Изменения микробиоты у больных дивертикулярной болезнью толстой кишки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК616.345-07-08(07)

DOI: 10.26347/1607-2499201801-02016-021

ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОБИОТЫ У БОЛЬНЫХ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Цель исследования. Определить наличие дисбиоза у больных симптоматической неосложнен-ной дивертикулярной болезнью толстой кишки на основании изучения короткоцепочечных жирных кислот в кале без микробиологического анализа.

Материал и методы. Проведено комплексное клиническое обследование 30 больных в возрасте от 50 лет до 81 года с симптоматической неосложненной дивертикулярной болезнью ободочной кишки (СНДБ). Средний возраст больных 64,6 ± 4,7 года, преобладали женщины - 20 больных (74,1%). В исследование не включались больные с осложненными формами дивертикулярной болезни (ДБ), новообразованиями, сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации. Критерием неосложненной дивертикулярной болезни у больных с болевым синдромом различной степени было отсутствие эндоскопических признаков воспаления слизистой оболочки толстой кишки. Анамнез заболевания составил от 0 до 16 лет. Результаты. У больных СНДБ достоверно ниже были показатели уксусной, масляной и изо-масляной кислот при достоверно повышенном показателе анаэробного индекса. Отмечено недостоверное повышение пропионовой кислоты. При определении уровня эндотоксина в сыворотке крови у больных СНДБ гиперэндотоксинемия (>10 EU/мл) выявлена у 19 больных, эндо-токсинемия менее 10 EU/мл у 11 пациентов. Выявлено достоверное снижение общего уровня микробных метаболитов и отдельных его фракций у больных с гиперэндотоксинемией. Показатель анаэробного индекса у этих больных был достоверно выше в сравнении с больными с уровнем эндотоксинемии менее 10 EU/мл (0,93 ± 0,11 против 0,73 ± 0,06, p < 0,001). Заключение. Таким образом, повышение уровня эндотоксина тесно взаимосвязано с метаболической активностью кишечной микрофлоры: снижением общего уровня микробных метаболитов, снижением выработки масляной кислоты и повышением анаэробного индекса. Связь снижения продукции уксусной кислоты и повышения доли пропионовой кислоты с гиперэндоток-синемией требует дальнейшего осмысления.

Ключевые слова: симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь, дисбиоз, короткоцепочечные жирные кислоты, эндотоксинемия

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

CHANGES OF MICROBIOTA IN PATIENTS WITH DIVERTUCULAR DISEASE OF THE COLON

Objective. The purpose of this study the definition of dysbiosis in patients with symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon based on the study of short-chain fatty acids in faeces without microbiological analysis.

Material and methods. A comprehensive clinical examination of 30 patients aged 50 to 81 years with symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon (SUDD). The patients average age 64.6 ± 4.7 years, was dominated by women, 20 patients (74.1%). The study excluded patients with complicated forms of DD, growths, accompanying diseases in a stage of decompensation. The criterion of uncomplicated diverticular disease in patients with pain syndrome of varying severity was the absence of endoscopic signs of inflammation of the mucous membrane of the colon. The history of the disease ranged 0 to 16 years.

Results. Patients withSUDD significantly lower the indicators were of acetic, butyric and isobutyric acids at a significantly increased rate of anaerobic index. The increase of propionic acid was marked unreliable. When determining the level of endotoxin in the serum of patients SUDD hyperendotoxinemia (>10 EU/ml) was diagnosed in 19 patients, endotoxinemia less than 10 EU/ml in 11 patients. A significant decrease in the overall level of microbial metabolites and its individual fractions in patients with hyperendotoxinemia. The increased anaerobic index in these patients was significantly higher than in patients the level of endotoxemia less than 10 EU/ml (0.93 ± 0.11 vs. 0.73 ± 0.06, p < 0.001). Conclusion. Thus, the increase in the level of endotoxin is closely related to the metabolic activity of the intestinal microflora: a decrease in the overall level of microbial metabolites, a decrease in the production of butyric acid and an increase in the anaerobic index. The link between the decrease in the production of acetic acid and the increase in the proportion of propionic acid with hyperen-dotoxinemia requires further apprehension.

