CC BY
27
УДК 617.735-08
ИЗМЕНЕНИЯ ОПТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА ПОСЛЕ КРУГОВОГО ВДАВЛЕНИЯ СКЛЕРЫ
С.В. Анкудинова, Л.И. Балашевич Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия Санкт-Петербургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Росмедтехнологии», Россия
OPTICAL CHANGES OF THE EYE AFTER ENCIRCLING BUCKLING SURGERY
S.V. Ankudinova, L.I. Balashevich St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia The S.N. Fyodorov Federal State Institution «Eye Microsurgery Complex», St. Petersburg, Russia
© С.В. Анкудинова, Л.И. Балашевич, 2011
Цель: исследовать изменения оптических элементов глаза. Материалы и методы: обследовано 36 пациентов (36 глаз с отслойкой сетчатки и 36 здоровых глаз). У всех пациентов были определены основные анатомо-топографические соотношения оптических элементов глаза и уровень аберраций высшего порядка роговицы и глаза в целом. Результаты: мы наблюдали статистические значимые изменения формы роговицы на периферии, передне-задней оси глаза, аберрациях высших порядков как рговицы, так всего глаза в целом. Выводы: Круговое вдавление склеры вызывает увеличение передне-задней оси глаза за счет заднего отрезка глаза, что приводит к миопическому сдвигу рефракции и нивелированию сферических аберраций высшего порядка по типу Z (4,0). Из-за изменений периферии передней поверхности роговицы возникает неправильный астигматизм, увеличиваются роговичные аберрации высшего порядка, в частности, по типу квадрифойла, и, как следствие, увеличивается общий уровень аберраций высшего порядка.
Ключевые слова: круговое вдавление склеры, оптическая система глаза.
Purpose: To determine the optical changes of the eye after encircling surgery.
Materials and methods: 36 consecutive eyes (36 patients) with retinal detachment and 36 healthy eyes of the same patients were observed. Corneal topography changes, changes of corneal shape, higher order aberrations of anterior and posterior surface of the cornea, anterior chamber morphometry and axial values were evaluated preoperatively and at 2 weeks postoperatively. Results: In encircling group we observed statistically meaningful changes in peripheral curvature of the anterior corneal surface, axial length of the eye, higher order spherical aberrations both total and corneal. Conclusions: Encircling buckling causes axial elongation of the eye due to posterior pole elongation, the leads to myopic shift and reduction of sperical higher order aberrations Z (4,0). Peripheral anterior surface corneal changes causes irregular astigmatism and induced higher order aberrations.
Key words: encircling scleral buckling, refractive errors.
Одним из методов лечения регматогенной отслойки сетчатки является круговое вдавление склеры. Эта операция вызывает нарушение геометрии глазного яблока, включая изменения формы роговицы, и приводит к удлинению передне-задней оси глаза [1-4]. Изменение анатомо-топографического соотношения структур глаза может вызывать оптические погрешности, снижающие зрительные функции пациента после операции (ИапШешап .|.В., 2004) [5]. Давно известны грубые оптические погрешности, индуцированные этим типом операции, такие как сдвиг рефракции в сторону миопии и возникновение индуцированного астигматизма. Однако мало изучены труднодиагно-
стируемые оптические погрешности, такие как индуцированный неправильный астигматизм и аберрации высшего порядка во взаимосвязи с анатомо-топографическими изменениями, которые претерпевает оптическая система глаза после операции.
Материалы и методы. Материалом для исследования послужило наблюдение за 36 пациентами (72 глаза) с регматогенной отслойкой сетчатки, которым была проведена операция круговое вдавление склеры в Санкт-Петербургском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. Операция осуществлялась при помощи силиконового жгута диаметром 2 мм. Среди обследованных было 10 мужчин
и 26 женщин. Возраст пациентов варьировал от
23 до 68 лет, средний возраст составил 46,3±3,1 лет. Пациенты были прооперированы врачами одной хирургической бригады. Все исследования выполнены после информированного согласия больных и в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации (2000 г.). В качестве контрольной группы исследовался парный здоровый глаз пациентов.
