Изменяющееся лицо синдрома раздраженного кишечника Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ИВВИНИЦВВИВВВНИВВВИВВвВ

УДК 616.34-008.6:616.34-008.314.4

Изменяющееся лицо синдрома раздраженного кишечника

И.Л. Кляритская, Е.В. Максимова

Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, оверлап, воспаление, степень тяжести СРК, висцеральная гиперчувствительность, инфекция, лечение

В последнее время очевидным стал гигантский прогресс в нашем понимании синдрома раздраженного кишечника (СРК). Общеизвестным стал тот факт, что СРК - это распространенное повсеместно заболевание, ассоциированное с важными симптомами и нарушениями в личностном и социальном функционировании больных, страдающих этим заболеванием. Прогресс в понимании взаимодействий флоры и слизистой оболочки кишечника, нервной системы кишечника и соединения мозга с кишечником привели к значительному продвижению в понимании патогенеза симптомов СРК и дал некоторые намеки в отношении основного этиологического фактора заболевания в некоторых субпопуляциях. В идеале, в будущем терапия должна стать патогенетической и, возможно, даже быть направлена против первичного этиологического фактора. Между тем, модель, основанная на первичной роли воспаления в кишечнике, служит для интеграции различных факторов, которые приводят к развитию СРК.

В 2009 году Всемирная гастроэнтерологическая организации выпустила руководство «Синдром раздраженного кишечника: глобальные перспективы». При разработке рекомендаций перед учеными были поставлены следующие вопросы: Какой лучший способ диагностики СРК? Каково минимальное число необходимых исследований? Какая оптимальная тактика ведения пациентов (она может включать модификацию образа жизни, психологическое лечение, диетические рекомендации и медикаментозное лечение)?

Эпидемиология

Обычно в исследованиях популяции или госпитальных исследованиях в каче-

стве диагностического инструмента используется повторение Римских критериев или критериев Мэннинга; спорным является вопрос, являются ли эти диагностические инструменты, используемые на Западе, такими же ценными для развивающихся наций?

Известно, что СРК - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которое характеризуется абдоминальной болью, вздутием живота и изменением привычного характера дефекации. В то время как точная распространенность и частота встречаемости зависят от использующихся критериев, все исследователи соглашаются с тем, что это часто встречающееся заболевание, которое затрагивает существенное число людей в общей популяции, с частыми обращениями к терапевтам и специалистам. Затраты на СРК огромны, что непосредственно связано с признаками СРК и ассоциированными заболеваниями, и косвенно, со сроками нетрудоспособности.

Диагностика

Проблемы с диагностикой СРК также появились на Западе. До сих пор идут споры относительно возможного овер-лапа между СРК, воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) и целиакией [2]. Наблюдаются ли случаи целиакии среди пациентов с «типичным» СРК или же СРК-подобные симптомы встречаются среди пациентов с ВЗК в период явной ремиссии, отражая тесную взаимосвязь между этими нарушениями, и, кроме того, эффекты воспаления низкой степени на нервную систему кишечника и мышечную функцию, или же такой явный оверлап служит для подчеркивания неспецифичности многих гастроинтести-

нальных симптомов? Если объяснить это простым языком, то в кишечнике наблюдается небольшое число симптомов, которое не позволяет нам провести дифференциальную диагностику между теми жалобами, которые развиваются вследствие сохраняющегося воспаления при ВЗК (или же неопределенного), и жалобами, которые развиваются вследствие функциональных нарушений. Прогресс в данной области ожидается для определения доступных способов установления активности заболевания, которые были бы достаточно точными и чувствительными для установления определения ремиссии.

В то же время, как должен клиницист интерпретировать данную дилемму? Очевидным является тот факт, что в большинстве случаев целиакия появляется в более поздний период жизни и обычно проявляется нечетко выраженной и неспецифической гастроинтестинальной симптоматикой; кроме того, целиакию необходимо подозревать у всех новых пациентов с СРК, особенно в областях с высоким распространением данных симптомов, на которые обычно не обращают внимания [3].

Полезные диагностические особенности для постановки диагноза СРК врачами общей практики:

• Симптомы присутствуют на протяжении более 6 месяцев

• Частые консультации по поводу негастроэнтерологических симптомов

• Существование ранее необъясненных симптомов

• Пациент говорит о том, что стресс способствует увеличению выраженности симптомов

Ассоциированные заболевания

Через несколько лет СРК, вероятно, будет ассоциирован с большим числом кишечных и внекишечных симптомов и синдромов. В недавних исследованиях было выявлено, насколько часто встречается оверлап СРК, функциональной диспепсии (ФД) и гастроэзофагеальной ре-флюксной болезни (ГЭРБ) и неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) - феномен, который может значительно усложнять проведение клинических исследований, так же, как и диагностических и терапевтических стратегий. Многие авторы убеждены в том, попытки разделить СРК с ФД и НЭРБ клинически нереальны и бесполезны. Кроме того, СРК ассоциирован с большим числом психосоциальных нарушений. Однако психопатологию следует рассматривать не только как предпосылку для развития СРК, но и как сопутствующий фактор, который может модифицировать индивидуальный ответ на симптоматологию СРК. Пациенты с СРК обычно жалуются на усталость и повышенную утомляемость; оказалось, что это действительно является важной составляющей СРК, кроме того, в последнее время она стала учитываться в оценке активности СРК и ответа на терапию. Гинекологические симптомы и симптомы со стороны мочеполовой системы также часто встречаются, однако основа для этой взаимосвязи пока не совсем ясна. Исследуется роль гиперреактивности гладкой мускулатуры при обоих состояниях, параллели были проведены между СРК и астмой; как эти состояния взаимосвязаны еще необходимо определить.