Key words: symptomatic uncomplicated diverticular disease, dysbiosis, short-chain fatty acids, endotoxinemia

С.В. Левченко

ФГБОУ ВО Московский

государственный медико-

стоматологический

университет

им. А.И. Евдокимова

Минздрава России

S.V Levchenko

Moscow State University of Medecine and Dentistry named after A.I. Evdokimiv, Russia

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

Дивертикулез толстой кишки - это изменения ее стенки с наличием мелких выпячиваний, представляющих собой грыжу слизистой оболочки и подслизистой основы стенки кишки через точки наименьшего сопротивления [1]. Дивертикулез толстой кишки в течение многих лет считали «болезнью цивилизации» - то есть исключительным атрибутом развитых стран. Однако последние эпидемиологические исследования показали значительное увеличение заболеваемости этой нозологией в развивающихся странах [2]. У большинства пациентов дивертикулез остается бессимптомным на протяжении всей своей жизни, приблизительно у 25% больных симптомы известны как дивертикулярная болезнь, и около 15% из них испытывают осложнения [3].

Затраты здравоохранения на дивертикуляр-ную болезнь в западном мире довольно высоки [4-6]. Как и во всех странах, в США распространенность дивертикулеза увеличивается с возрастом, и около 70% людей старше 80 лет страдают от дивертикулита [3]. У них наблюдается широкий спектр острых и хронических осложнений [5,6] - причина около 300 000 госпитализаций, 1,5 млн дней стационарного лечения и 2,4 млрд долларов прямых медицинских расходов ежегодно [4,7,8]. Частота осложнений год от года возрастает, что, по-видимому, связано с увеличением среднего возраста населения [3,9].

Дивертикулез часто бывает случайной находкой, например, во время колоноскопии, выполняемой для скрининга колоректального рака или по другим причинам (желудочно-кишечное кровотечение, сидеропеническая анемия, значительная потеря массы тела и др.). Недавний обзор [10] из 121 728 колоноскопий показал наличие дивертикулов в 15,5% случаев, что подтверждает высказанное нами ранее утверждение, что ди-вертикулез - самая частая патология ободочной кишки [11]. Для сравнения - внутренний геморрой был выявлен в 5,8% случаев, ВЗК - в 1,8%, ангиодисплазии - в 0,74%, лучевой проктит - в 0,29% от общего числа колоноскопий. Помимо возраста, на частоту дивертикулеза и его локализацию в толстой кишке влияет расовая принадлежность пациента [3]. Симптоматическая не-осложненная дивертикулярная болезнь (СНДБ) ассоциирована со значительным ухудшением качества жизни [1]. Основные рецидивирующие

симптомы в брюшной полости при СНДБ часто совпадают с симптомами синдрома раздраженного кишечника (СРК), особенно боль, метеоризм и изменение характера и частоты стула [12-14].

Примерно у 1% пациентов воспаление шейки дивертикула провоцирует острый дивертикулит. Это состояние характеризуется тяжелой длительной болью в животе, преимущественно в нижнем отделе (чаще слева), адинамическим илеусом с отсутствием отхождения фекалий и газа, лихорадкой (даже не слишком высокой) и лейкоцитозом. Оно может ограничиваться одним эпизодом или рецидивировать, может быть осложнено кровоизлиянием, абсцессом, перфорацией, образованием свищей или стеноза [15].

Некоторые авторы полагают, что учитывая схожие симптомы и высокую распространенность СНДБ и СРК, вероятность их сосуществования у одного и того же пациента, особенно в возрасте старше 60 лет, высока. Когда оба состояния наблюдаются у одного пациента, трудно установить происхождение симптомов [12]. Дивертикулярная болезнь и СРК по своей сущности различны, так как имеют разные патофизиологические механизмы, такие как изменение моторики желудочно-кишечного тракта, висцеральная гиперчувствительность и психосоциальные расстройства. Но недавние исследования выявили и общие элементы в их патофизиологии: воспаление, нейроиммунное взаимодействие, изменения проницаемости кишечника, а также обмена серотонина [12].

