CC BY
11
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изменения в лейкоцитарной формуле у беременных при новой коронавирусной инфекции в зависимости от факта наличия тромбообразования
Спиридонова Н.В.1, Гриценко Т.А.1, Хуртова Е.Ф.2_
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 443099, г. Самара, Российская Федерация
2 Консультативная клиника «Панацея», 443082, г. Самара, Российская Федерация
Резюме
В пандемию новой коронавирусной инфекции (SARS-CoV-2) одним из самых частых осложнений инфекционного процесса у пациентов стало развитие гиперкоагуляции и, как следствие, развитие тромбозов и эмболий. Период беременности физиологически сопровождается снижением активности работы иммунной системы и соответственно возрастает риск инфицирования беременных новой коронавирусной инфекцией. Кроме того, физиологическая беременность сама по себе сопровождается повышенным риском развития тромбозов. Соответственно появление новой коронавирусной инфекции вызвало рост тромботи-ческих осложнений у беременных, что также неблагоприятно сказалось на материнской смертности.
Объект исследования: результаты общеклинического анализа крови беременных, инфицированных вирусом SARS-CoV-2.
Цель исследования - оценить динамику общего числа лейкоцитов и изменения в лейкоцитарной формуле в крови на фоне новой коронавирусной инфекции у беременных в зависимости от суток заболевания. Проследить наличие или отсутствие связи изменений с процессом тромбообразования.
Материал и методы. Ретроспективно было проанализировано 99 историй болезней беременных пациенток с новой коронавирусной инфекцией в III триместре гестации. Все женщины были поделены на 2 группы: в группу контроля вошли 94 беременных, у которых не было зафиксировано тромботиче-ских осложнений. Средний возраст пациенток из группы контроля составил 31,5 (28,0; 35,0) лет, средний срок беременности на момент возникновения заболевания 34,1 (30,2; 37,6) нед. В основную группу было выделено 5 беременных, у которых развились тромботические осложнения: тромбоз вен верхних и нижних конечностей; массивная тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз селезеночной вены в воротах селезенки; тромб левого предсердия. Средний возраст пациенток основной группы составил 33,0 (28,5; 37,5) года, средний срок беременности на момент возникновения заболевания 33,2 (30,2; 37,8) нед. Проводился сравнительный анализ данных лейкоцитарной формулы в группе пациенток без тромботических осложнений и у пациенток с тромбозами. Также проводился корреляционный анализ с днем болезни и сутками тромбообразования.
Результаты. В обеих группах пациенток в ходе заболевания было зафиксировано повышение уровня общего количества лейкоцитов, не выходящее за пределы нормальных значений [медиана (Me) 8,60; межквартильный интервал (Q1-Q3) 6,85-11,35, х109/л], более выраженное в группе женщин с тромбозами [Me 10,55 (Q1-Q3 7,63-13,15)] х109/л, р=0,001]. На 16-23-и сутки заболевания медиана общего количества лейкоцитов в группе с тромбозами достигла максимума за период болезни [Me 13,00 (Q1-Q3 10,7015,60 х109/л, р<0,001]. Повышение уровня нейтрофилов отразилось и на их количественном показателе [Me 6,60 (Q1-Q3 4,80-8,70) - в группе без тромбозов; Me 8,85 (Q1-Q3 6,70-12,15) х109/л - в группе с тромбозами, р<0,001], и на их процентном соотношении [Me 75,10 (Q1-Q3 67,90-82,60)%; Me 84,30 (Q1-Q3 78,70-88,50)% соответственно, р<0,001]. При проведении корреляционного анализа установлена положительная корреляционная связь абсолютного количества нейтрофилов с сутками заболевания (r=0,171, р<0,004), более выраженная в группе пациенток с тромбозами (r=0,578, р<0,001). При исследовании процентного соотношения нейтрофилов в группе пациенток без тромбозов зафиксирована
Ключевые слова:
коронавирусная
инфекция;
беременность;
лейкоциты;
нейтрофилы;
нетоз;
лимфоциты;
лимфопения;
тромбообра-
зование
отрицательная корреляционная связь с сутками заболевания (r=-0,242, р<0,001), а в группе пациенток с тромботическими осложнениями - положительная корреляционная связь (r=0,303, р=0,038). При сравнительном исследовании усредненного количества лимфоцитов за весь период наблюдения в группе пациенток с тромбозами была выявлена лимфопения [Me 1,00 (Q1-Q3 0,70-1,80)х109/л], а в группе пациенток без тромбозов количество лимфоцитов хоть и стремилось к нижней границе нормы, но все же не доходило до уровня лимфопении [Me 1,50 (Q1-Q3 1,10-2,00)х109/л), р<0,001]. В группе пациенток с тромбозами самые низкие показатели уровней лимфоцитов были зафиксированы на 12-15-е сутки заболевания [Me 0,60 (Q1-Q3 0,50-1,00)х109/л, р<0,001], с постепенным последующим восстановлением их количества к 24-м суткам. При проведении корреляционного анализа абсолютного количества лимфоцитов с сутками заболевания установлена положительная связь в группе пациенток без тромбозов (r=0,454, р<0,001) и в группе пациенток с тромбозами (r=0,655, р<0,001). При анализе процентного соотношения лимфоцитов в обеих группах были получены аналогичные данные (r=0,195, р<0,001 - в группе без тромбозов и r=0,460, р<0,001 - в группе пациенток с тромбозами).
