CC BY
32
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа проводилась на базе отделения детской нейрохирургии 1 ДГКБ г. Новосибирска. С периода 1995 по 2004 гг. проанализированы наблюдения больных в возрасте от 2 месяцев до 13 лет. Все больные имели окклюзионную гидроцефалию. Развитие абсцесса передней брюшной стенки отмечено в 5 наблюдениях. У 4 детей гидроцефалия имела поствос-палительный характер и у одного ребенка — пост-геморрагический. Во всех случаях проводилось бактериологическое исследование содержимого абсцессов и клинико-лабораторный анализ ликвора.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Во всех случаях формирование абсцесса наблюдалось в месте погружения абдоминального конца ВПШ. Формированию абсцесса на передней брюшной стенке предшествовало ограниченное скопление ликвора в подкожной клетчатке (из-за частичной эвентрации абдоминального катетера либо диастаза брюшины вокруг катетера и, как следствие, подкожного скопления ликвора) с последующим его нагноением. Клинически это выглядело как появление в месте абсцесса припухлости (за счет образования т.н. «ликворной подушки»), далее в среднем через 7 — 10 дней, гиперемии, выраженной инфильтрации с распространением последней не только в месте погружения катетера ВПШ, но и проксимально по ходу абдоминального катетера ВПШ. В трех случаях из 5 отмечалось образование наружного свища с истечением гноя и ликвора, у одного ребенка формирование наружного свища осложнилось эвентрацией абдоминального катетера. Бактериологическое исследование содержимого абсцессов только в 2 случа-
ях выявило рост микрококков. Анализ ликвора показал, что в четырех случаях формирование абсцессов происходило при повышенном клеточном составе ликвора (цитоз от 38 до 144 клеток в 1 мкл с преобладанием полинуклеаров). Бактериологическое исследование ликвора выявило только у одного ребенка рост микрофлоры (Pr. Vulgaris).
Ни в одном из 5 наблюдений признаков лик-вородинамических нарушений не было, нарушений работы помпы ВПШ также не отмечалось.
Оперативная тактика заключалась во вскрытии и опорожнении абсцесса с установкой в его полость резинового выпускника. Так как формирование абсцессов соответствовало месту погружения абдоминального катетера ВПШ, то последний выводился из брюшной полости через отдельный разрез проксимальнее от места формирования абсцесса и подсоединялся к системе наружного дренирования ликвора. В дальнейшем после купирования местного воспалительного процесса (в среднем 10 — 12 дней) и санации ликвора абдоминальный катетер вновь погружался в брюшную полость, но с контралатеральной стороны (в зависимости от места его предыдущей установки).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Группу риска по гнойно-септическим осложнениям составляют дети с поствоспалительной гидроцефалией, а также пациенты с высоким клеточным составом ликвора. Формирование абсцесса передней брюшной стенки требует временного перевода шунтирующей системы на наружное дренирование по Арендту с последующей переустановкой абдоминального катетера с противоположной стороны.
П.В. Подачин, С.В. Чубченко
ТАКТИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ В ЭТАПНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА
Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова (Москва)
Проблема комплексного лечения больных абдоминальным сепсисом является одной из самых острых в современной хирургии. Нами был проведен анализ эффективности релапаротомий «по программе» у 127 больных распространенным перитонитом. На основании данных формализованной оценки тяжести состояния больного и состояния брюшной полости определялись показания к этапному лечению и выбор режима санационных релапаротомий. Этапные вмешательства выполняли с суточным интервалом (в среднем 24,3 ± 9,5 час), а при возможности проведения перитонеального диализа в межоперативном периоде или при крайней тяжести состояния больного и локализованном
источнике перитонита интервал увеличивали до двух суток. Число этапных санаций варьировало от 2 до 21 (в среднем 5,2 ± 0,7). Режимы ревизий и санаций брюшной полости включали в себя следующие мероприятия: временную или постоянную ликвидацию источника перитонита, наложение отсроченных внутри- или внебрюшинных анастомозов; санацию брюшной полости кристаллоидными растворами; проведение зондовой декомпрессии пищеварительного тракта; дренирование брюшной полости и-образным непрерывным дренажем, с последующей активной аспирацией экссудата и проведением закрытого фракционного перитонеального лаважа в межоперативном периоде; ис-
пользование стационарных или одноразовых сближающих устройств, обеспечивающих дозированный декомпрессионный диастаз лапаростомы; этапные санации раны и послойное восстановление целостности брюшной стенки при завершении режима этапного лечения. Основными критериями окончания режима программируемых санаций служили: полное устранение или локализация источника перитонита, отсутствие неудалимых очагов некроза в зоне первичного очага, прозрачный серозный экссудат, отграничение петель тонкой кишки от свободной брюшной полости наложениями
организующегося фибрина, отсутствие отграниченных гнойных очагов; наличие стимулированной или спонтанной перистальтики тонкой кишки, отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции.
