CC BY
41
N.B. Садах, Т.В. Очирова
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ
НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск)
Наряду с устранением внутрибрюшного источника инфицирования, одной из существенных проблем в хирургическом лечении гнойного перитонита является высокий процент воспалительных осложнений со стороны мягких тканей передней брюшной стенки. Наиболее часто это флегмона передней брюшной стенки, а также различные гнойно-некротические целлюлиты, миозиты, фасции-ты различной тяжести и объема поражения. В связи с высоким процентом программированных и вынужденных релапаротомий, преследующих цель этапной санации полости брюшины, возникает проблема отграничения брюшинной полости и кожно-висцерального пространства, а также герметизация брюшной полости и передней брюшной стенки в период между операциями.
Для этой цели нами разработано и внедрено оригинальное устройство, предназначенное специально для дренирования передней брюшной стенки или кожно-висцерального пространства. Оно представляет собой две силиконовые пластины, скрепленные друг с другом, с дополнительно нанесенными отверстиями на верхней пластине. Между пластинами установлены аспиратор «трубка в трубке» и ирригатор для подведения антисептиков, антибиотиков и др. Иногда применяется упрощенный вариант данного устройства, состоящий из одной силиконовой пластины и аспиратора поверх нее (но непременным условием является наличие аспиратора, так как иначе применение данного устройства не имеет смысла). Установка этого устройства не является альтернативой хирургической санации передней брюшной стенки, т.е. на каждой операции мы выполняем тщательную ревизию и
удаление некрозов и флегмонозно измененных участков тканей. После некрэктомии рану брюшной стенки герметизируем кожными швами. Преимущество данного дренажного устройства также и в том, что его можно успешно применять и в случаях обширных дефектов передней брюшной стенки и большого диастаза краев мышечно-апоневротического слоя (до 15 — 20 см). Данное устройство может находиться в тканях передней брюшной стенки в течение 10 — 14 дней, никак не влияя ни на течение регенеративного процесса, ни на общее состояние пациента. После санации флегмоны передней брюшной стенки выполняем ревизию срединной раны путем снятия кожных швов, удаляем силиконовую конструкцию и после освежения краев кожной раны производим наложение брюшинно-апоневротических (редко), а также вторичных кожных швов с оставлением силиконового дренажа в срединной ране на 1—2 суток.
С применением описанного устройства за период с 2000 по 2004 гг. в нашей клинике пролечено 78 пациентов. Группу сравнения составили 64 пациента, у которых рану после срединной лапаро-томии санировали без применения дренажной конструкции. Всем больным с применением данного метода выполняли 1 и более санационную релапаротомии (в среднем 3,9 ± 0,8 операций у одного больного). В контрольной группе количество операций составило 5,6 ± 0,7 на одного пациента. Сроки санации срединной раны составили 12,1 ± 1,7 сут. в основной и 21,3 ± 0,9 сут. в группе сравнения соответственно. Средний койко-день — 26,4 ± 0,5 и 33,8 ± 1,2 в основной и группе сравнения соответственно.
