CC BY
74
у взрослых. МЛП с HD-видением позволяет использовать при анастомозе тонкие нити 5/0, что обеспечивает высокую прецизионность выполнения операции и благодаря чему, с учетом лучшего косметического результата, достигаемого при микролапароскопии, данная методика стала стандартной при пиелопластике в нашей клинике.
Литература / References
1. Autorino R., Eden C., El-Ghoneimi A. et al. Robot-assisted and laparoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction: a systematic review and meta-analysis. Eur. Urol. 2014; 65: 430—52.
2. Jarrett T.W., Chan D.Y., Charambura T.C. et al. Laparoscopic pyeloplasty: the first 100 cases. J. Urol. 2002; 167: 1253-6.
3. Rosser J.C., Olive D.L., Zreik T. et al. Decreased performance of skilled laparoscopic surgeons at microlaparoscopy versus traditional laparoscopy. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1996; 3 (suppl 4): S44.
4. Berci G., Rozga J. Miniature laparoscopy: Quo vadis? The basic parameters of image relay and display systems. Surg. Endosc. 1999: 13; 211-7.
5. Tan H.L. Laparoscopic Andersen-Hynes dismembered pyeloplasty in children using needlescopic instrumentation. Urol. Clin. North Am. 2001; 28: 43-51.
6. Gill I.S., Soble J.J., Sung G.T., Winfield H.N., Bravo E.L., Novick A.C. Needlescopic adrenalectomy — the initial series: comparison with conventional laparoscopic adrenalectomy. Urology. 1998; 52: 180—6.
7. Soble J.J., Gill I.S. Needlescopic urology: incorporating 2-mm instruments in laparoscopic surgery. Urology. 1998; 52: 187—94.
8. Gill I.S. Needlescopic surgery: current status. Urol. Clin. North Am. 2001; 28: 71-83.
9. Porpiglia F., Morra I., Bertolo R. et al. Pure mini-laparoscopic transperitoneal pyeloplasty in an adult population: feasibility, safety, and functional results after one year of follow-up. Urology. 2012; 79: 728-32.
10. Fiori C., Morra I., Bertolo R. et al. Standard vs mini-laparoscopic pyeloplasty: perioperative outcomes and cosmetic results. BJU Int. 2013; 111: E121-6.
11. Benson A., Juliano T., Viprakasit D. et al. Microlaparoscopy versus conventional laparoscopy in transperitoneal pyeloplasty. J. Endourol. 2014; Dec 28 (12): 1404-8.
Поступила 15.04.2015
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 618.17-008.8:613.24-089.168-06
ИЗМЕНЕНИЯ ОВАРИАЛЬНО-МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА У ПАЦИЕНТОК С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ В РЕЗУЛЬТАТЕ БАРИАТРИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Е.В. Кручинин*, К.М. Аутлев, Е.Л. Янин
ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, 625023, Тюмень, Российская Федерация
Цель. Изучить до и после бариатрических операций уровень половых гормонов и влияние данных операций на овариально-менструальный цикл у пациенток с морбидным ожирением.
Материал и методы. В работе отражены результаты оперативного лечения морбидного ожирения у 109 женщин репродуктивного возраста. Выполнены операции: билиопанкреатическое шунтирование — в 67 случаях, лапароскопическое бандажирование желудка — в 34 случаях, лапароскопическая продольная резекция желудка — в 8 случаях.
* Кручинин Евгений Викторович, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургии. E-mail: [email protected] 625023, Тюмень, ул. Одесская, д. 54.
Рис. 4. Косметический эффект операции. Спустя 6 нед следы от разрезов невозможно отличить от небольших родинок
и не требует роботической ассистенции. Косметический эффект ушивания 3,5-миллиметровых разрезов делает практически незаметными послеоперационные рубцы, которые через 2—3 мес сложно отличить от маленьких родинок (рис. 4).
Заключение
Исследование продемонстрировало одинаковый функциональный результат и безопасность выполнения микролапароскопии в сравнении со стандартной процедурой при пластике гидронефроза
Результаты. У пациенток с морбидным ожирением были отмечены такие нарушения овариально-менструального цикла, как увеличение его длительности более 35 дней — у 56,9%, увеличение длительности менструального кровотечения более 6 дней — у 35%, меноррагия (кровопотеря более 60 мл) — у 25%. Причинами нарушений послужили гиперэстрадиолемия (835+136,3 пкмоль/л), гипопрогестеронемия (2,9±1,1 нмоль/л) и гипертесто-стеронемия (4,93+1,64 нмоль/л).
