CC BY
94
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-12-167-171
УДК616.12-07
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Зарудский1'2А.А., Шелякина2 Е.В., Шкилева2 И.Ю., Перуцкая1 Е.А., Перуцкий1 Д.Н.
1ОГБУЗ Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа, г. Белгород, Российская Федерация 2ФГАОУ ВО Белгородский государственный национальный исследовательский университет, г. Белгород,
Российская Федерация
Аннотация: Несмотря на значительные успехи современной медицины в лечении пациентов с систолической хронической сердечной недостаточностью (ХСН), смертность таких больных по-прежнему остается высокой. Актуальность данной проблемы возрастает в связи с постоянным увеличением числа пациентов с ХСН во всем мире. При этом литературные данные о природе ХСН со сниженной фракцией выброса ограничены.
Наша работа посвящена изучению причин возникновения систолической ХСН. В условиях реальной клинической практики проанализированы причины возникновения ХСН у всех пациентов, поступивших в кардиологическое отделение №1 ОГБУЗ «Белгородская областная больница Святителя Иоасафа» в 2016 году. Обследовано 1180 больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Среди них отобрано 236 человек с фракцией выброса менее 50% по Симпсону. Наибольший интерес представляют не данные о структуре ХСН в целом, а изменение ее в зависимости от выбранного возраста пациентов. В молодом возрасте значительную роль играют кардиомиопатии, врожденные пороки сердца. В старших возрастных группах предсказуемо доминирует ишемическая болезнь сердца, однако крайне важная роль в развитии систолической ХСН отводится фибрилляции и трепетании предсердий.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность (ХСН), фракция выброса (ФВ), этиологическая структура, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, кардиомиопатия, пороки сердца.
Проблема ХСН является одной из ведущих в современной кардиологии. Несмотря на имеющиеся успехи уменьшения летальности в этой группе пациентов средняя 5-летняя смертность в популяции больных ХСНостается высокой и составляет 59% для мужчин и 45% для женщин. Современные технологии позволили улучшить как ведение пациентов с ХСН, так и лечение острых состояний, в т.ч. инфаркта миокарда. При этом значительная часть больных, перенесших инфаркт миокарда, составляюткаркас для популяции больных с ХСН. Назначение ингибиторов АПФ, бетта-адре-ноблокаторов, антагонистов минералокортикоидов и др. приводит к более позднему развитию фатальных осложнений ХСН, что сопровождается значительным улучшением прогноза в данной группе больных. Вышеперечисленные обстоятельства приводят к значительному увеличению популяции больных с систолической ХСН [1].
В настоящее время в отечественной литературе практически нет данных по распространенности систолической ХСН. Проведенные эпидемиологические исследования (например, исследование ЭПОХА-ХСН)
посвящены ХСН в целом. При этом 2/3 пациентов, вовлеченных в крупные эпидемиологические исследования, являются больными с сохранной систолической функцией (т.е. с диастолической, а не с систолической ХСН) [2]. Та же закономерность наблюдается и при изучении клинических регистров пациентов с ХСН. Так, в работе Шаваровой Е.К. и соавт. приводится анализ эпидемиологических данных включенных в регистр пациентов, госпитализированных в две городские клинические больницы г. Москвы с диагнозом «Хроническая сердечная недостаточность». Среди всех пациентов с диагнозом ХСН 55% имели сохранную фракцию выброса [3].
При этом прогноз пациентов систолической ХСН, по крайней мере, не лучше, чем при сохранной фракции выброса (ФВ). Более того, имеющиеся клинические исследования, а также прогностическая роль ФВ левого желудочка, как фактора сердечной и общей смертности, позволяют считать именно эту категорию пациентов с ХСН наиболее уязвимой в отношении неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [4]. Та-
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
ким образом, значительный интерес представляют исследования, посвященные эпидемиологии ХСН со снижением фракции выброса.
Цель нашей работы: изучение этиологической структуры систолической ХСН у пациентов со сниженной фракцией выброса.