В последние годы растет интерес к патогенной роли микробиоты как при дивертикулярной болезни [16,17], так и при СРК [18,19], а также к разработке методов лечения для коррекции изменений в микроэкологии кишечника. Согласно наиболее известной гипотезе, наличие дисбиоза с ненормальным ростом патогенных микроорганизмов (патобионтов) является одним из важнейших частных факторов в патогенезе СРК. Бактериальные компоненты и другие внутрипросвет-ные антигены способны проникать в мышечную пластинку слизистой оболочки кишки в результате повышенной проницаемости кишечника, стимулируя иммунитет и запуская воспалительный каскад. Воспалительные медиаторы активируют сенсорные нервные волокна, вызывая изменения в моторике желудочно-кишечного тракта и провоцируя боль в животе [20,21].

Вовлечение микробиоты (и возникшего легкого воспаления) в патогенез СНДБ основано на гипотезе, что травма, нанесенная калом на тонкую дивертикулярную стенку, вызывает изменения в эпителии и бактериальной транслокации, и в конечном счете, острый дивертикулит. Хотя доказательная база этой гипотезы не сильна, последние исследования показывают прямую связь между изменениями микрофлоры и симптомами дивертикулярной болезни [16,17]. В некоторых исследованиях прошлых лет [22,23] уже было отмечено наличие избыточного роста бактерий в тонкой кишке (СИБР) у пациентов с СНДБ и неосложненным острым дивертикулитом, однако, подробно микробиота у больных с диверти-кулярной болезнью охарактеризована совсем недавно.

Наиболее часто выделяемые микроорганизмы - это анаэробы (бактероиды, пептостреп-тококки, клостридии и фузобактерии), грам-отрицательные (E. coli) или факультативные грамположительные (например, стрептококки). Традиционные микробиологические методы недостаточны для изучения микробиоты кишечника, поскольку большинство (до 60%) микроорганизмов культивировать невозможно.

Последние достижения в области методов молекулярной биологии, такие как метагеномика (изучение множества геномов каждого микроорганизма, присутствующего в данном фекальном или тканевом образце), протеомика (изучение всего набора белков, происходящих из различных тканей и типов клеток во время их общей функции и/или экспрессии), транскриптомика и метаболомика (изучение молекулярного метаболического профиля специфических клеточных процессов) позволили глубоко изучить микро-биоту у пациентов с дивертикулярной болезнью. Анализ фекальных образцов от пациентов с СНДБ в сравнении с образцами, взятыми у здоровых испытуемых, показал изменения в сторону относительного преобладания некоторых типов микроорганизмов с увеличением количества фурмикут и снижением бактероидов [24].

Дж. Барбара и соавт. [25] недавно исследовали микробиоту фекалий и слизистой оболочки толстой кишки (биопсия ближайших и отдаленных от дивертикулита отделов кишки), а также метаболомы пациентов с СНДБ, бессимптомным дивертикулезом и лиц без дивертикулов.

Результаты исследования показали низкую распространенность бактерий семейства еП;его-Ьайепаееае в пристеночной слизи у пациентов с дивертикулитом или СНДБ в сравнении с контрольной группой и тенденцию к увеличению присутствия бактероидов и ргеуо1е11а. Не обнаружено различий в составе пристеночной микробиоты в биоптатах различной удаленности от дивертикулита. В исследованиях фекалий этих пациентов оказалось истощение компонентов микробиоты с противовоспалительными свойствами, в частности клостридий IV класса, клост-ридий IX класса, ГшоЬайепит и 1ас1»ЬасШасеае [25].

Цель нашего исследования: определить наличие дисбиоза у больных симптоматической неос-ложненной дивертикулярной болезнью толстой кишки на основании изучения короткоцепочеч-ных жирных кислот в кале без микробиологического анализа.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено комплексное клиническое обследование 30 больных в возрасте от 50 лет до 81 года с симптоматической неосложненной дивертикулярной болезнью (ДБ) ободочной кишки (СНДБ). Средний возраст больных 64,6 ± 4,7 года, преобладали женщины - 20 больных (74,1%). В исследование не включались больные с осложненными формами ДБ, новообразованиями, сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации. Критерием неосложнен-ной дивертикулярной болезни у больных с болевым синдромом различной степени выраженности было отсутствие эндоскопических признаков воспаления слизистой оболочки толстой кишки. Анамнез заболевания составил от 0 до 16 лет. Группой контроля были 16 человек без дивертикулов, средний возраст 62,2 ± 6,1 года.

Для оценки дисбиоза толстой кишки определяли короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) в кале при помощи газожидкостного хроматографического анализа на хроматографе «Кристалл 2000 М» с плазменно-ионизационным детектором на кварцевой капиллярной колонке длиной 30 м, внутренним диаметром 0,25 мм, с неподвижной фазой типа FFAP, толщиной пленки 0,25 мкм. Расчет содержания отдельных кислот (мг/г) из полученных хрома-тограмм определяли по формуле: Рп = Р*8пКп/Б*Ро, где Р* - вес «внутреннего стандарта» в анализируемом образце, мг; Бп - площадь пика анализируемой кислоты; Кп - весовые поправочные коэффициенты: К2 (уксусная кислота) = 2,54 (±0,01), КЗ (про-

пионовая кислота) = 1,55 (±0,01), К4 (масляная и изомасляная) = 1,19 (±0,01), К5 (валериановая и изо-валериановая) = 1,08 (±0,01); S* - площадь пика «внутреннего стандарта»; Ро - вес анализируемого образца (мг). Наряду с абсолютным содержанием вышеперечисленных КЖК определялась их доля в общем пуле, вычисляли соотношение изоформ к самим кислотам, общее содержание метаболитов, анаэробный индекс (АИ) (отношение суммы всех кислот, кроме уксусной, к концентрации уксусной кислоты).

Уровень эндотоксина и белок, связывающий эндотоксин (Human LBP) в крови, определяли иммуно-ферментым методом, коммерческим набором «Hycult biotechnology b.v.» на анализаторе фирмы «ChemWell» Awareness technology INK. Нормальные значения эндотоксина соответствовали от 0,01EU/ml до 10 EU/ml и Human LBP от 4,4 до 10 ^g/ml.

Для определения значимости различий между средними величинами применяли t-критерий Стъю-дента. Для сравнения групп по количественным признакам применяли метод описательной и непараметрической статистики — U-критерий Манна-Уитни, соотношение межгрупповой и внутригрупповой дисперсий определялось при помощи F-критерия Фишера. Различия считали значимыми при уровне вероятности p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Мы не оценивали состав кишечной микрофлоры по анализу кала на дисбактериоз, поскольку при этом изучается транзиторная флора, не имеющая отношения к перевариванию пищи и поддержанию гомеостаза толстой кишки. Уровень КЖК является более стабильным параметром в оценке кишечного гомеостаза, чем бактериологический анализ фекалий; качественные показатели КЖК характеризуются постоянством, они в меньшей мере подвержены изменениям, чем состав внутрипросветный, поскольку основными продуцентами КЖК являются не планктонные микроорганизмы, а флора, ассоциированная со слизистой оболочкой толстой кишки (пристеночные бактерии). При определении экскреции КЖК выявлено, что больные ДБ не однородны, и среди них присутствуют и те, кто имеет повышенную экскрецию КЖК, и те - у кого она низкая, однако в среднем по группе общий уровень КЖК был снижен (преобладали больные с общим уровнем КЖК < 10,6 мг/г). Значение анаэробного индекса (АИ) мы использовали как

показатель инфраструктуры микробиоценоза, соотношения анаэробных и факультативно-анаэробных (аэробных популяций (табл. 1).

У больных СНДБ достоверно ниже были показатели уксусной, масляной и изомасляной кислот при достоверно повышенном показателе анаэробного индекса, что косвенно свидетельствует о нарушении баланса между анаэробами как основными продуцентами КЖК и факультативными аэробами. Обращает на себя внимание недостоверное повышение уровня пропионовой кислоты - этот факт требует дальнейшего изучения и объяснения.

При определении уровня эндотоксина в сыворотке крови у больных СНДБ гиперэндотоксине-мия (>10 Еи/мл) выявлена у 19 больных, эндо-токсинемия менее 10 ЕИ/мл - у 11 пациентов. По этому признаку больные были разделены на подгруппы, в каждой из которых оценены средние показатели (табл. 2).

