CC BY
34
В.А. КОСИНЕЦ
ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ИММУНИТЕТА ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ
ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова»
Минзравсоцразвития РФ, Российская Федерация
Цель. Изучить состояние иммуноглобулинового и интерлейкинового профилей сыворотки крови пациентов с распространенным гнойным перитонитом и возможность коррекции их изменений путем внутрикожного введения препарата «Ронколейкин».
Материал и методы. Проведен анализ лечения 26 пациентов распространенным гнойным перитонитом. Изучено влияние внутрикожного способа введения препарата рекомбинантного интерлейкина-2 — «Ронколейкин» на уровень иммуноглобулинов и интерлейкинов в сыворотке крови.
Результаты. У пациентов с распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде наблюдаются выраженные изменения со стороны иммунной системы, которые характеризуются явлением дисиммуноглобулинемии — снижением уровня IgM, IgG и общего IgA на фоне роста содержания секреторного IgA в сыворотке крови. Установлено с 1-х суток послеоперационного периода на фоне снижения уровня регуляторных медиаторов (ИЛ-2, ИЛ-4) однонаправленное повышение содержания как провос-палительных (ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-8), так и противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ-10). На фоне традиционного лечения на 5-е сутки послеоперационного периода сохранялись выраженные патологические изменения со стороны иммунной системы, что свидетельствовало о продолжающемся воспалительном процессе. При этом в основной группе пациентов, у которых с целью иммунокорригирующей терапии вну-трикожно применялся препарат «Ронколейкин», в указанный срок исследуемые показатели приближались или не отличались от нормы.
Заключение. Полученные данные указывают на позитивное воздействие предложенной схемы имму-нокорригирующей терапии на иммуноглобулиновый и интерлейкиновый профили крови при комплексном лечении пациентов с распространенным гнойным перитонитом, что можно расценивать как результативный иммунотропный эффект.
Таким образом, впервые предложен внутрикожный способ введения препарата «Ронколейкин» при лечении распространенного гнойного перитонита, который при простоте использования позволяет значительно сократить суточные объем и продолжительность введения препарата, улучшить иммунокорригиру-ющий эффект.
Ключевые слова: распространенный гнойный перитонит, «Ронколейкин», интерлейкины, иммуноглобулины
Objectives. To study the state of immune globulin and interleukin profiles of the blood serum in patients with generalized purulent peritonitis and a possibilities of correction of their changes by intracutaneous injections of the preparation «Ronkoleukin».
Methods. The treatment analysis of 26 patients with generalized purulent peritonitis has been conducted. The influence of the intracutaneous injections of the preparation of recombinant interleukin-2 — "Ronkoleukin" on the level of immune globulins and interleukins in the blood serum has been studied.
Results. In patients with generalized purulent peritonitis in the postoperative period the expressed changes in the immune system are observed, characterizing by the disimmunoglobulinemia phenomenon — the decrease in the level of IgM, IgG and the general IgA on the background of the content increase of the secretory IgA in blood serum. From the 1st day of the postoperative period the unidirectional content increase of both the pro-inflammatory (Il-ip, Il-6, Il-8), and anti-inflammatory interleukins (Il-10) has been established on the background of the decrease in the level of regulatory mediators (Il-2, Il-4).
On the background of the conventional treatment the expressed pathological changes from the immune system remained on the 5й1 day of the postoperative period testifying to the continuing inflammatory process. At the same time in the main group of patients in whom the preparation "Ronkoleukin" was injected intracutaneously as the immune-correcting therapy during the indicated terms the studied parameters were approaching to normal levels or didn't differ from them.
Conclusions. The obtained data indicate the positive impact of the suggested scheme of immune-corrective therapy on immune globulin and interleukin profiles of the blood in a complex treatment of patients with generalized purulent peritonitis that is possible to regard as a productive immunotropic effect.
Thus, the intracutaneous injections of the preparation "Ronkoleukin" has been firstly proposed while treating generalized purulent peritonitis, which being rather simple in usage permits to reduce significantly the daily volume and duration of the preparation administration.
