CC BY
0Лекции и обзоры
Изменения компонентного состава тела при циррозе печени и современные подходы к их оценке
Ю.О. Жариков, Р.В. Масленников, Т.С. Жарикова, А.Н. Гаджиахмедова, А.М. Алиева, Андре Понтес-Силва, В.Н. Николенко
Changes in the component body composition in liver and modern approaches to their assessment
Y.O. Zharikov, R.V. Maslennikov, T.S. Zharikova, A.N. Gadjiakhmedova, A.M. Aliyeva, André Pontes-Silva, V.N. Nikolenko
ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия; Physical Therapy Post-Graduate Program, Кафедра физиотерапии, Федеральный университет Сан-Карлоса, Сан-Карлос, штат Сан-Паулу, Бразилия, Physical Therapy Department, Federal University of Sao Carlos, Sao Carlos, SP, Brazil
Ключевые слова: цирроз печени, компонентный состав тела, методы оценки, антропометрия, методы инструментальной визуализации.
Резюме.
Изменения компонентного состава тела при циррозе печени и современные подходы к их оценке
Ю.О. Жариков, Р.В. Масленников, Т.С. Жарикова, А.Н. Гаджиахмедова, А.М. Алиева, Андре Понтес-Силва, В.Н. Николенко
Цирроз печени приводит к различным изменениям компонентного состава тела, которые влияют на качество жизни и выживаемость больных. Параметры компонентного состава тела не включены в часто используемые прогностические шкалы. Следовательно, риск негативных исходов у пациентов может остаться незамеченным. В статье рассмотрены изменения состава тела больных циррозом печени, а также методы их диагностики. Показано, что динамичные изменения компонентного состава тела, а именно возникновение и прогрессирование саркопении, саркопениче-ского ожирения, висцерального ожирения и миостеатоза связаны с худшей выживаемостью по
Жариков Юрий Олегович (автор, ответственный за связь с редакцией), к.м.н., доцент кафедры анатомии и гистологии человека, Институт клиниче-скои медицины им. Н.В. Склифосовского, ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (Сеченовскийуниверситет) Минздрава России; адрес: г. Москва, ул. Моховая 11, стр. 10,125009; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9636-3807; e-mail: dr_zharikov@mail.ru
Масленников Роман Вячеславович, к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии, Институт клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (Сеченовскийуниверситет) Минздрава России; ORClD: https://orcid.org/0000-0001-7513-1636; e-mail: mmmm00@yandex.ru
Жарикова Татьяна Сергеевна, к.м.н., доцент кафедры анатомии и гистологии человека, Институт клинической медицины имени Н.В. Склифосовского, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) Минздрава России; доцент кафедры нормальной и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова»; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6842-1520; e-mail: dr_zharikova@mail. ru
Гаджиахмедова Аида Нурмагомедовна, студентка, Институт клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (Сеченовскийуниверситет) Минздрава России; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2557-5647; e-mail: ai.kidman@mail.ru
Алиева Алия Махмудовна, врач-гастроэнтеролог, кафедра пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии, Институт клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовскийуниверситет) Минздрава России; ORCID: https://orcid. org/0000-0002-7606-2246; e-mail: aliya1993@mail.ru
Андре Понтес-Силва, исследователь, Кафедра физиотерапии, Федеральный университет Сан-Карлоса, Сан-Карлос, штат Сан-Паулу, Бразилия Physical Therapy Post-Graduate Program, Physical Therapy Department, Federal University of Sao Carlos, Sao Carlos, SP, Brazil. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3983-5342; e-mail: contato.andrepsYlva@gmail.com
Николенко Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анатомии и гистологии человека, Институт клинической медицины имени Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (Сеченовский Университет) Минздрава России; заведующий кафедрой нормальной и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова»; ORCID: https:// orcid.org/0000-0001-9532-9957; e-mail: vn.nikolenko@yandex.ru
-Крымский терапевтический журнал-
сравнению с пациентами с циррозом без снижения мышечной массы. Перспективные шкалы оценки тяжести цирроза печени должны включать оценку индекса скелетной мускулатуры, висцеральной, подкожной и внутримышечной жировой ткани для более точной оценки рисков осложнений и смертности среди пациентов.
Ключевые слова: цирроз печени, компонентный состав тела, методы оценки, антропометрия, методы инструментальной визуализации.
Abstract.
