CC BY
39
УДК 617.7-007.681-036
Е.А. СТЕПАНОВА1, О.И ЛЕБЕДЕВ1, Г.Г. ПЕЧЕРИЦА2, О.В. АРТАМОНОВА2, Н.Е. СТОРОЖЕНКО2
1Омский государственный медицинский университет, 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12 2Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева, 644070, г. Омск, ул. Лермонтова, д. 60
Изменения гемодинамики в сосудах глаза и орбиты при глаукоме с нормальным давлением и их сравнение с анологичными показателями при первичной и вторичной неглаукоматозной атрофии зрительного нерва
Контактная информация:
Степанова Екатерина Андреевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры офтальмологии, тел. +7-962-032-73-73, e-mail: ekat_andr55@mail.ru
Лебедев Олег Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. +7-960-992-82-22, e-mail: oculusomsk55@mail.ru
Печерица Галина Григорьевна — заведующая отделением функциональной диагностики, тел. (3812) 30-23-80 Артамонова Ольга Владимировна — врач отделения функциональной диагностики, тел. (3812) 30-23-80 Стороженко Наталья Евгеньевна — врач отделения функциональной диагностики, тел. (3812) 30-23-80
В публикации рассмотрены изменения в сосудах глаза и орбиты у пациентов с глаукомой нормального давления (ГНД). В результате проведенного исследования получены данные, свидетельствующие, что при глаукоме нормального давления основные изменения локализуются в задних коротких цилиарных артериях и выявляются уже на начальных стадиях болезни. Кроме того, зарегистрированы отличия в показателях гемодинамики глаза при ГНД в сравнении с первичной и вторичной атрофии зрительного нерва неглаукоматозной природы.
Ключевые слова: глаукома с нормальным давлением, атрофия зрительного нерва, гемодинамика.
E.A. STEPANOVA1, O.I. LEBEDEV1, G.G. PECHERITSA2, O.V. ARTAMONOVA2, N.E. STOROZHENKO2
1Omsk State Medical University, 12 Lenin Str., Omsk, Russian Federation, 644099
2Omsk Clinical Ophthalmological Hospital named after V.P. Vykhodtsev, 60 Lermontov Str., Omsk,
Russian Federation, 644070
Changes of hemodynamics in eye and orbit vessels under normal pressure glaucoma and their comparison with the same parameters under primary and secondary non-glaucomatous optic nerve atrophy
Contact information:
Stepanova E.A. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Ophthalmology Department, tel. +7-962-032-73-73, e-mail: ekat_andr55@mail.ru Lebedev O.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Ophthalmology Department, tel. +7-960-992-82-22, e-mail: oculusomsk55@mail.ru Pecheritsa G.G. — Head of the Department of Functional Diagnostics, tel. (3812) 30-23-80 Artamonova O.V. — doctor of the Department of Functional Diagnostics, tel. (3812) 30-23-80 Storozhenko N.E. — doctor of the Department of Functional Diagnostics, tel. (3812) 30-23-80
The paper explores the changes in eye and orbit vessels in patients with normal pressure glaucoma. The data showed that under normal pressure glaucoma the main changes are located in the posterior short ciliary arteries and are detected at the early stages of the disease. In addition, the differences in the hemodynamic parameters of the eye under normal pressure glaucoma were registered, compared with primary and secondary nonglaucomatous optic nerve atrophy.
Key words: normal pressure glaucoma, optic nerve atrophy, hemodynamics.