Заключение. Такого рода исследования отражают зависимость изменений показателей лейкоформулы от процесса тромбообразования и могут быть использованы в клинической практике для оценки состояния беременных с коронавирусной инфекцией и своевременного принятия мер по недопущению развития тромботических осложнений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени внесли свой вклад в написание и подготовку рукописи.
Для цитирования: Спиридонова Н.В., Гриценко Т.А., Хуртова Е.Ф. Изменения в лейкоцитарной формуле у беременных при новой коронавирусной инфекции в зависимости от факта наличия тромбообразования // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 4. С. 27-34. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-4-27-34 Статья поступила в редакцию 29.06.2023. Принята в печать 22.08.2023.
Changes in the leucocyte formula in pregnant women with a new coronavirus infection, depending on the fact of the presence of thrombogenesis
Spiridonova N.V.1, 1 Samara State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Gricenko T.A.1, 443099, Samara, Russian Federation
Khurtova E.F.2 2 Consultative Clinic "Panacea", 443082, Samara, Russian Federation
Abstract
During the pandemic of a new coronavirus infection, one of the most common complications of the infectious process in patients was the development of hypercoagulation and, as a consequence, the development of thrombogenesis and embolism. Pregnancy period is physiologically accompanied by a decrease in the activity of the immune system and, accordingly, the risk of infection of pregnant women with a new coronavirus infection increases. In addition, physiological pregnancy itself is accompanied by an increased risk of thrombogenesis. Accordingly, the appearance of a new coronavirus infection caused an increase in thrombotic complications in pregnant women, which also adversely affected maternal mortality.
Object of the study. The results of a general clinical blood test of pregnant women infected with the SARS-CoV-2 virus.
The aim of the study was to evaluate the dynamics of the total number of leucocytes and changes in the leucocyte formula in blood against the background of a new coronavirus infection in pregnant women, depending on the day of the disease. To trace the presence or absence of a connection of changes with the process of thrombogenesis.
Material and methods. 99 case histories of patients with a new coronavirus infection who were pregnant during the 3rd trimester of gestation were retrospectively analyzed. All women were divided into 2 groups: the control group included 94 pregnant women in whom no thrombotic complications were recorded. The mean age of patients in the control group was 31.5 [28.0; 35.0] years, the average duration of pregnancy due to the onset of the disease was 34.1 [30.2; 37.6] weeks; the main group included 5 pregnant women who developed thrombotic complications: thrombosis of the veins of the upper and extremities; massive pulmonary embolism, thrombosis of the splenic vein at the hilum of the spleen; left atrial thrombus. The average age of patients in the main group was 33.0 [28.5; 37.5] years, the average duration of pregnancy due to the onset of the disease
Keywords:
coronavirus
infection;
pregnancy;
leucocytes;
neutrophils;
NETosis;
lymphocytes;
lymphopenia;
thrombogenesis
was 33.2 [30.2; 37.8] weeks. A comparative analysis of the Leucocyte formula data was carried out in the group of patients without thrombotic complications and in patients with thrombogenesis. A correlation analysis was also carried out with the day of illness and the days of thrombogenesis.
Results. In both groups of patients during the course of the disease, an increase in the level of the total number of leucocytes was recorded, not exceeding the normal values of Me 8.60x109/l (Q1-Q3 6.85-11.35), more pronounced in the group of women with thrombogenesis [Me 10.55x109/l (Q1-Q3 7.63-13.15)], p=0.001. On the 16th-23rd day of the disease, the median of the total number of leucocytes in the group with thrombosis reached maximum during the disease period [Me 13.00 (Q1-Q3 10.70-15.60)] (p<0.001). The increase in the level of neutrophils was also reflected in their quantitative index (Me 6.60x109/l (Q1-Q3 4.80-8.70) - in the group without thrombogenesis and Me 8.85x109/l (Q1-Q3 6.70-12.15) - in the group with thrombogenesis, p<0.001), and on their percentage ratio (Me 75.10% (Q1-Q3 67.90-82.60) and Me 84.30% (Q1-Q3 78.7088.50), respectively, p<0.001). The correlation analysis revealed a positive correlation between the absolute number of neutrophils and the days of the disease (r=0.171, p<0.004), more expressed in the group of patients with thrombogenesis (r=0.578, p<0.001). During the study of the percentage of neutrophils in the group of patients without thrombogenesis, a negative correlation with day of disease was recorded (r=-0,242, p<0.001), and in the group of patients with thrombotic complications, a positive correlation relationship (r=0.303, p=0.038). A comparative study of the average number of lymphocytes over the entire observation period in the group of patients with thrombosis revealed lymphopenia (Me 1.00x109/l (Q1-Q3 0.70-1.80)x109/l), and in the group of patients without thrombosis, the number of lymphocytes, although it aspired to the lower limit of the norm, still did not reach the level of lymphopenia at normal median values (Me 1.50x109/l (Q1-Q3 1.10-2.00)x109/l), p<0.001. In the group of patients with thrombogenesis, the lowest lymphocyte counts were recorded on the 12th-15th day of the disease (Me 0.60x109/l (Q1-Q3 0.50-1.00), p<0.001), with a gradual subsequent restoration of the number of lymphocytes by 24 days. When conducting a correlation analysis of the absolute number of lymphocytes with the day of the disease, a positive relationship was established in the group of patients without thrombosis (r=0.454, p<0.001) and in the group of patients with thrombosis (r=0.655, p<0.001). When analyzing the percentage of lymphocytes in both groups, similar data were obtained (r=0.195, p<0.001 - in the group without thrombosis and r=0.460, p<0.001 - in the group of patients with thrombosis).