Keywords: generalized purulent peritonitis, "Ronkoleukin ", interleukins, immune globulins.
Novosti Khirurgii. 2012; Vol 20 (3): 36-42 Changes in the immune system at generalized purulent V.A. Kosinets
Введение
Лечение распространенного гнойного перитонита остается одной из наиболее сложных проблем современной хирургии. Основной причиной неблагоприятных исходов у пациентов с распространенным гнойным перитонитом является полиорганная недостаточность. Летальность при распространенном гнойном перитоните варьирует от 10 до 30%, а в случае развития полиорганной недостаточности достигает 80-90% [1, 2].
Генерализация инфекции является наиболее тяжелым осложнением, неблагоприятным прогностическим признаком и причиной высокого процента случаев летальных исходов при лечении острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. В условиях развития системной воспалительной реакции, абдоминального сепсиса адекватность и полнота хирургического вмешательства, рациональная антимикробная терапия, к сожалению, не всегда являются залогом успеха. Во многом исход заболевания зависит от состояния и происходящих изменений в системе иммунитета [3, 4, 5]. Современные исследования показывают, что массивная бактериальная токсемия и антигенная стимуляция, оперативное вмешательство с анестезиологическим пособием, мощная антибактериальная терапия способствуют развитию комбинированного иммунодефицита [6].
Дефицит эндогенного интерлейкина-2 (ИЛ-2), продуцируемого Т-лимфоцитами, играет важную роль в регуляции клеточного иммунитета и является одним из ключевых звеньев в патогенезе иммунной дисфункции [7, 8, 9].
Важная роль в формировании иммунного ответа организма принадлежит кожному покрову, который в настоящее время характеризуется как периферический орган иммунной системы, обладающий необходимым составом иммунокомпетентных клеток: Т-лимфоциты, нейтрофилы, тучные клетки и эозинофилы, клетки Лангерганса и кератиноциты [10, 11].
Установлено, что иммунные клетки кожи способны не только более интенсивно, чем клетки крови, реагировать на действие чужеродного агента, но и обладают длительной памятью [12].
Известно, что заместительная иммунокор-рекция препаратом рекомбинантного ИЛ-2 «Ронколейкин» при распространенном пери-
peritonitis and possibilities of their correction
тоните способствует купированию явлений полиорганной недостаточности и снижению летальности. Описаны внутривенный и подкожный способы введения «Ронколейкина» при перитоните, а также использование с данной целью метода экстракорпоральной имму-нофармакотерапии [13, 14, 15].
В эксперименте нами было установлено, что внутрикожное введение «Ронколейкина» оказывает сопоставимое по интенсивности с внутривенным введением воздействие на им-мунокомпетентные клетки периферической крови, Пейеровых бляшек, селезенки и периферических лимфатических узлов. При этом предложенный способ позволяет сократить время и объем введения препарата.
В связи с этим, изучение влияния способов введения препарата «Ронколейкин» на состояние системы иммунитета при распространенном гнойном перитоните представляется весьма актуальным.
Цель исследования. Изучить состояние иммуноглобулинового и интерлейкиново-го профилей сыворотки крови у пациентов с распространенным гнойным перитонитом и возможность коррекции их изменений путем внутрикожного введения препарата «Ронко-лейкин».
Материал и методы
Проведено комплексное лечение и обследование 26 пациентов с распространенным гнойным перитонитом. Пациенты были разделены на 2 группы: основная и контрольная. Отличие основной группы (12 пациентов) от контрольной (14 пациентов) заключалось в том, что на фоне традиционного лечения в течение 5-и суток послеоперационного периода дополнительно применялся препарат «Ронколейкин» в дозировке 0,15 мг 1 раз в сутки внутрикожно. Пациентам контрольной группы вводился сопоставимый объем раствора 0,9%-ного NaCl. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрастному составу, полу, нозологическим формам заболевания. За норму были приняты показатели иммунного статуса практически здоровых добровольцев-доноров (n=15).
