CC BY
17
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
4. Грубник В.В., Ткаченко А.И. Результаты применения продольной панкреатоеюностомии при хирургическом лечении хронического панкреатита // KniHi4. xipyprifl. -2003. - №1. - С. 43-44.
5. Хирургическая тактика лечения хронического панкреатита, осложненного псевдокистой / Шалимов A.A., Коп-
чак В.М., Дронов А.И., Тодоров И.М. и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - Т.4, №2. - С. 181182.
6. Шалимов А.А., Калита Н.Я. Хирургическое лечение хронического панкреатита // КлЫ1ч. х1рурпя. - 2003. -№1. - С. 3.
УДК: 616.366-089
ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
Бобров O.E., Шерметинский И.Н., Драч Л.Е., Ющенко А.Н.
Кафедра хирургии и сосудистой хирургии КМАПО им. П.Л. Шупика, городская клиническая больница №8 г. Киева
Реферат: Проведено интраоперационное изучение влияния повышенного внутрибрюшного давления (ВБД) на гемодинамические реакции у 56 больных острым холециститом в зависимости от технологии холецистэктомии: "открытая" холецистэктомия из верхнесрединной лапарото-мии, "открытая" холецистэктомия из малоинвазивного подреберного доступа и лапароскопическая холецистэктомия. Определяли величину ВБД, ЧСС, АД, сердечный индекс, минутный объем кровообращения. Обнаружены выраженные гемодинамические реакции, возникающих вследствие повышения ВБД во время использования у больных острым холециститом лапароскопических технологий хирургических вмешательств. У больных со скомпрометированной функцией сердечно-сосудистой системы преимущества имеют "открытые" технологии хирургических вмешательств, во время которых подобных изменений параметров гемодинамики не происходит.
Ключевыеслова: холецистэктомия, карбоксиперитонеум, гемодинамика, внутрибрюшное давление.
Известно, что острые хирургические заболевания органов брюшной полости, а также состояния, возникающие во время операции (карбоксиперитонеум) и в послеоперационном периоде (парез кишечника, нарушения биомеханики подвижности грудной клетки и ограничение эластичности стенок брюшной полости и т.п.) вызывают изменения величины внутрибрюшного давления (ВБД) (Ю.И. Галлингер и соавт., 1996, G.E. Barnes et al., 1988). По современным представлениям повышение ВБД играет важную роль в патогенезе расстройств жизненно важных функций организма, поэтому изучение закономерностей его изменений играет важную роль в дифференцированном выборе технологии хирургического вмешательства (О.Е. Бобров и соавт., 2002, M. Sugrue, 1995, U.B.Windberger et al., 1999).
С целью изучения влияния повышенного ВБД на работу сердца и сосудов был проведен инт-раоперационный кпинико-инструментальный мониторинг гемодинамических реакций у 56 больных острым холециститом, распределенных случайным методом в 3 группы ("открытая" холецистэктомия из верхнесрединной лапарото-мии (ВСЛ), "открытая" холецистэктомия из малоинвазивного подреберного доступа (МПД) и лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Все больные были в возрасте от 34 до 56 лет и до операции соответствовали классу ASA - 2. У всех больных использована однотипная методика премедикации и анестезии. У всех 56 больных была выполнена холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита, без
вмешательств на желчных протоках. Длительность операции составляла от 35 до 100 мин (в среднем 48,1±4,7 мин). Интраоперационных осложнений не было отмечено.
Величину ВБД оценивали измерением давления в мочевом пузыре тонометрическим методом аппаратом "Красногвардеец".
Состояние центральной гемодинамики (ЦГД) исследовали по следующим параметрам: ЧСС -частота сердечных сокращений, АД (с.) - систолическое артериальное давление, АД (д.) - диа-столическое артериальное давление, АД (ср.) -среднее артериальное давление, которые регистрировали на мониторах "Cardiocap" и "Dinamap-plus" тахоосцилографическим методом. Мониторирование показателей центральной гемодинамики (ЦГД) осуществляли на аппа-ратно-компьютерном комплексе "РПЦ - 01 Ме-дасс", при этом оценивали стандартные показатели ЦГД: СВ - сердечный выброс, МОС - минутный объем сердца, УИ - ударный индекс сердца.