Changes in the component body composition in liver and modern approaches to their assessment
Y.O. Zharikov, R.V. Maslennikov, T.S. Zharikova, A.N. Gadjiakhmedova, A.M. Aliyeva, André Pontes-Silva, V.N. Nikolenko
The liver cirrhosis leads to various changes in the component composition of the body, which affect the quality of life and survival of patients. The parameters of the component composition of the body are not included in the frequently used prognostic scales. Therefore, the risk of negative outcomes in patients may go unnoticed. The article discusses changes in the composition of the body of patients with cirrhosis of the liver, as well as methods for their diagnosis. It is shown that the dynamic changes in the component composition of the body, namely the occurrence and progression of sarcopenia, sarcopenic obesity, visceral obesity and myosteatosis are associated with worse survival compared to patients with cirrhosis without muscle abnormalities. Promising scales for assessing the severity of cirrhosis of the liver should include an assessment of the skeletal muscle index, visceral, subcutaneous and intramuscular fat for a more accurate assessment of the risks of complications and mortality among patients.
Keywords: liver cirrhosis, body component composition, assessment methods, anthropometry,
instrumental visualization techniques.
Цель составления обзора - анализ данных медицинской литературы, отражающих изменения компонентного состава тела пациен-иррозом печени.
Цирроз печени (ЦП) является конечной стадией хронических заболеваний печени, осложнения которой часто приводят к госпитализации, ухудшению качества жизни и высокой смертности [1]. Постепенное замещение паренхимы печени соединительной тканью, а также нарушение кровотока в печени из-за ее фиброза и аномальной регенерации вызывают портальную гипертензию, асцит, печеночную энцефалопатию, легочные, почечные и сердечные осложнения, гипонатриемию [2].
Данное заболевание приводит к различным изменениям компонентного состава тела, которые можно определить при помощи биоимпедансно-го анализа (БИА) состава тела, мультиспиральной компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА), антропометрии, ультразвукового исследования (УЗИ) и других методов физикального обследования и инструментальной диагностики. Методы различаются по доступности и диагностической точности получаемых результатов [3].
Оценка компонентного состава тела позволяет объективно оценить нутритивный статус и уровень метаболизма пациентов. Параметры компонентного состава тела не включены в часто используемые прогностические шкалы (например, в модель терминальной стадии заболеваний печени MELD и
шкалу СЫМ-Р^Ц. Следовательно, риск негативных исходов у пациентов с ЦП и изменениями состава тела может остаться незамеченным, вследствие чего может быть необъективно оценена необходимость трансплантации печени [4].
Пациенты с ЦП относятся к группе, особенно подверженной развитию водно-электролитных нарушений. Одними из трансформирующихся параметров состава тела при ЦП являются общая, внутри-и внеклеточная жидкость (показатели гидратации) и активная клеточная масса. Биоимпедансный векторный анализ (БИВА) пациентов с ЦП показал, что у более молодых пациентов в выборке (50,3 ± 14,3 года) менее выражена гидратация и выше показатели активной клеточной массы (АКМ). Преимущественно пациенты, относящиеся к классу А по шкале Чайлд-Пью, имели более высокие значения фазового угла, что отражало лучший прогноз течения болезни. С другой стороны, пациенты с более высокими показателями гидратации и с более низкой АКМ были старше (61,6 ± 8,9 года), относились в основном к классу С по Чайлд-Пью и имели более низкие показатели фазового угла, которые могут свидетельствовать о негативном прогнозе [5].
Прогрессирование ЦП сопровождается также развитием саркопении. В 2018 г. Европейская группа по изучению саркопении у пожилых (EWGSOP2) определила это осложнение как прогрессирующее генерализованное расстройство функции скелетной мускулатуры, которое повышает вероятность падений, переломов, нетрудоспособности и смерти [6].
Для диагностики саркопении EWGSOP2 рекомен-
дует такие методы как ДРА, КТ, МРТ и БИА [6]. При этом, «золотым стандартом» оценки мышечной массы является КТ, поскольку она не зависит от статуса гидратации. При КТ наиболее часто оценивают индекс скелетной мускулатуры на уровне 3-го поясничного позвонка (L3) [7]. Однако данный метод исследования имеет ряд ограничений в отношении доступности применения, связанных со стоимостью аппарата и дозой облучения. В связи с этим особое значение в свете новых задач приобретает разработка более доступных, но не менее эффективных методов диагностики саркопении. Dhariwal S. с соавторами изучали роль УЗИ мышц в диагностике саркопении у 52 пациентов с ЦП и саркопеническим ожирением. Исследователи пришли к выводу, что оценка саркопении на основе УЗИ хорошо коррелирует с индексом скелетной мускулатуры, определенным с помощью КТ, т.е. является альтернативным по точности результатов методом [8].
