДАД - нога (мм рт.ст). 88,9±9,73 78,9±8,38 0,000000
ПАД - (мм рт.ст.) 77,3±12,61 75,5±11,41 0,22
СрАД - нога (мм рт.ст.) 116,5±12,25 104,9±9,42 0,000000
B PWV м/с 6,5±1,18 5,6±0,9 0,000000
CAVI1 7,6±0,96 7,5±1,05 0,24
R PWV м/с 12,2±1,37 11,6±1,38 0,0003
L_PWV м/с 12,3±1,29 11,7±1,32 0,0003
R_AI 0,82±0,23 0,74±0,15 0,04
Уровень ДАД и СрАД в бассейне верхних и нижних конечностей у гипертоников с СДАГ был значительно выше, чем у пациентов с ИСАГ Уровень ПАД на руках был выше у пациентов с ИСАГ, в бассейне нижних конечностей, наоборот, у больных с ИСАГ пульсовое давление оказалось несколько ниже, чем в группе больных с СДАГ Показатели СРП В по сосудам мышечного и эластического типа были существенно выше у пациентов с СДАГ, чем у больных с ИСАГ
Таким образом, у больных молодого возраста с СДАГ соотношение уровней АД в бассейнах верхних и нижних конечностей соответствует уровням АД, характер-
И. В. Милягина, В. А. Милягин, Ю. Н. Лексина
43
ным для ГБ, у них определяются признаки повышения жесткости сосудов как эластического, так и мышечного типов, что может играть определенную роль в повышении у них АД. Следует полагать, что СДАГ в молодом возрасте является проявлением начальной стадии ГБ.
У больных с ИСАГ в молодом возрасте определяется преимущественное увеличение САД и ПАД в бассейнах верхних конечностей. Это может отражать особый механизм повышения у них САД, не характерый для СДАГ и ИСАГ, формирующейся в пожилом возрасте.
При анализе результатов объемной сфигмографии обращено внимание на низкие показатели лодыжеч-но-плечевого индекса у части обследованных. У 37% пациентов с ИСАГ было отмечено обратное соотношение между уровнями САД в бассейнах верхних и нижних конечностей. Уровень САД на ногах у них был ниже, чем на руках. Известно, что самый низкий уровень САД определяется в начальной части аорты. При распространении по артериальному дереву пульсовой волны происходит ее амплификация - усиление САД как за счет увеличения градиента жесткости сосудов между центром и периферией, так и за счет наложения на пульсовую волну отраженных волн от мест высокого сопротивления (бифуркации, места отхождения артерий и др.). При прохождении пульсовой волны по аорте ее амплитуда определяется взаимодействием двух разнонаправленных факторов. С одной стороны - демпфирование пульсовой волны, снижающее ее амплитуду, с другой - амплификация пульсовой волны, увеличивающая ее амплитуду. У практически здоровых людей и особенно у больных АГ большее влияние на пульсовую волну, распространяющуюся по аорте и сосудам нижних конечностей, оказывает явление амплификации.
Для уточнения причины низкого САД в бассейне нижних конечностей у больных ИСАГ нами были проанализированы уровни АД в зависимости от величины лодыжечно-плечевого индекса (ABI) - показателя соотношения уровня САД в бассейнах нижних и верхних конечностей. В первую группу вошли больные, у которых ABI был больше 1,0 (нормальное соотношение САД на ногах и руках), во вторую группу - больные с ABI, меньше или равным 1,0 (САД на ногах или равно или меньше уровня САД на руках) (табл. 2).
Главное отличие между больными этих двух групп состояло в том, что у лиц с низким ABI на ногах САД было ниже, чем на руках. В этой группе больных был более низкий и уровень ПАД, СрАД (разница по сравнению с 1 группой статистически достоверна), несколько ниже был у них и уровень ДАД. Все виды АД на ногах у этой группы больных были в пределах нормальных величин. Единственными признаками гипертонии у них были высокие уровни САД и ПАД, измеренные на руках, уровни ДАД и СрАД на руках у них соответствовали нормото-никам. Если учесть, что ДАД и особенно СрАД являются наиболее постоянными величинами в различных сосудистых бассейнах, можно считать, что у определенной части больных юношеского и молодого возрас-
та с ИСАГ повышение САД и ПАД происходит лишь в бассейне верхних конечностей. Таким образом, у этих пациентов мы можем говорить о так называемой «ложной гипертонии» [6].
Причина «ложной гипертонии» у этих больных связана с увеличенной пульсовой волной в результате увеличения ударного объема сердца. Пульсовая волна поступает в плечевые артерии в начальной части аорты, еще не успевает подвергнуться демпфированию, поэтому имеет большую амплитуду. Кроме того, пульсовая волна поступает из аорты, имеющей высокую эластичность, в сосуды мышечного типа, обладающие высокой жесткостью, существенный градиент давления приводит к усилению (амплификации) пульсовой волны, в результате чего в артериях верхнего плечевого пояса повышается САД и ПАД. Увеличение ударной пульсовой волны в молодом возрасте может быть обусловлено гиперактивацией симпатико-адреналовой системы, что наблюдается у подростков и молодых мужчин.