СИ - сердечный индекс определяли методом допплерометрии на аппарате HDI - 5000 (ATL -USA). При исследовании измеряли линейную скорость кровотока над дугой аорты и вычисляли минутный объем кровообращения (МОК). Для его расчета использовали формулу: МОК=Улин. х SA х 60/103 где, Улин. - средняя линейная скорость кровотока (см/с в восходящей части дуги аорты.
SA - площадь поперечного сечения дуги аорты, которую определяли по номограмме Фрухта с учетом возраста, пола и веса.
Параметры ЦГД исследовали в мониторном режиме в течение всей операции с акцентом на следующие этапы: при поступлении в операционную, после введения в наркоз и перевода на ИВЛ, после перевода пациента в положение Тренделебурга (при ЛХЭ), при наложении кар-боксиперитонеума (при ЛХЭ), после перевода пациента в положение Фовлера (при ЛХЭ), после декомпрессии брюшной полости (при ЛХЭ),
после окончания операции и пробуждения пациента.
Все расчеты и статистическая обработка полученных результатов проведены с использованием пакета программного обеспечения для "Excel 8,0".
Средние величины исследованных параметров до начала операции после введения больных в наркоз представлены в таблице 1.
Таблица 1
Гемодинамические параметры у больных с острым холециститом до операции (M±m).
Параметр (n=56) ЧСС (в мин) АД (с.) (мм рт. ст.) АД (д.) (мм рт. ст.) АД (ср.) (мм рт. ст.) СИ (л/мин х м2)
89,7±2,3 139,4±2,5 81,4±1,8 106,3±1,1 2,88±0,08
Внутрибрюшное давление после введения больных в наркоз не превышало 8,5±0,3 мм рт. ст.
При исследовании гемодинамических параметров во время операции были отмечены особенности гемодинамических реакций в зависимости от технологии используемой при холецис-тэктомии. При ЛХЭ введение углекислого газа в замкнутое пространство (брюшную полость) приводило к достоверному увеличению ВБД до уровня 12,8±1,16 мм рт. ст. (р<0,01), что по современным представлениям соответствует внут-рибрюшной гипертензии (ВБГ) II степени. У больных, которым холецистэктомию выполняли с использованием "открытой" технологии (ВСЛ и МПД) ВБД после выполнения разреза имело тенденцию к снижению, и, не превышало 8,3±0,7 мм рт. ст., однако, изменение этого параметра по сравнению с исходным (8,5±0,3 мм рт. ст.) статистически недостоверно (Р>0,05).
Следовательно, при использовании лапароскопической технологии холецистэктомии введе-
ние углекислого газа в брюшную полость приводит к возникновению ВБГ II степени.
Исследование гемодинамических реакций во время операции показало, что степень их выраженности прямо коррелирует с технологией хирургического вмешательства (таблица 2).
Как видно из данных, представленных в таблице 2 , карбоксиперитонеум приводил не только к развитию ВБГ, но и вызывал статистически достоверные изменения параметров гемодинамики. Так, при выполнении ЛХЭ происходило учащение ЧСС, повышение АД (АД (е.), АД(д.), АД (ср.) при одновременном снижении СИ несмотря на компенсаторную тахикардию, что свидетельствует о развитии относительной сердечно-сосудистой недостаточности, возникающей вследствие ВБГ. Напротив, при выполнении холецистэктомии с использованием "открытых" технологий (ВСЛ и МПД) изменения гемодинамических параметров были выражены незначительно.
Таблица 2
Изменения гемодинамических параметров во время "открытых" и лапароскопических операций у больных с острым холециститом (М±т).