Иммунологическое обследование пациентов проводили на 1-е, 3-и и 5-е сутки послеоперационного периода. В сыворотке крови определяли содержание IgG, IgM, IgA общего, IgA секреторного, ФНО (фактор некроза
опухолей), ИЛ-lß, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 твердофазным иммуноферментным методом с помощью наборов реагентов «ВекторБест» (г. Новосибирск, Россия).
Статистическая обработка данных проведена в соответствии с требованиями, предъявляемыми к исследованиям в области медицины с использованием электронных пакетов анализа «STATISTICA 6.0», «MedCalc 10.2.0.0» и «MS Excel». Применены методы непараметрической статистики (расчет медианы (Ме), доверительного интервала для медианы с вероятностью 95%, размаха минимальных и максимальных значений (размах min-max), межк-вартильного интервала (25-75 процентиль), критериев Wilcoxon, Mann-Whitney (уровень достоверности р<0,05)).
Результаты и обсуждение
Из данных, представленных в таблице 1, видно, что у пациентов с распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде наблюдалась выраженная дисиммуно-глобулинемия.
На 1-е сутки послеоперационного периода в сыворотке крови пациентов контрольной группы выявлено снижение, по сравнению с нормой, уровня IgG и IgM с 39,45 и 4,25 до 29,94 (Ме, p<0,0001) и 3,61 (Ме, p<0,0001) соответственно. Другой тип изменения обнаружен у IgA — одновременно с ростом содержания его секреторной формы с 10,73 до 13,27 (Ме, p=0,006) отмечалось статистически достоверное снижение общего IgA с 2,57 до 2,20 (Ме, р=0,022). Достоверного изменения уровня ФНО в сыворотке крови не наблюдалось.
На 3-и сутки послеоперационного периода в контрольной группе не наблюдалось выраженной динамики содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов, которые, по-прежнему, достоверно отличались от нормы: IgG - 29,79 (Ме, p<0,0001), IgM - 3,71 (Ме, p<0,0001), IgA секреторный -12,47 (Ме, p=0,028). При этом уровень ФНО превысил нормальные значения и составил 18,58 (Ме, p=0,028).
На 5-е сутки послеоперационного периода в контрольной группе сохранялись явления дисиммуноглобулинемии, повышенный уровень провоспалительных интерлейкинов, что свидетельствовало о продолжающемся воспалительном процессе. Наблюдался рост содержания всех исследуемых иммуноглобулинов. При этом уровни IgG (Ме=34,34) и IgM (Ме=4,11) не достигли нормы и достоверно отличались от нее (p=0,0001 и p=0,007 соот-
ветственно), а IgA общего и IgA секреторного, напротив, ее превысили, составив 3,69 (Ме, p=0,0001) и 14,49 (Ме, p=0,005). Сохранялась тенденция к увеличению содержания ФНО — 20,61 (Ме, p=0,0001).
В основной группе на 1-е сутки послеоперационного периода отмечалось менее выраженное, по сравнению с контрольной группой, снижение уровней IgG и IgM до 33,89 (Ме, p<0,0001) и 3,84 (Ме, p=0,0001), которые, тем не менее, статистически достоверно были ниже нормы. Обращало на себя внимание увеличение по сравнению с группой контроля, содержания в сыворотке крови общего IgA до 2,96 (Ме, p=0,027) на фоне отсутствия изменений секреторного IgA — Ме=13,43. Достоверного изменения уровня ФНО в сыворотке крови не наблюдалось.
На 3-и сутки послеоперационного периода в основной группе, по сравнению с контрольной, отмечалась позитивная динамика исследуемых показателей. Наблюдалась нормализация иммуноглобулинового профиля — увеличение содержания в сыворотке крови IgG, IgM, IgA общего и IgA секреторного до 37,23 (p=0,0002), 4,14 (p=0,0005), 3,09 (p=0,002) и 15,50. Уровень ФНО в сыворотке крови не отличался от нормы — Ме=18,44.
На 5-е сутки послеоперационного периода исследуемые показатели в основной группе приближались к значениям нормы либо не имели от нее отличий. При этом отмечались выраженные положительные отличия от данных, полученных в контрольной группе: дальнейшее увеличение уровня содержания в сыворотке крови IgG, IgM, IgA общего и IgA секреторного до 37,44 (Ме, р=0,024), 4,25 (Ме^=0,013), 3,18 (Ме^=0,035) и 17,15 (Ме^=0,015). Уровень ФНО в сыворотке крови не отличался от нормы и был статистически достоверно ниже, чем в контрольной группе, - 18,21 (Ме, p=0,014).
При изучении сывороточного профиля цитокинов пациентов с распространенным гнойным перитонитом контрольной группы выявлено однонаправленное повышение содержания как провоспалительных (ИЛ-1р с 31,89 до 33,53 (Ме, p<0,0001), ИЛ-6 с45,49 до 407,72 (Ме, p<0,0001), ИЛ-8 с 28,39 до 231,24 (Ме, p<0,0001)), так и противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ-10 с 49,23 до 76,85 (Ме, p<0,0001)). При этом отмечалось статистически достоверное снижение на 1-е сутки послеоперационного периода уровня регулятор-ных медиаторов (ИЛ-2 с 61,31 до 58,80 (Ме, p=0,026), ИЛ-4 с 10,46 до 10,14 (Ме, p=0,0073)) (таблица 2).
Таблица 1
Динамика содержания иммуноглобулинов и фактора некроза опухолей в послеоперационном
Группа Показатель (пг/мл) (пг/мл) (пг/мл) 1§А секреторный (пг/мл) ФНО (пг/мл)
Норма Медиана,% 39,45 4,25 2,57 10,73 18,10
(п =15) Размах (Мш-Мах), % 38,06-42,83 3,88-4,36 1,90-3,79 9,02-15,23 16,94-19,37
95%ДИ для медианы, % 38,61-40,04 4,16-4,32 2,43-2,80 9,39-12,51 17,39118,40
25-75 процентиль,% 38,68-39,93 4,18-4,31 2,43-2,74 9,41-12,30 17,44-18,37
1-е сутки Медиана,% 29,94 р1<0,0001 3,61 р1<0,0001 2,20 р1=0,022 13,27 р1=0,006 18,15
Размах (Мш-Мах), % 22,28-36,23 2,88-4,03 1,12-3,81 9,79-24,57 16,75-20,33
95%ДИ для медианы, % 22,64-32,62 3,03-3,89 1,20-2,64 10,74-18,23 17,35-18,72
с? 25-75 процентиль,% 25,85-30,84 3,28-3,74 1,26-2,53 11,72-16,27 17,67-18,58
тг а 3-и сутки Медиана,% 29,79 р1<0,0001 3,71 р1<0,0001 2,62 12,47 р1=0,028 18,58 р1=0,028
I Размах (Мш-Мах), % 18,62-33,64 2,68-4,22 1,91-3,90 7,42-6,85 17,71-26,48
а -а Ч 95%ДИ для медианы, % 27,78-32,27 3,38-3,92 2,12-3,09 11,52-14,73 17,97-24,48
о р н 25-75 процентиль,% 28,29-31,35 3,43-3,86 2,28-2,95 11,78-14,62 18,06-20,85
№ £ 5-е сутки Медиана,% 34,34 р1=0,0001 р2=0,0024 4,11 р1=0,007 р2=0,001 3,69 р1=0,0001 р2=0,001 14,49 р1=0,005 20,61 р1=0,0001
Размах (Мш-Мах), % 28,09-39,94 3,94-4,26 2,96-4,48 8,23-19,27 18,29-23,98
95%ДИ для медианы, % 32,33-35,36 4,06-4,20 3,21-3,97 11,73-16,10 18,55-23,76
