CC BY
41
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.127-006.446.2-002-053.2-074:615.28 Код специальности ВАК: 14.03.09, 14.03.10
ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО СОСТАВА И БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ
О.В. Лебединская, А.П. Годовалов,
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера»
Лебединская Ольга Витальевна - e-mail: iebedinska@maii.ru
В настоящее время изучение прогноза гематологической, иммунологической и органной токсичности при лечении онкологических заболеваний у детей с острым лимфобластным лейкозом на протяжении всего курса терапии не теряет своей актуальности. Проведено изучение клеточного состава, иммунофенотипа мононуклеарных лейкоцитов и биохимических показателей крови детей с острым лимфобластным лейкозом в процессе химиотерапии по протоколу AII-MB-2005. В ходе проведенных исследований установлено, что угнетение костномозгового кроветворения при лечении цитостатиками по протоколу All-MB-2005 не является избыточным и сохраняется на уровне, позволяющем достичь ремиссии. В процессе химиотерапии по протоколу AII-MB-2005 достигается основная цель лечения лейкоза - существенное снижение количества лейкоцитов и исчезновение бластных форм из периферической крови пациентов при незначительных изменениях в гранулоцитарном ростке гемопоэза. Изменения периферической крови пациентов в процессе лечения касались не только её клеточного состава, но и биохимических показателей. Показано, что при лечении по протоколу наблюдается нормализация факторов антиоксидантной защиты организма.
Ключевые слова: острый лимфобластный лейкоз, лейкоциты, иммунофенотип, биохимические изменения.
Currently, the investigation of the prognosis of hematological, immunological and organ toxicity in the treatment of acute lymphoblastic leukemia in children does not lose its relevance. It was made the study of cell composition, immunophenotype of mononuclear leukocytes and biochemical parameters of blood of children with acute lymphoblastic leukemia during chemotherapy under the protocol AII-MB-2005. In the course of the conducted studies, it was established that the inhibition of bone marrow hematopoiesis in the treatment with cytostatics using the All-MB-2005 protocol is not excessive and remains at a level that allows achieving remission. In chemotherapy under protocol AII-MB-2005, the main goal of leukemia treatment is a significant reduction in the number of leukocytes and the disappearance of blast forms from the peripheral blood of patients with minor changes in the granulocyte germ of hematopoiesis. Changes in peripheral blood of patients in the treatment process concerned not only its cellular composition, but also biochemical parameters. It is shown that in the treatment according to the protocol the normalization of the antioxidant defense factors of the organism is observed.
Key words: acute lymphoblastic leukemia, leukocytes, immunophenotype, biochemical changes.
Введение
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) в настоящее время является относительно частым заболеванием [1]. За последние годы наблюдается беспрецедентный прогресс в лечении данной болезни. Так, если долгосрочный показатель выживаемости в 60-е годы был около 10%, то сейчас он достигает 90% [2, 3]. Однако, рецидивы заболевания значительно снижают вероятность выживания в долгосрочной перспективе, особенно у тех пациентов, которые не в состоянии достичь второй ремиссии [4-6]. Безусловно, что уровень смертности от этого заболевания у детей и взрослых требует инновационных терапевтических подходов [7].
Протоколы полихимиотерапии для детей состоят из нескольких относительно коротких, но интенсивных циклов со строго определенными интервалами, необходимыми для восстановления гемопоэза. Схемы обладают значимой токсичностью и в ряде случаев не позволяющей провести специальное лечение в полном объеме [8].
Актуальной проблемой остаётся изучение прогноза гематологической, иммунологической и органной токсичности при лечении онкологических заболеваний у детей на протяжении всего курса, а также зависимость степени токсичности от исходных показателей крови [5, 9, 10].
Цель исследования: изучение клеточного состава, иммунофенотипа мононуклеарных лейкоцитов и биохимических показателей крови детей с острым лимфобластным лейкозом в процессе химиотерапии по протоколу А11-МВ-2005.
Материал и методы
Проведен анализ гематологических параметров в процессе химиотерапии по протоколу А11-МВ-2005 у 24 пациентов в различные сроки: 1-, 3-, 8-, 10-, 15-, 22-, 29-, 36-, 43-й день лечения.