Технология операции Гемодинамический параметр
ЧСС (в мин) АД (с.) (мм рт. ст.) АД (д.) (мм рт. ст.) АД (ср.) (мм рт. ст.) СИ (л/мин х м2)
ЛХЭ (n=23) 93,2±2,5* 147,7±1,9* 88,2±3,1* 114,7±1,9* 2,69±0,08*
ВСЛ (n=11) 85,6±3,0* 138,3±3,1* 79,4±2,7* 103,3±2,0* 2,88±0,07*
МПД (n=22) 82,4±2,0* 132,4±2,1 71,5±0,9 100±2,8 2,91±0,04*
* - отмечены статистически достоверные (Р<0,01) изменень
Следовательно, карбоксиперитонеум, и, обусловленное им повышение ВБД, ведет к гемо-динамическому ответу системы кровообращения.
Изменения гемодинамических параметров во
параметров.
Определенный интерес представляет и анализ изменений гемодинамических параметров при ЛХЭ во время карбоксиперитонеума и в момент его ликвидации (таблица 3).
Таблица 3
эемя карбоксиперитонеума и в момент его ликвидации (М±т)
Этап операции Гемодинамический параметр (n=23)
ЧСС (в мин) АД (с.) (мм рт. ст.) АД (д.) (мм рт. ст.) АД (ср.) (мм рт. ст.) СИ (л/мин х м2)
Во время карбоксиперитонеума 93,2±2,5* 147,7±1,9* 88,2±3,1* 114,7±1,9* 2,69±0,08*
После ликвидации карбоксиперитонеума 82,5±3,0* 141,4±3,6* 82,8±2,9* 113,4±2,5* 2,91±0,08*
* - отмечены статистически достоверные (Р<0,01) измене
Значительные колебания параметров гемодинамики были выявлены при их постоянном мониторинге на разных этапах ЛХЭ. При тетра-
параметров.
полярной реографии по Кубичеку с использованием аппаратно-компьютерного комплекса "РПЦ - 01 Медасс" были выявлены закономерности
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
кардиодепрессорных реакций в ответ на создание карбоксиперитонеума и изменения положения тела пациента во время операции. Динами-
Динамика изменений гел
ка изменений некоторых гемодинамических параметров во время разных этапов ЛХЭ представлена в таблице 4.
Таблица 4
амических параметров во время разных этапов ЛХЭ (М±т).
Этап операции Гемодинамический параметр (n=23)
ЧСС (в мин) АД (ср.)(мм рт ст) СИ (л/мин*м2) УИ (мл/м2) ОПСС (дин*с/см5*м2)
Введение в наркоз 79,7±1,8 106,3±2,1 2,89±0,07 40,3±1,4 2707±36*
Наложение карбоксиперитонеума 92,1±2,7* 114,7±1,9* 2,69±0,08* 31,3±1,9* 3201±41*
Положение Фовлера 98,2±1,3* 110,3±2,4* 2,51±0,2* 25,6±0,9* 3241±23*
Ликвидация карбоксиперитонеума 87,0±2,8* 117,6±3,0* 2,45±0,10* 27,3±1,8* 3227±47*
После завершения операции 82,5±3 113,4±2,5* 2,91±0,08* 38,1±2,1* 2801±51*
* - отмечены статистически достоверные (Р<0,01) измене
Анализ данных, приведенных в таблице 4 свидетельствует о том, что выполнение ЛХЭ у больных с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы является достаточно опасным вмешательством из-за карбоксиперитонеума - неотъемлемой части любого лапароскопического вмешательства. Введение газа в брюшную полость изменяет всю биомеханику дыхания вследствие поджатия диафрагмы. Повышение ВБД ведет к сдавлению легких, развитию рестриктивного легочного синдрома, что в свою очередь приводит к повышению внутригрудного давления, снижает венозный возврат к сердцу, одновременно увеличивая ОПСС. При гемоди-намическом мониторинге это проявлялось тем, что после наложения карбоксиперитонеума развивались кардиодепрессивные реакции, которые выражались в снижении АД (ср.), тахикардии, уменьшении СИ и УИ на фоне повышения ОПСС. Эти кардиодепрессивные реакции еще больше усугублялись при переводе больного в положение Фовлера. При этом увеличение ОПСС достигало 32 - 42% от исходной величины. В этот момент относительная неэффективность сердечной деятельности (дальнейшее уменьшение СИ и УИ на фоне гипотензии) компенсировалась в основном тахикардией (до 98 и более ударов в мин). Учитывая, что такие изменения гемодинамических параметров невозможно компенсировать увеличением темпа внутривенной инфузии, поскольку вследствие грудного импеданса при ВБГ в положении Фовлера развивается задержка жидкости в грудной клетке - коррекцию гипотензии приходится проводить введением инотропных препаратов, что небезразлично для больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Поэтому, ЛХЭ у больных с патологией сердечно-сосудистой системы следует считать достаточно проблемной операцией.