В результате оперативного лечения морбидного ожирения наблюдалось клиническое улучшение овариально-менструальной функции: нормализация длительности овариально-менструального цикла (28—35 дней) — у 95,2%, нормализация длительности менструального кровотечения (2—6 дней) — у 76,3%, исчезновение меноррагии — у 59,3% пациенток. Кроме того, отмечена нормализация концентрации половых гормонов в течение года после операции: снижение уровня эстрадиола до 462+128,4 пкмоль/л (р <0,01), увеличение концентрации прогестерона до 43+8,3 нмоль/л (р <0,01), снижение уровня тестостерона до 0,89+0,71 нмоль/л (р <0,01).
Выводы. Операция билиопанкреатического шунтирования, лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка, лапароскопическая продольная резекция желудка у пациенток с морбидным ожирением могут быть рекомендованы для нормализации овариально-менструального цикла и концентрации стероидных половых гормонов.
Ключевые слова: бариатрическая хирургия; ожирение; половые гормоны; нарушения овариально-менструального цикла.
Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 3: 24—8.
CHANGES OF OVARIAN-MENSTRUAL CYCLE IN WOMEN WITH MORBID OBESITY AS A RESULT OF BARIATRIC SURGERY
E.V. Kruchinin, K.M. Autlev, E.L. Yanin
Tyumen' State Medical University, Ministry of Health of the RF, 625023, Tyumen', Russian Federation
Objective. To study the levels of sex hormones before and after bariatric surgery and the effect of such operations on the ovarian-menstrual cycle in women with morbid obesity.
Material and methods. The article presents the results of surgical treatment of morbid obesity in women of reproductive age — 109 clinical cases. Operations performed: biliopancreatic bypass surgery in 67 cases, laparoscopic gastric banding in 34 cases, laparoscopic longitudinal gastrectomy in 8 cases.
Results. In patients with morbid obesity such violations of ovarian-menstrual cycle as the extension of ovarian-menstrual cycle for more than 35 days (56.9%), menstrual duration of more than 6 days of bleeding (35%), menorrhagia (blood loss of more than 60 ml) (25%) were observed, which occurred as a result of giperestradiolemia (835+136.3 pmol/l), gipoprogesteronemia (2.9+1.1 nmol/l) and gipertestosteronemia (4.93 + 1.64 nmol/l).
As a result of surgical treatment of morbid obesity clinical improvement of ovarian-menstrual function was observed: normalization of the ovarian-menstrual cycle duration (28—35 days) — in 95.2% of patients; normalization of the duration (2—6 days) of menstrual bleeding — 76.3%; the disappearance of menorrhagia — 59.3%. Besides, the normalization of the concentration of sex hormones within 1 year of the postoperative period was noted: reduction of estradiol level to 462 +128.4 pmol/l (p<0.01), increasing of progesterone concentration to 43 + 8.3 nmol/l (p <0.01), reduction of testosterone level to 0.89 + 0.71 nmol/l (p <0.01).
Conclusion. Operation biliopancreatic bypass, laparoscopic adjustable gastric banding, laparoscopic longitudinal gastrectomy in patients with morbid obesity may be recommended for the normalization of ovarian-menstrual cycle and steroid hormones concentration.
Key words: bariatric surgery; obesity; sex hormones; disorders of ovarian-menstrual cycle.
Citation: Annaly khirurgii. 2015; 3: 24—8 (in Russian).
Введение
Ожирение — одна из наиболее актуальных проблем современного мира. Ожирение носит массовый характер, связано с развитием различных патологий, оказывает влияние на детородную функцию. Морбидное ожирение (сверхожирение, ожирение 3 ст. по классификации ВОЗ) приводит к бесплодию, как у мужчин, так и у женщин, что обусловлено возникающими при нем нейроэндокринными нарушениями. Доля беременных с ожирением в экономически развитых странах достигает 15,5—26,9% [1, 2]. Развитие ожирения вызывает проблемы, связанные с менструальным циклом, зачатием,
антенатальным развитием плода и самим процессом родов [3—5].