Оценка степени тяжести СРК

Характерной особенностью пациентов с СРК является выраженная и изнурительная боль в отсутствии аномальных физикальных находок. Пациент не теряет массу тела и может выглядеть взволнованным, но, тем не менее, хорошо выглядит. Несколько попыток было осуществлено для оценки степени тяжести. Функциональный индекс степени тяжести нарушения со стороны кишечника (ФИСТНК) включает оценку тяжести абдоминальной боли, диагноз хронической функциональной абдоминальной боли, и число посещений врача за последние шесть месяцев. Этот индекс рассчитывается для того, чтобы разумно коррелировать с оценкой степени тяжести врачом. Для расчета другого индекса, который называется «система вычисления степени тяжести СРК» (СРК СВСТ), также используется визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для измерения тяжести абдоминальной боли, но, кроме того, этот индекс включает оценку частоты боли, вздутия живота, неудовлетворенность привычным актом дефекации и изменение качества жизни. Таблица, полученная с помо-

щью СРК СВСТ, может помочь оценить симптомы за относительно короткий период времени и используется для того, чтобы оценить ответ на лечение в контрольных целях и в клинических испытаниях. Взгляд пациента на степень тяжести его заболевания также важен. Это не связано с тяжестью признаков, но связано со степенью, в которой признаки встречаются у пациента в ежедневной жизни.

Патофизиология Генетические факторы

Клиницисты уже в течение долгого времени знают, что семейная история СРК имеет значение в установлении диагноза этого состояния. Возникновение СРК явно увеличивается в пределах семей. Родственники первой линии пациентов с СРК находятся в группе высокого риска по возникновению СРК. Однако проведенные в этой области исследования не могут отличить влияние генетических факторов и факторов окружающей среды.

К примеру, в недавнем исследовании примерно 20% пациентов с СРК страдали абдоминальными симптомами приблизительно первой степени, и относительный риск составил 2,5 [4]. Отражает ли эта связь существующее предубеждение относительно влияния факторов окружающей среды или на самом деле существует генетическая основа для этого состояния, которая была описана в 2 недавних исследованиях на близнецах, в которых был идентифицирован генетический компонент СРК [5,6]? Ответов на все вопросы пока нет. В исследовании Levy и др. кон-кордантность для СРК была в 2 раза выше у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными близнецами (15,2% против 6,7%). Кроме того, наличие в анамнезе СРК является более возможным предиктором СРК у близнецов, если у второго близнеца тоже встречается СРК [6]. Кроме того, генетические факторы влияют на экспрессию заболевания и ответ на лечение, что было продемонстиро-вано в недавних исследованиях G-проте-ина, интерлейкина -10 (ИЛ-10), альфа2-адренорецепторов и генотипов транспортера серотонина среди пациентов с СРК [7-11]. Это достаточно сложные исследования, которые могут привести к настоящему прогрессу в нашем понимании па-тогномоничных признаков СРК [12].

Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта

В течение длительного времени нарушение моторики считалось главным фактором патофизиологии СРК, что проявлялось в использовании в прошлом такого термина, как «спастический колит» для описания того, что сейчас называют СРК.

Таким образом, было высказано предположение о том, что спазм кишечника или другие аномалии сократительной способности приводят к развитию симптомов СРК. Кроме того, есть несколько исследований о нарушении моторики во многих участках желудочно-кишечного тракта при СРК. Однако специфичность этих нарушений до сих пор не до конца выяснена [13]. Особый интерес может представлять недавние наблюдения о перемещении газов в кишечнике при СРК [14,15]. Принимая во внимание то, что газ, поступающий в тонкую кишку, быстро эвакуируется из кишечника у здоровых волонтеров, подобная инфузия приводит к удерживанию газов, возникновению симптомов и увеличению количества газов в кишечнике у пациентов с СРК [14], что легко устраняется при назначении прокине-тиков [15,16]. Вздутие живота, один из наиболее часто беспокоящих «газ-опосредованных» симптомов при СРК, отражает нарушение перцепии, так как в объективных тестах определения абдоминального объема не было выявлено увеличения при СРК[17,18]. Пока считается, что продукция кишечного газа не нарушается при СРК, можно определить, как относительно локальные изменения в содержании газа могут привести к симптомам, отражающим существенные нарушения транспорта газа [19] и гиперчувствительность к интрапросветному газу, что наблюдается при СРК [20].