Схема полихимиотерапии: Ред-аспарагиназа 1000 ЕД/ м2 - 1 раз, винкристин 1,5 мг/м2 - 5 раз, дексаметазон 6 мг/м2 - 36 дней, 6-меркаптопурин 50 мг/м2 - 43 дня.
▲1
5щ
Изучали основные гематологические показатели: количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитарную формулу с выявлением миелоцитов и бластных форм лимфоцитов. Общее число лейкоцитов определяли с помощью камеры Горяева. Для оценки состава лейкоцитов периферической крови готовили препараты, которые окрашивали по методу Романовского-Гимза.
Уровень экспрессии поверхностных маркеров монону-клеарных лейкоцитов периферической крови определяли методом проточной цитометрии на цитофлюориметре BD FACS Canto II (Becton Dickinson, США) с помощью монокло-нальных антител CD3, CD4, CD8, CD10, CD13, CD19, CD20, CD22, CD33, CD34, CD38, CD45, CD79A, CD133, Tdt, конью-гированных с флуорохромами (Becton Dickinson, США).
В сыворотке крови определяли концентрацию общего билирубина, аминотрансферазы, гамма-ГТП, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, общего белка, альбумина, C-реактивного белка, a-амилазы и креатинина с помощью соответствующих наборов ЗАО «Вектор-Бест» (Россия) согласно инструкции.
Все результаты представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). Для статистической обработки данных использовали парный вариант t-критерия Стьюдента. За пороговый уровень значимости принимали величину p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Установлено, что до лечения у детей с ОЛЛ наблюдается эритропения, тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево и снижением числа сегментоядерных нейтрофилов. Миелоциты в периферической крови обнаружены в количестве 180±90 в 1 мкл, а бластные клетки -3157±1292 в 1 мкл.
В ходе лечения количество эритроцитов существенно не меняется, что может свидетельствовать о незначительном влиянии цитостатиков на эритроцитарный росток. Однако, после первого введения препаратов (1-й день лечения) количество эритроцитов несколько возрастает, что обусловлено частым переливанием эритроцитарной массы в связи с тяжёлым состоянием детей при поступлении. В дальнейшем число эритроцитов стабилизируется на уровне (3,3-3,4)х1012/л. На 43-й день лечения (при последнем контрольном анализе) их уровень достигает минимума 3,1х1012/л.
Выявлено резкое снижение числа лейкоцитов через один день после начала первого курса, что соответствует второму уровню гематотоксичности по классификации ВОЗ. Количество лейкоцитов достигает минимального уровня на 8-10-й день первого курса лечения. Так, при поступлении число лейкоцитов составляло (8,24±1,78)х109 в 1 л, а на 8-й день терапии -(2,32±0,64)х109 в 1 л (p<0,05). Низкий уровень лейкоцитов сохраняется до 29-го дня лечения, когда их число увеличивается до (5,80±1,51)х109 в 1 л. Лейкопения при лечении лимфобластного лейкоза является благоприятным прогностическим признаком, так как лечение направлено на подавление активности пролиферации клеток данного ростка. В дальнейшем число лейкоцитов статистически значимо не меняется и сохраняется до конца первого цикла лечения.
Наиболее важным показателем для оценки эффективности лечения является определение степени зрелости нейтрофилов. Как известно, картина ОЛЛ характеризуется резким сдвигом влево или «лейкемическим провалом» (отсутствием промежуточных форм при низком количестве сегментоядерных клеток и крайне высоком количестве бластных форм). Цель лечения - не нормализация показателей, а достижение сдвига лейкоцитарной формулы вправо - в сторону зрелых клеток. В ходе лечения установлено повышение содержания нейтрофилов за счет увеличения числа их зрелых форм.