Эстрогены ответственны за развитие вторичных женских половых признаков и вместе с прогести-нами контролируют все важные женские репродуктивные процессы. В основном эстрогены продуцируются в яичниках, но небольшое количество продуцируется также тестикулами и корой надпочечников. Во время беременности эстрогены в большом количестве синтезируются плацентой. Около 98% эстрадиола связано транспортными белками (глобулин, связывающий половые гормоны, — SHBG). Секреция эстрогенов в процессе менструального цикла происходит по двухфазному
принципу. Определение уровня эстрадиола применяется для диагностики нарушений репродуктивной функции в системе гипоталамус-гипофиз—гонады, гинекомастии, эстрогенпродуцирующих овариальных и тестикулярных опухолей, гиперплазии коры надпочечников. 17-р-Эстрадиол является наиболее биологически активной формой эстрогенов. Кроме того, 17-р-эстрадиол используется для мониторинга терапии и определения времени овуляции в рамках программы экстракорпорального оплодотворения [6].
Прогестерон является стероидным гормоном. Формируется он в основном в клетках желтого тела и в течение беременности в плаценте. Концентрация прогестерона коррелирует с развитием и регрессией желтого тела. В то время как в фолликули-новой фазе менструального цикла концентрация прогестерона почти не определяется, за один день до овуляции его уровень возрастает. Повышенный синтез прогестерона происходит в течение лютеи-новой фазы цикла. Во второй половине цикла пре-гнандиол экскретируется с мочой как основной продукт деградации прогестерона [7]. Прогестерон отвечает за превращение эндометрия в ткань, богатую железами (секреторная фаза), этот процесс является подготовкой к внутриматочной имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Во время беременности прогестерон подавляет сокращение миометрия. В молочных железах прогестерон (вместе с эстрогенами) обеспечивает пролиферацию и секрецию альвеол [8]. Определение уровня прогестерона применяется в диагностике бесплодия для выявления овуляции и оценки лютеиновой фазы [9].
Тестостерон — основной мужской половой гормон. У мужчин тестостерон синтезируется исключительно клетками Лейдига в яичках. Секреция тестостерона регулируется лютеинизирующим гормоном по принципу обратной связи через гипофиз и гипоталамус. Под воздействием тестостерона развиваются вторичные половые признаки у мужчин и обеспечивается становление функции простаты и семенных везикул. У женщин небольшая часть тестостерона формируется в яичниках. В женском организме в физиологических концентрациях андрогены не имеют специфических эффектов. Повышенная продукция тестостерона у женщин может быть причиной вирилизации (зависит от степени повышения). Определение уровня тестостерона у женщин эффективно для диагностики адреногенитального синдрома, синдрома поликистозных яичников (синдром Штейна—Ле-венталя), а также при подозрении на опухоль яичников или надпочечников, гиперплазию надпочечников или яичниковую недостаточность [10—12]. При ожирении с сопутствующей инсули-норезистентностью возникает гиперинсулинемия, которая играет важную роль в синтезе андрогенов
яичников. Согласно современным представлениям, синтез андрогенов в яичниках (в клетках кета и стромы) происходит под влиянием лютеинизи-рующего гормона, инсулина и синергичного ему по своему действию инсулиноподобного фактора роста 1, активирующих фермент Р450с17а, участвующих в синтезе тестостерона из предшественников (холестерол — прегненелон — прогестерон — 17-ОН-прогестерон — андростендион — тестостерон). Соответственно резистентность к инсулину, как следствие гиперинсулинемии, играет важную роль в избыточном образовании андрогенов в яичниках [13].
Цель нашего исследования — изучить влияние бариатрических операций у пациенток с мор-бидным ожирением (МО) на уровень половых гормонов.
Задачи исследования:
1) изучить уровень половых гормонов у пациенток с МО до оперативного лечения;
2) изучить уровень половых гормонов у пациенток с МО после бариатрических операций;
3) оценить влияние на овариально-менстру-альный цикл бариатрических операций у пациенток с МО.
Материал и методы
На кафедре госпитальной хирургии и кафедре хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Тюменского ГМУ, в Областной клинической больнице № 1 (Тюмень) и Центре охраны материнства и детства «Миромед» (Тюмень) проводится изучение оперативного лечения пациентов с ожирением. В ходе лечения применялись следующие операции: билиопанкреатическое шунтирование (с 2005 г.), лапароскопическое регулируемое банда-жирование желудка (с 2009 г.), лапароскопическая продольная резекция желудка (с 2011 г.), лапароскопическое гастрошунтирование (с 2013 г.). Всего было выполнено более 250 таких операций. Послеоперационное наблюдение проводилось на базе акушерско-гинекологического отделения Городской поликлиники № 12 и Центра охраны материнства и детства «Миромед» (Тюмень).