Известно, что понятия «глаукома» и «повышение внутриглазного давления» не являются синонимами. Поскольку бывает офтальмогипертензия без признаков глаукомы, так и глаукома встречается без повышения внутриглазного давления. Повышение ВГД не является абсолютным признаком глаукомы. Этот факт заставляет исследователей искать другие причины развития глаукоматозной оптической нейропатии. За последние десятилетия все большее число авторов обращает внимание на изменения гемодинамики при глаукоме [1-5]. Этому способствует появление новых методов исследования глазного кровотока. В их числе метод дуплексного сканирования сосудов глаза и орбиты, который позволяет дать количественную оценку состояния сосудов, характеризуя скоростные показатели кровотока и упруго-эластические свойства сосудистой стенки. Одним из преимуществ данного метода является то, что он дает возможность исследовать кровоток по мелким сосудам, непосредственно обеспечивающим обменные процессы в тканях[6-8].
Существуют и другие заболевания зрительного нерва, неглаукоматозной природы, которые сопровождаются ишемическими изменениями в нем [9]. Поиск особенностей гемодинамических сдвигов в сосудах глаза и орбиты может облегчить проведение дифференциального диагноза между глауко-
матозной оптической нейропатией и неглаукома-тозной атрофией зрительного нерва: первичной и вторичной [10].
Цель работы — изучить параметры кровотока в сосудах глаза и орбиты при глаукоме с нормальным давлением в зависимости от стадии заболевания и сравнить с возрастной нормой, а также провести сравнительное исследование показателей гемодинамики в сосудах глаза и орбиты при первичной и вторичной неглаукомной атрофии зрительного нерва и глаукоматозной оптической нейропатией при глаукоме с нормальным давлением, учитывая стадию заболевания.
Материал и методы
Приведенные в работе исследования выполнены у 79 пациентов (100 глаз) с глаукомой нормального давления (ГНД), 16 лиц — с первичной частичной нисходящей атрофией зрительного нерва (31 глаз), 19 пациентов — с вторичной атрофией зрительного нерва, развившейся в исходе передней ишемиче-ской нейропатии (19 глаз) и 40 — клинически здоровых добровольцев (80 глаз). Всего обследовано 154 человека (230 глаз).
Вошедшие в исследование пациенты с глаукомой нормального давления были распределены по группам следующим образом: в группу больных с на-
Таблица 1.
Гемодинамические показатели у больных глаукомой с нормальным давлением в зависимости от стадии заболевания, M±m
Показатели Норма(n=80) I (n=46) II (n = 22) III (n=32)
Глазничная артерия
S (см/с) D (см/с) S/D Pi Ri 40,02± 1,07 7,45± 1,73 6,4± 0,65 2,23± 0,81 0,75± 0,03 36,30± 5,7* 6,06± 2,79 5,44± 2,30 1,69± 0,48 0,79± 0,06* 29,76± 5,01** 5,97± 2,86 6,76± 3,21 1,85± 0,37* 0,81± 0,05* 27,3± 4,53** 5,70± 2,90 5,91± 1,57 1,85± 0,33 0,81± 0,04**
Центральная артерия сетчатки
S (см/с) D (см/с) S/D Pi Ri 15,0± 0,8 3,36± 0,9 5,50± 0,22 1,54± 0,07 0,74± 0,02 13,46± 2,93** 2,83± 1,54 4,95± 1,40 1,58± 0,54 0,81± 0,06 12,56± 3,03** 2,89± 1,89 4,79± 1,86 1,56± 0,70 0,82± 0,06 10,45± 3,10** 1,89± 1,22** 4,26± 2,11 1,78± 0,62 0,85± 0,05**
Задние короткие цилиарные артерии
S (см/с) D (см/с) S/D Pi Ri 29,9± 1,31 8,55± 1,31 4,40± 0,57 1,30± 0,05 0,67± 0,02 25,33± 3,65** 4,69± 2,69** 4,78± 1,97 1,63± 0,50 0,85± 0,05** 22,12± 2,13** 3,75± 1,28** 5,79± 3,07 1,67± 0,22 0,86± 0,04** 21,08± 2,66** 2,80± 1,99** 6,38± 3,01 1,13± 0,35 0,87± 0,02**
Примечание: * — достоверные значения показателя при ГНД по отношению к норме по критерию Стью-дента, р<0,05; ** — достоверные значения показателя при ГНд по отношению к норме по критерию Стью-дента, р<0,01
Таблица 2.