Патогенез саркопении является многофакторным и возникает в результате дисбаланса между синтезом и распадом белка. Важную роль в истощении мышц при циррозе играют гипераммониемия, повышенная аутофагия, протеосомная активность, снижение синтеза белка и нарушение функции митохондрий [8].
В крупном исследовании, проведенном Yoshida D. и соавторами, на основе алгоритма EWGSOP для диагностики и классификации саркопении было показано, что уровень распространенности сарко-пении в репрезентативной выборке 4811 пожилых японцев составил 8,2% среди мужчин и 6,8% среди женщин [9]. При этом частота выявления саркопении у пациентов с ЦП составляет 30-70%, что довольно много, учитывая то, что это осложнение определяется лишь у 20% больных с воспалительными заболеваниями кишечника, которые являются его типичной причиной [10].
Уровень распространенности саркопении зависит от тяжести течения ЦП. Исследование Hiraoka A. и соавторов отразило связь между пресаркопенией и тяжестью течения ЦП по шкале Чайлд-Пью. Среди пациентов с ЦП класса А по Чайлд-Пью пресаркопе-ния наблюдалась у 24,4% лиц, класса В - у 37,7%, а класса С - у 37,1% [11].
Саркопения является не только частым, но и клинически значимым состоянием у пациентов с ЦП [12, 13]. Мета-анализ 22 исследований с участием 6965 пациентов с ЦП показал, что это осложнение сильно и независимо связано с более высоким риском смерти больных (скорректированное отношение рисков [aHR] 2,30, 95% ДИ 2,01-2,63) [14]. Среди 111 пациентов с диагнозом ЦП в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) у 2/3 (n=76, 68,5%) была диагностирована саркопения, причем в этой группе пациентов в 1,7 раз чаще развивался сепсис и в 4 раза повышался риск развития летального исхода, чем среди пациентов с нормальной мышечной массой [15].
В результате ретроспективного многоцентро-
вого исследования в пяти академических центрах трансплантации в Северной Америке, в котором анализировались данные 396 взрослых пациентов, ожидающих трансплантацию печени (ТП), были определены потенциальные пороговые значения для выявления различий в выживаемости между группами пациентов с нормальной и сниженной мышечной массой, которыми оказались значения индекса скелетной мускулатуры <50 см2/м2 у мужчин и <39 см2/м2 у женщин [16].
Anastâcio L. R. и соавторы по результатам обследования 100 пациентов, перенесших ТП, выявили, что саркопения и ожирение часто определялись и после трансплантации, причем их распространенность с годами увеличивалась [17].
Для оценки саркопении можно использовать не только индекс скелетной мускулатуры, но и значения фазового угла, полученные при биоимпедансо-метрии [18]. Прогностическая точность фазового угла сравнима с индексом скелетной мускулатуры: при обследовании 136 пациентов с ЦП была получена положительная корреляция (г = 0,58, P <0,001) независимо от наличия асцита. Таким образом, фазовый угол наряду с индексом скелетной мускулатуры является предиктором смертности у пациентов с ЦП (sHR: 0,61 [0,42-0,88] и sHR: 0,95 [0,90-0,99])
[19].
Вопрос связи саркопении со степенью фиброза печени нашел отражение в работе Kim K. H. и соавторов, в котором исследователи пришли к выводу, что наличие саркопении достоверно коррелирует со значительным фиброзом печени, определяемым при помощи транзиторной эластографии (отношение шансов = 1,887; 95% ДИ: 1,261-2,823; P<0,001)
[20].
Несмотря на то, что большинство исследований проводится среди групп пациентов на поздних стадиях заболеваний печени, саркопения часто возникает даже на ранних стадиях независимо от этиологии цирроза [21].
Ранняя диагностика саркопении и проведение индивидуального лечения, включающего диету с высоким содержанием белка и физические упражнения, могут уменьшить осложнения, связанные с саркопенией при ЦП [22].
У значительного числа пациентов с ЦП наблюдается одновременная потеря скелетных мышц и увеличение количества жировой ткани, достигая саркопенического ожирения, что затрудняет своевременную диагностику саркопении [23]. Быстрорастущая распространенность и плохие клинические последствия саркопенического ожирения признаны важной проблемой общественного здравоохранения среди стареющего населения [24].