Висцеральная гиперчувствительность и гипералгезия

В последнее время этот феномен стал привлекать особое внимание не только при СРК, но и вообще при всех функциональных нарушениях [7]. Феномен висцеральной гиперчувствительности в ответ на растяжение или другие интрапросвет-ные стимулы часто встречается у пациентов с некардиологической болью, ФД и СРК. В последнее время было высказано предположение о том, что висцеральная гипералгезия является высоко специфичной для СРК. Кроме того, в недавних исследованиях было выявлено, что висцеральная гиперчувствительность, висцеральная гипералгезия и висцеро-сомати-ческое взаимодействие встречаются при СРК, что было определено с использованием большого числа методик и в экспериментальных условиях. В то время как висцеральная гипералгезия постулировалась как высоко специфичная для СРК [21], она сама или в ассоциации с другими проявлениями гиперчувствительности не может объяснить все в отношении СРК; даже наиболее ярые сторонники этой гипотезы считают, что такая чувствительность является нормой для некоторых пациентов [22].

Существует несколько возможных анатомических областей для развития нарушений чувствительности при СРК, рас-

пространяющихся от чувствительных рецепторов на стенку кишечника, первичных сенсорных афферентных нейронов в спинной и головной мозг. Исследования в этом направлении чрезвычайно сложные; однако достижения в визуализации функционирования мозга с использованием таких техник, как вызванные потенциалы мозга (ВПМ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), магнитоэнцефалогра-фия (МЭГ) и функциональная магнито-резонансная томография (фМРТ), позволили изучать ответ мозга на висцеральные стимулы. В этом и других исследованиях была высказана гипотеза о аномальном (или «гипербдительном») функционировании центральной нервной системы (ЦНС) при СРК, что отражает гиперболизированную, несоответствующую или аб-берантную перцепцию висцеральных событий. Другие данные также поддерживают эту концепцию. Они включают здравую концепцию о существовании у пациентов с СРК кишечных моторных событий, а также о наличии аномальных психо-нейро-гормональных ответов, часто поражающих гипоталамо-гипофизар-ную систему [23].

Нарушение моторики и восприятия могут быть не самыми фундаментальными причинами СРК, однако известно, что эти феномены играют важную роль в генерации симптомов.

Инфекция, воспаление, иммунитет и СРК

Настоящим сюрпризом для многих может стать то, что инфекция и воспаление в настоящее время рассматриваются как возможные этиологическием факторы СРК. Говоря об инфекции, мы видим реальные данные для поддержки концепции о пост-инфекционном или постдизентерийном СРК.

Инфекция и СРК. Впервые выявленное McKendrick и Read [24] возникновение СРК после бактериологически подтвержденного гастроэнтерита также было задокументировано в нескольких исследованиях. Риск развития СРК после эпизода гастроэнтерита сотавляет 4-23% у женщин, которые подвергаются большему риску в случае более тяжелого течения первоначального заболевания предшествующей психопатологии [25, 26, 28, 30].

Одно из таких исследований было направлено на установление связи между первичной экспозицией инфекционного агента, существующим воспалением низкой степени и СРК. В этом исследовании было обнаружено увеличение количества клеток хронического воспаления в слизистой оболочке прямой кишки только у пациентов, страдающих только СРК [28]. В других исследованиях было продемонстрировано постоянное увеличение количества ректальных энтероэндокрин-ных клеток, Т-лимфоцитов, а также уве-

личение проницаемости кишечника у пациентов с пост-дизентерийным СРК [29, 30]. Пост-инфекционный СРК может объяснить только небольшую часть причин СРК, но показывает непосредственную связь между воздействием факторов окружающей среды, воспалением и СРК у предрасположенных лиц [31].

Воспаление и СРК

Подтверждение роли воспаления при СРК впервые было получено Chadwick и коллегами. Они исследовали 77 пациентов с СРК, у 55% которых преобладала диарея; ни у одного из пациентов не было подтвержденной инфекционной этиологии СРК [32]. У всех была проведена биопсия при колоноскопии, которая использовалась для обычного гистологического исследования и иммуногистиохи-мии. У 38 пациентов наблюдалась нормальная гистологическая картина, у 31 отмечалось микроскопическое воспаление и у 8 пациентов соблюдались все критерии для постановки диагноза: «Лимфоцитарный колит». Однако в группе пациентов с нормальной гистологической картиной, при иммуногистиохимии было выявлено увеличение количества интраэпителиальных лимфоцитов наряду с увеличением CD3+ и CD25+ клеток в собственной пластинке; все это ображало наличие активации иммунной системы [33]. Эти особенности были особенно выражены в группе пациентов с микроскопическим воспалением, у которых, кроме того, было выявлено увеличение числа нейтрофилов, тучных клеток и естественных киллеров. Все выше упомянутые иммунопатологические аномалии были более выражены в группе пациентов с лим-фоцитарным колитом, у которых наблюдалось также наличие HLA-DR в криптах и увеличение CD8+ клеток в собственной пластинке. Интересен тот факт, что если рассматривать группу пациентов с СРК в целом, наличие тучных клеток являлось предиктором запора. Удивительно, что давая выше упомянутое описание прямой взаимосвязи между симптомами и хроническим воспалением среди пациентов с пост-инфекционным СРК, авторы не определили взаимосвязь между этиологией заболевания, продолжительностью болезни и иммунологическими данными. В сопровождающем руководстве Collins предположил, что увеличение количества CD25+ клеток должно отражать авто- или экзогенное введение антигенов этим пациентам и что CD25+ клетки предупреждают прогрессию к более выраженному воспалительному ответу. Эти пациенты могут быть предрасположены к воспалительному ответу на люминарные триггеры. Данная гипотеза было подтверждена в исследовании Gonsalkorale и др., в котором была выявлена сниженная частота встречаемости высокопродуктивного фенотипа для противовоспалительного ци-

токина ИЛ-10 среди пациентов с СРК [9]. Прямая взаимосвязь между активацией иммунной системы и развитием симптоматики была описана впервые в работе Barbara и коллег, в которой было обнаружено не только увеличения частоты встречаемости дегрануляции тучных клеток в толстой кишке при СРК, но также прямая связь между соседством тучных клеток с нейрональными элементами и степенью выраженности боли [34].

Пока гипотеза о воспалительной природе СРК находится только в зародыше, но существуют данные о том, что воспалительный процесс может распространяться за пределы слизистой. Tornblom и коллеги подтвердили это на 10 пациентах с тяжелым СРК при исследовании биопсии из тощей кишки, полученной при лапароскопии [35]. У 9 пациентов они обнаружили инфильтрацию лимфоцитов низкой степени в мышечной оболочке кишечника; у 4 из них также наблюдалось ассоциированное увеличение интраэпителиальных лимфоцитов, и у 6 пациентов была обнаружена нейрональ-ная дегенерация. У 9 пациентов наблюдалась гипертрофия продольных мышц, а у 7 - аномальное количество и размеры кишечных клеток Кая. Интересным является тот факт, что у 3 пациентов наблюдалось острое начало СРК, а у 2, возможно, СРК развился после гастроэнтерита. Обнаружение интраэпителиальных лимфоцитов согласуется с данными Chadwick и коллег (в толстой кишке) и Wahnschaffe и коллег (в двенадцатиперстной кишке) [36]. Позже, в группе, состоящей из 78 пациентов, мы выявили мононуклеарные клетки в периферической крови и нарушение соотношения между цитокинами ИЛ-10 и ИЛ-12, которое было изменено в сторону Th1, провоспалительного компонента [37].

Принимая во внимание патофизиологию воспалительных изменений слизистой, Spiller предположил, что эти изменения могут отражать ответ на первоначальную бактериальную инфекцию среди тех пациентов, у которых имеется дефицит противовоспалительных цитокинов [38]. Интересно, отражает это воспаление низкой степени аномальную реакцию на нормальную флору или же ограничивается ответом на количественные и качественные изменения в микрофлоре [39, 40]? Сопровождается ли СРК качественными и количественными изменениями в бактериальной флоре тонкой и толстой кишки [41] -остается спорным вопросом. В то время, как некоторые авторы [42,43] описывают синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке, качественные изменения в фекальной флоре и увеличение бактериальной ферментации при СРК, другие не находят этих изменений [44, 45]. Описание эффективности определенных пробиотиков и бифидобактерий при СРК также может играть роль во взаимодействии кишечной

флоры и слизистой при СРК [46]. СИБР также может объяснить некоторые моменты из оверлапа между СРК и целиа-кией [47].

Первоначальные лабораторные исследования

Концепция о том, что СРК является диагнозом исключения, больше не убедительна и при прямых указаниях на СРК у молодых людей, исследования (особенно, которыми те, во время которых пациент подвергается облучению) должны быть сведены к минимуму. Развернутый анализ крови необходимо проводить всем пожилым пациентам при первом обращении, а развернутый анализ крови + СОЭ + С-реактивный белок - всем пациентам с недавним началом СРК с диареей. Антитела к эндомизию и тканевой транглу-таминазе обладают высокой чувствительностью и специфичностью при проведении дифференциальной диагностики пациентов с целиакией и здоровых людей контрольной группы, но при СРК - где частота встречаемости ниже (0-3%) - чувствительность меньше 79 %, а специфичность составляет 98 %.

Психологическое исследование

Учитывая частоту встречаемости беспокойства и депрессии у пациентов с СРК, полезно оценить эти особенности объективно. Больничная шкала беспокойства и депрессии (HADS) представляет собой простой опросник, состоящий из 14 вопросов, который можно использовать даже в занятой амбулаторной клинике, чтобы провести объективное измерение беспокойства и депрессии. PHQ 15 -анкета, состоящая из 15 вопросов по состоянию здоровья пациента, - также может быть полезна в трудных случаях, поскольку с ее помощью можно идентифицировать наличие множественных соматических симптомов (соматизации), которые могут быть пропущены во время консультации.

Исследования второго уровня, включающие эндоскопические методы и методы визуализации

Исследования второго уровня основаны на проведении дифференциальной диагностики. Учитывая высокую частоту рака толстой кишки в общей популяции, исследование толстой кишки желательно провести в случае изменения привычного акта дефекации в возрасте старше 50 лет (ранее, в возрасте до 45 лет, это исследование следует проводить в том случае, если есть родственники первой линии больных колоректальным раком, или поражены два родственника первой линии родства). Поскольку у пациентов СРК не наблюдается увеличения риска развития рака толстой кишки по сравнению с общей популяцией, советы относительно скрининга на предмет развития рака толстой кишки не отличаются от общей популяции.

Пациенты с СРК^ требуют более тщательной диагностики, чем с СРК-С, из-за оверлапа с другими заболеваниями, протекающими с диареей, включая целиакию и воспалительные заболевания кишечника. Нужно иметь в виду, что, по данным недавних исследований, микроскопический колит встречается в 20% случаев не-объясненной диареи в возрастной группе старше 70 лет в странах, где колоноско-пия свободно доступна. Тесты на синдром мальабсорбции или СИБР не проводятся в прямых случаях СРК, но у пациентов с трудно поддающейся диагностике диареей, особенно если это связано с дефекацией, которая нарушает сон, могут быть назначены дальнейшие тесты Лям-блиоз должен быть исключен путем исследования стула или биопсией из двенадцатиперстной кишки у пациентов с острым началом диареи, поскольку признаки могут быть длительными. Приобретенная непереносимость лактозы у взрослых, которая может быть идентифицирована с помощью водородного дыхательного теста с лактулозой, может вызывать СРК-подобные признаки и должна быть рассмотрена, особенно в расовых группах с высокой частотой встречаемости этой особенности, которая во всем мире является нормой, а не исключением. Простой метод скринирования этого состояния заключается в том, что пациента просят провести провокационную молочную пробу с 500 мл обезжиренного молока, которое содержит приблизительно 25 г лактозы. Если в результате этого не появляются никакие признаки, непереносимость лактозы маловероятна. Позитивный результат должен сопровождаться объективным подтверждением, с использованием водородного дыхательного теста с лактулозой, поскольку провокационная проба с молоком имеет недостаточную специфичность. Нужно отметить, что эти рекомендации основаны на мнении экспертов и опыте, поскольку нет никаких опубликованных данных по данной теме.

Внезапное начало серьезной диареи, особенно с наличием большого объема каловых масс и ночным беспокойством, должно навести на мысль о мальабсорб-ции желчных кислот, которую можно диагностировать с помощью теста SeCHAT. Нужно отметить, что только пациенты с тяжелой мальабсорбцией отвечают на лечение холестирамином. Постоянная боль в верхней части живота, особенно если она иррадиирует в спину, должна наводить на мысль о панкреатите, лучше всего диагностируемом с помощью спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости. Боль в правом верхнем квадранте живота с желчными особенностями может указать на необходимость проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости ( УЗИ ОБП) и, в редких случаях, на возможный диагноз: Дисфункция

сфинктера Одди, особенно если боль связана с повышением ферментов печени или амилазы. Эти исследования должны быть ограничены у пациентов, у которых симптомы типично провоцируются приемом пищи, поскольку пациенты СРК с бессимптомными камнями в желчном пузыре рискуют быть подвергнутыми ненужной холецистэктомии без купирования болевого симптома.

Дифференциальную диагностику синдрома раздраженного кишечника с преобладанием диареи нужно проводить со следующими заболеваниями:

• Микроскопический колит

• Целиакия

• Лямблиоз

• Лактазная недостаточность

• Тропическая спру

• Синдром избыточного бактериального роста

• Мальабсорбция желчных солей

• Рак толстой кишки

Тактика ведения пациентов

Многие пациенты с СРК связывают появление симптомов с приемом пищи, особенно со специфическими видами пищи. Однако роль непереносимости некоторых продуктов или пищевая аллергии при СРК остается невыясненной. В то время, как многие считают, что мало данных о классической пищевой аллергии при СРК, WhorweЦ и коллеги предположили, что тестирование на непереносимость пищевых продуктов, с использованием IgG антител, может привести к успешной модификации пищевого режима [48].

В последние годы большое внимание уделяется серотонину и возможной роли лекарственных средств, содержащих се-ротонин, при СРК [49]. Тегасерод, аго-нист 5НТ4 рецепторов, эффективен в лечении женщин с СРК с запорами, а также в купировании таких, ранее «резистентных» симптомов, как вздутие живота [50, 51]. Алосетрон, агонист 5НТ3 рецепторов, эффективен у женщин с СРК с диареей, но его использование в настоящее время ограничено в связи с данными о развитии ишемического колита [52]. Ци-лансетрон, агонист 5НТ3 рецепторов, эффективный и у женщин, и у мужчин с СРК с диарей, также стал спорным вопросом для инспекторов в США [53].

Наверно, после ряда исследований, перевернувших наше представление о роли нервной системы кишечника и о путях взаимодействия их с ЦНС, никого не удивит тот факт, что многие агонисты и антагонисты других предполагаемых нейротрансмиттеров и нейромодуляторов исследуются при СРК и опосредованных состояниях.

