CC BY
0Лекции и обзоры
Изменения слюны у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (обзор литературы)
И.Г. Романенко, А.С. Халилова, О.Ю. Полещук, Д.Ю. Крючков, А.А. Джерелей,
0.Н. Крючкова
Changes in saliva in patients with inflammatory bowel diseases (literature review)
1.G. Romanenko, A.S. Khalilova, O.Yu. Poleshchuk, D.Yu. Kryuchkov, A.A. Dzherelei, O.N. Kryuchkova
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, ВЗК, язвенный колит, болезнь Крона, слюна, маркеры ВЗК.
Резюме
Изменения слюны у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (обзор литературы)
И.Г. Романенко, А.С. Халилова, О.Ю. Полещук, Д.Ю. Крючков, А.А. Джерелей, О.Н. Крючкова
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - это группа хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, от которых страдают миллионы людей во всем мире. Несмотря на многочисленные исследования, точные этиология и патогенез заболеваний этой группы остается неизвестными. У пациентов с самыми распространенными воспалительными заболеваниями кишечника - болезнью Крона (БК) и язвенным колитом (ЯК) - часто имеются специфические проявления во рту, включающие поражение слизистой оболочки, которое может быть и первым симптомом ВЗК. Однако, кроме изменений слизистой, также выявляются вариабельные изменения показателей ротовой жидкости: концентрации в слюне провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов, маркеров окислительного и нитрозативного стрессов, концентрации продуктов перекисного окисления липидов и т. д. Благодаря анализу иммунологических
Романенко Инесса Геннадьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института имени С. И. Георгиевского. Контактная информация: mail: romanenko-inessa@mail. ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, ОТКЗ Медицинский институт имени С.И. Георгиевского
Халилова Арзы Сервер кызы - студентка 5-го курса стоматологического факультета ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института имени С. И. Георгиевского. Контактная информация: mail: arzykhalilovaa@gmail.com, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, ОТКЗ Медицинский институт имени С.И. Георгиевского Полещук Ольга Юрьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики стоматологии ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института имени С. И. Георгиевского. Контактная информация: mail: pol.o.u@inbox.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, ОТКЗ Медицинский институт имени С.И. Георгиевского Крючков Дмитрий Юрьевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь. Контактная информация: dmitri.kryuchkov@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, ОТКЗ Медицинский институт имени С.И. Георгиевского
Джерелей Андрей Александрович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь. Контактная информация: andru2605@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, ОТКЗ Медицинский институт имени С.И. Георгиевского
Крючкова Ольга Николаевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Профессор, доктор медицинских наук. E-mail: kryuchkova62@yandex.ru, Corpulmo@yandex.ru
биомаркеров в слюне пациентов с ВЗК исследователями выявлены более высокий уровень многих воспалительных цитокинов, а также иммуноглобулина А, IL-ip и IL-8, и более низкий уровень лизоцима в сравнении с контрольными группами, что свидетельствует о том, что в полости рта пациентов запускаются воспалительные реакции. Колебания концентрации цитокинов и других биологически активных соединений в слюне непосредственно влияют на здоровье полости рта, а также являются маркерами развития ВЗК у пациента.
Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, ВЗК, язвенный колит, болезнь Крона, слюна, маркеры ВЗК.
Abstract
Changes in saliva in patients with inflammatory bowel diseases (literature review)
I.G. Romanenko, AS. Khalilova, O.Yu. Poleshchuk, D.Yu. Kryuchkov, A.A. Dzherelei, O.N. Kryuchkova
Inflammatory bowel diseases (IBD) are a group of chronic inflammatory diseases of the gastrointestinal tract that affect millions of people worldwide. Despite numerous studies, the exact etiology and pathogenesis of diseases in this group remains unknown. Patients with the most common inflammatory bowel diseases, Crohn's disease (CD) and ulcerative colitis (UC), often have specific oral manifestations that include mucosal lesions, which may be the first symptom of IBD. However, in addition to mucosal changes, variability in oral fluid parameters is also detected: concentration in saliva of pro-inflammatory and anti-inflammatory interleukins, markers of oxidative and nitrosative stress, concentration of lipid peroxidation products, etc. Through the researchers' analysis of immunologic biomarkers, higher levels of many inflammatory cytokines, as well as immunoglobulin A, IL-ip and IL-8, and lower levels of lysozyme were found in the saliva of patients with IBD compared to control groups, indicating that inflammatory reactions are triggered in the oral cavity of patients. Variations in the concentration of cytokines and other bioactive compounds in saliva have a direct impact on oral health and are also markers of a patient's development of IBD.