Исследование проводилось на приборах «Pentacam» фирмы «Oculus», кератотопогра-фе TMS-3 фирмы «Tomey», оптическом когерентном томографе Visante OCT, анализаторе волнового фронта WASCA фирмы «Carl Zeiss-Meditec». Проведен анализ показателей, характеризующих переднюю и заднюю поверхность роговицы, ее толщину и объем; проанализирована кератотопографическая картина роговицы; измерены анатомо-топографические взаимоотношения структур передней камеры глаза. Также исследованы общие и роговичные аберрации высшего порядка. Проведено измерение аксиальных размеров глаза и его структур (переднезадняя ось глаза, величина хрусталика, глубина передней камеры). Макула прилежала до операции у 11 пациентов, у этих пациентов до опера-
ции было возможным получить качественные аберрометрические данные до операции на глазу с отслойкой сетчатки, у других пациентов доо-перационный аберрометрический профиль был взят как равный на здоровом глазу. Статистических различий между аберрометрическими данными, полученными на глазах с отслоенной сетчаткой и на здоровых глазах до операции, не было. Исследование проводилось до операции и через 2 недели после операции.
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (ш), и представляли в виде М±ш. Различия между группами оценивали с помощью критерия Вилкоксона, достоверными считались результаты при р < 0,05. Различия между дооперационными и послеоперационными показателями оценивали при помощи критерия Манна - Уитни, достоверными при р < 0,05.
Результаты. До операции острота зрения глаза с отслойкой сетчатки варьировала от 0,04 до 1,2, результаты представлены в таблице 1. Статистических различий между остротой зрения до и после операции не наблюдалось.
Таблица 1
Острота зрения до и после кругового вдавления склеры
Острота зрения с коррекцией
Среднее значение (SD) Ухудшилась на 2 строчки и более n (%) Не изменилась n (%) Улучшилась на 2 строчки и более n (%)
до операции после операции
0,39 (0,39) 0,36 (0,25) 11 (30,6%) 13 (36,1%) 12 (33,3%)
Среди пациентов, у которых до операции макула прилежала, острота зрения с коррекцией после операции снизилась с 0,91 ±0,03 до 0,6±0,08. Острота зрения с коррекцией снизилась на 2 и более строчек у 10 пациентов из 11, и осталась равной 1,0 только у одного пациента.
После операции наблюдалось изменение рефракции в сторону миопии на 1 дптр и более у 17 пациентов (47,2%, р < 0,05) и на 3 дптр и более у 7 пациентов (19,4%); в среднем, сдвиг рефракции в сторону миопии составил 1,1±0,24 дптр, среднее значение индуцированного миопического астигматизма составило 0,35±0,12 дптр. На парном здоровом глазу изменений не было.
Изменения формы роговицы затронули в основном ее периферическую часть: увеличился периферический радиус кривизны передней
поверхности роговицы и уменьшилось значение индекса асферичности роговицы Q (рис.).
У четырех пациентов (12,9%) радиус кривизны передней поверхности роговицы увеличился более чем на 0,5 мм. При этом, изменения были характерны только для передней поверхности роговицы.
У четырех пациентов (12,9%) радиус кривизны передней поверхности роговицы увеличился более чем на 0,5 мм. При этом изменения были характерны больше для передней поверхности роговицы, KPD-фактор, характеризующий вклад задней поверхности роговицы в общую рефракционную картину роговицы, не изменился. Толщина роговицы в центре не изменилась и после операции составила 562,4±5,28 для здорового глаза и 566,4±6,06 для прооперированного.
Изменения периферического радиуса кривизны передней поверхности роговицы
Кератотопографическое исследование показало, что операция привела к возникновению индуцированного неправильного астигматизма: изменились индексы неправильного астигматизма IAI и индекс асимметрии поверхности SAI (табл. 2.). Другие кератотопографические показатели, в том числе показатель симулиро-
ванного кератометрического цилиндра CYL, не изменились.
Величина передне-задней оси глаза после операции возросла с 24,85±0,24 до 25,5±0,23 мм. Изменений размеров хрусталика выявлено не было. После операции кругового вдавления склеры во время оптической когерентной томографии было выявлено полное закрытие угла передней камеры глаза (при обследовании в условиях медикаментозного мидриаза) у одного пациента, которое сопровождалось повышением внутриглазного давления до 28 мм рт. ст., значения глубины передней камеры уменьшились после операции с 3,05±0,07 до 2,92±0,06 мм, однако статистическими методами достоверного уменьшения глубины передней камеры глаза выявить не удалось.
Перечисленные выше структурные изменения сопровождались изменениями аберро-метрической картины глаза. После кругового вдавления склеры мы наблюдали появление индуцированных аберраций высшего порядка, в частности, сферические аберрации Ъ (4,0) (табл. 3.).