Таблица 2
Показатели объемной сфигмографии больных ИСАГ в возрасте от 17 до 34 лет в зависимости от величины ло-дыжечно-плечевого индекса
Показатели ABI<1 ABI>1 P
M+SD
Возраст (лет) 21,0+3,27 21,7+4,18 0,3
САД рука (мм рт.ст.) 153,2+10,8 149,0+6,75 0,006
ДАД рука (мм рт.ст.) 79,7+6,26 81,5 ±6,42 0,1
ПАД рука (мм рт.ст.) 73,4 ±11,93 66,2 ±8,11 0,00005
СрАД рука (мм рт.ст.) 104,4+7,0 104,3 ±6,96 0,9
САД нога (мм рт.ст.) 146,3 +11,3 158,7 ±11,1 0,000000
ДАД нога (мм рт.ст.) 77,1 +7,23 79,9±8,84 0,06
ПАД нога (мм рт.ст.) 69,4+9,47 78,9 ±11,01 0,000001
СрАД нога (мм рт.ст.) 101,3+10,27 106,9±8,31 0,0006
B PWV (м/с) 5,5 ±0,88 5,7±0,9 0,1
CAVI1 7,8+1,17 7,3 ±0,95 0,02
R PWV (м/с) 11,4+1,55 11,7 ±1,29 0,2
L PWV (м/с) 11,6 ±1,45 1,7 ±1,25 0,6
R AI 0,72± 0,16 0,75±0,14 0,5
Почему при этом не происходит увеличения давления в бассейне нижних конечностей? Причиной этого является высокая эластичность аорты и других сосудов эластического типа. Пульсовая волна во время систолы отдает значительную часть своей энергии сосудистой стенке, происходит демпфирование пульсовой волны, значительно снижается САД в аорте, в бассейне нижних конечностей и в сосудах, которые отходят от аорты на более дистальных участках. Таким образом, ИСАГ в молодом возрасте не у всех больных является истинной гипертонией, а отражает лишь особенности гемодинамики в бассейне верхних конечностей.
Впервые, в 2000 году, О^оигке с соавт. [6] обнаружили, что при ИСАГ не происходит повышения АД в аорте, а повышение АД в плечевой артерии является результатом избыточной амплификации (усиления) артериальной пульсовой волны при прохождении ее к
Вестник Смоленской Медицинской Академии № 2, 2008
периферии в результате наложения отраженной волны. Эта форма ИСАГ была названа «ложной» (spurious systolic hypertension of youth). Детальное изучение амплификации установило зависимость ее от возраста, частоты сердечных сокращений и некоторых других факторов [2, 8]. Показано, что САД и ПАД, измеренное в плечевой артерии, в молодом возрасте не отражает центральное АД и давление в сонной артерии. В дальнейшем было показано, что «ложная гипертония» не является уникальным явлением, она встречается у 12% юношей [4]. В последнее время установлено, что при-
чиной ИСАГ в молодом возрасте является увеличение ударного объема [5].
Наши исследования показали, что ИСАГ в молодом возрасте является гетерогенным состоянием. «Ложная гипертония» определяется лишь у части больных. Вторую группу составляют больные ИСАГ у которых регистрируются более высокие уровни всех видов АД не только на руках, но и даже в большей степени на ногах. Высокий уровень САД на ногах свидетельствует о повышении у них и центрального САД и ПАД. В этом случае речь идет о системном повышении АД.
Литература
1. Гогин Е. Е. Гипертоническая болезнь: основы патогенеза, диагностика и выбор лечения // Consilium medicum. -2004. - № 5. - С. 324-330.
2. Albaladejo P., Copie X., Boutouyrie P. et al. Heart rate, arterial stiffness, and wave reflection in paced patients // Hypertension. - 2001. - V. 38. - P. 949-952.
3. Franklin S. S., Larson M. G., Khan S. A. et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease with aging? // Circulation. - 2001. - V. 103, - P. 1245-1249.
4. Mahmud A., Feely J. Spurious systolic hypertension of youth: fit young men with elastic arteries // Am. J. Hypertens. -2003. - V. 16, №3. -P. 229-232.
5. McEniery C. M., Yasmin, Wallace S. et al. Increased stroke volume and aortic stiffness contribute to isolate systolic hypertension in young adults // Hypertension. - 2005. - V. 46. - P. 221-226.
6. O'Rourke M. F, Vlachopoulos C., Graham R. M. Spurious systolic hypertension in youth // Vascular Medicine. - 2000. -V. 5, № 3. - P. 141-145.
7. Staessen J. A., Gasowski J., Wang J. G. et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly:meta-analysis of outcome trials // Lancet. - 2000. - V. 355. - P. 865-872.
8. Wilkinson I. B., Franklin S.S., Hall I. R. et al. Pressure amplification explains why pulse pressure is unrelated to risk in young subjects // Hypertension. - 2001. - V. 38. - P. 1461-1466.
УДК 612.133
ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
В. А. Милягин, З. М. Шпынева, Д. Е. Филичкин, К. В. Шпынев, И. В. Милягина
ГОУ ВПО СГМА
Кафедра терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС
В последние годы установлено, что традиционное измерение артериального давления (АД) на плече далеко не всегда отражает уровень АД в аорте (центральное АД). И в то же время показано, что только центральное АД дает представление о кровотоке в сердце, мозге и почках, которые считаются основными «органами-мишенями» при артериальной гипертонии (АГ) [5]. В основе принципа этого метода лежит так называемая
генерализованная функция передачи, которая определяется отношением двух параметров: входа и выхода любой системы. Сигналом на входе является пульсовая волна в аорте, а на выходе пульсовая волна в лучевой артерии. Функция передачи, соединяющая артериальную систему руки, может быть получена как отношение частоты компонентов пульсовых волн в аорте и в лучевой артерии. Если доступен один сигнал, то возможно с