Наиболее часто диагностика саркопенического ожирения включает комбинированную оценку индекса скелетной мускулатуры и индекса массы тела (ИМТ). Однако диагностика ожирения по ИМТ у пациентов с ЦП может быть недостоверной по причине увеличения массы тела за счет задержки жидко-
сти в организме больных.
Из антропометрических методов для оценки подкожного жира также используют калиперометрию - способ измерения толщины жировых складок на разных участках тела с помощью прибора калипе-ра. Процедура является быстрой, требует портативного недорогого оборудования и, следовательно, может быть использована в большинстве организаций общественного здравоохранения. Однако жировая ткань не может быть оценена по измерению кожной складки, т. к. возникают сложности в диф-ференцировке жировой ткани от мышечной, в особенности у людей с избыточной массой тела [25]. Поэтому целесообразнее применять такие методы визуализации как КТ и ДРА, признанные «золотым» стандартом.
Оценить подкожную жировую ткань можно также при помощи УЗИ. Одними из главных преимуществ УЗИ перед КТ, ДРА и гидростатическим взвешиванием являются его портативность и отсутствие ионизирующего излучения (как при ДРА и КТ), т.е. ультразвук безопасен и не представляет риска для здоровья. Ограничением гидростатического взвешивания является оценка плотности всего тела, в то время как УЗИ может обеспечить оценку толщины кожи, жировой ткани и мышц в определенном месте. Кроме того, данный метод дешевле и быстрее, чем другие методы. К недостаткам УЗИ можно отнести отсутствие стандартизированного протокола использования ультразвука для измерения подкожного жира [26].
Исследование, проведенное Aldo J. Montano-Loza и соавторами, среди 678 кандидатов на трансплантацию печени (ТП) с диагнозом ЦП показало, что саркопения диагностирована у 292 (43%) пациентов, у 135 (20%) было саркопеническое ожирение и у 353 (52%) был выявлен миостеатоз. По данным многофакторного регрессионного анализа Кокса, как саркопения [отношение рисков (HR) 2,00, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,44-2,77, P <0,001], так и миостеатоз (HR 1,42, 95% ДИ 1,021,07, P = 0,04) связаны со смертностью. У пациентов с саркопеническим ожирением показатели MELD и Child-Pugh были выше, чем у больных без него [23]. При сравнении 3-х групп пациентов с ЦП (группа пациентов с висцеральным ожирением; саркопенией; саркопеническим ожирением), значительно хуже прогноз был у пациентов с саркопеническим ожирением [27]. Саркопеническое ожирение увеличивает риск смертности пациентов независимо от их географического положения и продолжительности наблюдения [28].
Связь саркопенического висцерального ожирения с посттрансплантационной смертностью рассматривалась в статье Ha N. B. и соавторов. У 116 пациентов с ЦП саркопеническое висцеральное ожирение ассоциировалось с повышенной смертностью после трансплантации печени (ОР 2,92, 95% ДИ 1,04-8,23) [29]. Похожие результаты получили Kamo N. и соавторы. Ретроперспективное обследо-
вание 277 пациентов после ТП показало, что низкий индекс скелетной мускулатуры (Р = 0,002), высокое соотношение площади висцеральной и подкожной жировой ткани (Р <0,001) выступают в качестве независимых факторов риска смерти после ТП [30].
Недавние исследования показали, что снижение массы скелетных мышц с увеличением массы тела приводят к повышению уровня воспалительных адипокинов, таких как лептин, фактор некроза опухоли (Т№)-а и интерлейкин (^)-6, и к снижению концентрации адипонектина или миокинов, таких как ^-15. В свою очередь, лептин способствует прогрессированию ГЦК. Kobayashi А. и соавторы в результате многофакторного анализа определили предоперационное саркопеническое ожирение как значимый фактор риска летального исхода (отношение рисков [ОР] = 2,504, Р = 0,005) и рецидива ГЦК (ОР = 2,031, Р = 0,006) после гепатэктомии по поводу ГЦК [31].
ЦП может сопровождаться и жировой инфильтрацией скелетных мышц - миостеатозом [23].
В настоящее время существует мало данных о механизмах, с помощью которых избыточные липи-ды накапливаются в мышцах у людей с ЦП. Важную роль в патофизиологии миостеатоза может играть гипераммониемия. В качестве потенциальных механизмов, способствующих развитию миостеатоза, также были предложены резистентность к инсулину, нарушение окислительного фосфорилирования митохондрий, снижение окисления липидов в мышцах и возрастная дифференцировка мышечных стволовых клеток в адипоциты [32].