Уровень числа юных нейтрофилов в периферической крови в процессе терапии варьировал от нулевого с 3-го по 10-й день до (0,45±0,23)х109 в 1 л на 29-й день. Содержание палочкоядерных нейтрофилов в первый день лечения составило (0,28±0,09)х109 в 1 л и статистически значимо снизилось до (0,02±0,01)х109 в 1 л на 8-й день терапии (р<0,05). В дальнейшем количество палочкоядерных форм статистически значимо увеличилось и не снижалось до конца терапии. Содержание зрелых форм нейтрофилов в процессе терапии существенно не снижалось. С 22-го дня, когда число зрелых нейтрофилов достигло (1,48±0,83)х109 в 1 л, их количество повышалось и на 29-й день составляло (3,79±1,31)х109 в 1 л (р<0,05).
Перед началом лечения в периферической крови всех пациентов выявлялись бластные формы лимфоцитов в количестве (3,16±1,30)х109 в 1 л. Статистически значимое снижение их числа наблюдалось с 8-го дня терапии, когда их количество достигало 1%. С 10-го дня лечения и до конца срока наблюдения бластные формы в периферической крови не обнаруживались.
При оценке миелограмм отмечено эффективное снижение интенсивности костномозгового кроветворения в процессе лечения. При исходном фоне в 89% количество бластных форм в костном мозге на 36-й день терапии составляло 1,7% (норма - до 4%).
Изучение иммунофенотипа мононуклеарных лейкоцитов периферической крови пациентов при поступлении в клинику показало следующее количество клеток, несущих изученные CD-маркеры: CD19 - 97,8±0,5%, CD10 -63,5±13,5%, CD22 - 53,6±13,6%, CD34 - 62,7±10,2%, CD79A - 85,9±8,4%, TDT - 48,1±10,3%, CD20 - 15,2±9,4%, CD133 - 32,2±12,3%, CD38 - 98,0±0,3%, CD45 -59,4±15,4%, CD13 - 14,1±5,2% и CD33 - 44,6±15,8%. Кроме этого наблюдалось значительное снижение числа клеток, экспрессирующих CD3, CD4, CD8. Выявленные показатели иммунофенотипа мононуклеарных лейкоцитов продемонстрировали повышенное содержание в периферической крови пациентов прогениторных клеток гранулоцитов и лимфоцитов, зрелых В-лимфоцитов, клеток с маркерами лимфомы и клеточной активации, но уменьшение количества клеток Т-лимфоидного звена, отвечающих за противоопухолевую защиту.
Изменения периферической крови пациентов в процессе лечения касались не только её клеточного состава, но и биохимических показателей. Установлено, что у детей с ОЛЛ происходит снижение концентрации общего билирубина (6,95±0,79 мкмоль/л), что вызвано,
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
по-видимому, анемией негемолитического характера. Известно, что билирубин обладает антиоксидантными свойствами, а также является (вместе с биливердином) эндогенным тканевым протектором, в связи с чем можно предположить, что у детей с ОЛЛ снижается антиокси-дантная защита. В процессе лечения концентрация общего билирубина повышалась до 15,55±3,49 мкмоль/л на 15-й день терапии.
Выявлено статистически значимое увеличение концентрации лактатдегидрогеназы в конце курса лечения практически до нормальных значений. Ряд авторов указывают на то, что уровень этого фермента коррелирует со злокачественностью процесса, риском прогрессии, худшим прогнозом и снижением выживаемости [5-7].
Степень уменьшения концентрации сывороточного альбумина является чувствительным и удобным маркером выраженности микроциркуляторных нарушений в организме. В проведенных нами исследованиях отмечено снижение данного показателя до минимального уровня как до, так и после лечения.
В периферической крови больных детей значительно повышена концентрация С-реактивного белка (48,00±21,80 мг/л), которая снижается в процессе химиотерапии до 2,47±1,11 мг/л.
Часто встречающийся (1:10) побочный эффект 6-мер-каптопурина (гепатотоксическое действие) по данным анализа биохимического состава крови был отмечен у четырех пациентов, у которых было зафиксировано повышение уровня АлАТ до 300-500 Ед/л, АсАТ до 150-200 Ед/л. Кроме того, у одного пациента было зафиксировано повышение активности а-амилазы до 379 Ед/л, а также возрастание активности щелочной фосфатазы, что свидетельствовало о развитии у данного пациента редкого (1:10000) побочного эффекта применения 6-меркапто-пурина - реактивного панкреатита.