Женщин с ожирением прооперировано 183, из них 116 страдали морбидным ожирением (индекс массы тела (ИМТ) более 40 кг/м2). Возраст оперированных пациенток с МО варьировал от 18 до 63 лет, средний возраст составил 39,2±7,3 года, 7 пациенток находились в постменопаузе. Из 109 пациенток с МО 93 (85,3%) предъявляли жалобы, связанные с нарушением овариально-менструаль-ной функции. Увеличение овариально-менстру-ального цикла более 35 дней наблюдалось у 62 пациенток, длительность менструального кровотечения более 6 дней отмечена у 38, меноррагия
(кровопотеря более 60 мл) — у 27 пациенток; бесплодие (невозможность забеременеть при лечении у специалистов по детородной функции) было у 17, поликистоз яичников — у 14 пациенток.
В основной группе исследования (n =109) большинству пациенток с МО была выполнена операция билиопанкреатического шунтирования — 67 клинических случаев, также проведены лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка — 34 клинических случая, лапароскопическая продольная резекция желудка — 8 клинических случаев.
Исследование лабораторных показателей осуществлялось на базе центральной лаборатории Областной клинической больницы № 1 (Тюмень). Использовалась тест-система для количественного определения in vitro уровня эстрадиола, прогестерона, тестостерона в сыворотке и плазме крови человека. Электрохемилюминесцентный иммуно-анализ (ЭХЛА) предназначен для использования на автоматических анализаторах Elecsys и Cobas e.
Диапазон измерения теста количественного содержания эстрогенов составляет 18,4—15 781 пкмоль/л или 5,00 — 4300 пкг/мл (определен по значению чувствительности и максимальной точке рефе-ренсной калибровочной кривой). Значения ниже чувствительности метода указаны как менее 18,4 пкмоль/л или менее 5,0 пкг/мл. Значения выше верхнего предела измерения — более 15 781 пкмоль/л или более 4300 пкг/мл (для образцов, разведенных в 5 раз, — более 78 905 пкмоль/л или более 21 500 пкг/мл).
Диапазон измерения теста количественного содержания прогестерона составляет 0,095— 191,0 нмоль/л или 0,030 — 60,0 нг/мл, определен по чувствительности и максимальной точке рефе-ренсной калибровочной кривой. Значения ниже предела чувствительности указываются как менее 0,095 нмоль/л или менее 0,030 нг/мл. Значения выше верхнего предела диапазона измерения — более 191 нмоль/л или более 60 нг/мл (при разведении образца 1:10 соответственно более 1910 нмоль/л или более 600 нг/мл).
Диапазон измерения теста количественного содержания тестостерона: 0,025 — 15,0 нг/мл или 0,087 — 52,0 нмоль/л, определен по чувствительности и максимальной точке референсной калибровочной кривой. Значения ниже предела чувствительности указываются как менее 0,025 нг/мл или менее 0,087 нмоль/л, значения выше верхнего предела диапазона измерения — 15,0 нг/мл или более либо 52,0 нмоль/л или более.
Материалы исследования статистически обработаны на IBM с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США), а также программ статистического анализа Microsoft Excel, версия 5.1.
Для характеристики количественных признаков с асимметричным распределением использованы
медиана и процентили, для характеристики нормально распределенных параметрических показателей применяли среднее арифметическое и среднее квадратичное отклонение. Среднее значение и среднее квадратичное отклонение (М±в) показывают разброс данных по интервалу значений признака относительно среднего значения.
Сравнение двух зависимых выборок по количественному или качественному (порядковому) признаку выполнялось по критерию Вилкоксона, уровни статистической значимости различий составили: р<0,05, р<0,01, р<0,001. Для описания статистической взаимосвязи количественных или качественных признаков использовали метод Спирмена, с вычислением коэффициента корреляции (г) и уровня достоверности (р).
Результаты
Изучены результаты оперативного лечения морбидного ожирения у 109 женщин репродуктивного возраста, перенесших билиопанкреатическое шунтирование — 67, лапароскопическое бандажирование желудка — 34 и лапароскопическую продольную резекцию желудка — 8 случаев.