После форсированной ликвидации карбоксиперитонеума происходило быстрое изменение
параметров.
гемодинамических параметров с развитием гипотензии и постепенным восстановлением доо-перационных значений гемодинамических параметров.
Приведенные данные свидетельствуют о выраженных гемодинамических реакциях, возникающих вследствие повышения ВБД во время использования у больных острым холециститом лапароскопических технологий хирургических вмешательств. Поэтому при дифференцированном выборе технологии операции следует учитывать негативное влияние карбоксиперитонеума на гемодинамику. Это подтверждает мнение о том, что у больных со скомпроментированной функцией сердечно-сосудистой системы преимущества имеют "открытые" технологии хирургических вмешательств, во время которых подобных изменений параметров гемодинамики не происходит (О.С. Бобров та ствавт., 2001, B.I. Бучнев, 2002).
Литература
1. Бобров О.6., Бучнев B.I., Мендель М.А., Семенюк Ю.С. Холецистсктом1я з мЫщоступу при гострому холецисти-Ti //Науков. вюник Ужгор. уывер-ту. - сер.: Медицина. -2001. - вип. 14. - С. 61 - 63.
2. Бобров О.Е., Семенюк Ю.С., Мендель Н.А., Рейзин Д.В. Осложнения лапароскопических операций, связанные с инсуффляцией газа в брюшную полость //Xipyprifl Укра-Уни - 2002. - №1. - С.54 - 60.
3. Бучнев В.И. Малошвазивни технологи при лкуванш хворих гострим холециститом: Автореф....дис. к.м.н./14.01.03 - xipyprifl. - ВНМУ, 2003. - 19 с.
4. Гаплингер Ю.И., Карпенкова В.И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии //Эндоскопическая хирургия - 1996. - №1. - С. 3 - 6.
5. Barnes G.E., Laine G.A., Giam P.Y., Smith E.E., Granger H.J. Cardiovascular responses to elevation of intraabdominal hydrostatic pressure. //Am. J. Physiol. - 1988. -vol. 248. - P. 208 - 213.
6. Sugrue M. Intra-abdominal pressure. //Clin. Int. Care. -1995. - vol. 6. - P. 76 - 79.
7. Windberger U.B., Auer R., Keplinger F., Langle F., Heinze G., Schindl M., Losert U.M. The role of intra-abdominal pressure on splanchnic and pulmonary hemodynamic and metabolic changes during carbon dioxide pneumoperito-neum. //Gastrointest. Endosc. - 1999. - vol. 49. - P. 84 - 91.
Реферат
ЗМ1НИ П0КАЗНИК1В ГЕМ0ДИНАМ1КИ В ЗАЛЕЖН0СТ1 В1Д ТЕХНОЛОГИ Х1РУРГ1ЧН0Г0 ВТРУЧАННЯ У ХВОРИХ ГА ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Бобров O.G., Шерметинський I.M., ДрачЛ.6., ЮщенкоА.Н.
Ключов1 слова: холецистектом1я, карбоксиперитонеум, гемодинамка, внутр1шньочеревний тиск.
Проведено ¡нтраоперацшне вивчення впливу пщвищеного внутр1шньочеревного тиску (ВЧТ) на гемодинам1чш реакцп в 56 хворих гострим холециститом в залежносл вщ технологи холецистектомп: "вщкрита" холецистектом1я з верхньосерединноТ ла-паротомп, "вщкрита" холецистектом1я з малоЫвазивного пщреберного доступу i лапароскотчна холецистектом1я. Визначали величину ВЧТ, ЧСС, AT, серцевий ¡ндекс, хвилинний обсяг кровооб1гу.