25-75 процентиль,% 33,12-35,12 4,07-4,18 3,34-3,92 12,20-15,84 18,67-23,44
1-е сутки Медиана,% 33,89 р1<0,0001 р3=0,018 3,84 р1=0,0001 2,96 р3=0,027 13,43 18,73
Размах (Мш-Мах), % 28,97-36,04 2,79-4,24 1,06-4,43 6,89-21,94 16,56-29,25
95%ДИ для медианы, % 32,64-34,63 3,50-4,01 2,22-3,72 9,98-18,26 17,35-20,30
25-75 процентиль,% 32,71-34,58 3,52-4,00 2,28-3,14 9,99-18,23 17,44-20,21
ТГ ^ к а 3-е сутки Медиана,% 37,23 р1<0,0001 р2=0,001 р3=0,0002 4,14 р1 0,018 р2=0,002 р3=0,0005 3,09 р1=0,0002 р3=0,002 15,50 р1=0,0002 18,44
а са о Размах (Мш-Мах), % 28,40-38,12 3,70-4,30 2,75-4,51 11,20-21,18 15,60-20,13
а и о 95%ДИ для медианы, % 36,07-37,68 4,04-4,24 2,90-4,07 11,84-21,07 16,60-19,72
25-75 процентиль,% 36,11-37,66 4,06-4,23 2,93-3,93 13,81-20,91 16,75-19,36
5-е сутки Медиана,% 37,44 р1=0,0005 р3=0,024 4,25 р1=0,029 р3=0,013 3,18 р1=0,018 р3=0,035 17,15 р1=0,0001 р3=0,015 18,21 р3=0,014
Размах (Мш-Мах), % 30,85-40,84 3,96-4,37 2,34-4,54 10,54-21,27 16,36-22,06
95%ДИ для медианы, % 34,72-38,70 4,14-4,28 2,65-3,44 15,59-17,63 17,40-19,53
25-75 процентиль,% 34,76-37,99 4,20-4,28 2,67-3,40 15,60-17,63 17,63-19,44
Примечание: р1 — по сравнению с нормой; р2 — по сравнению с предыдущими сутками группы; р3 — по сравнению с контрольной группой аналогичный суток.
аналогичной
На 3-и сутки после операции сохранялся повышенный уровень ИЛ-1р и ИЛ-10 — 34,44 и 73,38 (Ме, р=0,0003 и р1<0,0001 соответственно), в то же время отмечалось снижение содержания провоспалительных ИЛ-6 и ИЛ-8 до 264,51 и 105,87 (Ме, р<0,0001 для обоих показателей). Незначительно снизилось
содержание ИЛ-4 до 10,05 (Ме, р=0,0004), значение показателя ИЛ-2 (Ме=60,07) достоверно увеличилось по сравнению с предыдущими сутками (р=0,016) и не отличалось от нормы.
Уровни провоспалительных интерлейки-нов на 5-е сутки послеоперационного перио-
Таблица 2
Динамика содержания интерлейкинов в послеоперационном периоде в сыворотке крови пациентов с распространенным гнойным перитонитом
Группа Показатель П-1р И-2 И-4 И-6 П-8 П-10
Норма Медиана,% 31,89 61,31 10,46 45,49 28,39 49,23
(п=15) размах (Мш-Мах), % 30,62-33,34 56,86-65,50 9,87-10,88 35,25-94,31 26,24-33,50 46,77-74,62
95%ДИ для медианы, % 31,57-32,33 58,43-64,49 10,25-10,66 40,96-58,27 27,71-30,87 48,08-50,77
_25-75 процентиль,% 31,62-32,31 58,69-63,67 10,30-10,62 41,80-55,48 27,98-29,45 48,61-50,73
1-е Медиана,% 33,53 58,80 10,14 407,72 231,24 76,85
сутки р1<0,0001 р1=0,026 р1=0,0073 р1<0,0001 р1<0,0001 р1<0,0001
Размах (Мш-Мах), % 32,49-44,32 56,58-60,50 9,92-11,92 114,27-418,43 64,64-280,93 64,46-463,85