Conclusion. These studies reflect the dependence of changes in the parameters of the leucoformula on the process of thrombogenesis and can be used in clinical practice to assess the condition of pregnant patients with coronavirus infection and timely measures to prevent the development of thrombotic complications.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. All authors contributed equally to the writing and preparation of the manuscript.
For citation: Spiridonova N.V., Gricenko T.A., Khurtova E.F. Changes in the leucocyte formula in pregnant women with a new coronavirus infection, depending on the fact of the presence of thrombogenesis. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2023; 11 (4): 27-34. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-4-27-34 (in Russian) Received 29.06.2023. Accepted 22.08.2023.
С 11 марта 2022 г. ВОЗ объявлена пандемия коронави-русной инфекции. Первая вспышка была зафиксирована в городе Ухань Китайской Народной Республики (КНР) [1]. При распространении инфекции и возрастающем росте заболевания из разных стран стали поступать данные о развитии состояния гиперкоагуляции и возникновении большого числа тромботических осложнений у пациентов с коронавирусной инфекцией. В мае 2020 г. группа итальянских ученых в European Heart Journal представила клинический случай двусторонней тромболии легочной артерии (ТЭЛА) у 75-летней пациентки, находившейся на лечении по поводу тяжелой двусторонней пневмонии, у которой был выявлен вирус SARS-CoV-2 [2]. Во Франции также в 2020 г. было проведено проспективное многоцентровое когортное исследование, посвященное выявлению риска тромбоза у пациентов с тяжелой инфекцией SARS-CoV-2. В исследование были включены 150 пациентов, среди
которых зафиксировано 64 случая тромботических осложнений. Чаще всего это была легочная эмболия (16,7%). У 28 из 29 пациентов (96,6%), находившихся на гемодиализе, наблюдался тромбоз контура [3]. Исследователи из Нидерландов в июле 2020 г. опубликовали статью, посвященную развитию тромботических осложнений у тяжелобольных пациентов с COVID-19, находящихся на лечении в условиях палаты интенсивной терапии. В исследование были включены 184 пациента. У 27% из них выявлены венозные тром-боэмболические осложнения (ВТЭО), а у 3,7% зафиксирован артериальный тромбоз.
Появление все новых сообщений о развитии тромбозов и рост числа публикаций, посвященных тромботическим осложнениям коронавирусной инфекции, служит достоверным основанием для утверждения, что вирус SARS-CoV-2 является мощным фактором риска возникновения ВТЭО. Уровень заболеваемости новой коронавирусной инфек-
цией среди беременных значительно выше, чем в общей популяции, что доказано большим количеством исследований [4-8]. Также давно известен факт, что при физиологическом течении беременности в организме женщины развивается состояние гиперкоагуляции, предназначенное для снижения кровопотери в предстоящих родах. В связи с этим риск возникновения ВТЭО у беременных возрастает [9-12]. В 2020 г. J. Servante и соавт., используя данные MedLine, Embase и Базы данных по охране материнства и младенчества, провели систематический обзор опубликованных случаев коронавирусной инфекции у беременных. При проведении анализа возникновения гематологических осложнений у беременных было выявлено, что при инфицировании SARS-CoV-2 тромботические осложнения возникают значительно чаще (1,26%), чем у здоровых женщин (0,45%) [13].
Проблема тромбоэмболических осложнений у беременных продолжает оставаться актуальной. С появлением новой коронавирусной инфекции частота возникновения тромбозов у беременных заметно возросла, что закономерно отразилось на увеличении материнской смертности. В связи с этим по всему миру продолжается изучение данной проблемы и ведется поиск способов профилактики развития тромбозов, ранней диагностики развития коагулопатии и снижения числа случаев материнской смертности.
Цель данного исследования - оценить изменения показателей лейкоформулы общеклинического анализа крови у беременных на фоне новой коронавирусной инфекции в зависимости от суток заболевания и факта наличия тромбо-образования.
Материал и методы
В ходе исследования проводился ретроспективный анализ историй болезни 99 беременных, находившихся на стационарном лечении по поводу новой коронавирусной инфекции. Все пациентки проходили лечение в ковидном госпитале ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина.
Критерии включения в исследование: наличие лабо-раторно подтвержденной инфекции COVID-19, III триместр беременности.
Все женщины были поделены на 2 группы: в группу контроля вошли 94 беременных, у которых не было зафиксировано тромботических осложнений. Средний возраст пациенток из группы контроля составил 31,5 (28,0; 35,0) года, средний срок беременности на момент возникновения заболевания 34,1 (30,2; 37,6) года; в основную группу были выделены 5 беременных, у которых развились тромботиче-ские осложнения: тромбоз вен верхних и нижних конечностей; массивная ТЭЛА; тромбоз селезеночной вены в воротах селезенки; тромб левого предсердия. Средний возраст пациенток основной группы составил 33,0 (28,5; 37,5) года, средний срок беременности на момент возникновения заболевания 33,2 (30,2; 37,8) нед.
Все пациентки - жительницы Самарской области. Оценивались следующие показатели: общее количество лейкоцитов, уровень нейтрофилов и лимфоцитов (абсолютное количество и процентное соотношение).
Также был выполнен сравнительный анализ вышеуказанных показателей в обеих группах пациенток по критерию Манна-Уитни, проведен корреляционный анализ с сутками заболевания и моментом тромбообразования с использованием корреляционного критерия Спирмена. Сбор и хранение данных осуществляли с помощью пакета Microsoft Excel.
