CC BY
43
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1-165-169_
УДК 616.1
ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ ГЕМОГЛОБИНА У БОЛЬНЫХ С СИСТОЛИЧЕСКОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Зарудский1'2А.А., Шкилева2 И.Ю., Шелякина2 Е.В., Перуцкий1'2Д.Н., Перуцкая1 ЕА.
1ОГБУЗ Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа, г. Белгород, Российская Федерация 2ФГАОУ ВО Белгородский государственный национальный исследовательский университет, г. Белгород,
Российская Федерация
Аннотация. В настоящее время пристальное внимание уделяется роли анемии у больных с систолической хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Анемия имеет неблагоприятное прогностическое значение, негативно влияет на качество жизни в данной группе пациентов. При этом сведения о распространенности анемии у больных ХСН в реальной клинической практике значительно различаются по данным разных авторов. В нашей работе мы приводим результаты исследования уровня гемоглобина у всех пациентов с систолической ХСН, проходивших стационарное лечение в кардиологическом отделении №1 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» в 2016 году. В группу больных с ХСН вошло 236 человек, из которых 114 - пациенты с фракцией выброса (ФВ) менее 35%, 122 - с ФВ от 35% до 50%. Контрольную группу составили 60 человек. Распространенность анемии в группе больных с ХСН составила 16,53%. Полученные данные свидетельствуют об актуальности данной проблемы, выявляя увеличение числа больных с анемией и эритроцитозом у пациентов с систолической ХСН. Выявлено достоверное увеличение риска развития анемии в 5,8 раза для больных с ФВ менее 35%. Проанализированы взаимосвязи развития анемии, эритроцитоза с изменением насосной функции миокарда, оцениваемой по уровню фракции выброса.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность(ХСН), фракция выброса (ФВ), анемия, эритроцитоз, общий анализ крови.
В настоящее время значительное внимание уделяется проблеме анемии у пациентов с ХСН. При этом даже незначительная анемия ассоциируется с ухудшением симптомов, увеличением функционального класса (ФК) по NYHA, снижением толерантности к физической нагрузке, снижением качества жизни и выживаемости пациентов с ХСН [1], [2], [3]. Более того, работы некоторых авторов свидетельствуют о важности гематокрита и даже размера эритроцитов в отношении прогноза выживаемости больных с ХСН.
Распространенность анемии у больных с ХСН значительно варьирует в зависимости от клинических характеристик исследуемой популяции от 4 до 61% [4]. Таким образом, нет представления о том, как часто встречается анемия у больных с ХСН в клинической практике.
Целью нашей работы явилось изучение изменений клинического анализа крови у пациентов с систолической ХСН.
Материалы и методы. Было обследовано 1180 больных, госпитализированных в кардиологическое
отделение .№1 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа». В основную группу были включены все пациенты с ФВ менее 50% по данным эхокардиографии после исключения острых состояний: острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, острых воспалительных заболеваний эндокарда и миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболии легочной артерии (п=236). Пациенты основной группы были дополнительно разбиты на две подгруппы по уровню фракции выброса: пациенты с ФВ менее 35% (п=114) и пациенты с ФВ от 35% до 50% (п=122). В контрольную группу отобрано 60 больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца) с ФВ более 55%. Под понятием анемии мы понимали снижение уровня гемоглобина для мужчин менее 130 г/л, для женщин менее 120 г/л, что соответствует критериям анемии по ВОЗ [5].
При исследовании ФВ использовался метод по Симпсону в двух плоскостях из двухкамерной и четы-рехкамерной верхушечных позиций.
—---
'Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 165 ~
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-20-l —--—
Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием программы STATISTICA версии 7.0 компании StatSoft, Inc. 1984-2004. Для установления взаимосвязей между переменными использовались критерии корреляции Спирмена и Кендалла.
Сравнение групп пациен
Достоверность различия в непараметрических выборках подтверждалась критерием Ъ Манна-Уитни.
Результаты исследования. Прежде всего, мы сравнили основную и контрольную группу по среднему уровню гемоглобина. Полученные данные представлены в таблице №1.
Таблица 1
в по уровню гемоглобина
Группы пациентов Средний уровень гемоглобина Достоверность различий
ФВ<35 143,22±21,10 р>0,05 для всех исследуемых групп, нд
ФВ 35-50 143,73±20,39
Контрольная группа 143,37±11,11
Основная группа 143,48±20,69
Как видно из представленных данных, нами не выявлено каких-либо различий во всех группах больных, что противоречит нашим исходным представлениям, основанных на литературных данных.
Подобная картина побудила нас на использование принципиально другого подхода. Мы попытались оценить не средний уровень гемоглобина, как таковой, а
КГ
I
3,33%
частоту встречаемости анемии среди пациентов основной и контрольной групп.
Данные о частоте встречаемости анемии в исследуемых группах представлены на рисунке №1.
ог
16,53%
96,77%
ia
н
83,47%
ФВ 35-50
13,90%
86,10%
ФВ < 35
19,30%
80,70%
Рис. 1. Число пациентов с анемией в обследуемых группах пациентов.
КГ-контрольная группа, ОГ-основная группа; э-эритроцитоз, н-норма.
Полученные данные позволяют утверждать о наличии достоверного увеличения риска развития анемии в 5,8 раза для пациентов с ФВ менее 35% по сравнению с контрольной группой (р=0,028). Кроме того, имеется статистическая отчетливая тенденция к увеличению относительного риска развития анемии для всех пациентов с ХСН в целом, которое, однако, не достигает статистической значимости (см. рисунок №2). Таким
образом, несмотря на одинаковые средние уровни гемоглобина, сочетание анемии и ХСН является типичным. Обращает внимание и тот факт, что риски развития анемии достоверно увеличиваются у пациентов с выраженным снижением ФВ.
При анализе возможных взаимосвязей между ФВ и частотой встречаемости анемии у больных ХСН было
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-l —--—
вычислено следующее значение коэффициента корреляции Кендалла: т Кендалла=-0,010, р=0,017. С учетом данных корреляции Кендалла можно утверждать, что
имеется достоверная обратная зависимость слабой силы.
4,96# 5,8*
■ Ряд1; Контрольна я группа ; 1
Рис. 2. Относительный риск развития анемии.
*Z=-2,195;p=0,028. #Z=-1,94;p=0,052.
Учитывая, что средний уровень гемоглобина в основной и контрольной группе был идентичен, а число больных с анемией оказалось значительно выше в группе больных с ХСН, резонно предположить увеличение числа больных с эритроцитозом в группе больных с хронической сердечной недостаточностью. Наши предположения подтвердились: число пациентов с эритроцитозом выше в основной группе (см. рисунок №3). При этом относительный риск развития
эритроцитоза у пациентов с ФВ менее 35% в 3,16 раза выше, чем у пациентов контрольной группы. Имеется отчетливая тенденция к достижению статистической достоверности: 2=1,82, р=0,069. При анализе взаимосвязей ФВ и эритроцитоза был получен коэффициент корреляции т Кендалла= 0,089, р=0,031, таким образом, получена достоверная обратная корреляционная взаимосвязь.
КГ 6,67%
Г
93,33%
ХСН
1Э
н
82,63%
ФВ 35-50
13,93%
86,07%
ФВ <35
78,95%
Рис. 3. Число пациентов с эритроцитозом в обследуемых группах пациентов.
КГ-контрольная группа, ОГ-основная группа; э-эритроцитоз, н-норма.
Обсуждение результатов. Полученные нами данные свидетельствуют о высокой актуальности проблемы анемии у больных с ХСН (см. рисунок №4).
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-20-l —--—
КГ; н; 90,00%
ХСН; н; 66,10%
ХСН; э; 17,37%
ХСН; а; 16,53%
■ ■КГ ■ ХСН
КГ; э; 6
КГ; а; 3,33%
Рис. 4. Эритроцитоз и анемия у пациентов с систолической ХСН и без нее.
КГ-контрольная группа; э-эритроцитоз, а-анемия, н-норма.
При этом, как анемия, так и эритроцитоз значительно чаще встречались у больных с выраженным снижением сократительной способности миокарда (ФВ<35%) левого желудочка.
На наш взгляд, явление эритроцитоза является вторичным и может рассматриваться, как попытка компенсировать повышением уровня гемоглобина хроническую гипоксию органов и тканей, возникающую из-за неадекватной насосной функции сердца. Кроме того, эритроцитоз также может быть обусловлен сгущением крови у больных ХСН на фоне диуретической терапии. И в том, и в другом случае наличие эритроци-тоза может быть потенциально опасно в отношении тромботических осложнений. Это особенно важно для пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий, дилатацией камер сердца. Подобные ситуации сопряжены с развитием эмболических осложнений. Однако, нам не удалось найти работ, посвященных прогностической роли эритроцитоза у больных с ХСН.
Говоря о патофизиологии развития анемии у пациентов с ХСН, можно выделить следующие моменты. Недостаточность насосной функции сердца предполагает гипоперфузию органов и тканей и, возможно, даже определенное перераспределение крови в пользу жизненно важных органов. Вполне естественно, что в этих условиях в значительной степени страдает слизистая желудочно-кишечного тракта. В свою очередь, образующиеся эрозивно-язвенные поражения слизистой желудка, кишечника приводят к формированию очагов хронической кровопотери, что влечет за собой возникновение дефицита железа и, следовательно, развитие у пациента железодефицитной анемии.
Вовлечение в процесс почек с развитием почечной недостаточности в рамках хронического кардиоре-нального синдрома, также может приводить к усугублению анемического статуса из-за дефицита продукции эритропоэтина. При этом, сама анемия, как уже было сказано, крайне неблагоприятно сказывается на
прогнозе больных с ХСН, не только ухудшая качество жизни, но и увеличивая смертность пациентов с систолической ХСН. Более того, анемия в свою очередь увеличивает степень тканевой гипоксии. Таким образом, формируется порочный круг - ХСН-анемия, разорвать который удается лишь совместными усилиями по ведению обоих состояний - рациональной терапией ХСН, коррекцией железодефицита, гастропротекцией, своевременным выявлением скрытых источников хронической кровопотери.
Выводы. Таким образом, в популяции больных ХСН чаще встречаются полярные изменения клинического анализа крови. Анемия встречается у 16,53% больных, эритроцитоз у 17,37% больных с систолической ХСН.
Встречаемость анемии среди пациентов с ХСН в 5,8 раз выше по сравнению с контрольной группой при значении ФВ<35% (p=0,028). При этом имеется устойчивая тенденция к увеличению частоты эритроцитоза в этой же группе больных (р=0,069; нд). Получены достоверные обратные корреляционные взаимосвязи для величины ФВ левого желудочка и частоты встречаемости, как анемии, так и эритроцитоза.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Szachniewicz J., Petruk-Kowalczyk J., Majda J., Kaczma-rek A., ReczuchK. etal. Anaemia is an independent predictor of poor outcome in patients with chronic heart fail-ure//Int J Cardiol. 2003. Vol. 90(2-3). P. 303-308.
[2] Stritzke J., Mayer B., Lieb W., Luchner A., Döring A., et al. Haematocrit levels and left ventricular geometry: Results of the MONICA Augsburg Echocardiography Substudy // J Hpertens. 2007. Vol. 25 (6). P.1301-1309.
[3] Anker S.D., Colet J.C., Filippatos G., Willenheimer R., Dickstein K. et al.Rationale and design of Ferinject assessment in patients with Iron deficiency and chronic Heart Failure (FAIR-HF) study: a randomized, placebo-controlled study of intravenous iron supplementation in patients with and without anaemia // European Journal of Heart Failure. 2009. Vol. 11 (11). P. 1084-1091.
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1 —--—
4 Lainscak M., von Haehling S., Anker S.D.Natriuretic peptides and other biomarkers in chronic heart failure: from BNP, NT-proBNP, and MR-proANP to routine biochemical markers //Int J Cardiol. 2009. Vol. 132(3). P. 303-311.
[5] Cappellini M.D., Motta L.Anemia in Clinical Practice-Definition and Classification: Does Hemoglobin Change With Aging? // SeminHematol. 2015. Vol. 52(4). P. 261269.
HEMOGLOBIN CHANGES IN PATIENTS WITH SYSTOLIC CHRONIC HEART FAILURE
Zarudsky1'2A.A., Shkileva21.U., Sheliakina2E.V., Perutsky 1,2D.N., Perutskaya 1E.A.
1Belgorod Regional Hospital of Saint Ioasaf, Belgorod, Russian Federation 2Belgorod State University, Medical Institute, Belgorod, Russian Federation
Annotation. Nowadays a great attention is given to a problem of anemia and chronic heart failure (CHF). Anemia is a bad prognostic factor, decreasing also the quality of life in such group of patients. However, data about prevalence of anemia in CHF patients is very controversial according to different authors. In this paper, we describe hemoglobin levels in all patients with systolic CHF that were admitted in Belgorod Regional St Ioasafs Hospital in 2016.
236 patients were taken into CHF-group, in which 114 patients with ejection fraction (EF) less than 35% and 122 with EF from 35 to 50%. 60 patients with EF more than 55% were included into a control group. Anemia was presented in 16,53% of patients with CHF. Our results suggests that anemia is an actual problem in patients with systolic HF. It was founded that risk of anemia was increased in 5.8 times for patients with EF less than 35%. We observed the relations between anemia, erythrocytosis and global contractility measured by EF.
Key words: chronic heart failure (CHF), ejection fraction (EF), anemia, erythrocytosis, blood count.
REFERENCES
[1] SzachniewiczJ., Petruk-KowalczykJ., MajdaJ., Kaczma-rekA., ReczuchK. etal. Anaemia is an independent predictor of poor outcome in patients with chronic heart fail-ure//Int J Cardiol. 2003. Vol. 90(2-3). P. 303-308.
[2] Stritzke J., Mayer B., Lieb W., Luchner A., Döring A., et al. Haematocrit levels and left ventricular geometry: Results of the MONICA Augsburg Echocardiographic Substudy // J Hpertens. 2007. Vol. 25 (6). P.1301-1309.
[3] Anker S.D., Colet J.C., Filippatos G., Willenheimer R., Dickstein K. et al.Rationale and design of Ferinject assessment in patients with Iron deficiency and chronic Heart
Failure (FAIR-HF) study: a randomized, placebo-controlled study of intravenous iron supplementation in patients with and without anaemia // European Journal of Heart Failure. 2009. Vol. 11 (11). P. 1084-1891.
[4] Lainscak M., von Haehling S., Anker S.D.Natriuretic pep-tides and other biomarkers in chronic heart failure: from BNP, NT-proBNP, and MR-proANP to routine biochemical markers //Int J Cardiol. 2009. Vol. 132(3). P. 303-311.
[5] Cappellini M.D., Motta L.Anemia in Clinical Practice-Definition and Classification: Does Hemoglobin Change With Aging? // SeminHematol. 2015. Vol. 52(4). P. 261269.