95%ДИ для медианы, % 33,00-34,72 57,03-59,78 10,05-10,30 365,39-413,46 154,39-265,16 67,69-93,57
25-75 процентиль,% 33,39-34,63 57,71-59,64 10,08-10,27 383,71-409,88 190,67-252,94 68,77-79,15
Д 3-и Медиана,% 34,44 60,07 10,05 264,51 105,87 73,38
н сутки р1=0,0003 р2=0,016 р1=0,0004 р1<0,0001 р1<0,0001 р1<0,0001
~ р2=0,0005
§ Размах (Мш-Мах), % 31,08-54,00 57,72-64,67 9,87-10,25 95,06-415,45 62,67-187,07 58,31-283,08
§ 95%ДИ для медианы, % 33,25-39,04 58,97-61,44 9,90-10,25 156,50-413,37 63,41-143,56 60,33-85,67
| 25-75 процентиль,% 33,39-36,34 59,25-61,04 9,95-10,22 172,82-411,84 68,44-107,37 61,46-77,69
£ 5-е Медиана,% 33,95 64,24 10,14 176,23 80,58 77,61
сутки р1<0,0001 р1=0,005 р1=0,005 р1<0,0001 р1<0,0001 р1<0,0001
р2=0,0015
Размах (Мш-Мах), % 32,35-50,66 59,67-171,06 9,76-11,09 52,74-396,27 44,67-263,07 53,69-122,31
95%ДИ для медианы, % 33,06-35,64 62,013-85,56 9,84-10,27 116,65-314,17 55,46-143,19 60,42-101,26
_25-75 процентиль,% 33,10-35,38 62,69-68,25 9,89-10,25 134,78-245,86 57,74-101,73 64,54-99,15
1-е Медиана,% 34,09 64,93 10,19 388,14 74,65 124,54
сутки р1<0,0001 р1=0,006 р1=0,036 р1<0,0001 р1<0,0001 р1<0,0001
р3=0,0001 р3=0,0012 р3=0,0017
Размах (Мш-Мах), % 33,20-41,65 58,25-84,11 9,82-10,830 151,76-416,27 40,96-239,24 73,69-619,23
95%ДИ для медианы, % 33,64-36,51 61,59-75,31 10,08-10,46 178,46-410,50 44,53-129,17 94,94-197,33
25-75 процентиль,% 33,72-36,44 61,61-69,39 10,09-10,46 179,18-404,51 44,53-128,93 96,00-146,92
3-и Медиана,% 32,47 62,57 10,30 192,72 52,78 112,61
^сутки р1=0,021 р3=0,037 р3=0,014 р1<0,0001 р1<0,0001 р1<0,0001
II р3=0,024 р2=0,035 р3=0,031 р3=0,002 в р3=0,04
§ Размах (Мш-Мах), % 30,94-42,63 59,08-131,61 9,76-14,30 56,43-407,84 34,39-302,96 56,00-389,23
§ 95%ДИ для медианы, % 32,03-34,68 59,45-96,54 10,03-11,67 74,48-276,91 38,48-106,25 94,86-329,04 н
О 25-75 процентиль,% 32,03-34,61 59,68-96,31 10,04-11,50 74,51-276,43 40,64-65,64 96,15-266,77
5-е Медиана,% 32,61 61,18 10,33 84,96 50,73 55,31
сутки р1=0,004 р3=0,006 р3=0,019 р1=0,0003 р1<0,0001 р1=0,0002
р3=0,0014 р2=0,029 р3=0,0003 р2=0,0001
р3=0,005 р3=0,002
Размах (Мш-Мах), % 31,37-40,76 59,08-64,39 9,87-3,83 42,90-195,10 35,07-53,79 50,61-120,00
95%ДИ для медианы, % 32,31-32,99 59,37-63,69 10,15-10,72 72,12-118,42 37,27-53,64 53,14-59,71
_25-75 процентиль,% 32,31-32,91 59,39-63,25 10,19-10,55 72,12-97,45 37,36-53,53 53,85-59,24
Примечание: р1 — по сравнению с нормой; р2 — по сравнению с предыдущими сутками аналогичной группы; р3 — по сравнению с контрольной группой аналогичных суток.
да, по-прежнему, достоверно превышали зна- рый достоверно превысил норму, — 64,24 (Ме, чения нормы: ИЛ-1р — 33,95 (Ме, р<0,0001), р=0,005) и незначительное увеличение ИЛ-4 ИЛ-6 -176,23 (Ме, р<0,0001), ИЛ-8 - 80,58 до 10,14 (Ме, р=0,005).
(Ме, р<0,0001). Отсутствовала динамика со- На 1-е сутки послеоперационного перио-
держания противовоспалительного ИЛ-10 — да в основной группе уровень ИЛ-2 статисти-77,61 (Ме, р<0,0001). На фоне указанных из- чески достоверно превышал значения, полу-менений наблюдался рост уровня ИЛ-2, кото- ченные в норме и у пациентов контрольной
группы, - 64,93 (Ме, р=0,006 и р=0,0001 соответственно). При этом содержание ИЛ-8 было значительно ниже, а ИЛ-10 — выше, чем в контрольной группе, — 74,65 (Ме, р=0,0012) и 124,54 (Ме, р=0,0017) соответственно. Значимых отличий в содержании ИЛ-1р, ИЛ-4 и ИЛ-6 не наблюдалось, хотя они имели статистически достоверное отклонение от нормальных значений — 34,09 (Ме, р<0,0001), 10,19 (Ме, р=0,036) и 388,14 (Ме, р<0,0001).
Отмечалось снижение содержания как провоспалительных ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8 до 32,47 (Ме, р=0,031), 192,72 (Ме, р=0,04) и 52,78 (Ме, р=0,024), так и противовоспалительного ИЛ-10 до 112,61 (Ме, р=0,002), на 3-и сутки после операции. При этом уровень регуляторных медиаторов был статистически достоверно выше, чем в контрольной группе, (ИЛ-2 Ме=62,57, р=0,037, ИЛ-4 Ме=10,30, р=0,014).
При сравнительном анализе сывороточного профиля цитокинов пациентов основной и контрольной групп на 5-е сутки послеоперационного периода было установлено, что в первой содержание как провоспалительных ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 — 32,61 (Ме, р=0,0014), 84,96 (Ме, р=0,005) и 50,73 (Ме, р=0,0003) соответственно, так и противовоспалительного ИЛ-10 — 55,31 (Ме, р=0,002) было статистически достоверно ниже. При этом уровень регу-ляторных медиаторов не отличался от нормы (ИЛ-2, Ме=61,18 и ИЛ-4, Ме=10,33).
Заключение
У пациентов с распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде наблюдаются выраженные изменения со стороны иммунной системы, которые характеризуются явлением дисиммуноглобулине-мии — снижением уровня ^М, ^О и общего ^А на фоне роста содержания секреторного ^А в сыворотке крови. Возможно, при распространенном гнойном перитоните под влиянием протеолитической системы усиливаются метаболические процессы катаболизма ^М и ^О, в то время как IgA, и особенно его секреторный компонент, защищены от такого воздействия углеводным компонентом.
При изучении сывороточного профиля цитокинов у пациентов с распространенным гнойным перитонитом установлено с 1-х суток послеоперационного периода на фоне снижения уровня регуляторных медиаторов (ИЛ-2, ИЛ-4) однонаправленное повышение содержания как провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), так и противовоспалительных интер-
лейкинов (ИЛ-10).
На фоне традиционного лечения на 5-е сутки послеоперационного периода сохранялись выраженные патологические изменения со стороны иммунной системы, что свидетельствовало о продолжающемся воспалительном процессе. При этом в основной группе пациентов, у которых с целью иммунокорриги-рующей терапии внутрикожно применялся препарат «Ронколейкин», в указанный срок исследуемые показатели приближались или не отличались от нормы. Полученные данные указывают на позитивное воздействие предложенной схемы иммунокорригирующей терапии на иммуноглобулиновый и интерлейкино-вый профили крови в комплексном лечении пациентов с распространенным гнойным перитонитом, что можно расценивать как результативный иммунотропный эффект.