Статистический анализ выполнен с использованием специализированного программного обеспечения: IBM SPSS Statistics software Version 25.0 (IBM Corporation, Armonk, New York, USA, лицензия № 5725-А54).
Результаты
При оценке усредненных показателей лейкоформулы в группах беременных, перенесших новую коронавирусную инфекцию без последующих тромбозов и со свершившимся в последующем тромбозом, нами установлены следующие особенности: при нормальном абсолютном количестве лейкоцитов наблюдались более высокий их уровень, повышение уровня нейтрофилов и снижение уровня лимфоцитов в группе женщин с последующим тромбозом. При сравнении количества лейкоцитов в группах пациенток с тромбозами и без тромбозов в разные сутки заболевания была выявлена следующая зависимость: в группе пациенток без тромбозов отмечалось постепенное увеличение числа лейкоцитов, не выходящее за пределы нормальных значений. Максимальное их количество было зафиксировано на 16-23-и сутки болезни, после чего наметилась тенденция к их снижению (см. таблицу).
В группе пациенток с тромбозами также отмечался рост числа лейкоцитов, но более выраженный, чем у пациенток без тромботических осложнений. На 16-23-и сутки также отмечалось увеличение количества лейкоцитов, но оно было более резким, и медиана показателя превысила верхнюю границу нормы (р<0,001). При сравнительном анализе уровня нейтрофилов отмечалось повышение их количества, превышающее верхнюю границу нормы в обеих группах пациенток. Однако особенно обращает на себя внимание более высокий уровень нейтрофилов в группе женщин с последующим тромбозом (р<0,001). В ходе наблюдения за изменением количества нейтрофилов в разные дни болезни выявлено максимальное его увеличение в группе пациенток с тромботическими осложнениями на 16-23-и сутки (р<0,001), что совпадает с моментом образования тромба. В ходе проведения корреляционного анализа выявлена слабая положительная корреляционная связь количества нейтрофилов с сутками заболевания в группе пациенток без тромбоза (г=0,152, р<0,008); в группе пациенток с тромбозами значимой корреляционной связи выявлено не было.
Повышение уровня нейтрофилов отразилось и на количественном показателе, и на процентном соотношении. В ходе сравнительного анализа процентного соотношения нейтрофилов в разные сутки болезни в группе пациенток с тромбо-тическими осложнениями отмечается их рост уже с 9-11-х суток (р=0,011), но особенно выражено повышение процентного соотношения нейтрофилов на 16-23-и сутки (р<0,001), с последующим их снижением. В группе пациенток без тромбозов, наоборот, отмечалось постепенное уменьшение
Показатели лейкоформулы: усредненные и посуточные значения
Показа- Лейкоциты колич., х109/л (М 4,5-11,0) Нейтрофилы колич., х109/л (М 1,56-6,13) Нейтрофилы, % (М 48-78) Лимфоциты колич., х109/л (М 1,18-3,74) Лимфоциты, % (М 19-37)
тель Тромбозов не было Тромбозы были Тромбозов не было Тромбозы были Тромбозов не было Тромбозы были Тромбозов не было Тромбозы были Тромбозов не было Тромбозы были
Среднее 8,60 10,55 6,60 8,85 75,10 84,30 1,50 1,00 18,10 10,60 количе- (6,85- (7,63- (4,80- (6,70- (67,90- (78,70- (1,10- (0,70- (12,30- (7,20-ство 11,35) 13,15)* 8,70) 12,15) 82,60) 088,50) 2,00) 1,80)* 23,70) 15,10)*
6-8-е сутки 7,50 (6,358,95) 5,40 (4,236,65) 5,85 (4,137,45) 4,35 (3,385,25) 79,30 (70,8085,00) 80,35 (78,8382,03) 1,25 (0,801,50) 0,80 (0,730,88) 16,60 (11,4521,90) 15,75 (13,2817,70)
8,45 9,90 7,10 8,20 82,90 87,60 1,10 0,80 13,50 8,00 9-11-е (6,23- (8,05- (5,20- (7,00- (72,80- (82,85- (0,80- (0,60- (9,50- (5,20- сутки 10,88) 12,40) 9,90) 11,10) 86,30) 91,45)* 1,65) 1,00) 21,20) 11,45)*
12-15-е сутки 9,20 (7,2812,05) 9,00 (6,0011,10) 7,20 (4,709,70) 8,70 (5,3510,43) 73,60 (67,0581,48) 87,90 (85,4390,58) 1,50 (1,302,00) 0,60 (0,501,00)* 19,70 (12,2024,00) 7,70 (5,3010,40)*
9,70 13,00 6,90 11,20 71,10 88,60 1,90 0,80 20,60 8,10 16-23-и (7,70- (10,70- (5,20- (10,00- (66,00- (83,40- (1,50- (0,60- (14,30- (4,50- сутки 12,20) 15,60)* 9,05) 14,20)* 78,00) 93,00)* 2,30) 1,10)* 24,60) 10,60)*
24-е сутки и более 9,25 (7,3513,18) 10,40 (7,7515,43) 6,60 (4,659,95) 0,25 (0,200,29) 68,05 (61,4075,93) 78,15 (62,4583,73) 2,10 (1,732,70) 1,80 (1,102,18) 23,75 (15,8829,68) 14,20 (10,7026,10)
* - р<0,05.