Все обследованные пациенты после первого курса ПХТ (индукция ремиссии) достигли состояния гематологической ремиссии.
Заключение
Таким образом, угнетение костномозгового кроветворения при лечении цитостатиками по протоколу А11-МВ-2005 не является избыточным и сохраняется на уровне, позволяющем достичь ремиссии ОЛЛ. В процессе химиотерапии по протоколу А11-МВ-2005 достигается
основная цель лечения ОЛЛ - существенное снижение количества лейкоцитов и исчезновение бластных форм из периферической крови пациентов при незначительных изменениях в гранулоцитарном ростке гемопоэза.
Ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer Statistics. CA Cancer J. Clin. 2015. № 65. Р. 5-29.
2. Hunger S.P., Mullighan C.G. Acute lymphoblastic leukemia in children. N. Engl. J. Med. 2015. № 373. Р. 1541-1552.
3. Vora A., Goulden N., Wade R., et al. Treatment reduction for children and young adults with low-risk acute lymphoblastic leukaemia defined by minimal residual disease (UKALL 2003): a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2013. № 14 (3). Р. 199-209.
4. Bhojwani D., Pui C-H. Relapsed childhood acute lymphoblastic leukaemia. Lancet Oncol. 2013. № 14. Р. 205-217.
5. Ishii K., Barrett A.J. Novel immunotherapeutic approaches for the treatment of acute leukemia (myeloid and lymphoblastic). Ther. Adv. Hematol. 2016. № 7 (1). Р. 17-39.
6. Goto H. Childhood relapsed acute lymphoblastic leukemia: Biology and recent treatment progress. Pediatr. Int. 2015. № 57 (6). Р. 1059-1066.
7. Singh N., Frey N.V., Grupp S.A., Maude S.L. CAR T Cell Therapy in Acute Lymphoblastic Leukemia and Potential for Chronic Lymphocytic Leukemia. Curr. Treat. Options Oncol. 2016. № 17 (6). Р. 28.
8. Лосева Л.Ф., Доненко Ф.В., Лебединская О.В., Ахматов Э.А., Лебединская Е.А. и др. Некоторые особенности фармакодинамики циклофос-фана у экспериментальных животных. Медицинская иммунология. 2011. Т. 13. № 4-5. С. 323.
Loseva L.F., Donenko F.V., Lebedinskaja O.V., Ahmatov Je.A, Lebedinskaja E.A. i dr. Nekotorye osobennosti farmakodinamiki ciklofosfana u jeksperimental'nyh zhivotnyh. Medicinskaja immunologija. 2011. T. 13. № 4-5. S. 323.
9. Плужникова Н.А., Анисимова Н.Ю., Лебединская О.В., Цветков Д.С., Годовалов А.П., Киселевский М.В. Динамика сывороточных иммуноглобулинов онкологических больных в периоперационном периоде. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2012. № 3-2 (85). С. 148-150.
Pluzhnikova N.A., Anisimova N.Ju., Lebedinskaja O.V., Cvetkov D.S., Godovalov A.P., Kiselevskij M.V. Dinamika syvorotochnyh immunoglobulinov onkologicheskih bol'nyh v perioperacionnom periode. Bjulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo centra SO RAMN. 2012. № 3-2 (85). S. 148-150.
10. Лебединская Е.А., Тройнич Я.Н., Малыкина А.Е., Годовалов А.П. Изменение фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов периферической крови здоровых доноров под действием циклофосфана. Вестник Уральской медицинской академической науки. 2011. № 2-2 (35). С. 36-37.
Lebedinskaja E.A., Trojnich Ja.N., Malykina A.E., Godovalov A.P. Izmenenie fagocitarnoj aktivnosti nejtrofilov i monocitov perifericheskoj krovi zdorovyh donorov pod dejstviem ciklofosfana. Vestnik Ural'skoj medicinskoj akademicheskoj nauki. 2011. № 2-2 (35). S. 36-37.