Исследование гормонального фона проводилось в дооперационном периоде и через 1 год после оперативного пособия в следующие дни овариаль-но-менструального цикла: эстрогенов и тестостерона — на 3-7-й день, прогестерона — на 15-25-й день овариально-менструального цикла.
В результате оперативного вмешательства удалось излечить пациенток от морбидного ожирения и нормализовать овариально-менструальный цикл. Так, масса тела у пациенток с МО за 1 год наблюдения снизилась в среднем со 153,8 ±22,8 до 93,7 ±11,3 кг, что соответственно привело к снижению ИМТ с 54,3±11,6 до 33,1 ±6,9 кг/м2.
Уровень эстрогенов в группе исследования анализировался по концентрации эстрадиола, через 1 год после операции он снизился с 835 ±136,3 до 462± 128,4 пкмоль/л (р<0,01), при норме эстрадиола в фолликулярную фазу у женщин 46,0—607 пкмоль/л.
Отмечено динамическое увеличение концентрации прогестерона за 1 год послеоперационного периода — с 2,9±1,1 до 43±8,3 нмоль/л (р<0,01). Норма содержания прогестерона в лютеиновую фазу овариально-менструального цикла составляет 5,3—86 нмоль/л.
При изучении динамики уровня тестостерона у пациенток с МО в дооперационном периоде было отмечено его значительное повышение — до 4,93 ± 1,64 нмоль/л и снижение через 1 год после операции до 0,89 ±0,71 нмоль/л, что соответствует нормализации показателя. Норма содержания тестостерона у женщин 20—49 лет составляет 0,29—1,67 нмоль/л.
В результате относительной нормализации показателей стероидных половых гормонов было зафиксировано клиническое улучшение ова-риально-менструальной функции: нормализация длительности овариально-менструального цикла (28—35 дней) — у 59 (95,2%) из 62 пациенток, нормализация длительности менструального кровотечения (2—6 дней) — у 29 (76,3%) из 38 пациенток, исчезновение меноррагии отмечено у 16 (59,3%) из 27 пациенток.
Выводы
1. У пациенток с морбидным ожирением отмечаются нарушения овариально-менструального цикла, проявляющиеся в увеличении овариально-менструального цикла более 35 дней (56,9% пациенток), длительности менструального кровотечения более 6 дней (35% пациенток), меноррагии (25% пациенток), причинами которых были гиперэстра-диолемия (835 ±136,3 пкмоль/л), гипопрогестеро-немия (2,9 ±1,1 нмоль/л) и гипертестостеронемия (4,93 ± 1,64 нмоль/л).
2. В результате оперативного лечения морбид-ного ожирения наблюдается клиническое улучшение овариально-менструальной функции: нормализация длительности овариально-менструально-го цикла (28—35 дней) — у 95,2% пациенток, нормализация длительности менструального кровотечения (2—6 дней) — у 76,3% пациенток, исчезновение меноррагии — у 59,3% пациенток.
3. В течение 1 года после оперативного лечения пациенток с морбидным ожирением произошла нормализация концентрации половых гормонов: уровень эстрадиола снизился до 462 ± 128,4 пкмоль/л (р <0,01), концентрация прогестерона возросла до 43±8,3 нмоль/л (р<0,01), уровень тестостерона снизился до 0,89 ±0,71 нмоль/л (р <0,01).
4. Операция билиопанкреатического шунтирования, лапароскопическое регулируемое бандажи-рование желудка, лапароскопическая продольная резекция желудка могут быть рекомендованы для нормализации овариально-менструального цикла и уровня стероидных половых гормонов у пациенток с морбидным ожирением.
Литература
1. Аутлев К.М., Кручинин Е.В., Янин Е.Л., Носков В.С. Медико-социальные эффекты операции билиопанкреатического шунтирования. Качество жизни. Мед. наука и образ. Урала. 2013; 14 (2; 74): 15-6.
2. Янин Е.Л., Аутлев К.М., Кручинин Е.В., Иванов В.В., Юсупов А.А. Качество жизни больных морбидным ожирением после хирургического лечения. Мед. наука и образ. Урала. 2009; 10 (2-1; 58): 100-2.
3. Голикова Т.П., Дурандин Ю.М., Ермолова Н.П., Кузнецова О.А. Осложнения беременности и родов у женщин с ожирением. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999; 2.
4. Луценко Н.С. Беременность и роды у женщин с ожирением. Киев: Здоровье; 1986.
5. Кручинин Е.В. Функция печени после операции билиопанкреатического шунтирования. Мед. наука и образ. Урала. 2013; 14 (3; 75): 87-8.
6. Thienpont L., Verhseghe P.G., Van Brüssel K.A., De Leenheer A.P. Estradiol-17-ß quantified in serum by isotope dilution-gas chro-matography-mass spectrometry. Clin. Chem. 1988; 34 (10): 2066-9.
7. Johnson M.R., Carter G., Grint C., Lightman S.L. Relationship between ovarian steroids, gonadotrophins and relaxin during the menstrual cycle. Acta Endocrinol. 1993; 129: 121-5.
8. Runnebaum B., Rabe T. Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungs Medizin Springer Verlag. 1994; 1: 36-38, 70, 116.
9. Guillaume J., Benjamin F., Sicuranza B., Wang C.F., Garcia A., Friberg J. Maternal serum levels of estradiol, progesterone and h-Choriongonadotropin in ectopic pregnancy and their correlation with endometrial histologic findings. Surg. Gynecol. Obstet. 1987; 165: 9-12.
10. Kane J., Middle J., Cawood M. Measurement of serum testosterone in women; what should we do? Ann. Clin. Biochem. 2007; 44: 5-15.
11. Nieschlag E., Behre H.M. Testosteron аЛю^ deficiency, substitution. Cambridge University Press; 2004.
12. Wheeler M.J. The determination of bio-available testosterone. Ann. Clin. Biochem. 1995; 32: 345-57.
13. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Минкина Г.Н., Студеная Л.Б. Метаболические нарушения у женщин с синдромом поликис-тозных яичников. Проблемы репродукции. 1999; 4: 7-13.
References
1. Autlev K.M., Kruchinin E.V., Yanin E.L., Noskov V.S. Medical and social effects of bypass surgery biliopancreatic. Quality of life. Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala. 2013; 14 (2; 74): 15-6 (in Russian).
2. Yanin E.L., Autlev K.M., Kruchinin E.V., Ivanov V.V., Yusupov A.A. Quality of life in patients with morbid obesity after surgery. Meditsinskaya nauka iobrazovanie Urala. 2009; 10 (2-1; 58): 100-2 (in Russian).
3. Golikova T.P., Durandin Yu.M., Ermolov N.P., Kuznetsova O.A. Complications of pregnancy and childbirth in women with obesity. Vestnik Rossiyskoy assotsiatsii akusherov i ginekologov. 1999; 2 (in Russian).
4. Lutsenko N.S. Pregnancy and childbirth in women with obesity. Kiev: Zdorov'e; 1986 (in Russian).
5. Kruchinin E.V. The function of the liver after surgery biliopancreatic bypass. Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala. 2013; 14 (3; 75): 87-8 (in Russian).
6. Thienpont L., Verhseghe P.G., Van Brussel K.A., De Leenheer A.P. Estradiol-17-ß quantified in serum by isotope dilution-gas chro-matography-mass spectrometry. Clin. Chem. 1988; 34 (10): 2066-9.
7. Johnson M.R., Carter G., Grint C., Lightman S.L. Relationship between ovarian steroids, gonadotrophins and relaxin during the menstrual cycle. Acta Endocrinol. 1993; 129: 121-5.
8. Runnebaum B., Rabe T. Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungs Medizin Springer Verlag. 1994; 1: 36-38, 70, 116.
9. Guillaume J., Benjamin F., Sicuranza B., Wang C.F., Garcia A., Friberg J. Maternal serum levels of estradiol, progesterone and h-Choriongonadotropin in ectopic pregnancy and their correlation with endometrial histologic findings. Surg. Gynecol. Obstet. 1987; 165: 9-12.
10. Kane J., Middle J., Cawood M. Measurement of serum testosterone in women; what should we do? Ann. Clin. Biochem. 2007; 44: 5-15.
11. Nieschlag E., Behre H.M. Testosteron аЛю^ deficiency, substitution. Cambridge University Press; 2004.
12. Wheeler M.J. The determination of bio-available testosterone. Ann. Clin. Biochem. 1995; 32: 345-57.
13. Manukhin I.B., Gevorkyan M.A., Minkim G.N., Studenaya L.B. Metabolic disorders in women with polycystic ovary syndrome. Problemy reproduktsii. 1999; 4: 7-13 (in Russian).
Поступила 02.06.2015