Гемодинамические показатели у больных c первичной частичной атрофией зрительного нерва и ГНД в зависимости от стадии заболевания, M±m
Показатели ЧАЗН (n=31) I (n=46) II (n=22) III (n = 32)
Глазничная артерия
S (см/с) D (см/с) S/D Pi Ri 51,40± 6,71 12,08± 2,89 4,62± 0,76 1,63± 0,37 0,77± 0,03 36,30± 5,7** 6,06± 2,79** 5,44± 2,30* 1,69± 0,48 0,79± 0,06 29,76± 5,01** 5,97± 2,86** 6,76± 3,21* 1,85± 0,37 0,81± 0,05** 27,3± 4,53** 5,70± 2,90** 5,91± 1,57** 1,85± 0,33** 0,81± 0,04**
Центральная артерия сетчатки
S (см/с) D (см/с) S/D Pi Ri 13,66± 3,17 3,42± 1,02 6,38± 2,61 1,76± 0,45 0,81± 0,06 13,46± 2,9 2,83± 1,54 4,95± 1,40 1,58± 0,54 0,81± 0,06 12,56± 3,03 2,89± 1,89 4,79± 1,86* 1,56± 0,70* 0,82± 0,06 10,45± 3,10** 1,89± 1,22 4,26± 2,11 1,78± 0,62 0,85± 0,05
Задние короткие цилиарные артерии
S (см/с) D (см/с) S/D Pi Ri 28,02±5,40 4,86± 2,13 4,27± 2,83 1,95± 0,43 0,82± 0,05 25,33± 3,65* 4,69± 2,69 4,78± 1,97 1,63± 0,50* 0,85± 0,05 22,12± 2,13** 3,75± 1,28 5,79± 3,07 1,67± 0,22* 0,86± 0,04 21,08± 2,66** 2,80± 1,99 6,38± 3,01 1,13± 0,35* 0,87± 0,02
Примечание: * — достоверные значения показателя при ГНД по отношению к соответствующим показателям у лиц с частичной атрофией зрительного нерва по критерию Стьюдента, р<0,05; ** — достоверные значения показателя при ГНД по отношению к соответствующим показателям у лиц с частичной атрофией зрительного нерва по критерию Стьюдента, р<0,01
чальной стадией ГНД вошли 34 человека (46 глаз) в возрасте от 49 до 72 лет (средний возраст 63±8,0); пациентов с развитой стадией ГНД было 19 человек (22 глаза) в возрасте от 65 до 79 лет (средний возраст 70±6,2); далеко зашедшую стадию глаукомно-го процесса имели 26 человек (32 глаза) в возрасте от 62 до 82 лет (средний возраст 73±6,4). Исследование проводили на чистом фоне. Группу контроля составили 40 здоровых добровольцев (80 глаз) той же возрастной группы.
16 человек (31 глаз) с первичной частичной нисходящей атрофией зрительных нервов (ЧАЗН) были в возрасте от 52 до 88 лет (средний возраст 68±13,7); 19 человек (19 глаз) — с исходом передней ишемической нейропатии (ПИН) — в возрасте от 51 до 76 лет (средний возраст 65±8,2).
Деление по половому признаку было следующим: женщин — 108 человек (70%), мужчин — 46 человек (30%).
Диагноз первичная частичная атрофия зрительного нерва был подтвержден заключением невропатолога.
Диагноз глаукомы был выставлен на основании данных стандартных методик: визометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, тонометрии, периметрии, гониоскопии, ретинотомографии.