Отмечено достоверное снижение общего уровня микробных метаболитов и отдельных его фракций у больных с гиперэндотоксинеми-ей. Показатель анаэробного индекса у этих больных был достоверно выше, в сравнении с боль-

Таблица 1

Показатели КЖК в кале больных CНДБ и группы контроля

Показатели СНДБ (n = 30) Группа контроля (n = 16) Норма (мг/г)

Общий уровень микробных метаболитов (мг/г) 8,26 ± 3,16* 12,85 ± 4,03 10,6 ± 0,6

Анаэробный индекс 0,86 ± 0,22* 0,7 ± 0,31 0,75 ± 0,30

Кислоты:

Уксусная (К2) (мг/г) 4,42 ± 0,15* 6,76 ± 2,06 5,8 ± 0,41

Пропионовая (К3) (мг/г) 1,98 ± 0,72 2,07 ± 0,56 1,47 ± 0,12

Масляная (К4) (мг/г) 0,66 ± 0,28* 1,86 ± 1,1 1,77 ± 0,10

Валериановая (К5) (мг/г) 0,29 ± 0,11 0,32 ± 0,24 0,33 ± 0,19

Изомасляная (1К4) (мг/г) 0,12 ± 0,14* 0,32 ± 0,28 0,24 ± 0,02

Изовалериановая (1К5) (мг/г) 0,30 ± 0,12* 0,55 ± 0,17 0,4 ± 0,05

Примечание. * - р < 0,05 в сравнении c группой контроля.

r = -0,26; p < 0,001

э

о о О

. „

. о - - ч - - - 5 О

- - - - ,

о о О - . о* • " " О - 1—

о ~ '

О

6 8 10 12 14 16 18 20 Эндотоксин (EU/мл) |"х95% confidence |

Корреляция между гиперэндотоксинемией и анаэробным индексом пула короткоцепочечных жирных кислот в кале.

ными с уровнем эндотоксинемии менее 10 EU/мл (0,93 ± 0,11 против 0,73 ± 0,06, p < 0,001).

С учетом полученных результатов мы провели корреляционный анализ между различными показателями микробных метаболитов и гиперэндотоксинемией и оказалось, что существует прямая корреляция между анаэробным индексом и гиперэндотоксинемией с коэффициентом 0,26 (рисунок).

Таблица 2 Средние показатели КЖК у больных c гипер- и нормотоксинемией

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, повышение уровня эндотоксина тесно взаимосвязано с метаболической активностью кишечной микрофлоры: снижением общего уровня микробных метаболитов, снижением выработки масляной кислоты и повышением анаэробного индекса. Связь снижения продукции уксусной кислоты и повышения доли пропионовой кислоты с гиперэндотоксинемией требует дальнейшего осмысления.

Гиперэндотоксинемия является косвенным свидетельством снижения проницаемости стенки кишки. Вместе с этим множественные изменения в стенке кишки формируют новые типы межклеточного взаимоотношения, приводящего при СНДБ к развитию острого или хронического неспецифического воспаления с нарушением структуры слизистой оболочки, о котором мы писали [26]. Функция слизистой оболочки определяется эпителиально-стромальными отношениями, которые контролируются иммунокомпетен-тными клетками. И это подтвердили публикации 2017 г. о значительном увеличении количества макрофагов слизистой оболочки толстой кишки в сравнении со здоровыми, что положительно или отрицательно связано с относительными изменениями в различных компонентах микробио-ма [25].

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Tursi A., Papa A., Danese S. Review article: the pathophysiology and medical management of diverticulosis and diverticular disease of the colon. Aliment. Pharmacol. Ther. 2015; 42: 664-684.

2. Tursi A. Diverticulosis today: unfashionable and still under-researched. Therap. Adv. Gastroenterol. 2016; 9: 213-228.

3. Strate L.L., Modi R., Cohen E., Spiegel B.M.. Diverticular disease as a chronic illness: evolving epidemiologic and clinical insights. Am. J. Gastroenterol. 2012; 107: 1486-1493.