Таким образом, впервые предложен вну-трикожный способ введения препарата «Рон-колейкин» при лечении распространенного гнойного перитонита, который при простоте использования позволяет значительно сократить суточные объем и продолжительность введения препарата улучшить иммунокорри-гирующий эффект.
Конфликт интересов отсутствует ЛИТЕРАТУРА
1. Гостищев В. К. Перитонит / В. К. Гостищев, В. П. Сажин, А. Л. Авдовенко. — М. : ГЭОТАР-Ме-диа, 2002. — 238 с.
2. Савельев В. С. Перитонит : практ. рук. / под общ. ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова. — М. : Литтерра, 2006. — 208 с.
3. Брискин Б. С. Иммунные нарушения и имму-нокоррекция при интраабдоминальной инфекции / Б. С. Брискин, Н. Н. Хачатрян, З. И. Савченко // Хирургия. — 2004. — № 2. — С. 24—27.
4. Гельфанд Е. Б. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции / Е. Б. Гельфанд, В. А. Го-логорский, Б. Р. Гельфанд // Анестезиология и реаниматология. — СПб., 1998. — 21 с.
5. Ефименко Н. А. Иммунопатогенез и концепция современной иммунотерапии перитонита у пострадавших с тяжлой сочетанной травмой живота / Н. А. Ефименко, В. Е. Розанов, А. И. Болотников. — М. : АВТОГРАФ, 2008. — 302 с.
6. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции : рук. для врачей / Ю.М. Гаин [и др.]. — Минск : Юнипресс, 2001. — 256 с.
7. Егорова В. Н. Новые возможности иммунотерапии с использованием Ронколейкина — рекомби-нантного интерлейкина-2 человека / В. Н. Егорова, М. Н. Смирнов // ТеггаМе<Иса. — 1999. — № 2. — С. 15—17.
8. Козлов В. К. Сепсис: этиология, патогенез, концепция современной иммунотерапии / В. К. Козлов. - СПб. : Диалект, 2008. - 296 с.
9. Atkinns M. B. Therapeutic applications of Interleukin-2 / M. B. Atkinns, J. W. Mier. - New York : Marcel Dekker, 1993. - P. 389-408.
10. Ярилин А. А. Кожа и иммунная система / А. А. Ярилин // Косметика и медицина. - 2001. -№ 2. - C. 5-13.
11. Streilein J. W. Skin-associated lymphoid tissue / J. W. Streilein // Immunol. Ser. - 1989. - Vol. 46. -P. 73-96.
12. Skin infection generates non-migratory memory CD8+ TRM cells providing global skin immunity / X. Jiang [et al.] // Nature. - 2012. - Vol. 483. - P. 227-231.
13. Анисимов А. Ю. Иммунотерапия Ронколейки-ном в комплексном лечении больных абдоминальным сепсисом : пособие для врачей / А. Ю. Аниси-мов. - Казань, 2004. - 28 с.
Сведения
Косинец В. А., к.м.н., докторант кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Первого Московского госу-
14. Женило В. М. Экстракорпоральная иммунофар-макотерапия ронколейкином при лечении больных перитонитом / В. М. Женило, В. К. Кострюков, И. В. Дударев // Вестн. интенсив. терапии. - 2010. - № 5. - С. 19-20.
15. Козлов В. К. Коррекция дисфункций иммунной системы ронколейкином / В. К. Козлов, М. Ф. Лебедев, В. Н. Егорова // TerraMedica. - 2001. - № 2. - C. 12-14.
Адрес для корреспонденции
Российская Федерация,
г. Москва, ул. Яузская, д. 11
Первый Московский государственный
медицинский университет
им. И.М. Сеченова,
кафедра общей хирургии,
тел. моб.: +7 925 050-54-63,
e-mail: [email protected],
Косинец Владимир Александрович
об авторах
дарственного медицинского университета им. И.М. Сеченова»
Поступила 11.05.2012 г.