Таблица 2
Изменения кератотопографических показателей после кругового вдавления склеры
Здоровый глаз Круговое вдавление склеры
Показатели до операции после операции
M±m M±m M±m
Индекс асимметрии поверхности роговицы SAI 0,4±0,04 0,45±0,04 0,64±0,07*,**
Индекс неправильного астигматизма IAI 0,44±0,01 0,45±0,01 0,5±0,02*,**
Примечание: * - статистические различия между показателями на здоровых глазах и показателями на глазах после кругового вдавления склеры р < 0,05; ** - статистические различия между показателями до и после кругового вдавления склеры.
Таблица 3
Изменение аберрометрических показателей после кругового вдавления склеры
Показатели Здоровый глаз Круговое вдавление склеры
до операции после операции
M±m M±m M±m
PV OPD 20,1±3,1 17,04±3,24 19,17±3,33
RMS OPD 5,17±0,88 4,38±0,9 4,97±0,94**
PV OPD НО 2,31±0,31 1,58±0,38 2,5±0,37**
RMS OPD НО 0,31±0,03 0,27±0,03 0,36±0,04**
Sph -3,9±0,93 -3,49±0,86 -4,2±0,95**
Z (4,0) -0,24±0,07 -0,21±0,06 -0,13±0,07**
Примечание: ** p < 0,05.
Количество роговичных аберраций высшего порядка также возросло с 1,17+0,12 до 1,96±0,19. На здоровых глазах и до, и после операции значение показателя Z(4,4) передней поверхности роговицы не превышало 0,2. На прооперированном глазу после операции значения Z (4,4) превысили эту отметку у 9 пациентов (29%), при этом у трех пациентов значения Z(4,4) были 0,5 и выше. Увеличение сферических аберраций высших порядков также было отмечено и для задней поверхности роговицы: уровень аберраций Z (4,4) увеличился с 0,29+0,06 до 0,56+0,15. При этом у пациента, острота зрения которого соответствовала 1,0 до операции и сохранилась 1,0 после операции, незначительно уменьшилось отрицательное значение сферических аберраций Z (4,4) передней поверхности роговицы и уменьшилось значение Z (4,4) задней поверхности роговицы с показателя, равного 1,117, что превышало нормальное значение (0,17+0,08), до 0,86. Только у этого пациента наблюдалось высокое внутриглазное давление до операции (30 мм рт. ст.). У двух пациентов до операции внутриглазное давление до операции было
24 мм рт. ст. и отличалось от показателей здорового глаза (в одном случае на 7, в другом случае на 5 мм рт. ст.). И в том, и в другом случае после операции не наблюдалось увеличения сферических аберраций Z (4,4).
Обсуждение. Изменение передне-задней оси глаза после кругового вдавления склеры изучалось различными авторами с 1970-х гг. Так,
Э.Б. Коваль (1976), Dyszynska-Rosciszewska, Szreterova (1972) наблюдали укорочение глазного яблока, Szczypinski (1974), Flament (1975, Dominguez (1977), Burton (1977), А.А. Юмашева с соавт. (1979) показали, что после хирургического лечения отслойки сетчатки увеличивается передне-задняя ось глаза. Различие в данных связано, прежде всего, с различной техникой хирургических операций, различной величиной и свойствами материала, которыми выполнялось круговое вдавление склеры.
Хотя статистически нам не удалось выявить уменьшение глубины передней камеры, Fiore J.V., Newton J.C. (1970), Hartley R.E., Marsh R.J. (1973), а также современные исследования Fleur Goezzine с соавт. (2010) показали, что после экстрасклеральных вмешательств происходит уменьшение глубины передней камеры. T.R. Smith (1967) обнаружил закрытие угла передней камеры у 4% пациентов из 1000 прооперированных. Отсутствие статистических различий между группами может быть связано с тем, что
все исследования проводились в условиях медикаментозного мидриаза, и вариация в значении величины угла, таким образом, была снижена.
Согласно исследованию Azar-Arevalo O. и Arevalo J.F. (2001), циркляж вызывает как однородное увеличение центральной кривизны, так и сочетание увеличения кривизны и уплощения ее в противоположных областях [2]. Однако, по нашим данным, изменения кривизны роговицы были более выражены на периферии, хотя в большинстве случаев и сопровождались изменениями центральной зоны. Ранее исследований, изучающих заднюю поверхность роговицы после кругового вдавления склеры не проводилось, и наше исследование показало, что основную роль в развитии индуцированных оптических погрешностей роговицы играет её передняя поверхность.
Уменьшение отрицательного значения сферических аберраций высших порядков связано с увеличением миопической рефракции глаза после операции. Ранее было выявлено, что для эмметропов характерно значение Z (4,0) -0,23±0,21, для миопов - 0,08±0,29 (Балаше-вич Л.И., Качанов А.Б., 2008). Отсутствие изменения роговичных сферических аберраций высшего порядка Z(4,0) также подтверждает это наблюдение.