их количества. При проведении корреляционного анализа уровня нейтрофилов с сутками заболевания на удивление прослеживалась отрицательная связь как в группе пациенток без тромбоза (г=-0,275 р<0,001), так и в группе пациенток с тромбозами (г=-0,568, р<0,001). Результат математического анализа вызвал некоторые недоумения, потому что данные корреляций и простых сравнений были противоположными. В связи с этим показатели нейтрофилов были подвергнуты более детальному изучению, и выявлено следующее: если при проведении корреляционного анализа показателей нейтрофилов в абсолютных цифрах и в процентном соотношении ограничиться 23-ми сутками заболевания, то данные сравнительного и корреляционного анализа совпадают.
В группе пациенток без тромбозов имеет место слабая положительная корреляционная связь абсолютного количества нейтрофилов с сутками болезни (г=0,171, р<0,004), но в группе пациенток с тромбозами она намного сильнее (г=0,578, р<0,001). При исследовании процентного соотношения нейтрофилов в группе пациенток без тромбозов была четко зафиксирована отрицательная корреляционная связь (г=-0,242, р<0,001), а в группе пациенток с тромботи-ческими осложнениями четко прослеживалась менее выраженная, но все же положительная связь (г=0,303, р=0,038). При сравнительном исследовании количества лимфоцитов в группе пациенток с тромбозами четко прослеживается наличие лимфопении, а в группе пациенток без тромбозов -тенденция к лимфопении при нормальных значениях медианы количества лимфоцитов. В ходе наблюдения за количеством лимфоцитов в зависимости от суток заболе-
вания в группе пациенток с тромбозами самые низкие показатели были зафиксированы на 12-15-е сутки (р<0,001) с постепенным последующим восстановлением количества лимфоцитов к 24-м суткам.
При проведении корреляционного анализа с сутками заболевания положительная связь выявлена как в группе пациенток без тромбозов (г=0,454, р<0,001), так и в группе пациенток с тромбозами (г=0,655, р<0,001). Показатель процентного соотношения лимфоцитов при сравнительном анализе был достоверно ниже нормы в обеих группах. Однако в группе женщин с наличием тромботических осложнений снижение данного показателя было более выраженным (р<0,001). При поиске зависимости изменения процента лимфоцитов от суток заболевания выявлено следующее: в группе женщин без тромбозов минимальные значения были зафиксированы на 9-11-е сутки, а с 12-15-х суток отмечалось восстановление процентного соотношения лимфоцитов до нормальных значений с постепенным увеличением к 24-м суткам.
В группе женщин с тромбозами к 9-11-м суткам отмечалось резкое снижение процентного соотношения, практически в 2 раза, по сравнению с 6-8-ми сутками. Минимальные показатели были зафиксированы на 12-15-е сутки. С 16-23-х суток наблюдалось постепенное повышение процентного соотношения лимфоцитов, более выраженное к 24-м суткам болезни. Однако медиана данного показателя в группе к 24-м суткам так и не достигла уровня нормальных значений. При проведении корреляционного исследования было выявлено наличие слабой положительной корреляционной связи процентного соотношения лимфоцитов
100-
80-
60-
40-
20-
20 40
Сутки заболевания
Рис. 1. Изменение процентного соотношения нейтрофилов в зависимости от суток заболевания
100
80
60
40
20
Наличие тромбозов ф Тромбозов не было # Тромбозы были
# t # # #
20 40
Сутки заболевания
60
Рис. 2. Изменение количества нейтрофилов в зависимости от суток заболевания
0
с сутками заболевания в группе пациенток без тромбозов (r=0,195, р<0,001) и в группе пациенток с тромбозами (r=0,460, р<0,001).
Обсуждение
Учитывая, что все пациентки были беременны (III триместр), показатель уровня лейкоцитов на протяжении всей болезни, за исключением 16-23-х суток у пациенток с тромбозами, находился в обеих группах в пределах нормы. Данное явление, возможно, связано с развитием асептического воспаления на фоне тромбоза, который был зафиксирован между 16-ми и 23-ми сутками, и развитием реактивного лейкоцитоза. По данным китайских исследователей С. Wu и соавт. (2020), N. Chen и соавт. (2020), у небеременных заболевших новой коронавирусной инфекцией чаще отмечалось повышение уровня лейкоцитов [14-15]. Однако, по данным Dawei Wang и соавт. (2020), в основном данный показатель оставался в пределах нормативных значений, а при неблагоприятных исходах чаще наблюдался лейкоцитоз, что совпало с нашими данным.
Кроме того, существуют исследования, в которых повышение уровня лейкоцитов рассматривается как прогностический биомаркер развития тромбоэмболических осложнений [16]. В ходе статистической обработки полученных данных по количеству нейтрофилов в разные дни болезни были получены противоречивые результаты, так как данные корреляционного и сравнительного анализа не совпадали. Именно поэтому данный показатель был более подробно изучен и было установлено, что до 23-х суток заболевания корреляции совпадают с данными простого сравнительного анализа. В группе пациенток без тромбозов имеет место положительная корреляционная связь абсолютного количества нейтрофилов с сутками болезни (r=0,171; р<0,004), но в группе пациенток с тромбозами она намного сильнее
(r=0,578; р<0,001). При исследовании процентного соотношения нейтрофилов в группе пациенток без тромбозов была четко зафиксирована отрицательная корреляционная связь (r=-0,242; р<0,001), а в группе пациенток с тромботическими осложнениями четко прослеживалась менее выраженная, но все же положительная связь (r=0,303; р=0,038).