Наиболее широко используемым методом диагностики миостеатоза является определение рентгеновской плотности мышц с помощью КТ (преимущественно на уровне позвонков L3) в единицах Хаунсфилда (Ни). Рентгеновская плотность мышц представляет собой мышцы с участками, содержащими внутримышечную жировую ткань и внутри-миоцеллюлярные липиды. По мере увеличения отложения мышечного жира рентгеновская плотность мышц уменьшается [32].
Стандартизированных диагностических пороговых значений рентгеновской плотности для мио-стеатоза не существует. В разных исследованиях используют множество диагностических пороговых значений, однако наиболее распространенными являются следующие: < 41 Ни (единицы по шкале Хаунсфилда) для пациентов с индексом массы тела (ИМТ) < 25; < 33 Ни для пациентов с ИМТ > 25 [33].
Вторым методом диагностики миостеатоза является оценка внутримышечной жировой ткани (1МАТ) с определением площади поперечного сечения также на уровне L3.
Миостеатоз наблюдается более чем у половины пациентов с ЦП. Исследования показали его связь со снижением выживаемости и повышенным риском осложнений портальной гипертензии у данных пациентов [32]. Ebadi М. и соавторы выявили связь рентгеновской плотности мышц (пороговыми зна-
чениями для выявления миостеатоза являлись 33 и 28 HU у мужчин и женщин, соответственно) со смертностью (ОР 1,47, 95% ДИ 1,17-1,84, р = 0,001) [34]. Aleixo G. F. P. и соавторы также показали, что пациенты с миостеатозом имели больший риск смерти (на 75%) по сравнению с пациентами без миостеатоза (ОР 1,75 95% ДИ 1,60-1,92, 40 исследований) (р <0,00001) (i2 = 62%) [35].
Высокое содержание внутримышечной жировой ткани является независимым фактором риска смерти и после ТП [36, 37]. Предоперационный миосте-атоз может быть важным прогностическим маркером у пациентов, перенесших ТП [38, 39].
Сочетание миостеатоза и саркопении связано с худшими исходами. По данным Ebadi M. и соавторов смертность была самой высокой у пациентов с сопутствующими саркопенией и миостеатозом (ОШ 2,22, 95% ДИ 1,64-3,00, р <0,001) [34].
Bhanji R. A. и соавторы изучали связь саркопении и миостеатоза с таким осложнением ЦП как печеночная энцефалопатия. В результате обследования 675 пациентов с ЦП было выявлено: как миосте-атоз, так и саркопения связаны с более высоким риском печеночной энцефалопатии независимо от балла MELD (ОШ 2,25; 95% ДИ 1,32-3,85, р = 0,003 и ОШ 2,42; 95% ДИ 1,43-4,10, р = 0,001, соответственно) [40].
Поскольку миостеатоз, саркопения и печеночная энцефалопатия независимо связаны со смертностью у пациентов с ЦП, в попытке улучшить прогнозирование была предложена оценка MELD-Sarco-Myo-HE, которая повысила точность модели MELD при прогнозировании показателей 3-х- и 6-месячной летальности [41].
Большое значение при ожирении имеет распределение жировой ткани в организме. При висцеральном ожирении она откладывается вокруг внутренних органов, что представляет риск возникновения патологий многих органов [42].
Montano-Loza A. J. и соавторы провели оценку висцеральной жировой ткани при помощи КТ среди пациентов с ЦП, перенесших ТП. У 302 из 678 пациентов было выявлено висцеральное ожирение (индекс висцеральной жировой ткани (VATI) >65 см2/м2). Также исследователи пришли к выводу, что висцеральное ожирение у пациентов мужского пола связано с более высоким риском ГЦК (ОР 2,21; 95% ДИ 1,45-3,38; Р <0,001), а также развитием рецидива ГЦК после ТП (ОР 5,17; 95% ДИ 1,15-23,21; Р = 0,03) [42]. Отсутствие связи между индексом висцерального жира и ГЦК у пациентов женского пола можно объяснить влиянием эстрогенов на распределение жировой ткани за счет накопления большего количества подкожной жировой ткани по сравнению с висцеральным депо [44].