Key worlds: inflammatory bowel diseases, IBD, Crohn's disease, ulcerative colitis, saliva, IBD markers.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - это группа хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, от которых страдают миллионы людей во всем мире [1]. Несмотря на многочисленные исследования, точные этиология и патогенез заболеваний этой группы остается неизвестными. Потенциальные факторы риска включают в себя генетическую предрасположенность, условия окружающей среды и дисфункцию иммунной системы. Основными формами ВЗК являются болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК). Хотя трансмуральное воспаление при БК может затрагивать любой участок желудочно-кишечного тракта от ротовой полости до прямой кишки, чаще всего оно возникает в терминальном отделе подвздошной кишки или в толстом кишечнике. В отличие от БК, ЯК обычно затрагивает только толстую кишку и ограничивается поражением слизистой оболочки [2]. ВЗК в активной стадии могут проявляться такими симптомами, как хроническая диарея, боль в животе, потеря веса, лихорадка или даже сопровождаться тяжелыми гнойными осложнениями, например, кишечные свищи или внутрибрюшной абсцесс [3]. Диагноз подтверждается на основании эндоскопии и гистологического исследования биоптата воспаленной слизистой оболочки. У пациентов с ВЗК могут встречаться специфические поражения слизистой оболочки рта (например, при БК рельеф слизистой
рта может приобретать вид «булыжной мостовой», «метки» на слизистой или глубокие линейные язвы, а при ЯК - вегетирующий пиостоматит и т. д.) или неспецифические, такие как афтозный стоматит, ангулярный хейлит или атрофический глоссит и др. [4, 5].
Поскольку слюнные железы являются частью че-люстно-лицевой области и важным звеном для работы пищеварительной системы, оценка их секрета (слюны) и ротовой жидкости вообще проводилась во многих исследованиях. Разными учёными изучались маркёры окислительного стресса, провос-палительные цитокины и динамика изменения их концентраций в слюне при различных патологиях, в т.ч. и у пациентов с ВЗК.
Окислительный стресс отражает дисбаланс между избыточным образованием свободных радикалов кислорода и недостаточной активностью антиоксидантов, что может привести к альтерации клеток и тканей. Среди наиболее важных антиок-сидантных компонентов слюны следует отметить мочевую кислоту, альбумин и трансферрин. Они играют ключевую роль, уничтожая свободные радикалы кислорода (например, пероксильные или гидроксильные) или связываясь с такими ионами, как железо и медь, которые способствуют окислительному повреждению [5]. Кроме того, основными внутриклеточными антиоксидантами являются супероксиддисмутаза, глутатион и каталаза [6, 7].
Исследование Jahanshahi и соавт. (2004) [8] стало одним из первых, оценивающих показатели окислительного и нитрозативного стресса слюны у пациентов с ВЗК. Было выявлено, что антиоксидант-ная способность слюны больных БК была значительно ниже по сравнению со здоровыми людьми. Кроме того, в этой группе значительно увеличилась концентрация продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в слюне. В отличие от этого, уровень ионов-окислителей и продуктов перекисного окисления липидов в слюне у пациентов с ЯК был в норме. При БК некоторые органы, в том числе слюнные железы, подвергаются оксидативному стрессу в результате хронического воспаления. Анализ ни-трозативного стресса показал значительное повышение уровня NO в слюне пациентов как с БК, так и с ЯК по сравнению с контрольной группой, что подтверждает теорию о том, что выработка NO может быть возможным этиологическим фактором этих заболеваний, поскольку может вызывать повреждения эпителия и слизистой оболочки [5, 8].
В исследовании Szczeklik и соавт. (2018) [9] изучалась диагностическая ценность отдельных маркеров окислительного стресса в слюне и сыворотке крови у пациентов с СД (с активной и неактивной формой заболевания). Определялись уровень такого продукта ПОЛ как малондиальдегид (МДА) и общая антиоксидантная способность по (FRAP - ferric reducing antioxidant power, железовосстанавлива-ющая способность плазмы). Уровень МДА в слюне был выше, чем в сыворотке. Уровень FRAP в слюне был ниже у пациентов с БК, но не значительно, и различий в зависимости от активности заболевания не было. В этом исследовании выявились значимые ассоциации между повышенным уровнем МДА и клиническими симптомами тяжести заболевания, что позволило предположить, что он может быть ценным маркером для ранней диагностики БК [5, 9].
Цитокины являются маркерами множества патологических процессов в организме, поскольку играют важную роль в развитии воспалительного процесса. Однако исследование цитокинов слюны как биомаркеров воспалительных процессов у больных ВЗК широко не распространено. Ограничение применения такого метода может быть связано с тем, что пациенты с ВЗК лечатся противовоспалительными препаратами (такими как аминосалицилаты, тиопурины или глюкокортикоиды), что влияет на концентрацию цитокинов [5].
Было выявлено, что в слюне пациентов с ВЗК был обнаружен повышенный уровень интерлейкина-6 (IL-6, ИЛ-6), что указывает на то, что общее поражение желудочно-кишечного тракта распространяется и на полость рта. IL-6, по-видимому, играет важную роль в регуляции хронического воспалительного процесса при ВЗК. Считается, что избыточная продукция IL-6 иммунокомпетентными клетками способствует развитию воспалительного процесса. Пациенты с БК и ЯК имеют более высокие концен-
трации ^-6 в слюне по сравнению с плазмой. Это может указывать на то, что воспалительный процесс в кишечнике вызывает повышение концентрации ^-6 в слюне, поскольку клетки, вырабатывающие слюну, в значительной степени вовлечены в функции пищеварительного тракта, подверженного воспалению. Поэтому определение концентрации ^-6 слюны может быть удобным инструментом для мониторинга активности и прогрессирования заболевания [5, 10, 11, 12].
Szczeklik и соавт. (2012) изучали, связаны ли изменения концентраций отдельных провоспали-тельных цитокинов (таких как ^-10, ^-6 и Т№-а) в слюне с активностью и распространенностью поражений полости рта у пациентов с БК. Выявилось, что скорость слюноотделения не различалась между группами пациентов с активной формой БК, пациентов с БК в ремиссии и контрольной группой и не коррелировала с распространенностью оральных проявлений в обеих группах с БК. ИФА-анализ показал значительное повышение уровня ^-10, ^-6 и Т№-а в слюне у пациентов с активной формой БК. Также были выявлены положительные корреляции между повышенными концентрациями ^-6 и Т№-а в слюне и распространенностью специфических поражений полости рта у больных с активной формой БК, в то время как для ^-10 такой связи не наблюдалось. Исследователи предположили, что причиной такого результата может быть антагонистическое влияние препаратов для лечения БК на выделение ^-10. Таким образом изменения концентрации провоспалительных цитокинов в слюне могут быть биомаркерами активности БК. Возможно, возникновение оральных проявлений у пациентов с активной формой ВЗК может быть результатом изменения активности и концентрации цитокинов во всем ЖКТ, включая полость рта [5, 13, 14].
Rezaie и соавт. (2006, 2007) исследовали уровень TGF-pl у пациентов с ВЗК. Хотя концентрация TGF-pl была значительно повышена у пациентов с БК по сравнению с контрольной группой, она не коррелировала с активностью основного заболевания или маркерами оксидативного стресса в слюне. Более того, у пациентов с ЯК также наблюдалось значительное повышение уровня TGF-pl в слюне без какой-либо связи с активностью заболевания. Считается, что повышение уровня TGF-pl связано с защитной стимуляцией дифференцировки эпителиальных клеток и репаративным механизмом восстановления поврежденной слизистой [14, 15, 16].
Кроме того, результаты исследований показали более высокие концентрации Т^-а и ^-6, а также уровни соотношения IL-6/TGF-p и IL-17/TGF-p и в сыворотке крови у пациентов с БК по сравнению с пациентами с ЯК, что указывает на преобладание провоспалительного ТЪ-1 и Т^17 иммунного ответа при БК [14, 19]. Вопрос корреляции показателей уровня цитокинов и других биомаркеров в слюне и в сыворотке крови является одним из актуальных для изучения.
Интересна также связь дисбиотических изменений с изменениями концентрации цитокинов в слюне. Исследование Said и др. (2014) [17] показало, что дисбиоз полости рта был тесно связан с повышением уровня провоспалительных цитокинов и снижением уровня лизоцима в слюне пациентов с ВЗК. Концентрация IL-6, IL-8 и MCP-1 в слюне была значительно выше у пациентов с ЯК, а TNF-a - у пациентов с БК. Кроме того, в слюне обеих групп были обнаружены значительно повышенные уровни IL-1ß, IgA и LL37 (кателицидин). Кателицидины вырабатываются эпителиоцитами слизистой оболочки в ответ на инвазивную бактериальную инфекцию [18]. Уровень лизоцима в слюне пациентов с ВЗК был значительно снижен по сравнению со здоровыми людьми. При этом в некоторых исследованиях сообщалось о повышенном уровне фекального лизоцима у пациентов с ВЗК [5]. Изменения биомаркеров воспаления в слюне коррелировали с обилием четырех родов бактерий: Streptococcus, Prevotella, Veillonella и Haemophilus. Авторы предположили, что микробиота слюны может в определенной степени влиять на микробиоту желудочно-кишечного тракта [17].
Таким образом, благодаря анализу исследователями иммунологических биомаркеров в слюне пациентов с ВЗК выявлены более высокий уровень многих воспалительных цитокинов, а также иммуноглобулина А, IL-1ß и IL-8, и более низкий уровень лизоцима в сравнении с контрольными группами, что свидетельствует о том, что в полости рта пациентов запускаются воспалительные реакции. С другой стороны, у пациентов с ВЗК также наблюдаются аутоиммунные изменения, затрагивающие малые слюнные железы, что приводит к сухости во рту. Это также приводит к значительному снижению уровня лизоцима в слюне по сравнению со здоровыми людьми [4, 10, 17].
У пациентов с БК часто наблюдаются аутоиммунные изменения малых слюнных желез и ксеро-стомия [20]. Жалобы на сухость во рту, похожие на жалобы при сухом синдроме, на ксеростомию, похожую на наблюдаемую у трансплантированных пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, могут также сопровождать течение ВЗК [22]. Mills и др. (2003) [21] сообщили о случае пациента с БК, у которого характерные для этого заболевания гранулематозные поражения, вызвали разрыв экскреторного протока околоушной слюнной железы, что привело к образованию кожного свища. Хронические воспалительные процессы в околоушном протоке привели к частичной или полной обструкции протока и вызвали расширение протоков и образование кист, что может привести к формированию свища, открывающегося на поверхности кожи. Очевидно, что подобные изменения могут вызвать уменьшение саливации и сухость во рту у пациентов [4, 21]. Таким образом гранулематозное воспаление протоков слюнных желез может рассматриваться как одно из множества оральных прояв-
лений ВЗК (чаще БК) в активной форме. Также могут выявится и множественные кистозные образования в подъязычной области с гранулематозным воспалением, с вовлечением в воспалительный процесс стенок протоков малых слюнных желез. В некоторых областях это поражение протоков сопровождается их разрывом и образованием мукоцеле. Это состояние необходимо дифференцировать от множественных гранулематозных воспалений в малых слюнных железах, известных как аллергический гранулематозный сиалоаденит [22].
Таким образом, слюна можно использовать как потенциальный материал для исследования биомаркеров для контроля активности и тяжести ВЗК, прогнозирования течения заболеваний. Показатели оксидативного и нитрозативного стресса, концентрация цитокинов и их изменения, возможность поражения слюнных желез и снижение скорости саливации и количества выделяемой слюны вследствие основного заболевания влияют на состояние стоматологического здоровья, поэтому требуют особого внимания у врача-стоматолога, особенно учитывая многочисленность иных проявлений ВЗК в полости рта.
Литература
1. Kaplan G.G. The global burden of IBD: From 2015 to 2025. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015;12:720-727. doi: 10.1038/nrgas-tro.2015.150.
2. Kmiec Z. Cytokines in inflammatory bowel disease. Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsz.) 1998;46:143-155.
3. Dignass A., Van Assche G., LindsayJ.O., Lemann M., Soderholm J., Colombel J.F., Danese S, D'Hoore A., GassullM, Gomollon F., et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Current management. J. Crohns Colitis. 2010;4:28-62. doi: 10.1016/j.crohns.2009.12.002.
4. Muhvic-Urek M, Tomac-Stojmenovic M, Mijandrusic-Sincic B. Oralpa-thology in inflammatory bowel disease. World J. Gastroenterol. 2016;22:5655. doi: l0.3748/wjg.v22.i25.5655.
5. Nijahowski K Surdacka A. Salivary Biomarkers for Diagnosis of Inflammatory Bowel Diseases: A Systematic Review. Int J Mol Sci. 2020;21(20):7477. Published2020 Oct 10. doi:10.3390/ijms21207477.
6. Alzoghaibi MA, Al-Mofleh IA, Al-Jebreen A.M. Antioxidant activities for superoxide dismutase in patients with Crohn's disease. J. Basic Clin. Physiol. Pharmacol 2014;25:59-62. doi: 10.1515/jbpp-2013-0042.
7. Kruidenier L., Kuiper I., Lamers C.B.H.W., Verspaget H.W. Intestinal oxidative damage in inflammatory bowel disease: Semi-quantification, localization, and association with mucosal antioxidants. J. Pathol. 2003;201:28-36. doi: 10.1002/path.1409.
8. Jahanshahi G., Motavasel V., Rezaie A., HashtroudiAA., Daryani N.E., Abdollahi M. Alterations in antioxidant power and levels of epidermal growth factor and nitric oxide in saliva of patients with inflammatory aowel diseases. Dig. Dis. Sci. 2004;49:1752-1757. doi: 10.1007/s10620-004-9564-5.
9. Szczeklik K., Krzysciak W, Cibor D, Domagala-Rodacka R., Pytko-Polonczyk J., Mach T., Owczarek D. Markers of lipidperoxidation and antioxidant status in the serum and saliva of patients with active Crohn disease. Pol. Arch. Intern. Med. 2018;128:362-370.
10. Mortada, Ibrahim & Leone, Angelo & Gerges, Alice & Mortada, R & Matar, Charbel & RizZP, Manfredi & Hajj Hussein, Inaya & Massaad-Massade, Liliane & Jurjus, Abdo. (2017). Oral manifestations of inflammatory bowel disease. Journal of biological regulators and homeostatic agents. 31. 817-821.
11. Nielsen AA., Nielsen J.N., Schmedes A., Brandslund I., Hey H. Saliva interleukin-6 in patients with inflammatory bowel disease. Scand. J. Gastroen-terol. 2005;40:1444-1448. doi: 10.1080/00365520510023774.
12. Finamore A, Peluso I, Cauli O. Salivary Stress/Immunological Markers in Crohn's Disease and Ulcerative Colitis. International Journal of Molecular Sciences. 2020; 21(22):8562. htps://doi.org/10.3390/ijms21228562
13. Szczeklik K., Owczarek D., Pytko-Polonczyk J., Kgsek B., Mach T.H. Proinflammatory cytokines in the saliva of patients with active and
non-active Crohn's disease. Pol. Arch. Intern. Med. 2012;122:200-208. doi: 10.20452/pamw.1256.
14. Vasovic, M., Gajovic, N., Brajkovic, D., Jovanovic, M., Zdravkovaic, N., & Kanjevac, T. (2016). The relationship between the immune system and oral manifestations of inflammatory bowel disease: a review. Central-European journal of immunology, 41(3), 302-310. https://doi.org/10.5114/ ceji.2016.63131
15. Rezaie A., Ghorbani F., Eshghtork A., Zamani M.J., Dehghan G., Taghavi B., Nikfar S., Mohammadirad A., Daryani N.E., Abdollahi M. Alterations in salivary antioxidants, nitric oxide, and transforming growth factor-beta 1 in relation to disease activity in Crohn's disease patients. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2006;1091:110-122. doi: 10.1196/annals.1378.060.
16. RezaieA., KhalajS., ShabihkhaniM., NikfarS., ZamaniM.J., Mohammadirad A., Daryani on the correlations among disease activity index and salivary transforming growth factor-beta
1 and nitric oxide in ulcerative colitis patients. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2007;1095:305-314. doi: 10.1196/annals.1397.034.
17. SaidH.S., Suda W., Nakagome S., Chinen H., Oshima K., Kim S., Kimura R., Iraha A., Ishida H., Fujita J., et al. Dysbiosis of salivary micro-biota in inflammatory bowel disease and its association with oral immunological biomarkers. DNA Res. 2014;21:15-25. doi: 10.1093/dnares/dst037.
18. van Harten R.M., van Woudenbergh E., van Dijk A., Haagsman H.P. Cathelicidins: Immunomodulatory antimicrobials. Vaccines (Basel) 2018;6:63. doi: 10.3390/vaccines6030063.
19. Zdravkovic ND, Jovanovic IP, Radosavljevic GD, et al. Potential Dual Immunomodulatory Role of VEGF in Ulcerative Colitis and Colorectal Carcinoma. Int J Med Sa. 2014;11:936-947.
20. Katz J, Shenkman A, Stavropoulos F, Mel^er E. Oral signs and symptoms in relation to disease activity and site of involvement in patients with inflammatory bowel disease. Oral Dis. 2003;9:34-40.
21. Mills CC, Amin M, Manisali M. Salivary duct fistula and recurrent buccal space infection: a complication of Crohn s disease. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:1485-1487.
22. Katsanos, K H., Torres, J., Roda, G., Brygo, A., Delaporte, E., & Colombel, J. F. (2015). Review article: non-malignant oraimanifestations in inflammatory bowel diseases. Alimentary pharmacology & therapeutics, 42(1), 40-60. https:lldoi.orgl10.1111lapt.13217.