Виявлено виражеш гемодинам1чш реакцп, яю виникають унаслщок пщвищення ВЧТ пщ час використання в хворих гострим холециститом лапароскотчних технологш xipypri4Hnx втручань. У хворих 3i скомпрометованою фунщсю серцево-судинноТ сис-теми переваги мають "вщкритГ технологи xipypri4Hnx втручань, пщ час яких под1бних змЫ параметр1в гемодинамки не вщбува-сться.
УДК: 616.37-002-02
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. ОПЕРИРОВАТЬ ИЛИ НЕТ? (К ВОПРОСУ О ПОКАЗАНИЯХ И ВЫБОРУ СПОСОБА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ)
Бобров O.E., Мендель Н.А., Игнатов И.Н.
Кафедра хирургии и сосудистой хирургии КМАПО им. П.Л. Шупика, городская клиническая больница №8 г. Киева, частная клиника «Медиком»
В статье на основе данных литературы и опыта лечения 2210 больных с ОП за период с 1999 по 2004 гг., в дискуссионной манере представлено современное состояние вопроса о показаниях к оперативному лечению больных острым некротическим панкреатитом (ОНП). Объективизация диагноза с прогнозированием течения заболевания на основе шкал оценки тяжести состояния больного, рутинное применение УСГ-мониторинга с тонкоигольной диагностической пункцией, выполнение хирургических вмешательств только по абсолютным показаниям в стадии развития гнойно-септических осложнений, внедрение малоинвазивных вмешательств позволило снизить количество традиционных операций у больных с ОНП с 20,48% до 12,82%, общую летальность с 0,74% до 0,43%, а послеоперационную с 17,65% до 16,0%.
Ключевыеслова: острый панкреатит, острый некротический панкреатит, оперативноелечение, показания
Острый панкреатит (ОП) легкой степени тяже- некротическом ОП окончательно не решен (С.З.
сти встречается у 70-90% больных и серьезной проблемы не представляет (A. Schneider et al., 2000). Не случайно в последние десятилетия укоренилось мнение, что такая патология является болезнью 72 часов. Англоязычные авторы считают, что больные с ОП легкой степени тяжести вообще не нуждаются в специализированном лечении, а роль хирурга сводится, по сути, к выявлению и устранению, если необходимо, механических факторов типа желчных конкрементов или опухолей большого дуоденального сосочка и пе-риампулярной зоны (B. Gloor et al., 2000). Проблему сегодня представляет ранняя идентификация больных с тяжелым ОП, особенно острым некротическим панкреатитом (ОНП), чтобы своевременно начать лечение в отделении интенсивной терапии прежде, чем у них разовьется полиорганная недостаточность (ПОН) (B. Gloor et al., 1999, Z. Piotrowsky et al., 2000). Именно ранняя оценка прогноза заболевания, по выражению A. Schneider et al. (2000) - все еще остается "клиническим вызовом".
На сегодняшний день почти никто не сомневается, что наличие гнойно - септических осложнений (ГСО) ОП является абсолютным показанием кхирургическому лечению, тогда как вопрос о показаниях к операции при «стерильном», даже
Бурневич и соавт., 2000, J.J. De Waele et al., 2000). В наиболее общей форме показания к операции сформулировали P. Buchler et H.A. Reber (1999). Они считали, что - "...доказанная инфекция панкреатического некроза - абсолютный признак для операции, а все остальные случаи требуют зрелого хирургического суждения". Казалось бы все ясно. Есть инфекция - показана операция.
Но, по мнению (A.A. Шалимова и соавт., 1997, C. Fernandes-del Castillo et al., 2000) инфицирование является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания. Подобные мысли высказывал и В.И. Филин, (1982). Он указал, что - ".показания к проведению операций должны исходить из учета особенностей течения ОП, его конкретных связей с заболеваниями желчных путей и возможностями оперативного вмешательства создать условия для благоприятного исхода". По сути, верно, но крайне неконкретно.
Поэтому считаем целесообразным несколько подробнее остановиться на "общепризнанных" и "дискутабельных" показаниях коперации, а также осветить отношение к ним различных хирургических школ.