Традиционно ожирение, наряду с другими заболеваниями, рассматривают как состояние, способствующее развитию осложнений, сопутствующих заболеваний и ухудшения качества жизни пациентов. Однако в последнее время появляется
все больше данных о том, что у людей с ожирением или избыточным весом и распространенными хроническими заболеваниями смертность ниже по сравнению с пациентами с нормальным весом, т.е. существует так называемый парадокс ожирения. Для более полной характеристики рассматриваемого вопроса были изучены работы, описывающие парадокс ожирения у пациентов с ЦП.
Karagozian ^ и соавторы было опубликовано исследование, включавшее в себя данные о 32605 пациентах с диагнозом ЦП. По результатам исследования общая смертность была ниже у пациентов, страдающих ожирением (2,7% против 3,5%, Р = 0,02), чем у пациентов без ожирения. Т.е. пациенты с ЦП, страдающие ожирением, с большей вероятностью будут иметь повышенный запас нутриентов, что может сыграть определенную роль в выживании во время острого заболевания [45].
Сигйс I. и соавторы пришли к заключению, что жировая масса сама по себе, вероятно, является фактором, вызванным улучшением метаболических процессов и нутриционного статуса, что положительно влияет на выживаемость. Однако положительное влияние ожирения может наблюдаться лишь на поздних стадиях заболеваний печени, в то время как до развития хронического заболевания печени ожирение имеет пагубные последствия [45].
Заключение
Таким образом, многочисленные исследования показали, что динамичные изменения компонентного состава тела, а именно возникновение и прогрессирование саркопении, саркопенического ожирения, висцерального ожирения и миостеато-за связаны с худшей выживаемостью по сравнению с больными ЦП без мышечных нарушений. Перспективные шкалы оценки тяжести ЦП должны включать оценку индекса скелетной мускулатуры, висцеральной, подкожной и внутримышечной жировой ткани для более точной оценки рисков осложнений и смертности среди пациентов.
Литература
1. Smith A., Baumgartner K., Bositis C. Cirrhosis: diagnosis and management. American family physician. 2019;100(12):759-770.
2. Yoshiji H., Nagoshi S., Akahane T. et al. Evidence-based clinical practice guidelines for liver cirrhosis. 2020. Journal of gastroenterology. 2021;56(7):593-619. DOI: 10.1007/s00535-02101788-x
3. Borga M., West J., Bell J.D. et al. Advanced body composition assessment: from body mass index to body composition profiling. Journal of Investigative Medicine. 2018;66(5):1-9. DOT 10.1136/jim-2018-000722
4. Ebadi M, Bhanji RA.., Tandon P. et al. Prognostic significance of body composition abnormalities in patients with cirrhosis. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2020;52(4):600-618. DOI: 10.1111/apt.15927
5. Fernandes S. A., Leonhardt L. R., da Silva D.M. et al. Bioelectrical impedance vector analysis evaluates cellularity and hydration in cirrhotic patients. World Journal of Hepatology. 2020;12(12):1276. DOI: 10.4254/wjh.v12. H2.1276
6. CruzJentoft A.J., Bahat G., Bauer J. et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and ageing. 2019;48(1):16-3l. DOI: 10.1093/ageing/afz046
7. Giusto M., Lattanzi B., Albanese C. et al. Sarcopenia in liver cirrhosis: the role of computed tomography scan for the assessment of muscle mass com-
pared with dual-energy X-ray absorptiometry and anthropometry. European journal of gastroenterology & hepatology. 2015;27(3):328-334. DOT: 10.1097/MEG.0000000000000274
8. Dhariwal S, Roy A., Taneja S. et al. Assessment of sarcopenia using muscle ultrasound in patients with cirrhosis and sarcopenic obesity (AMUSE STUDY). Journal of Clinical Gastroenterology. 2022:10.1097. DOI: 10.1097/MCG.0000000000001745
9. Yoshida D, Suzuki T., Shimada H. et al. Using two different algorithms to determine the prevalence of sarcopenia. Geriatrics & gerontology international. 2014;14:46-51. DOI: 10.111/ggi.12210
10. Nishikawa H., Fukunishi S, Asai A. et al. Sarcopenia and frailty in liver cirrhosis. Ufe. 2021;11(5):399. DOI: 10.3390/lfe11050399
11. Hiraoka A., Aibiki T., Okudaira T. et al. Muscle atrophy aspre-sar-copenia in Japanese patients with chronic liver disease: computed tomography is useful for evaluation. Journal of gastroenterology. 2015;50(12):1206-1213. DOI: 10.1007/s00535-015-1068-x
12. Tandon P., MontanoLoza A.J., Lai J.C. et al. Sarcopenia and frailty in decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology. 2021;75:S147-S162. DOI: 10.1016/j.jhep.2021.01.025
13. MontanoLoza A. J. Clinical relevance of sarcopenia in patients with cirrhosis. World Journal of Gastroenterology: WJG. 2014;20(25):8061. DOI: 10.3748/wjg.v20.i25.8061
14. Tantai X., Uu Y, Yeo Y.H. et al. Effect of sarcopenia on survival inpatients with cirrhosis: a meta-analysis. Journal of Hepatology. 2022;76(3):588-599. DOI: 10.1016/j.jhp>.2021.11.006
15. Khan S, Benjamin J., Maiwall R et al. Sarcopenia is the independent predictor of mortality in critically ill patients with cirrhosis. Journal of Clinical and Translational Research. 2022;8(3):200.