4. Everhart J.E., Ruhl C.E. Burden of digestive diseases in the United States part II: lower gastrointestinal diseases. Gastroenterology 2009; 136: 741-754.

5. Shaheen N.J., Hansen R.A., Morgan D.R., Gangarosa L.M., Ringel Y, Thiny M.T., Russo M.W., Sandler R.S.. The burden of gastrointestinal and liver diseases, 2006. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101: 2128-2138.

6. Delvaux M. Diverticular disease of the colon in Europe: epidemiology, impact on citizen health and prevention. Aliment. Pharmacol. Ther. 2003; 18 (Suppl 3): 7-14.

7. Kozak L.J., DeFrances C.J., Hall M.J. National hospital discharge survey: 2004 annual summary with detailed diagnosis and procedure data. Vital. Health. Stat. 2006; 13: 1-209.

Показатели Больные СНДБ c уровнем эндо-TOKOTHa более 10 EU/мл (n = 19) Больные СНДБ c уровнем эндо-tokotm менее 10 EU/мл (n = 11) Достоверность разницы между группами

Общий уровень микробных метаболитов (мг/г) 9,4 ± 1,62 13,2 ± 1,6 р < 0,001

Анаэробный индекс 0,93 ± 0,11 0,73 ± 0,06 р < 0,001

Кислоты:

Уксусная (К2)(мг/г) 5,5 ± 0,21 6,9 ± 0,96 р < 0,001

Пропионовая (К3) (мг/г) 2,2 ± 0,76 2,15 ± 0,56 р = 0,38

Масляная (К4) (мг/г) 0,96 ± 0,5 1,7 ± 1,15 р < 0,001

Валериановая (К5) (мг/г) 0,34 ± 0,21 0,31 ± 0,25 р = 0,214

Изомасляная (1К4) (мг/г) 0,24 ± 0,17 0,24 ± 0,27 р = 1,0

Изовалериано-вая (1К5) (мг/г) 0,33 ± 0,02 0,53 ± 0,09 р < 0,001

8. Papagrigoriadis S., Debrah S., Koreli A., Husain A. Impact of diverticular disease on hospital costs and activity. Colorectal. Dis. 2004; 6: 81-84.

9. Psarras K., Symeonidis N.G., Pavalidis E.T. et al.Current management of diverticular disease complications. Tech. Coloproctol. 2011; 15(suppl1): 9-12.

10. Bevan R., Lee T.J., Nickerson C., Rubin G., Rees C.J. NHS BCSP Evaluation Group. Non-neoplastic findings at colonoscopy after positive faecal occult blood testing: data from the English Bowel Cancer Screening Programme. J. Med. Screen. 2014; 21: 8994.

11. Левченко С.В., Лазебник Л.Б., Потапова В.Б., Рогозина В.А. Клинико-морфологические варианты диверти-кулярной болезни толстой кишки. Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2013; 3: 23-30. Levchenko S.V., Lazeb-nik L.B., Potapova V.B., Rogozina V.A. Kliniko-morfolog-icheskie varianty divertikulyarnoj bolezni tolstoj kishki. Eksperim. i klin. Gastroehneterol. [Levchenko S.V., Laze-bnik L.B., Potapova V.B., Rogozina V.A. Clinico-morpho-logical variants of diverticular disease of the large intestine. Experim. and clin. gastroenterol. 2013; 3: 23-30] (In Russ.).

12. Bevan R., Lee T.J., Nickerson C., Rubin G., Rees J.; NHS BCSP Evaluation Group. Non-neoplastic findings at colonoscopy after positive faecal occult blood testing: data from the English Bowel Cancer Screening Programme. J. Med. Screen. 2014; 21: 8994.

13. Spiller R. Is it diverticular disease or is it irritable bowel syndrome? Dig. Dis. 2012; 30: 64-69.

14. Cuomo R., Barbara G., Andreozzi P., Bassotti G., Casetti T., Grassini M., Ierardi E., Maconi G., Marchi S., Sarnelli G., Savarino V., Usai P., Vozzella L., Annibale B. Symptom patterns can distinguish diverticular disease from irritable bowel syndrome. Eur. J. Clin. Invest. 2013; 43: 1147-1155.

15. Tursi A., Elisei W., Picchio M., Giorgetti G.M., Brandima-rte G.. Moderate to severe and prolonged left lower-abdominal pain is the best symptom characterizing symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon: a comparison with fecal calprotectin in clinical setting. J. Clin. Gastroenterol. 2015; 49: 218-221.

16. Quigley E.M. Gut microbiota, inflammation and symptomatic diverticular disease. New insights into an old and neglected disorder. J. Gastrointestin. Liver. Dis. 2010; 19: 127-129.

17. Daniels L., Philipszoon L.E., Boermeester M.A. A hypothesis: important role for gut microbiota in the etiopathogen-esis of diverticular disease. Dis. Colon. Rectum. 2014; 57: 539-543.

18. Ringel Y. The Gut Microbiome in Irritable Bowel Syndrome and Other Functional Bowel Disorders. Gastroenterol. Clin. North. Am. 2017; 46: 91-101.

19. Bhattarai Y., Muniz Pedrogo D.A., Kashyap P.C. Irritable bowel syndrome: a gut microbiota-related disorder? Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver. Physiol. 2017; 312: G52-G62.

20. Barbara G., Cremon C., Carini G., Bellacosa L., Zecchi L., De Giorgio R., Corinaldesi R., Stanghellini V. The immune system in irritable bowel syndrome. J.Neurogastroenterol. Motil. 2011; 17: 349-359.

21. Moloney R.D., Johnson A.C., O'Mahony S.M., Dinan T.G., Greenwood-Van Meerveld B., Cryan J.F. Stress and the Microbiota-Gut-Brain Axis in Visceral Pain: Relevance to Irritable Bowel Syndrome. CNS Neurosci Ther. 2016; 22: 102-117.

22. D'Inca R., Pomerri F., Vettorato M.G., Dal Pont E., Di Leo V., Ferronato A., Medici V., Sturniolo G.C. Interaction between rifaximin and dietary fibre in patients with diverticular disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2007; 25: 771-779.

23. Tursi A., Brandimarte G., Giorgetti G.M., Elisei W. Assessment of small intestinal bacterial overgrowth in uncomplicated acute diverticulitis of the colon. World. J. Gastroenterol. 2005; 11: 2773-2776.

24. Lopetuso L.R., Scaldaferri F., Petito V., Ponziani F.R., Pecere S., Schiavoni E., Zambrano D., Paroni Sterbini F. et al. Gut microbiota molecular spectrum in healthy controls, diverticular disease, IBS and IBD patients: time for microbial marker of gastrointestinal disorders? United. European. Gastroenterol. J. 2014; 3 (Suppl. 1): A60.

25. Barbara G., Scaioli E., Barbaro M.R., Biagi E., Laghi L. et al. Gut microbiota, metabolome and immune signatures in patients with uncomplicated diverticular disease. Gut. 2017; 66: 1252-1261.

26. Левченко С.В., Гуцкова Р.Б., Потапова В.Б., Лазебник Л.Б. Реакция иммунокомпетентных клеток и структурные изменения слизистой оболочки толстой кишки у больных цивертикулярной болезнью. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009; 5: 17-20. Levchenko C.V., Gudkova R.B., Potapova V.B., La-zebnik L.B. Reakciya immunokompetentnyx kletok i ctrukturnye izmeneniya clizictoj obolochki tolctoj kishki u bolnyx divertikulyarnoj boleznyu. Ekcperimentalnaya i klinicheckaya gactroenterologiya. 2009; 5: 17-20. [Levchenko S.V., Gudkova R.B., Potapova V.B., Lazebnik L.B. The reaction of immunocompetent cells and structural changes in the mucous membrane of the large intestine in patients with diverticular disease. Experimental and clinical gastroenterology. 2009; 5: 17-20] (In Russ.).

Поступила 02.12.2017 Принята к опубликованию 23.12.2017 Received 02.12.2017 Accepted 23.12.2017

Сведения об авторах

Левченко Светлана Владимировна - к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Тел.: sv_levchenko@list.ru

About the authors

Levchenko Svetlana V. - Candidate of medical Sciences, Associate Professor of the Department of outpatient therapy, Moscow State University of Medecine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Russia