Кровоток исследовался на приборе «Hewlett Packard» SONOS 1800 (США) датчиком 10 мГц, методом дуплексного сканирования с цветным доп-плеровским картированием. Получены результаты максимальной систолической (S — см/сек) и конечной диастолической (D — см/сек) скорости кровотока, систолодиастолического соотношения (S/D) — индекс Стюарта, отражает упругоэласти-ческие свойства сосудов и изменяется с возрастом; Pi — пульсатативный индекс или индекс Гослинга,
представляет собой отношение разности между максимальной систолической и конечной диастолической ф) скоростями к средней скорости кровотока (М): Pi=(S-D)/M, отражает упругоэласти-ческие свойства артерий и снижается с возрастом; Ш — индекс резистентности или индекс циркулятор-ного сопротивления (индекс Пурсело) — отношение разности между максимальной систолической и конечной диастолической ф) скоростями к максимальной систолической скорости дает информацию о состоянии сосудистой стенки в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА).
Результаты и обсуждение
Результаты исследования кровотока при ГНД систематизированы и представлены таблице 1 по стадиям, в сравнении с аналогичными показателями у здоровых добровольцев. С целью оценки достоверности различий исследуемых показателей применяли критерий Стьюдента. В данной таблице число п — количество обследованных глаз.
Как видно из анализа приведенных данных, изменения показателей кровотока выявляются уже в начальной стадии глаукомы с нормальным давлением, причем они более выражены в задних коротких цилиарных артериях. По мере прогрессирования заболевания отмечается уменьшение скоростных показателей кровотока при росте периферического сопротивления.
При сравнении гемодинамических показателей при ГНД и первичной частичной атрофии зрительного нерва (табл. 2) зарегистрированы следующие особенности кровотока по сосудам глаза и орбиты. Так, для частичной атрофии зрительного нерва ха-
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Примечание: * — отмечены достоверные значения показателя при ГНД по отношению к соответствующим показателям у лиц с передней ишемической нейропатией по критерию Стьюдента, р<0,05; ** — отмечены достоверные значения показателя при ГНД по отношению к соответствующим показателям у лиц с передней ишемической нейропатией по критерию Стьюдента, р<0,01
Таблица 3.
Гемодинамические показатели у больных с вторичной атрофией зрительного нерва в исходе передней ишемической нейропатии и ГНД в зависимости от стадии заболевания, M±m
Показатели Исход ПИН (n = 19) I (n=46) II (n=22) III (n = 32)
Глазничная артерия
S (см/с) D (см/с) S/D Pi Ri 31,28± 5,45 6,18± 2,58 5,72± 1,95 1,83± 0,36 0,80± 0,06 36,30± 5,7 6,06± 2,79 5,44± 2,30 1,69± 0,48 0,79± 0,06 29,76± 5,01 5,97± 2,86 6,76± 3,21 1,85± 0,37 0,81± 0,05 27,3± 4,53 5,70± 2,90 5,91± 1,57 1,85± 0,33 0,81± 0,04
Центральная артерия сетчатки
S (см/с) D (см/с) S/D Pi Ri 11,80± 4,43 2,80± 1,73 5,13± 3,64 1,27± 0,53 0,70± 0,15 13,46± 2,9 2,83± 1,54 4,95± 1,40 1,58± 0,54 0,81± 0,06 12,56± 3,03 2,89± 1,89 4,79± 1,86 1,56± 0,70 0,82± 0,06 10,45± 3,10 1,89± 1,22 4,26± 2,11 1,78± 0,62 0,85± 0,05*
Задние короткие цилиарные артерии
S (см/с) D (см/с) S/D Pi Ri 24,23± 4,79 5,55± 2,12 4,83± 1,69 1,34± 0,22 0,74± 0,05 25,33± 3,65 4,69± 2,69 4,78± 1,97 1,63± 0,50 0,85± 0,05* 22,12± 2,13 3,75± 1,28 5,79± 3,07 1,67± 0,22 0,86± 0,04** 21,08±2,66 2,80± 1,99 6,38± 3,01 1,13± 0,35 0,87± 0,02*
рактерны более высокие скоростные показатели кровотока, особенно по глазничной артерии, при более низких значениях индекса периферического сопротивления. Кроме того, изменения индексов Стюарта и Гослинга указывают на то, что при частичной атрофии зрительного нерва в большей степени страдают упруго-эластические свойства сосудов более крупного калибра.