Материалы и методы: Было обследовано 1180 больных. В исследуемую группу были включены все пациенты с ФВ менее 50% по данным эхокардиогра-фии после исключения острых состояний: острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда/нестабильной стенокардии, острых воспалительных заболеваний эндокарда и миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболии ЛА (всего -236 человек). ФВ определялась по методу Симпсона в
0,9%
двух плоскостях из двухкамерной и четырехкамерной верхушечных позиций. Данный метод является эталонным методом определения ФВ и может использоваться у больных с выраженными нарушениями геометрии левого желудочка: пациенты с постинфарктным кардиосклерозом, с аневризмами левого желудочка, дила-тационной, гипертрофической кардиомиопатиями.
Результаты исследования. Как и следовало ожидать, первое место среди причин систолической ХСН занимает постинфарктный кардиосклероз - 56% от всех больных. Другими важными причинами систолической ХСН являются: дилатационная кардиомиопа-тия (ДКМП), фибрилляция и трепетание предсердий (ФП и ТП), пороки сердца, на долю которых суммарно приходится 38% (рис. №1).
2,7%
2,7%
I ДКМП
■Др I пике I икмп
| Пороки IТП/ФП
I TT кмп
J Миокардит
Рис. 1. Этиологическая структура систолической ХСН
Примечание: Здесь и далее ДКМП - дилатационнаякардиомиопатия, ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, ИКМП -ишемическая кардиомиопатия; ТП/ФП - трепетание предсердий/фибрилляция предсердий, ТТКМП - тиреотоксическая кар-диомиопатия, Др - другие причины.
Мы проанализировали причины развития систолической ХСН в зависимости от возраста пациентов. В
возрасте до 40 лет ведущее значение принадлежит
17%
ДКМП - 42% больных. 25% случаев систолической ХСН в этом возрасте обусловлено пороками сердца (рис. № 2).
41% ■ ДКМП
■ пороки
■ ПИКС
■Др,
25%
Рис. 2. Причины систолической ХСН в возрасте до 40 лет
В возрасте 41-59 лет значительно возрастает роль ИБС, в частностипостинфарктного кардиосклероза - 58%. Кроме того, 4,5% пациентов страдают истинной ише-мической кардиомиопатией, под которой мы понимаем сочетание дилатации полостей сердца, выраженного снижения сократимости миокарда с имеющимися признаками значимого коронарного атеросклероза и
отсутствием указаний на перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе. При сравнении с более молодой группой уменьшается значимость дилатационной кар-диомиопатией и пороков сердца как причина систолической ХСН. Наконец, для пациентов 41-59 лет значимую роль начинают играть трепетание и фибрилляции предсердий (рис. №3).
Рис. 3. Причины систолической ХСН в возрасте 41-59 лет.
В группе больных 60 лет и старше ведущее место также принадлежит ИБС. Значительную роль в качестве причин ХСН принадлежит трепетанию и фибрил-
ляции предсердий, порокам сердца. Меньшую роль играют дилатационнаякардиомиопатия, другие причины (рис. №4).
0,89%
0,89%
1,79%
| дкмп "Др
■ пике
|пороки
■ икмп
ТП/ФП миокардит
Рис. 4. Причины систолической ХСН в возрасте 60 лет и старше.
Обсуждение результатов работы. Полученные нами данные в целом хорошо согласуются с литературными источниками. Принципиальным отличием нашей работы от других литературных источников является вынесение за скобки артериальной гипертен-зии, как причины систолической ХСН. Мы рассматривали ее не как причину ХСН саму по себе, а как фактор риска для развития осложнений в рамках сердечно-сосудистого континуума. В этой связи следует особо подчеркнуть, что артериальная гипертензия как фоновое заболевание наблюдалось у 72% обследуемых нами больных, предсказуемо увеличиваясь с возрастом. Распространенность артериальной гипертензии у
больных в возрасте до 41 года составила 12%, в возрасте 41-59 лет - 38%, в возрастной группе 60 лет и старше - 81%.
Классические причины ХСН, такие как: пороки сердца, ревматический и неревматический миокардит играют значительно меньшую роль в современном мире. Применительно к порокам сердца следует отметить закономерное преобладание дегенеративных пороков у пациентов пожилого и особенного старческого возраста. У пациентов до 40 лет, напротив, чаще наблюдаются врожденные пороки сердца. В возрасте 41-59 лет наблюдается промежуточная ситуация: из 9 пациентов, попавших в исследование, 4 пациента стра-
дают ревматическим поражением клапанного аппарата, 4 - дегенеративным клапанным пороком, 1 пациент имел систолическую ХСН в исходе врожденного порока сердца.