Чтобы попытаться как-то объяснить данное явление, были построены графические скаттерограммы (рис. 1, рис. 2), на которых наглядно показано, что связи были нелинейные за счет очень длительного периода наблюдения (максимально до 60 сут), когда уже запускался процесс выздоровления. Количество нейтрофилов приходило в норму, и корреляционные связи в группе пациенток с тромбозами из положительных становились отрицательными. E.A. MiddLeton и соавт. (2020) в своем исследовании также сообщают о повышенном уровне нейтрофилов у больных с коронавирусной инфекцией и отмечают, что более выраженное увеличение количества нейтрофилов наблюдалось в группе пациентов с наличием тромботических осложнений. С учетом выявленной закономерности авторы высказывают предположение о вовлечении нейтрофилов в процесс тромбообразования и подчеркивают важность изучения данного явления [17].
Также существует немало работ, посвященных причастности нейтрофилов к процессам тромбообразования. Так, М. Demers, D.S. Krause, D. Schatzberg и соавт. (2012) в своем исследовании, посвященном тромбообразованию у онкологических больных, сообщают о высвобождении нейтро-филами хроматина и образовании внеклеточных ловушек, которые способствуют развитию тромбоза [18]. J. ThaLer, C. Ay, A. Kaider и соавт. (2014) при поиске биомаркеров, предсказывающих венозную тромбоэмболию у пациентов с впервые диагностированной глиомой высокой степени злокачественности, также обнаружили связь тромботи-ческих событий с повышенным количеством лейкоцитов,
в частности нейтрофилов [19]. Г.М. Галстян (2020) в своей обзорной статье, посвященной коагулопатии при COVID-19, выделяет нетоз в отдельный механизм тромбообразования [19]. При сравнительном исследовании количества лимфоцитов в группе пациенток с тромбозами четко прослеживается наличие лимфопении, а в группе пациенток без тромбозов - тенденция к развитию лимфопении при нормальных значениях медианы показателя количества лимфоцитов.
При изучении имеющихся на сегодняшний день публикаций, посвященных COVID-19, обращает на себя внимание, что лимфопения была одним из самых часто выявляемых нарушений в общеклиническом анализе крови. Так, исследователи из Вашингтона сообщают о снижении уровня лимфоцитов у 67% пациентов [20]. О снижении лимфоцитов, особенно четко выраженном после 7-14-х суток от начала заболевания, также сообщают в своем исследовании китайские ученые [21]. Российские ученые при проведении молекулярно-генетического, иммуногисто-химического и электронно-микроскопического исследования биологического материала от умерших в результате заражения коронавирусной инфекцией пациентов пришли к выводу, что вирус способен поражать сами лимфоциты и приводит к их разрушению в результате цитотоксического действия [22]. Исследователи из Греции также сообщают о развитии на фоне коронавирусной инфекции лимфопении. Из возможных причин этого явления они предполагают токсическое воздействие вируса и высказывают предполо-
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
жение, что «цитокиновый шторм» с повышением уровней медиаторов воспаления, которые могут запускать процессы апоптоза лимфоцитов, может являться причиной развития лимфопении. В связи с этим они предлагают рассматривать лимфопению как прогностический признак неблагоприятного исхода заболевания [23].
Заключение
При исследовании изменений показателей лейкоцитарной формулы в анализах беременных, инфицированных вирусом SARS-CoV-2, уровень лейкоцитов находился практически в пределах нормы для III триместра беременности. В обеих группах женщин (с тромбозом и без наличия тромбоза) наблюдалась лимфопения, более выраженная у пациенток с тромботическими осложнениями. В обеих группах также отмечалось повышение уровня нейтрофилов с более высокими показателями в группе женщин с тромбозами.
При проведении корреляционного анализа с сутками заболевания наиболее значимые явления нейтрофилеза и лимфопении регистрировались с 12-х по 23-и сутки болезни и были более выражены у пациенток с тромбозами. Именно в этот временной период у пациенток развивались тромботические осложнения. Учитывая все перечисленное, есть основание полагать, что такой простой и доступный метод, как оценка изменений лейкоцитарной формулы, может служить для прогнозирования развития тромбозов и использоваться для оценки степени тяжести заболевания.
Спиридонова Наталья Владимировна (Natalia V. Spiridonova) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, ИПО ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, Самара, Российская Федерация E-mail: nvspiridonova@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-3928-3784
Гриценко Тарас Алексеевич (Taras A. Gritsenko) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии, ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, Самара, Российская Федерация E-mail: taras876@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-2794-5122
Хуртова Елена Федоровна (Elena F. Khurtova)* - врач - акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, Консультативная клиника «Панацея», Самара, Российская Федерация E-mail: khurtovahel@mail.ru https://orcid.org/0009-0007-4323-9563
ЛИТЕРАТУРА
1. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17. 14.12.2022.
2. Danzi G.B., Loffi M., Galeazzi G., Gherbesi E. Acute pulmonary embolism and COVID-19 pneumonia: a random association // Eur. Heart J. 2020. Vol. 41, N 19. P. 1858.
3. Helms J., Tacquard C., Severac F., Leonard-Lorant I., Ohana M., Delabranche X. et al.; CRICS TRIGGERSEP Group (Clinical Research in Intensive Care and Sepsis Trial Group for Global Evaluation and Rе search in Sepsis). High risk of thrombosis in patients with se vere SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study // Intensive Care Med. 2020. Vol. 46, N 6. P. 1089-1098.
4. Pazos M., Sperling R.S., Moran T.M. et al. The influence of pregnancy on systemic immunity // Immunol. Res. 2012. Vol. 54. P. 254-261.
5. Kraus T.A., Engel S.M., Sperling R.S. et al. Characterizing the pregnancy Immune phenotype: results of the viral immunity and pregnancy (VIP) study // J. Clin. Immunol. 2012. Vol. 32. P. 300-311.
6. Jamieson D.J., Theiler R.N., Rasmussen S.A. Emerging infections and pregnancy // Emerg. Infect. Dis. 2006. Vol. 12, N 11. P. 1638-1643. DOI: https://doi. org/10.3201/eid1211.060152 PMID: 17283611; PMCID: PMC3372330.
7. Mor G., Cardenas I. The immune system in pregnancy: a unique complexity // Am. J. Reprod. Immunol. 2010. Vol. 63, N 6. P. 425-433.
8. Sappenfield E., Jamieson D.J., Kourtis A.P. Pregnancy and susceptibility to infectious diseases // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 2013. Article ID 752852.
9. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. Москва; Тверь: Триада, 2005. 227 с. ISBN 5-94789-114-Х.
* Автор для корреспонденции.
10. Шмаков Р.Г., Кирющенков П.А., Пырегов А.В., Виноградова М.А., Баев О.Р., Кан Н.Е. и др. Исследование системы гемостаза во время беременности и после родов. Краткий протокол // Акушерство и гинекология. 2015. № 4. С. 1-2.
11. Клинико-лабораторные особенности периода беременности: учебно-методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов и врачей / Сост.: С.В. Лелевич. Гродно: ГрГМУ, 2010. 52 с.
12. Система гемостаза при беременности: признаки нормы и патологии: учебное пособие / сост.: А.Г. Ящук, А.В. Масленников, Ш.Н. Галимов, Р.А. Нафтулович, Р.М. Зайнуллина, А.М. Зиганшин, Л.А. Даутова. Уфа: Первая типография, 2018. 74 с.
13. Servante J., Swallow G., Thornton J.G. et al. Haemostatic and thromboembolic complications in pregnant women with COVID-19: a systematic review and critical analysis // BMC Pregnancy Childbirth. 2021. Vol. 21. P. 108.
14. Wu C., Chen X., Cai Y., Xia J., Zhou X., Xu S. et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China // JAMA Intern. Med. 2020. Vol. 180, N 7. P. 934-943. DOI: https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.0994 PMID: 32167524; PMCID: PMC7070509.
15. Chen N., Zhou M., Dong X., Qu J., Gong F., Han Y. et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study // Lancet. 2020. Vol. 395, N 10 223. P. 507-513. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7 Epub 2020 Jan 30. PMID: 32007143; PMCID: PMC7135076.
16. Wang D., Hu B., Hu C., Zhu F., Liu X., Zhang J. et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China // JAMA. 2020. Vol. 323, N 11. P. 1061-1069. DOI: https://doi.org/10.1001/ jama.2020.1585 PMID: 32031570; PMCID:PMC7042881.
17. Middleton E.A., He X.Y., Denorme F., Campbell R.A., Ng D., Salvatore S.P. et al. Neutrophil extracellular traps contribute to immunothrombosis in COVID-19 acute respiratory distress syndrome // Blood. 2020. Vol. 136, N 10. P. 1169-1179. DOI: https://doi.org/i0.ii82/blood.2020007008 PMID: 32597954; PMCID: PMC7472714.
18. Demers M., Krause D.S., Schatzberg D. et al. Cancers predispose neutro-phils to release extracellular DNA traps that contribute to cancerassociated thrombosis // Proc. Natl Acad. Sci. USA. 2012. Vol. 109, N 32. P. 13 076-13 081.
19. Thaler J., Ay C., Kaider A., Reitter E.-M., Haselböck J., Mannhalter C. et al. Biomarkers predictive of venous thromboembolism in patients with newly diagnosed high-grade gliomas // Neurooncology. 2014. Vol. 16, N 12. P. 1645-1651.
20. Галстян TM. Коагулопатия при COVID-19 // Пульмонология. 2020. Т. 30, № 5. С. 645-657.
21. Arentz M., Yim E., Klaff L. et al. Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in Washington State // JAMA. 2020. Vol. 323, N 16. P. 1612-1614. DOI: https://doi.org/i0.i00i/jama.2020.4326
22. Li T., Lu H., Zhang W. Clinical observation and management of COVID-19 patients // Emerg. Microbes Infect. 2020. Vol. 9, N i. P. 687-690. DOI: https://doi. org/10.1080/22221751.2020.1741327
23. Aбдуллаев A., Одилов A., Эршлер M., Волков A., Липина Т., Гасанова Т. и др. Вирусная нагрузка и закономерности распространения SARS-CoV-2 в легкие, медиастинальные лимфатические узлы и селезенку пациентов с лимфопенией, связанной с COVID-19 // Вирусы. 2021. Т. 13, № 7. С. 1410.
24. Terpos E., Ntanasis-Stathopoulos I., Elalamy I. et al. Hematological findings and complications of COVID-19 // Am. J. Hematol. 2020. Vol. 95, N 7. P. 834-847. DOI: https://doi.org/i0.i002/ajh.25829
REFERENCES
1. Temporary methodological recommendations Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19). Version 17. 2022. (in Russian)
2. Danzi G.B., Loffi M., Galeazzi G., Gherbesi E. Acute pulmonary embolism and COVID-19 pneumonia: a random association. Eur Heart J. 2020; 41 (19): 1858.
3. Helms J., Tacquard C., Severac F., Leonard-Lorant I., Ohana M., Delabran-che X., et al.; CRICS TRIGGERSEP Group (Clinical Research in Intensive Care and Sepsis Trial Group for Global Evaluation and Re search in Sepsis). High risk of thrombosis in patients with se vere SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020; 46 (6): 1089-98.
4. Pazos M., Sperling R.S., Moran T.M., et al. The influence of pregnancy on systemic immunity. Immunol Res. 2012; 54: 254-61.
5. Kraus T.A., Engel S.M., Sperling R.S., et al. Characterizing the pregnancy immune phenotype: results of the viral immunity and pregnancy (VIP) study. J Clin Immunol. 2012; 32: 300-11.
6. Jamieson D.J., Theiler R.N., Rasmussen S.A. Emerging infections and pregnancy. Emerg Infect Dis. 2006; 12 (11): 1638-43. DOI: https://doi.org/10.3201/ eid1211.060152 PMID: 17283611; PMCID: PMC3372330.
7. Mor G., Cardenas I. The immune system in pregnancy: a unique complexity. Am J Reprod Immunol. 2010; 63 (6): 425-33.
8. Sappenfield E., Jamieson D.J., Kourtis A.P. Pregnancy and susceptibility to infectious diseases. Infect Dis Obstet Gynecol. 2013; 2013: 752852.
9. Dolgov V.V., Svirin P.V. Laboratory diagnostics of hemostasis disorders. Moscow; Tver', Triada, 2005: 227 p. ISBN 5-94789-114-X. (in Russian)
10. Shmakov R.G., Kiryushchenkov P.A., Pyregov A.V., Vinogradova M.A., Baev O.R., Kan N.E., et al. Study of the hemostasis system during pregnancy and after childbirth. A short protocol. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2015; (4): 1-2. (in Russian)
11. Lelevich S.V. Clinical and laboratory features of the pregnancy period. An educational and methodological guide for students of medical, pediatric faculties and doctors. Grodno: GrGMU, 2010: 52 p. (in Russian)
12. Hemostasis system during pregnancy: signs of norms and pathologies. Textbook. In:: A.G. Yashchuk, A.V. Maslennikov, Sh.N. Galimov, R.A. Naftulovich, R.M. Zaynullina, A.M. Ziganshin, L.A. Dautova (comp.). Ufa: Pervaya typografiya, 2018: 74 p. (in Russian)
13. Servante J., Swallow G., Thornton J.G., et al. Haemostatic and thromboembolic complications in pregnant women with COVID-19: a systematic review and critical analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2021; 21: 108.
14. Wu C., Chen X., Cal Y., Xla J., Zhou X., Xu S., et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with Coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020; 180 (7): 934-43. DOI: https://doi. org/10.1001/jamainternmed.2020.0994 PMID: 32167524; PMCID: PMC7070509.
15. Chen N., Zhou M., Dong X., Qu J., Gong F., Han Y., et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020; 395 (10 223): 507-13. DOI: https://doi. org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7 Epub 2020 Jan 30. PMID: 32007143; PMCID: PMC7135076.
16. Wang D., Hu B., Hu C., Zhu F., Liu X., Zhang J., et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020; 323 (11): 1061-9. DOI: https://doi.org/10.1001/ jama.2020.1585 PMID: 32031570; PMCID:PMC7042881.
17. Middleton E.A., He X.Y., Denorme F., Campbell R.A., Ng D., Salvatore S.P., et al. Neutrophil extracellular traps contribute to immunothrombosis in COVID-19 acute respiratory distress syndrome. Blood. 2020; 136 (10): 1169-79. DOI: https:// doi.org/10.1182/blood.2020007008 PMID: 32597954; PMCID: PMC7472714.
18. Demers M., Krause D.S., Schatzberg D., et al. Cancers predispose neutrophils to release extracellular DNA traps that contribute to cancerassociated thrombosis. Proc Natl Acad Sci USA. 2012; 109 (32): 13 076-81.
19. Thaler J., Ay C., Kaider A., Reitter E.-M., Haselböck J., Mannhalter C., et al. Biomarkers predictive of venous thromboembolism in patients with newly diagnosed high-grade gliomas. Neurooncology. 2014; 16 (12): 1645-51.
20. Galstyan G.M. Coagulopathy in COVID-19. Pul'monologiya [Pulmonology]. 2020; 30 (5): 645-57. (in Russian)
21. Arentz M., Yim E., Klaff L., et al. Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in Washington State. JAMA. 2020; 323 (16): 1612-4. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.4326
22. Li T., Lu H., Zhang W. Clinical observation and management of COVID-19 patients. Emerg Microbes Infect. 2020; 9 (1): 687-90. DOI: https://doi.org/10.1080 /22221751.2020.1741327
23. Abdullaev A., Odilov A., Ershler M., Volkov A., Lipina T., Gasanova T., et al. Viral load and patterns of SARS-CoV-2 spread to the lungs, mediastinal lymph nodes and spleen of patients with COVID-19-related lymphopenia. Virusy [Viruses]. 2021; 13 (7): 1410. (in Russian)
24. Terpos E., Ntanasis-Stathopoulos I., Elalamy I., et al. Hematological findings and complications of COVID-19. Am J Hematol. 2020; 95 (7): 834-47. DOI: https:// doi.org/10.1002/ajh.25829