Увеличение роговичных аберраций высшего порядка, в особенности аберраций по типу ква-дрифойла, отразилось на увеличении аберраций высшего порядка всего глаза, однако среди аберраций высшего порядка глаза увеличение аберраций по типу квадрифойла выявить не удалось. F. Okamoto с соавт. (2008) в своем исследовании определил увеличение аберраций высшего порядка после кругового вдавление склеры кома-подобных и сфераподобных до 0,385±0,267 и
0,271 ±0,156 соответственно, что сравнимо с увеличением аберраций высших порядков после катарактальной хирургии, но меньше, чем после эксимерлазерной рефракционной хирургии. Он также выявил корреляцию между роговичными аберрациями и аберрациями глаза; в нашем исследовании эта корреляция также прослеживалась (г = 0,54, p < 0,01).
Выводы. Круговое вдавление склеры вызывает увеличение передне-задней оси глаза за счет заднего отрезка глаза, что приводит к миопическому сдвигу рефракции, в результате чего нивелируются сферические аберрации высшего порядка по типу Z (4,0).
Изменение роговицы после кругового вдав-ления склеры затрагивает как переднюю, так и
заднюю ее поверхность, но более выраженные изменения наблюдаются на передней поверхности роговицы: увеличивается радиус кривизны передней поверхности роговицы на периферии, что приводит к возникновению неправильного астигматизма, реже - правильного астигматизма, увеличению роговичных аберраций высшего порядка, в частности, по типу квадрифойла, и, как следствие, увеличивается общий уровень аберраций высшего порядка.
Литература
1. Балашевич, Л.И. Изменение визометриче-ских показателей после экстрасклеральных вмешательств / Л.И. Балашевич [и др.] // Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия : cборник материалов - М., 2002 - С. 83.
2. Azar-Arevalo, O. Corneal topography changes after vitreoretinal surgery / O. Azar-Arevalo, J.F. Arevalo // Ophthalmic Surg Lasers. - 2001. -Vol. 32. - N. 2. - P. 168-172.
3. Smiddy, W.E. Refractive changes after scleral buckling surgery / W.E. Smiddy [et al.] // Arch Ophthalmol. - 1989. - Vol. 107. - N. 10. - P. 14691471.
4. Okamoto, F. Changes in Higher-Order Aberrations after Scleral Buckling Surgery for Rhegmatogenous Retinal Detachment / F. Okamoto [et al.] // Ophthalmology. - 2008. -Vol. 115, N. 7. - Р. 2016-2021.
5. Randleman, J.B. Refractive changes after posterior segment surgery. / J.B. Randleman,
S.M. Hewitt, R.D. Stulting // Ophthalmol Clin North Am. - 2004. - Vol. 17, N. 4. - P. 521-526, v-vi.
6. Dyszynska-Rosciszewska, Br. Badania ultradzwiekowe chorych z odwarstwieniem siatkowki / Br. Dyszynska-Rosciszewska, M. Szreterowa // Klin. Oczna. - 1972, - Vol. 42. -P. 37-44.
7. FlamentJ. Influence biometrique respective et comparative de quelques techniques de la chirurgie chorio-retinienne / J. Flament, J.P. Gerhard // Bibl. Ophthal. - 1975. - Vol. 83. - P. 328-336.
8. Dominguez, A. Ultrasonic control of ocular dimensions and surgical indentations in retinal detachment / A. Dominguez // Mod Probl Ophthalmol. - 1977. - Vol. 18. - P.77-81.
9. Юмашева, А.А. Биометрические и морфометрические изменения глаз при циркля-же различными материалами / А.А. Юмашева, В.В. Вит, С.В. Филатов // Офтальмологический журнал. - 1979. - № 1. - С. 45-49.
10. Fiore, J.V. Anterior segment changes following the scleral buckling procedure / J.V. Fiore, J.C. Newton // Arch Ophthalmol. -1970. - Vol. 84. - N. 3. - P. 284-287.
11. Hartley, R.E. Anterior chamber depth changes after retinal detachment / R.E. Hartley, R.J. Marsh // Br J Ophthalmol. - 1973. - Vol 57, N8. - P. 546-550.
12. Балашевич, Л.И. Клиническая корнеото-пография и аберрометрия / Л.И. Балашевич, А.Б. Качанов. - М. : 2008. - С. 146-147.
Анкудинова Светлана Викторовна Тел./факс (812)771-34-20 [email protected]