Гемодинамические показатели при вторичной атрофии зрительного нерва вследствие передней ишемической нейропатии близки к таковым при ГНД (табл. 3). Единственным отличительным признаком от вторичной атрофии зрительного нерва вследствие передней ишемической нейропатии является достоверноеснижение индекса периферического сопротивления в задних коротких цилиарных артериях при ГНД.
Заключение
Анализируя все изложенное, можно сделать вывод, что гемодинамические сдвиги играют существенную роль в развитии глаукомы с нормальным давлением, поскольку возникают уже в начальной стадии процесса и прогрессируют по мере развития заболевания. Эти сдвиги характеризуются преимущественно поражением сосудов мелкого калибра — задних коротких цилиарных артерий.
Изменения кровотока, регистрируемые методом дуплексного сканирования при первичных и вторичных атрофиях зрительного нерва могут служить дополнительными диагностическими критериями в сложных случаях. При первичной частичной атрофии зрительного нерва в большей степени страдают упруго-эластические свойства сосудов более крупного калибра. Гемодинамические показатели
при вторичной атрофии зрительного нерва вследствие передней ишемической нейропатии очень схожи с таковыми при ГНД, однако менее выражено повышение периферического сопротивления в сосудах мелкого калибра (задних коротких цилиарных артериях).
ЛИТЕРАТУРА
1. Бунин А.Я. К проблеме патогенеза и лечения разновидностей первичной открытоугольной глаукомы / А.Я. Бунин, А.А. Яковлев // Глаукома. - 2003. - №3. - С. 3-5.
2. Егоров Е.А. Глаукома с нормальным давлением: патогенез, особенности клиники и лечение / Е.А. Егоров, Ж.Ю. Алябьева // Глаукома: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы». — М., 1999. — С. 40-47.
3. Супрун А.В. Клиника и некоторые вопросы патогенеза глаукомы с низким давлением / А.В. Супрун, Е.В. Гусев, М.Н. Ефимова // Офтальмол. журн. — 1989. — №2. — С. 89-92.
4. Blood-flow velocities of the extraocular vessels in patients with high-tension and normal-tension primary open-angle glaucoma / H.J. Kaiser, A. Schoetzau, D. Stumpfig, J. Flammer // Am. J. Ophthalmol. — 1997. — Vol. 123, №3. — P. 320-327.
5. Drance S.M. Low-tension glaucoma // Arch. Ophthalmol. — 1985. — Vol. 103, №8. — P. 1131-1133.
6. Григорьева Е.Г. Триплексное сканирование орбитальных сосудов у больных глаукомой с нормальным давлением / Е.Г. Григорьева, Л.Н. Тарасова, М.А. Абаимов // Вестн. офтальмол. — 2002. — №4. — С. 6-8.
7. Матненко Т.Ю. Кровоток в сосудах глаза и орбиты у больных с различным уровнем офтальмотонуса при первичной открытоугольной глаукоме / Т.Ю. Матненко, О.И. Лебедев // Избранные вопросы офтальмологии: Сб. науч. тр. — Тюмень, 2004. — С. 81-83.
8. Харлап С.И. Анатомодиагностические параллели состояния сосудов глаза и орбитального пространства по результатам цветового доплеровского картирования / С.И. Харлап // Вестн. офтальмол. — 2000. — №1. — С. 45-48.
9. Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин А.А. Глазной ишемиче-ский синдром. — М.: Медицина, 2003. — 176 с.
10. Степанова Е.А. Клинические особенности глаукомы с нормальным давлением: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Москва, 2006. — 28 с.
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ |
