CC BY
37
Изменения фетоплацентарного комплекса при беременности на фоне хронического воспалительного процесса в почках
А.В.Хардиков1, А.С.Климкин1, С.В.Петров2 Журский государственный медицинский университет Минздрава РФ 2Медицинский центр «Авиценна», Курск
Цель исследования: выявить характер морфо-функциональных изменений плаценты при не-осложненном пиелонефрите беременных. Материал и методы: проведен анализ течения беременности и родов у 300 пациенток с неосложненным пиелонефритом (1-я группа). Контрольную группу (2-я группа) составили 50 здоровых женщин без инфекционных процессов во время беременности. Средний возраст - 26,1±0,5 года. Морфофункцио-нальное исследование плаценты включало доппле-рометрическое исследование маточно-плацентар-но-плодового кровотока; морфологическое исследование последа, включавшее макроскопическое, морфометрическое и гистологическое исследования. Результаты: нарушение фетоплацентарного кровотока различной степени выраженности диагностированы у 42% пациенток 1-й группы, в контрольной группе - в 12% случаев. При макроскопическом исследовании плаценты в 1-й группе толщина плаценты в средней части менее 1,5 см выявлена в 39% случаев, а более 3,5 см - в 41%. В контрольной группе аналогичные показатели составили 14,0 и 10,0% соответственно. Средняя масса плаценты у здоровых пациенток составила 513,4±18,6 г, при наличии хронического пиелонефрита - 587±27,6 г (р<0,05). У 220% пациенток 1-й группы при гистологическом исследовании в плаценте выявлено: уменьшение межворсинчатых пространств, наличие афункциональных зон, гиа-линоз, склероз и кальциноз стромы терминальных ворсин с утолщением стенок и уменьшением просвета артерий, очаги фибриноидного некроза, инфаркты, ишемии, кисты. В контрольной группе вышеописанные изменения обнаруживались лишь в 13% случаев. Выводы: представленные результаты свидетельствуют о неблагоприятном влиянии хронического пиелонефрита на формирование и функционирование фетоплацентарного комплекса, который и является одной из главных мишеней во время беременности.
Ключевые слова: гестационный пиелонефрит, морфология последа, дистрофия плаценты, фето-плацентарный кровоток, беременность, мочевыде-лительная система, прегравидарная подготовка.
Changes in Fetoplacental Complex During Pregnancy in Women with Chronic Inflammatory Process
in the Kidneys
A.V.Khardikov1, A.S.Klimkin1, S.V.Petrov2 :Kursk State Medical University of the Russian
Health Ministry 2Medical Center Avicenna, Kursk
Objective: to reveal the nature of morphological and functional changes in the placenta of pregnant women with uncomplicated pyelonephritis. Material and methods: the analysis of pregnancy and childbirth in 300 patients with uncomplicated pyelonephritis (group 1). The control group (group 2) consisted of 50 healthy women without infectious processes during pregnancy. The average age - 26,1±0,5 years. Morphofunctional study included placental Doppler study of uterine-pla-cental-fetal blood flow; morphological examination of the placenta, which included macroscopic, histological and morphometric study. Results: the violation of feto-placental blood flow of varying severity were diagnosed in 42% of patients in group 1, the control group - in 12% of cases. On gross examination of the placenta in group 1 the thickness of the placenta in the middle of at least 1,5 cm was detected in 39% of cases, and more than 3,5 cm - in 41%. In the control group of similar figures were 14% and 10%, respectively. Average weight of the placenta in healthy patients was 513,4±18,6 g, the presence of chronic pyelonephritis - 587±27,6 grams (p<0,05). In 22% of patients in group 1 by histological examination of the placenta revealed: in the intervillo-us space, presence of non-functional areas, hyalinosis, sclerosis, and calcification of the stromal terminal villi with a thickening of the walls and narrowing of the arteries, foci of fibrinoid necrosis, infarction, ischemia, cysts. In the control group, the above changes were found only in 13% of cases. Conclusions: Our results suggest an adverse effect of chronic pyelonephritis on the formation and function of placenta, which is one of the main targets during pregnancy.
Keywords: gestational pyelonephritis, morphology of the placenta, placenta dystrophy, fetoplacental blood flow, pregnancy, urinary system, pregravid preparation.
Актуальность. В последние годы в России отмечен существенный рост заболеваемости пиелонефритом, частота которого достигает 11,6% [1]. Доказана значимая роль данного заболевания в возникновении осложнений беременности, родов и пуэрперия [2-4]. Беременных женщин с хроническим пиелонефритом (ХП) относят к группе высокого риска внутриутробного инфицирования, невынашивания, мертворож-дения и ранней неонатальной смерти. Угроза прерывания беременности при пиелонефрите обусловлена повышением возбудимости матки, которое провоцирует болевой синдром, лихорадочное состояние, вследствие воздействия экзотоксинов грамотрица-тельных микроорганизмов кишечной группы и гиперпродукции провоспалительных субстанций.
Плацента является системой внутриутробного жизнеобеспечения плода и на протяжении беремен-
о
го
оо
J
го
-О
•н
.Ci
со
нн
1—
нн
СС
^
о_ щ
о
Ш >-
о_
<
О
нн
1—
<
1—
СО щ
о
1—
X
о_
е щ
о
11 1
с
о
<
Сз
Ш
О
т
Р
00
О 1
^
1-
го
1=
.а
>
ности проходит полный жизненным цикл, включающий зарождение, развитие, функциональный расцвет и старение [5]. При наличии инфекции у матери плацента является барьером по отношению к плоду на пути экзогенного инфицирования [6]. Следует отметить, что, данные литературы о диссеминации инфекции в послед с дальнейшим развитием плацентита, как отправного звена в развитии ряда акушерских осложнений, разнятся. Утверждения о трансплацентарной передаче инфекции плоду без повреждения структур последа, устойчиво бытовавшие в научной литературе в течение многих лет, представляются явно упрощенным пониманием инфекционного процесса, поскольку не раскрывают вероятных вариантов взаимодействия возбудителей со структурами плаценты (Н.Г.Шпикула, 2005, В.Л.Тютюнник, 2004). Исследования последних лет убедительно доказали, что ХП увеличивает риск внутриутробного инфицирования плода и реализации инфекции у новорожденных до 17,6-21,8% [7]. Перинатальная смертность при наличии неосложненного ХП достигает 4,34% [8-10].
Ю.В.Гулькевич и соавт. (1999), Н^ох (2002) предложили основные принципы классификации инфекционных плацентитов в зависимости от этиологии (вирусы, микоплазмы, хламидии, риккетсии, бактерии, грибы, простейшие и т.д.); путей инфицирования (восходящий, гематогенный, нисходящий, ретроградный, при амниоцентезе, из очага воспаления в эндометрии); локализации поражений (амнионит, хорионит, децидуит, виллузит, васкулит, фунику-лит); распространенности (очаговый, диссеминиро-ванный, диффузный); характера поражений (альте-ративный, экссудативный, пролиферативный); продолжительности воспаления (острый, подострый, хронический).
Пути реализации отрицательного воздействия на беременность и плод при ХП до настоящего времени исследованы недостаточно. В большинстве случаев инфекционный процесс ограничивается поражением последа с развитием компенсаторно-приспособительных реакций в нем, при этом ребенок может родиться здоровым, с хорошими физическими показателями. Морфологическими проявлениями адаптации плаценты является усиление васкуляри-зации ворсин, образование синцитиальных узлов, пролиферация ворсин с увеличением объема и массы плаценты. Поэтому исследование морфологических и функциональных изменений плаценты при неосложненном пиелонефрите беременных является актуальным.
Цель исследования: выявить характер морфологических и функциональных изменений плаценты при неосложненном пиелонефрите у беременных.
Материал и методы
Проведен анализ течения беременности и родов у 300 пациенток с неосложненным пиелонефритом (1-я группа). Контрольную группу (2-я группа) составили 50 здоровых женщин без инфекционных процессов во время беременности. Пациентки были в возрасте от 19 до 35 лет, медиана составила 26,1±0,5 года; у всех беременность была одноплодной и завершилась своевременным рождением живых детей без пороков развития. Проведено комплексное обследование, включающее клинические, лабораторные и инструментальные методы. Диагностические методики при пиелонефрите включали данные анамнеза, клинического, лабораторного исследования мочи (общий анализ, анализ по Нечипоренко),
крови (общий анализ, креатинин) ультразвукового исследования (аппарат А1ока 3600). Морфофунк-циональное исследование плаценты включало доп-плерометрическое исследование маточно-плацен-тарно-плодового кровотока в 3-м триместре беременности; оценку плода при рождении по шкале Апгар; оценку массы плода при рождении, макроскопическое, морфометрическое и гистологическое исследования последа, вычисление плацентарно-плодового коэффициента массы.
Данные морфологического исследования последов в изучаемых группах, интерпретировались нами согласно классификации В.А.Цинзерлинга и В.Ф.Мельникова (2010 г.) и были выделены в 4 группы:
1. Нормальная гистоструктура, то есть плацента «зрелого» типа, либо соответствие структуры ворсин сроку гестации, отсутствие патологических изменений в оболочках и пуповине.
2. Воспалительные изменения, включающие лейкоцитарную и лимфоцитарную инфильтрацию, обширные поля фибриноида в амниотических оболочках; в хориальной пластинке - отек стромы, лейкоцитарная инфильтрация, пролиферации эндотелия сосудов с сужением их просвета; в стволовых ворсинах - лейкоцитарная инфильтрация, увеличение количества соединительно-тканных элементов; выраженное отложение фибриноида в межворсинчатых пространствах; эндоваскулит, лейкоцитарная инфильтрация стенок сосудов пупочного канатика и прилегающего к ним вартоно-ва студня (фуникулит).
3. Компенсаторно-приспособительные изменения: нарушения созревания ворсин, выраженная вас-куляризация ворсин, увеличение числа терминальных ворсин, истончение синцитиотрофобла-ста, образование синцитиальных почек, синци-тиокапиллярных мембран, нормальный просвет сосудов.
4. Инволютивно-дистрофические изменения: уменьшение межворсинчатых пространств, наличие афункциональных зон, гиалиноз, склероз и каль-циноз стромы терминальных ворсин с утолщением стенок и уменьшением просвета артерий, очаги фибриноидного некроза, инфаркты, ишемии, кисты.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы <^ТАТКТ1СА 6.0» методом вариационной статистики с использованием критерия Фишера-Стъюдента 00. Статистически достоверными принимались различия при р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
У 31% пациенток с ХП течение беременности осложнилось хронической фетоплацентарной недостаточностью (ХФПН), маловодием - в 11%, много-водием - в 20,6% наблюдений, у 25,0% беременных был диагностирован синдром внутриутробной задержки развития плода. В контрольной группе ХФПН выявлялась у14,0% беременных, маловодие диагностировано в 6,5%, а многоводие - в 7% случаев. Внутриутробная задержка развития плода выявлена у 8% пациенток, что в 3,1 раза ниже, чем в исследуемой группе.
Нарушение фетоплацентарного кровотока (НФПК) различной степени выраженности диагностировано у 42% пациенток с пиелонефритом, в контрольной группе - только в 12% случаев Преждевременная частичная отслойка плаценты (хориона) во время беременности или родов в исследуемой группе встречалась в 16% случаев, в группе контроля - только в 2%
случаев. У 24% пациенток с хроническим пиелонефритом беременность осложнилась преэклампсией, что было в 3,2 раза чаще, чем в контрольной группе (7,5%). Патологическая кровопотеря в родах наблюдалась у 6,0% пациенток основной и только у 1,5% пациенток контрольной группы. Течение родов у пациенток с ХП осложнилось высокой частотой несвоевременного излития околоплодных вод (57%) и аномалий сократительной деятельности матки (52%). В группе контроля данные показатели составили соответственно 14% и 9,5%.
Средняя масса новорожденных при рождении составила 3269±40,5 г в основной группе и 3382±38,1 г в группе сравнения. Средняя оценка состояния новорожденного по шкале Апгар в группе 1 составила 7,2±0,2 балла, в контрольной группе - 9,4±0,4 балла. Неонатальная смертность отсутствовала в обеих группах. Плацентарно-плодовый коэффициент массы у пациенток с ХП составил 0,18, в контрольной группе - 0,152.
При макроскопическом исследовании плаценты после родов получены следующие результаты. У пациенток исследуемой группы толщина плаценты в средней части менее 1,5 см выявлена в 39% случаев, а более 3,5 см - в 41%. В контрольной группе аналогичные показатели составили 14,0% и 10,0% соответственно. Средняя масса плаценты у здоровых пациенток (2-я группа) составила 513,4±18,6 г. При наличии хронического пиелонефрита средняя масса плаценты составила 587,0±27,6 г. У пациенток 1-й группы петрификаты, очаги инфарктов в плаценте имелись в 54%, в контрольной группе - в 12% случаев. Длина пуповины у пациенток с хроническим пиелонефритом была существенно меньше, чем у здоровых пациенток - 53,4±2,3 см и 62,2±2,6 см соответственно (р<0,05).
Изучение морфологических изменений плодных оболочек показало, что характерным для пациенток с ХП являются их утолщение, наличие широкого слоя фибриноида, сужение компактного слоя и слоя цитотрофобласта (в 45% наблюдений). Воспалительные изменения в 65% исследований были представлены париетальным децидуитом, в 14,5% базальным децидуитом, 9% - плацентитом, 10,9% - хориоам-нионитом.
При гистологическом исследовании нормальная гистоструктура плаценты с отсутствием патологических изменений в ней, а также в оболочках и пуповине была у 21% пациенток с хроническим пиелонефритом, в контрольной группе - в 62% случаев.
У 31,0% пациенток с хроническим пиелонефритом выявлены воспалительные изменения в последе, включавшие лейкоцитарную инфильтрацию, обширные поля фибриноида в амниотических оболочках; лейкоцитарную инфильтрацию стенок сосудов пупочного канатика и прилегающего к ним вартонова студня (фуникулит); в плаценте - отек стромы, пролиферацию эндотелия сосудов с сужением их просвета, наличие в стволовых ворсинах лейкоцитарной инфильтрации, увеличение количества соединительнотканных элементов; выраженное отложение фибриноида в межворсинчатых пространствах, эндоваскулит. В контрольной группе аналогичные изменения обнаружены только в 8% случаев.
Компенсаторно-приспособительные изменения в виде нарушения созревания ворсин, выраженной васкуляризации ворсин, увеличения числа терминальных ворсин, истончения синцитиотрофобласта, образования синцитиальных почек, синцитиокапил-лярных мембран при нормальном просвете сосудов
диагностированы у 26% пациенток с хроническим пиелонефритом, в контрольной группе - в 17% случаев.
У 22% пациенток с хроническим пиелонефритом при гистологическом исследовании в плаценте выявлены инволютивно-дистрофические изменения: уменьшение межворсинчатых пространств, наличие афункциональных зон, гиалиноз, склероз и кальциноз стромы терминальных ворсин с утолщением стенок и уменьшением просвета артерий, очаги фибриноидного некроза, инфаркты, ишемии, кисты. В контрольной группе вышеописанные изменения обнаруживались значительно реже - в 13% случаев.
Характер морфологических изменений в плаценте при инфекционной патологии зависит от времени и путей заражения, вида возбудителя, срока беременности при инфицировании (С.А.Риженко, 2004). При гематогенном инфицировании, более характерном для вирусов, микоплазм, хламидий, тре-понем, преобладают васкулиты в составе плацентарного ложа. При этом отмечаются воспалительная инфильтрация, отек, разрыхление, расплавление соединительной ткани, дистрофия, некроз амниаль-ного эпителия, которые в 61,9-100% приводят к преждевременному разрыву плодного пузыря и из-литию околоплодных вод. Позднее воспалительная инфильтрация распространяется на хориальную пластинку, возникают эндоваскулиты крупных сосудов хориальной пластинки, пупочного канатика и лейкоцитарная инфильтрация вартонова студня -развивается фуникулит (И.С.Сидорова, 1999).
Восходящий путь инфицирования чаще обусловлен условно-патогенными бактериями, а также ми-коплазмами, хламидиями, грибами рода Candida и др.
По данным проф. А.М.Савичевой и проф. М.А.Башмаковой, хламидийная инфекция гениталий у матери в 40-70% случаев передается плоду. Морфологические изменения перинатального хла-мидиоза освещены в небольшом числе публикаций. В работах А.В.Цинзерлинга и сотрудников описаны специфические изменения пораженных клеток различных органов плода и провизорных органов.
По данным Н.Р.Шабуниной и соавт. (2004), для ми-коплазменного плацентита особенностью является вакуольная дистрофия пораженных клеток с последующей их деструкцией. В составе воспалительных инфильтратов обнаруживаются и лейкоциты. Сходны с микоплазменными и хламидийные плаценти-ты, при которых также наблюдаются вакуолизация клеток и наличие в них возбудителей в виде частиц и включений (А.С.Шелыгин, 2002). С.Н.Ефремов и соавт. (2001) указывают, что у женщин с хламидий-ным поражением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) происходит увеличение массы плацент, пла-центарно-плодового коэффициента.
Гистологические изменения при микотическом поражении последа во многом сходны с бактериальными плацентитами, однако некоторые авторы указывают на большую частоту абсцессов и очагов некроза (В.М.Сидельникова, 2002).
При контаминации организма матери такими урогенитальными инфекциями, как Ureaplasma urealyticum, в большинстве случаев формируется носительство, однако при нарушении иммуноком-петентности матери инфекционный процесс может поражать послед. В ходе исследований авторы пришли к выводу, что уреаплазменная контаминация плаценты имеет тенденцию к замедлению процессов физиологического старения плаценты. Результа-
о
m
оо
го
-О .О.
to
нн
1—
нн
СС
^
О. Щ
О
LU >-
о_
<
z
о
нн
1—
<
1—
to Щ
О
1—
s
О.
е щ
о
11 1
с
>s
^
о
s
<
и
LU
1.Л
VH
О
m
VH
Ж.
g
ОО
О 1
1-
s
J
го
1=
-О
X
>
ты наблюдений указывали на напряженность компенсаторно-приспособительных реакций на фоне увеличения микробного числа условно-патогенной флоры в ЧЛС беременных. Данная реакция являлась физиологичной и не могла служить базой для формирования плацентарной патологии [11-13].
При бактериальных плацентитах, вызванных гноеродными кокками, в материнской и плодовой частях плаценты, а также в экстраплацентарных оболочках выявляются скопления лейкоцитов, микроабсцессы, септические тромбы и септические инфаркты, возможен и гранулематозный процесс (О.С.Школьник, 2001).
Все патоморфологические изменения плаценты инфекционного генеза рано или поздно приводят к развитию плацентарной недостаточности (ПН) различной степени выраженности. ПН сопровождает практически все осложнения беременности. По данным литературы, частота этой патологии при экс-трагенитальной патологии составляет 24-45% [14]. Природа данного синдрома до конца не изучена.
В настоящее время общепринятой классификации ПН не существует. По данным М.В.Федоровой и Е.П.Калашниковой [15], различают первичную (раннюю) и вторичную (позднюю) ПН. Принято выделять острую, подострую и хроническую формы ПН. В клинической практике важно различать относительную и абсолютную ПН, что определяется степенью сохранности компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте. Исходя из представления о недостаточности плаценты как о нарушениях компенсаторно-приспособительных реакций на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, различают компенсированную, субкомпенсирован-ную и декомпенсированную формы [16].
Достоверными признаками недостаточности плаценты являются уменьшения ее массы и плацентар-но-плодового коэффициента до 0,13-0,1 (в норме при доношенной беременности он составляет 0,15-0,2), хотя при воспалительном отеке плаценты наблюдается увеличение ее массы, а также плацен-тарно-плодового коэффициента (более 0,2) (Д.Ф.Порсаханова, 2002).
ХФПН характеризуется компенсаторным приростом массы плаценты, патологической незрелостью ворсин, очаговым или диффузным склерозом их стромы, кровоизлияниями и обширными инфарктами.
В исследованиях А.В.Доценко и соавт. (2003) отмечено, что при ХФПН инфекционного генеза наблюдается преждевременное созревание плаценты с ее истончением, воспалительный отек с увеличением толщины, варикозное расширение сосудов плаценты и межворсинчатого пространства, гиперэхо-генные включения в паренхиме плаценты. Нарушение формирования кровотока в межворсинчатых пространствах, отражающееся на гемодинамиче-ских показателях маточных артерий (МА), четко ассоциировано с пиелонефритом беременных, приводит к компенсаторному усилению пролиферации юных ворсин, избыточному развитию синцитиаль-ных узелков, гиперплазии эндотелия сосудов.
Полученные результаты свидетельствуют о неблагоприятном влиянии хронического пиелонефрита на формирование и функционирование фетопла-центарного комплекса, который и является одной из главных мишеней во время беременности. В 79% случаев при наличии пиелонефрита выявляются структурные изменения плаценты, а практически у каждой третьей пациентки с хроническим пиелонефритом, даже при его неосложненном течении, в
плаценте имеются воспалительные изменения, что свидетельствует о высоком риске реализации внутриутробного инфицирования в клинически выраженные формы у плода или новорожденного. Наличие компенсаторно-приспособительных и инво-лютивно-дистрофических изменений в плаценте свидетельствует о длительном неблагоприятном воздействии хронического воспаления в мочевыде-лительной системе на плацентарный комплекс. Пиелонефрит увеличивает риск преждевременных родов, плацентарной недостаточности, преждевременного излития околоплодных вод и хориоамнио-нита [17-19]. Реализация всех этих осложнений происходит в основном через повреждение плацентарного комплекса.
Заключение
Полученные данные обосновывают необходимость проведения прегравидарной подготовки у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы, а также тщательного наблюдения за формированием и функционированием фетоплацентарного комплекса и проведения адекватных лечебных мероприятий для снижения степени неблагоприятного влияния данного заболевания на течение беременности и ее исход.
Литература
1. Хардиков А.В., Климкин А.С., Петров С.В., Серегин С.П. Гисто-функциональные изменения плаценты при неосложненном пиелонефрите беременных. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2014; 3 (51): 85-86 / Hardikov A.V., Klimkin A.S., Petrov S.V., Seregin S.P. Gisto-funk-cional'nye izmenenija placenty pri neoslozhnennom pielonefrite be-remennyh. Vestnik Volgogradskogo gosudarstvennogo medicin-skogo universiteta. 2014; 3 (51): 85-86. [in Russian]
2. Ганзен Т.Н. Патогенез и морфология нефропатии беременных. Архив патологии. 2012; 10: 84-90 / Ganzen T.N. Patogenez i mor-fologija nefropatii beremennyh. Arhiv patologii. 2012; 10: 84-90. [in Russian]
3. Домрачева М.Л. Особенности течения беременности и состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с пиелонефритом: Автореф. дис. канд. мед. наук. Барнаул, 2010; 22 / Domracheva M.L. Osobennosti techenija beremennosti i sostojanie feto-placentarnogo kompleksa u beremennyh s pielonefritom: Avtoref. dis. . kand. med. nauk. Barnaul, 2010; 22. [in Russian]
4. Красовский Е.Б., Козлова В.И. Патоморфологические и ультраструктурные изменения в плаценте. Вопросы охраны материнства и детства. 2009; 11: 79-80 / Krasovskij E.B., Kozlova V.I. Pa-tomorfologicheskie i ul'trastrukturnye izmenenija v placente. Vopro-sy ohrany materinstva i detstva. 2009; 11: 79-80. [in Russian]
5. Анастасьева В.Г. Морфофункциональные нарушения фетопла-центарного комплекса при плацентарной недостаточности. Новосибирск, 2010; 506 / Anastas'eva V.G. Morfofunkcional'nye na-rushenija fetoplacentarnogo kompleksa pri placentarnoj nedosta-tochnosti. Novosibirsk, 2010; 506 / Anastas'eva V.G. Morfofunkcio-nal'nye narushenija fetoplacentarnogo kompleksa pri placentarnoj nedostatochnosti. Novosibirsk, 2010; 506 / Anastas'eva V.G. Mor-fofunkcional'nye narushenija fetoplacentarnogo kompleksa pri pla-centarnoj nedostatochnosti. Novosibirsk, 2010; 506. [in Russian]
6. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции (Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клини-ко-морфологических сопоставлений). Практическое руководство. СПб.: Элби СПб, 2002 / Cinzerling V.A., Mel'nikova V.F. Peri-natal'nye infekcii (Voprosy patogeneza, morfologicheskoj diagno-stiki i kliniko-morfologicheskih sopostavlenij). Prakticheskoe ruko-vodstvo. SPb.: Jelbi SPb, 2002. [in Russian]
7. Тареева Т.Г., Малиновская В.В., Шугинин И.О. Система имму-нокоррекции при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях у беременных. Российский вестник акушера-ги-
10.
11
12.