Значительные диагностические затруднения представляет собой поиск этиологической причины дилата-ционной кардиомиопатии. Наличие инфекционного фактора - предшествующая диарея, явления перенесенного ОРВИ зачастую бесследно исчезают за давностью анамнеза у больных с ДКМП после перенесенного миокардита. Больным с предположительно алкогольной кардиомиопатией во многих случаях был выставлен диагноз ДКМП на основании данных эхокар-диографического исследования и отсутствия значимых стенозов по данным коронарографии.
Говоря о специфических кардиомиопатиях, в нашем исследовании нам встретилось два пациента в выставленным диагнозом тиреотоксической кардио-миопатией и одна пациентка с лучевой кариомиопа-тией. Последняя пациентка представляет особый интерес - наряду с дилатацией полостей сердца со снижением сократимости миокарда, у нее же наблюдались явления кальцификации клапанного аппарата со стено-зированием митрального и аортального клапана. При этом на основании неоднократно проведенных эхокар-диографических исследований в условиях БОКБ можно было с уверенностью утверждать, что вышеописанные изменения появились не позже месяца после проведения лучевой терапии и не отмечались в протоколах ультразвукового осмотра накануне.
Наибольший интерес при анализе причин ХСН на наш взгляд представляет изучение фибрилляции и трепетания предсердий в структуре систолической ХСН. Играя малую роль у пациентов молодого возраста, фибрилляция и трепетание предсердий значительно чаще приводят к развитию систолической ХСН у больных старших возрастных групп, становясь одной из ведущих причин ХСН у пациентов старческого возраста. На долю фибрилляции и трепетания предсердий приходится 31,25% среди всех причин систолической ХСН.
Из литературных данных известно, что клинически выраженная сердечная недостаточность П-ГУ функционального класса по ^ЫУНА наблюдается у 30% больных с ФП. Сердечная недостаточность может быть как следствием ФП (например, тахиаритмическая кардио-миопатия или декомпенсация сердечной недостаточности при остром развитии ФП), так и причиной аритмии (вследствие того, что происходит увеличение давления в предсердиях и перегрузка объемом, вторичная дисфункция клапанов сердца и хроническая активации нейрогуморальных систем).
Пациенты старших возрастных групп имеют значительно больше факторов риска формирования ФП.
Увеличение жесткости миокарда предсердий с возрастом, уменьшение количества кардиомиоцитов, нарушение межклеточных связей в миокарде предсердий, прогрессирование диастолической дисфункции миокарда левого желудочка в развитии различных сердечно-сосудистых заболеваний, значительное увеличение распространенности артериальной гипертензии, как фактора риска возникновения мерцательной аритмии, приводит к повышению числа больных, страдающих ФП в старших возрастных группах.
Таким образом, ведущие позиции ФП как причины ХСН у пациентов старческого возраста можно объяснить, как увеличением распространенности самой фибрилляции предсердий с возрастом [5], так и негативным влиянием длительно текущей фибрилляции предсердий, способствующей развитию и прогресси-рованию систолической дисфункции миокарда. Крайним проявлением подобного развития событий является формирование тахииндуцированной кардиомио-патии. Однако постановка такого диагноза сопряжена со значительными трудностями, поскольку далеко не всегда имеется уверенность в отсутствии факторов, предрасполагающих к формированию ФП в анамнезе. Такими факторами, которые могут быть скрыты на текущий момент времени, но играют значимую роль в формировании и прогрессировании ФП, развитии сердечной недостаточности у данного пациента, можно отнести тиреотоксикоз, длительное злоупотребление алкоголем в прошлом (и настоящем), которые пациенты могут сознательно скрывать от лечащего врача. Выводы:
1. Ведущей причиной систолической ХСН является постинфарктный кардиосклероз, что составляет 56% от всех больных и 58% среди пациентов старше 40 лет.
2. У пациентов в возрасте до 40 лет среди причин систолической ХСН главенствующая роль принадлежит дилатационной кардиомиопатии (41,76%). Четверть пациентов имеют пороки сердца, как причину систолической ХСН, преобладающая часть которых приходится на врожденные пороки сердца.
3. Среди больных старше 60 лет на второе место в структуре систолической ХСН выходит фибрилляция/трепетание предсердий (16,96%).
4. Фибрилляция/трепетание предсердий является причиной систолической ХСН у каждого третьего больного старческого возраста.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Frolova E.B., Yakushev M.F. Current understanding of chronic heart failure//Vestniksovremennoiklinicheskoi medicine. 2013.Vol.6 (2). P. 87-93.
[2] Ageev F.T., BelenkovYu.N., Fomin I.V. et al. Prevalence of chronic heart failure in European part of Russia - data
from Epoch-HF // Jumal «Serdechnayanedostatochnost. 2006. Vol. 7(1). P. 112-115.
[3] Shavarova E.K., Babaeva L.A., Padaryan S.S., Soseliya N.N., Lukina O.I., Milto A.S. Chronic Heart Failure: Clinical Guidelines and Real Clinical Practice // Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2016. Vol. 12(6). P. 631-637.
[4] Halliday BP, Cleland JG, Goldberger JJ, Prasad SK. Personalizing Risk Stratification for Sudden Death in Dilated Cardiomyopathy: The Past, Present, and Future //Circulation. 2017. Vol. 136(2). P.215-231.
[5] Wong CX et al. Epidemiology of Atrial Fibrillation: The Australian and Asia-Pacific Perspective // Heart Lung Circ. 2017 May 24. pii: S1443-9506(17)30484-5.
EPIDEMIOLOGY OF SYSTOLIC HEART FAILURE IN OUR DAYS
Zarudsky1'2A.A., Sheliakina2E.V., Shkileva21.U., Perutskaya1 E.A., Perutsky1'2D.N.
1Belgorod Regional Hospital of Saint Ioasaf, Belgorod, Russian Federation 2Belgorod State University, Belgorod, Russian Federation
Annotation: In spite of medical success in heart failure (HF) treatment mortality in HF is still high. It is even more important because of growing chronic HF (CHF) population all over the world. But our knowledge about CHF etiology is not sufficient. Our paper is about systolic heart failure etiology. In the real clinical practice causes of heart failure were analyzed in all patients admitted in cardiac department #1 of Belgorod Regional Hospital of Saint Ioasaf in 2016. 1180 patients with chronic cardiac diseases were examined, from which 236 with ejection fraction (EF) less than 50% (by Simpson's method) were included in CHF group. Most interesting is not heart failure data itself, but it change in different age groups. In young patients cardiomyopathies, congenital valvular heart diseases are important. In old groups coronary artery disease is a leading cause of heart failure, but atrial fibrillation and flutter are also very important.
Key words: chronic heart failure (CHF), ejection fraction (EF), etiological structure, atrial fibrillation, atrial flutter, cardiomyopathy, valvular heart disease.
REFERENCES
[1] Frolova E.B., Yakushev M.F. Current understanding of chronic heart failure //Vestniksovremennoiklinicheskoi medicine. 2013.Vol.6 (2). P. 87-93.
[2] Ageev F.T., BelenkovYu.N., Fomin I.V. et al. Prevalence of chronic heart failure in European part of Russia - data from Epoch-HF // Jurnal «Serdechnayanedostatochnost. 2006. Vol. 7(1). P. 112-115.
[3] Shavarova E.K., Babaeva L.A., Padaryan S.S., Soseliya N.N., Lukina O.I., Milto A.S. Chronic Heart Failure: Clinical Guidelines and Real Clinical Practice // Rational Phar-macotherapy in Cardiology. 2016. Vol. 12(6). P. 631-637.
[4] Halliday BP, Cleland JG, Goldberger JJ, Prasad SK. Personalizing Risk Stratification for Sudden Death in Dilated Cardiomyopathy: The Past, Present, and Future // Circulation. 2017. Vol. 136(2). P.215-231.
[5] Wong CX et al. Epidemiology of Atrial Fibrillation: The Australian and Asia-Pacific Perspective // Heart Lung Circ. 2017 May 24. pii: S1443-9506(17)30484-5.