16. Carey E.J., Lai J.C., Wang C.W. et al. A multicenter study to define sarcopenia in patients with end-stage liver disease. Uiver Transplantation. 2017;23(5):625-633. DOI: 10.1002/1^.24750
17. Anastácio, L.R., Ferreira, L.G., Ribeiro, H.S. et al. Sarcopenia, obesity and sarcopenic obesity in liver transplantation: a body composition prospective study. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (Sao Paulo). 2019;32. DOI: 10.1590/0102-672020190001e1434
18. Di Vincenzo O., Marra M., Di Gregorio A. et al. Bioelectrical impedance analysis (BIA)-derived phase angle in sarcopenia: A systematic review. Clinical Nutrition. 2021;40(5):3052-3061. DOI: 10.1016/j.clnu.2020.10.048
19. Ruiz-Margáin A., Xie J.J., Román-Calleja B.M. et al. Phase angle from bioelectrical impedance for the assessment of sarcopenia in cirrhosis with or without ascites. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2021;19(9):1941-1949. DOI:10.1016/j.cgh.2020.08.066
20. Kim K.H., Kim B.K., Park J.Y. et al. Sarcopenia assessed using bioimped-ance analysis is associated independently with significant liver fibrosis in patients with chronic liver diseases //European journal of gastroenterology & hepatology. 2020;32(1):58-65. DOI: 10.1097/MEG.0000000000001475
21. Cespiati A., Meroni M., Lombardi R et al. Impact of ^ Sarcopenia and Myosteatosis in Non-Cirrhotic Stages of Liver Diseases: Similarities and Differences across Aetiologies and Possible Therapeutic Strategies. Biomedicines. 2022;10(1):182. DOI: 10.3390/biomedianes10010182
22. Dhaliwal A., Armstrong M. J. Sarcopenia in cirrhosis: A practical overview. Clinical Medicine. 2020;20(5):489. DOI: 10.7861/ clinmed.2020-0089
23. Montano-Loza A.J., Angulo P., Meza-Junco J. et al. Sarcopenic obesity and myosteatosis are associated with higher mortality in patients with cirrhosis. Journal of cachexia, sarcopenia and muscle. 2016;7(2):126-135. DOI: 10.1002/jcsm.12039
24. Nishikawa H., Enomoto H., Nishiguchi S. et al. Sarcopenic obesity in liver cirrhosis: possible mechanism and clinical impact. International Journal of Molecular Sciences. 2021;22(4):1917. DOI: 10.3390/ijms22041917
25. Madden A.M., Smith S. Body composition and morphological assessment of nutritional status in adults: a review of anthropometric variables. Journal of human nutrition and dietetics. 2016;29(1):7-25. DOI: 10.1111/ jhn.12278
26. Wagner D. R Ultrasound as a tool to assess body fat. Journal of obesity. 20132013. DOI: 10.1155/2013/280713
27. Hara N., Iwasa M., Sugimoto R et al. Sarcopenia and sarcopenic obesity are prognostic factors for overall survival in patients with cirrhosis. Internal Medicine. 2016;55(8):863-870. DOI: 10.2169/internalmedicine.55.5676
28. Tian S., Xu Y. Association of sarcopenic obesity with the risk of all-cause mortality: a meta-analysis of prospective cohort studies. Geriatrics & gerontology international. 2016;16(2):155-166. DOI: 10.1111/ggi.12579
29. Ha N.B., Montano-Loza A.J., Carey E.J. et al. Sarcopenic visceral obesity is associated with increased post-liver transplant mortality in acutely ill patients with cirrhosis. American Journal of Transplantation. 2022;22(9):2195-2202. DOI: 10.1111/ajt.17079
30. Kamo N., Kaido T., Hamaguchi Y. et al. Impact of sarcopenic obesity on outcomes in patients undergoing living donor liver transplantation. Clinical Nutrition. 2019;38(5):2202-22V9. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.09.019