неколога 2004; 5: 82-87 / Tareeva T.G., Malinovskaja V.V., Shuginin I.O. Sistema immunokorrekcii pri hronicheskih infekcionno-vospali-tel'nyh zabolevanijah u beremennyh. Rossijskij vestnik akushera-gi-nekologa 2004; 5: 82-87. [in Russian]
Шабад А. Л., Коткин Л. Ю. Хронический пиелонефрит и нефро-литиаз у женщин, перенесших пиелонефрит беременных. Вопросы охраны материнства и детства. 2013; 10: 48-51 / Shabad A. L., Kotkin L. Ju. Hronicheskij pielonefrit i nefrolitiaz u zhenshhin, perenesshih pielonefrit beremennyh. Voprosy ohrany materinstva i detstva. 2013; 10: 48-51. [in Russian]
Елманов И.В. Острый гестационный пиелонефрит. Урология и нефрология. 2010; 6: 49-53 / Elmanov I.V. Ostryj gestacionnyj pielonefrit. Urologija i nefrologija. 2010; 6: 49-53. [in Russian] Туманова Л.Е., Гай В.В., Данков О.В., Деменина Н.К. Факторы, которые способствуют возникновению акушерской и перинатальной патологии у женщин с хроническим пиелонефритом. Педиатр., акуш. и гинекол. 2011; 1: 66-68 / Tumanova L.E., Gaj V.V., Dankov O.V., Demenina N.K. Faktory, kotorye sposobstvujut vozniknoveniju akusherskoj i perinatal'noj patologii u zhenshhin s hronicheskim pielonefritom. Pediatr., akush. i ginekol. 2011; 1: 66-68. [in Russian]
Глуховец Б.И., Глуховец И.Г. Патология последа. СПб.: ГРААЛЬ, 2002; 448 / Gluhovec B.I., Gluhovec I.G. Patologija posleda. SPb.: GRAAL'', 2002; 448. [in Russian]
Гулькевич Ю.В., Маккавеева М.Ю., Никифоров Б.И. Патология последа человека и ее влияние на плод. Минск: Беларусь, 1968; 232 / Gul'kevich Ju.V., Makkaveeva M.Ju., Nikiforov B.I. Patologija posleda cheloveka i ee vlijanie na plod. Minsk: Belarus', 1968; 232. [in Russian]
13. Прилепская В.Н., Кисина В.И., Соколовский Е.В. и др. К вопросу о роли микоплазм в урогенитальной патологии. Гинекология. 2007; 9: 1: 12-17 / Prilepskaja V.N., Kisina V.l., Sokolovskij E.V. i dr. K voprosu o roli mikoplazm v urogenital'noj patologii. Ginekolo-gija. 2007; 9: 1: 12-17. [in Russian]
14. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М: Медицина 1991; 272 / Sa-vel'eva G.M., Fedorova M.V., Klimenko P.A., Sichinava L.G. Placen-tarnaja nedostatochnost'. M: Medicina 1991; 272. [in Russian]
15. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. М: Медицина 1986; 256 / Fedorova M.V., Kalashni-kova E.P. Placenta i ee rol' pri beremennosti. M: Medicina 1986; 256. [in Russian]
16. Радзинский В.Е. Фармакокинетика плацентарной недостаточности. Клиническая фармакология и терапия. 1998; 3: 91-96 / Radzinskij V.E. Farmakokinetika placentarnoj nedostatochnosti. Kli-nicheskaja farmakologija i terapija. 1998; 3: 91-96. [in Russian]
17. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. М.: Медицина, 2012; 256 / Fedorova M.V., Kalashni-kova E.P. Placenta i ee rol' pri beremennosti. M.: Medicina, 2012; 256. [in Russian]
18. Лопаткин Н. А., Шабад А. Л. Урологические заболевания почек у женщин. М.: Медицина, 2012; 240 / Lopatkin N. A., Shabad A. L. Urologicheskie zabolevanija pochek u zhenshhin. M.: Medicina, 2012; 240. [in Russian]
19. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада, 2011; 816 / Shehtman M. M. Rukovod-stvo po jekstragenital'noj patologii u beremennyh. M.: Triada, 2011; 816. [in Russian]
Сведения об авторах
Хардиков Александр Владимирович - д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава Климкин Александр Сергеевич - клинический интерн кафедры неврологии и нейрохирургии, ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава Петров Сергей Вячеславович - к.м.н., врач акушер-гинеколог первой категории, ООО Медицинский центр «АВИЦЕННА»
9.