П.В. Сарап, Е.А. Чихачев, А.В. Юрчук, П.Т. Жиго, Е.В. Чижикова
ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОГО СТАТУСА И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ЭКСТРЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Городская клиническая больница № 6 им. Н.С. Карповича (Красноярск)
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка наиболее информативных показателей иммунного статуса и вегетативной регуляции у больных, оперированных на органах брюшной полости, в раннем послеоперационном периоде.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 90 больных, прооперированных по поводу ранений органов брюшной полости и перфоративных язв желудка и ДПК в сроки 1 — 3 суток с момента операции. В исследование не
включались больные с перитонитом и массивными кровопотерями. Оперативные вмешательства выполнялись в экстренном порядке в кратчайшие сроки с момента поступления больных. Контрольная группа состояла из 33 клинически здоровых индивидуумов, сопоставимых по возрастному и половому составу с обследованными больными. Оценивались значения показателей интоксикации: абсолютное число лейкоцитов, лейкоцитарные индексы интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу, по В.К. Островскому, по С.Ф. Химич в модификации А.Л. Костюченко с соавт.; показатели вегетативной регуляции: индекс Ке^б (ИК), индекс стресса по Л.Х. Гарка-ви (ИС), минутный объем кровотока (МОК); показатели иммунного статуса: экспрессия СD-ре-цепторов с использованием моноклональных антител, меченных миелопероксидазой производства НПЦ «Медбиоспектр» и традиционно используемые показатели гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы. Сравнительный анализ выполнен методами непараметрической статистики с использованием критерия Вилкоксона. Результаты дисперсионного анализа оценивались по величине критерия Б и силе влияния признака п2.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Со стороны показателей вегетативной регуляции отмечено смещение их значений в сторону преобладания симпатикотонии: ИК увеличился от 3,60 ± 3,36 до 18,17 ± 1,36 % (р < 0,001), возрос минутный объем кровотока на 452,453 мл/мин (р < 0,001). ИС снизился от 0,57 ± 0,04 до 0,22 ± 0,02 (р < 0,001), что соответствует стадии стресса. Наряду с общеизвестными изменениями числа лейкоцитов (5,66 ± 0,25 и 10,88 ± 0,62 х 109/л; Р1 < 0,001), и значений ЛИИ, обнаружены существенные разли-
чия показателей иммунного статуса. Снизилась доля CD3+ клеток и их абсолютное число (от 1019,38 ± 77,57/мкл до 289,40 ± 29,22/мкл; р < 0,001). Значения этого показателя у обследованных больных соответствуют Т-иммунодефициту тяжелой степени. Аналогичным образом изменились относительные и абсолютные показатели содержания CD4+ и CD8+ клеток. Отмечены тенденции к уменьшению числа CD25+ и CD38+ клеток. Это демонстрирует отсутствие активного воспалительного процесса и отсутствие в эти сроки у больных существенной активации Т-клеток. Интересной находкой оказалось снижение соотношения CD25 + /CD95+ клеток от 1,02 ± 0,16 у здоровых до 0,77 ± 0,04 у больных (р < 0,05). Вероятная причина этого — активация процессов апоптоза при действии гормонов стресса. Фагоцитарный индекс снизился от 56,97 ± 3,72 до 48,62 ± 1,71 % (р < 0,05). Отмечено также снижение концентрации сывороточного IgG от 13,44 ± 0,64 г/л до 11,60 ± 0,40 г/л (р <0,01), ЦИК в 1,47 раза (р < 0,05).
Дисперсионным анализом выявлено достоверное влияние операционого стресса на значения следующих показателей: ИС (п2 = 0,44), числа лейкоцитов (п 2 = 0,36), фагоцитарного индекса (П2 = 0,26), ИК (п2 = 0,22), показателей ЛИИ (п2 колеблется от 0,12 до 0,20), абсолютного числа лимфоцитов общей популяции (п2 = 0,12) и CD3 + лимфоцитов (п2 = 0,07, Б = 5,76, р < 0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании полученных данных можно утверждать о тесных связях послеоперационного стресса, состояния иммунной системы и вегетативной регуляции. Своевременная коррекция нарушений функций последних может служить методом профилактики послеоперационных осложнений у экстренно прооперированных больных.
Г.И. Синенченко, Ю.М. Стойко, С.В. Коновалов
ПРИМЕНЕНИЕ ДИОКСИДИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ОБЛАСТИ КОЛОСТОМЫ
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург) Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова МЗ РФ (Москва) Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург)
Цель работы заключалась в изучении эффективности использования 1% раствора диоксидина при лечении гнойно-воспалительных осложнений в области колостомы.
Для лечения 24 больных с гнойно-воспалительными параколостомическими осложнениями применен диоксидин. Препарат дает прямой бактерицидный эффект в отношении грамполо-жительной и грамотрицательной микрофлоры, в
том числе, кишечной палочки, протея и синегнойной палочки. Диоксидин вводили больным внутривенно капельно по 20 мл 1% раствора на 200 мл гемодеза 1 раз в день в течение 5 — 7 суток сразу после установления диагноза поверхностного нагноения (17 больным), параколосто-мического абсцесса (5 больным) и флегмоны (2 больным). Кроме того, 1% раствор диоксидина применялся у этих больных для местного лече-