Учитывая возможную роль инфекции и воспаления при, как минимум, некоторых случаях СРК, попытки были направлены на изучение этого аспекта в патофизиологии СРК [54]. С этой точки зрения, про-

Табл. 1

Предложенная последовательность фармакологического лечения для синдрома раздраженного кишечника

Преобладающий симптом Первая линия Вторая линия

Боль Спазмолитики Трициклические антидепрессанты Гипноз. Психологическое лечение

Диарея Лоперамид Антагонисты 5-НТ3-рецепторов

Запор Ispagnula (пищевое волокно) Агонисты 5-НТ4-рецепторов

Вздутие живота с растяжением Диетическое питание Пробиотики

Полиэтиленгликоль Агонисты 5-НТ4-рецепторов

Вздутие живота без растяжения Спазмолитики Пробиотики

Трициклические агенты

disorders. Gut 2004; 53: 829-837

биотики и бифидобактерии показали эф- лить, могут ли изменения в тактике веде- 11 Camilleri М, Aiammxi E, Carhm р], АЫш1 фективность у пациентов с неопределен- ния пациентов уменьшить лишние хирур- U' & Щ Vmmontes, BE M^T S' Urmtia R

- J.-/J. Serotonin-transporter polymorphism pharmacogenetics in

ным СРК. Однако эта область продолжа- гические вмешатeльства, связанные с diarrhea-predominant irritable bowel yndrnme. ет представлять большой интерес. СРК. Gastroenterology 2002; 123:425-432

12. Quigley EM. Functional gastrointestinal disease:

Предложения для дальнейшего Выводы has the genomic era arrived? Gastroenterology 2004; 126:

исследования 1193-1195

13. Quigley EM. Disturbances of motility and visceral Наше понимание СРК прошло долгий hypersensitivity in irritable bowel syndrome: biological

• Большие исследования населения для путь. Это глобальное заболевание, свя- markers or epiphenomenon. Gastroenterol Clin North Am определения естественного течения СРК, занное с развитием серьезных симптомов 2005; 34:221-233

в частности их отношение к событиям и нарушений личностного и социального 14. Serra ] Azplfoz*. F, Malagelada ]R. Impaired^

transit and tolerance of intestinal gas in the irritable bowel жизни; функционир°вания у тциенТОв. Пр°дви- yndnm. Gut 2001; 48: 14-19

• Улучшение способности определять жение в нашем понимании о взаимодей- 15. Caldarella MP, Serra ], Azpiroz F, Malagelada

непереносимость пищи и ответ на пище- ствиях кишечной флоры и слизистой, ]R Prokinetic effects in patients with intestinal gas

вые провокационные пробы с использо- нервной системы кишечника и мозга с retentwn. Gastr°enterology 2°°2; 122:1748-1755

ванием объективных мер, включая гене- кишечником привело к значительному 16. WhmweUl P] Theproble™ of gas ™ 'P?tabl!: b„owel

f J syndrome. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1618-1619

тические, анализы крови, мочи и копро- прогрессу в изучении патогенеза симпто-

' r' rrrjj 1/. Koide A,, Yamaguchi t, Odaka t, Koyama H,

грамму; мов СРК, а также дало некий шаг вперед Tsuyuguchi T, Kitahara H, Ohto M, Saisho H.

• Большие, высокого качества рандоми- к установлению основного этиологиче- Quantitative analysis of bowel gas using plain abdominal

зированные контролируемые исследова- ского фактора этого заболевания в неко- rad:iograph in patients with mtahk hmd symimm.Am ]

Gastroenterol 2000; 95: 1735-1741

ния диетических реКомендаций у госпи- ТОрых субпопуляциях. Uxs M], Reillyy в, Houghton LA Whowlll P].

тально-наивных пациентов; Ambulatory abdominal inductance plethysmography:

• Исследования механизмов, лежащих Литература towards objective assessment of abdominal distension in в основе сенсорных, моторных, и рефлек- mtaUe: bowel syndrome. Gut 2001; 48: 216-220 торных изменений в ответ на стресс что- 1 Kang ]Y. Systematic review: the influence of 19. Galati ]S, McKee DP, Quigley EM. Response to

v v geography and Amaty in irritable bowel syndrome. intraluminal gas in irritable bowel syndrome. Motility

бы идентафицировать потенциально но- Aliment Pharmacol Ther2005; 21: 663-676 versus perception. Dig Dis Si 1995; 40: 1381-1387

вые фармакологические цели; 2. Quigley EMM. Irritable bowel syndrome (IBS) and 20. Quigly EM. From comic relief to real

• Усовершенствование поведенческой infammatory bowel disease (IBD): тк^пЬЫ diseases? understanding; how intestinal gas causes symptoms. Gut

Chin ] DigDis 2005; 6: 122-132 2003- 52- 1659 1661

оценки висцеральной чувствительности, T m ^ , , „, '52: 1059-1061

чтобы отойти от текущих субъективных 3. Spiegel BM, DeRosa VP, Gralnek IM, Wang V 21. Mertz H, Naliboff B, Munakata ], Niazi N, ЧТОС) Ы отойти от текущих сзтмкгавыьк Dulai GS. Testing for celiac sprue in irritable bowel Mayer EA. Attered rectal perception is a biological