Проведенное нами исследование показало, что у определенной категории больных перитонитом, программируемые санационные релапа-ротомии являются единственно возможным методом лечения.
П.В.Подачин, С.В.Чубченко
ВЕДЕНИЕ ЛАПАРОТОМНОЙ РАНЫ ПРИ ЭТАПНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА
Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова (Москва)
В этапном хирургическом лечении перитонита одной из сложных проблем остается проблема ведения лапаростомы. В настоящее время в мире существует огромное количество методов, предложенных для решения этой задачи: от применения специальных устройств, обеспечивающих программируемый доступ в брюшную полость, до полного отрицания необходимости фиксации краев раны в межоперативном периоде. Анализ характера и частоты послеоперационных осложнений, сопровождающихся поражением лапаротомной раны или передней брюшной стенки на фоне программируемых ревизий и санации брюшной полости, был проведен у 84 больных с распространенным перитонитом. Третичный перитонит констатировали у 19 больных (22,6 %). Средний возраст больных составил 52 ± 15 лет. Умерло 35 больных (40,3 %). Число программируемых ревизий и санаций брюшной полости варьировало от 2 до 21, интервал между вмешательствами составлял, как правило, одни сутки. В первой группе (44 больных) для временного сведения краев лапаротомной раны использовали дополнительные сближающие устройства: застежку типа «молния», вентрофилы (В. Вгаип^ехоп GmbH), «пластиковые уголки», обеспечивающие дозированное сведение краев раны при помощи четырех фторопластовых винтов, или металлические спицы от аппарата Илизарова. Среднее число санаций в группе составило 5,7 ± 0,9. Заживление раны первичным натяжением было отмечено только у 7 больных (17,5 %). Летальность в этой группе составила 43,2 % (19 больных), в том числе, в результате прогрессирующих раневых осложнений или флегмоны передней брюшной стенки — 7 больных (16 %). Повторная хирургическая обработка раны или вскрытие флегмон передней брюшной стенки после ликвидации лапаростомы потребовались у 11
больных (25 %) Заживление раны с дефектом апоневроза и последующим формированием вентральной грыжи констатировано у 20 больных (45,4 %). Во второй группе (40 больных) дозированное сведение краев лапаротомной раны выполняли отдельными узловыми швами, проведенными через все слои передней брюшной стенки на расстоянии 3 — 5 см от края раны и 7—10 см друг от друга. При последующих операциях швы старались накладывать в новых местах. Среднее число санаций в группе составило 5,9 ± 0,7. Заживление раны первичным натяжением произошло у 13 больных (35,1 %). Умерло 14 больных (35 %). Раневые осложнения, требующие повторной хирургической обработки раны, развились у 3 больных. При завершении режима этапного лечения и заключительной хирургической обработке раны у больных этой группы выполняли послойную реконструкцию брюшной стенки (чередование 8-образных и узловых швов апоневроза + редкие кожные швы по Донатти). В отличие от первой группы больных, дополнительных швов (узловые или 8-образные швы через все слои брюшной стенки с протекторами из силиконовых трубок или салфеток), а также сверхрадикальной некрэкто-мии, особенно в пределах мышечно-апоневротического слоя не применяли. В целях уменьшения натяжения и сближения краев раны использовали плотный бандаж или лейкопластырь. Дефект апоневроза к моменту выписки из стационара отмечен у 6 больных (15 %), формирование вентральной грыжи у 9 больных (сроки наблюдения до трех лет после операции).
Применение менее сложных и травматичных технологий фиксации краев лапаротомной раны и ликвидации лапаростомы обеспечивает лучшие непосредственные и отдаленные результаты этапного хирургического лечения перитонита.