31. Kobayashi A., Kaido T., Hamaguchi Y. et al. Impact of sarcopenic obesity on outcomes in patients undergoing hepatectomy for hepatocellular
carcinoma. Annals of surgery. 2019;269(5):924-931. DOI: 10.1097/ SLA.0000000000002&5
32. Ebadi M, Tsien C, Bhanji RA. et al. Myosteatosis in Cirrhosis: A Review of Diagnosis, Pathophysiological Mechanisms and Potential Interventions. Cells. 2022;11(7):1216. DOI: 10.3390/cells11071216
33. Ahn H., Kim D.W., Ko Y. et al. Updated systematic review and meta-analysis on diagnostic issues and the prognostic impact of myosteatosis: a new paradigm beyond sarcopenia. Ageing Research Reviews. 2021;70:101398. DOI: 10.1016/j.arr.2021.101398
34. Ebadi M, Tsien C, Bhanji RA. et al. Skeletal Muscle Pathological Fat Infiltration (Myosteatosis) Is Associated with Higher Mortality in Patients with Cirrhosis. Cells. 2022;11(8):1345. DOI: 10.3390/cells11081345
35. Aleixo G.F.P., Shachar S.S., Nyrop KA. et al. Myosteatosis and prognosis in cancer: systematic review and meta-analysis. Critical reviews in oncology/hematology. 2020;145:102839. DOI: 10.1016/j.critrev-onc.2019.102839
36. Kamo N., Kaido T., Hamaguchi Y. et al. Impact of sarcopenic obesity on outcomes in patients undergoing living donor liver transplantation. Clinical Nutrition. 2019;38(5):2202-2209. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.09.019
37. Irwin N. E., Fabian J., Hari K.R. et al. Myosteatosis, the More Significant Predictor of Outcome: An Analysis of the Impact of Myosteatosis, Sarcopenia, and Sarcopenic Obesity on Liver Transplant Outcomes in Johannesburg, South Africa. Exp. Clin. Transplant. 2021;19:948-955.
38. Czigany Z, Kramp W, Lurje I. et al. The role of recipient myosteatosis in graft and patient survival after deceased donor liver transplantation. Journal of cachexia, sarcopenia and muscle. 2021;12(2):358-367. DOI: 10.1002/ jcsm.12669
39. Meister F.A., Bednarsch J., Amygdalos I. et al. Various myosteatosis selection criteria and their value in the assessment of short-and long-term outcomes following liver transplantation. Scientific reports. 2021;11(1):1-14. DOI:
10.1038/s41598-021-92798-5
40. Bhanji R A., Moctezuma-Velazquez C, Duarte-Rojo A. et al. Myosteatosis and sarcopenia are associated with hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. Hepatology international. 2018;12(4):377-386. DOI:
10.1007/s12072-018-9875-9
41. Lattanzi B., Nardelli S., Pigliacelli A. et al. The additive value of sarcopenia, myosteatosis and hepatic encephalopathy^ in the predictivity of model for end-stage liver disease. Digestive and Liver Disease.
DOI: 10.1016/j.dld.2019.09.004
42. Crudele L., Piccinin E., Moschetta A. Visceral adiposity and cancer: role in pathogenesis and prognosis. Nutrients. 2021;13(6):2101. DOI: 10.3390/ nu13062101
43. Montano-Loza A J., Mazurak V.C., Ebadi M. et al. Visceral adiposity increases risk for hepatocellular carcinoma in male patients with cirrhosis and recurrence after liver transplant. Hepatology. 2018;67(3):914-923. DOI: 10.1002/hep.29578
44. Ebadi M, Bhanji RA, Tandon P. et al. Prognostic significance of body composition abnormalities in patients with cirrhosis. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2020;52(4):600-618 DOI: 10.1111/apt.15927
45. Curcic I.B., Berkovic M.C., Kuna L. et al. Obesity paradox in chronic liver diseases:product of bias or a real thing? Journal of clinical and translational hepatology. 2019;7(3):275. DOI: 10.14218/fCTH.2019.00029