мер в комбинации с поведенческими syndrome with predominant diarrhea: a cost-effectiveness marker of patients with irritable bowel syndrome. оценками к объективным мерам, таким analysis. Gastroenterology 2004; 126: 1721-1732 Gastroenterology 1995; 109:40-52

как вызванные потенциалы мозга и авто- 4. Locke GR 3rd, Zinsmeister AR, Tally N], Fett 22. Lembo T, Naliboff B, Munakata ], Fullerton S, номные функциональные тесты- SL, Melton ] Ш Familial association in adults with Saba L, Tung S, Schmulson M, Mayer EA. Symptoms

• П ' ф Junctional gastrointestinal disorders. Mayo Clin Proc and visceral perception in patients with pain-predominant

озитронно эмиссионная томография 2000; 75: 907-912 irritable bowel syndrome. Am ] Gastroenterol 1999; 94:

с использование лигандов для различных 5. Morris-Yates A, Tally N], Boyce PM, Nandurkar 1320-1326

рецепторов, которые имеют отношение к S, Andrews G. Evidence of a genetic contribution to 23. Van Oudenhove L, Demyttenaere K, Tack ], Aziz висцеральной боли, может быть полезной iunctional bowel disorder. Am ] Gastroenterol 1998; 93: Q. Central nervous system involvement in functional

1311-1317 gastrointestinal disorders. Best Pract Res Clin

В тшмсш™ нейрофармакологии висце- 6. Levy RL, ]ones KR Whitehead WE, Fed SI, Gastroenterol 2004; 18: 663680 ральной боли. Talley Щ, Corey LA. Irritable bowel syndrome in twins: 24. McKendrick MW, Read NW. Irritable bowel

• Крупные высококачественные, рандо- heredity and жЫ karnmg both тШШи to dwhgy. syndrome-post salmonella infection. ] Infect 1994; 29: 1-3 мизированное, двойные слепые, плацебо- Gastroenterology 2001; 121:799-804 25. Neal KR, Hebden ], Spiller R Prevalence of контролируемые исследования для оцен- L 7 fmT",-'".'ё HTag, S'JMuGle gastrointestinal symptoms six months after bacterial

с т . Langkafel M, Senf W, Zotz R, Talley N]. G-protein gastroenteritis and risk factors for development of the

ки психологические методы лечения; beta 3 subunit 825 CC genotype is associated with irritable bowel syndrome: postal survey of patients. BM]

• Крупные социологические исследова- unexplained functional) dyspepsia. Gastroenterology 1997- 314: 779-782

ния по сравнению трициклических анти- 2004; 126: 971-979 26. Rodriguez^ LA, Ruigomez A. Increased risk of

депрессантов с ингибиторами обратного 8. Gonsalkorale WM, Perrey C, Pravica V, Whorwell irritable bowel syndrome after bacterial gastroenteritis:

„яхватд серотониня (ИОЗС). P], Hutchinson IV Interleukin 10 genotypes in irritable cohort study. BM] 1999; 318:565-566

,, р ( ); bowel syndrome: evidence for an infl ammatory component? 27. Gwee KA, Graham]C, McKendrick MW, Collms

• Механистические исследования для Gut 2003; 52: 91-93 SM, Marshall ]S, Watters S], Read NW. Pychowetnc определения предполагаемых механиз- 9. Cremonini F, Camilleri M, McKinzie S, Carlson P, scores and persistence of irritable bowel after infectious мов и, следовательно, возможный целей Camilleri CE, Burton D, Пт^а G, Urrutia R, diarrhoea. Lancet 1996; 347:150-153

для лечения- Zinsmeister AR. Щса of CCK-1 antagonist, 28. Gwee KA, Leong YL, Graham C, McKendrick

С ' dexloxiglumide, in female patients with тШч bowel MW, Collins SM, Waters S], Underwood ]E, Read

• Социологические исследования пове- syndrome: a pharmacodynamic and pharmacogenomic NW. The role of psychooornal and biological factors in денческих И^шателЬСТв включая обуче- study. Am ] Gastroenterol 2005; 100: 652-663 postmfective gut dysfunction. Gut 1999; 44: 400-406 ние пациента с последующей оценкой за- 10. Kim H], Camilleri M, Carlson P], Cremonini F, 29. Spiller RC, ]enkins D, Thornly ]P, Hebden ]M, трат - выгод' Ferber I, Stephens D, McKinzie S, Zinsmeister AR Wright T Skinner M, Neal KR. Increased rectal mucosal

• До лгосрочные интервенционные ис Urrutia R. Assoaation of distinct alpha(2) adrenoceptor enteroendocrine ceUs, T lymphocytes, and increased gut Дил1иеричные ишерБенциинные ие- ^ ^^ ^^^^^h^ тЛ mndrpntim permeability foUowing acute Campyoobacter enteritis and in

следования необходимы, чтобы опреде- and somatic symptoms in furntirnd gadrnmUdmd post-djsenteric irritable bowel syndrome. Gut 2000; 47:

804-811

30. Dun/op SP, Jenkins D, Neal KR, Spiller RC. Relative importance of enterochromaffi n cell hyperplasia, anxiety, and dep ression in p ostinfectious IBS. Gastroenterology 2003; 125:1651-1659

31. Spiller RC. Postinfectious irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2003; 124: 1662-1671

32. Chadwick VS, Chen W, Shu D, Paulus B, Bethwaite P, Tie A, Wilson I. Activation of the mucosal immune system in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 122: 1770-1703

33. Collins SM. A case for an immunological basis for irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 122:

200708000

34. Barbara G, Stanghellini V, De Giorgio R, Cremon C, Cottrell GS, Santini D, Pasquinelli G, Morselli-Labate AM, Grady EF, Bunnett NW, Collins SM, Corinaldesi R. Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2004; 126: 693-702

35. Tornblom H, Lindberg G, Nyberg B, Veress B. Full-thickness biopsy of the jejunum reveals inflammation and enteric neuropathy in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 123: 1972-1979

36. Wahnschaffe U, Ullrich R, Riecken EO, Schul%ke JD. Celiac disease-like abnormalities in a subgroup of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001; 121: 1329-1330

37. O'Mahony L, McCarthy J, Kelly P, Hurley G, Luo F, Chen K, O'Sullivan GC, Kiely B, Collins JK, Shanahan F, Quigfey EM. Lactobacillus and bifi dobacterium in irritable bowel syndrome: symptom

responses and relationship to cytokine profiles.Gastroenterology 2005; 128: 541-551

38. Spiller RC. Role of nerves in enteric infection. Gut 2002; 51:759-762

39. Pimentel M, Chow EJ, Lin HC. Eradication of small intestinal bacterial overgrowth reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3503-3506

40. Pimentel M, Chow EJ, Lin HC. Normalization of lactulose breath testing correlates with symptom improvement in irritable bowel syndrome. a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol 2003; 98: 412-419

41. Bradley HK, Wyatt GM, Bayliss CE, Hunter JO. Instability in the faecal fl ora of a patient suffering from food-related irritable bowel syndrome. J Med Microbiol

1987; 23: 29-32

42. Balsari A, Ceccarelli A, Dubini F, Fesce E, Poli G. The fecal microbial population in the irritable bowel syndrome. Microbiologica 1982; 5: 185-194

43. Si JM, Yu YC, Fan YJ, Chen SJ. Intestinal microecology and quality of life in irritable bowel syndrome patients. World J Gastroenterol 2004; 10: 1802-1805

44. King TS, Elia M, Hunter JO. Abnormal colonic fermentation in irritable bowel syndrome. Lancet 1998; 352: 1187-1189

45. Quigley EM. Current concepts of the irritable bowel syndrome.Scand J Gastroenterol Suppl 2003; 237:

11

46. Quigley EMM. The use of probiotics in functional bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 2005; 34: 533-545

47. O'Leary C, Quigley EM. Small bowel bacterial overgrowth, celiac disease, and IBS: what are the real associations? Am J Gastroenterol 2003; 98: 720-722

48. Atkinson W, Sheldon TA, Shaath N, Whorwell PJ. Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomised controlled trial. Gut 2004; 53:1459-1464

49. Talley NJ. Serotoninergic neuroenteric modulators. Lancet 2001; 358: 2061-2068

50. Muller-Lissner SA, Fumagalli I, Bardhan KD, Pace F, Pecher E, Nault B, Ruegg P. Tegaserod, a 5-HT(4) receptor partial agonist, relieves symptoms in irritable bowel syndrome patients with abdominal pain, bloating and constipation. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1655-1666

51. Kellow J, Lee OY, Chang FY, Thongsawat S, Mazlam MZ, Yuen H, Gwee KA, Bak YT, Jones J, Wagner A. An Asia-Pacifi c, double blind, placebo controlled, randomised study to evaluate the efficacy, safety, and tolerability of tegaserod in patients with irritable bowel syndrome. Gut 2003; 52: 671-676

52. Cremonini F, Delgado-Aros S, Camilleri M. Efficacy of alosetron in irritable bowel syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Neurogastroenterol Motil 2003; 15:79-86

53. Chey WD, Cash BD. Cilansetron: a new serotonergic agent for the irritable bowel syndrome with diarrhoea. Expert Opin Investig Drugs 2005; 14: 185193

54. Walker AM, Bohn RL, Cali C, Cook SF, Ajene AN, Sands BE. Risk factors for colon ischemia. Am J Gastroenterol 2004; 99:1333-1337

Змшне обличчя синдрому подразненого кишечнику

1.Л.Кляритська, О.В. Максимова

В стат розглянут сучасш концепцп чинник1в синдрому подразненого кишечнику, методiв дiагностики та лжу-вання зпдно з новими рекомендащями МiжнародноT гастроентерологичноТ асощаци.

Changing face of irritable bowel syndrome I.L. Kfyaritskaya, E.V. Maksimova

The modern concepts about the reasons of development of irritable bowel syndrome, methods of diagnostics and treatment according to the new guidelines of International gastroenterological association are presented in the article.