CC BY
18
Изменение содержания кислорода в крови и стекловидном теле при проведении анестезиологического пособия у детей с ретинопатией недоношенных
Г.В. Николаева, Л.И. Амханицкая, Н.А. Соколова
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Vitreous body and blood oxygen changes during anesthesia in children with retinopathy of prematurity
G.V. Nikolaeva, L.I. Amkhanitskaya, N.A. Sokolova
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Цель исследования — изучить изменение газового состава крови и стекловидного тела у детей с ретинопатией недоношенных в ходе оперативного вмешательства с применением общей анестезии и искусственной вентиляции легких. У 35 детей при выполнении ленсшвартвитреоэктомии или витреоэктомии были одновременно взяты пробы стекловидного тела и капиллярной крови из пальца. Во всех полученных пробах стекловидного тела было выявлено резкое повышение парциального давления кислорода. Такое перенасыщение стекловидного тела глаза кислородом регистрировалось на фоне резкой гипероксии организма ребенка в момент проведения операции. Таким образом, высокий уровень кислорода в стекловидном теле обусловлен дополнительной оксигенацией ребенка (ИВЛ) во время проведения оперативного вмешательства. Сделано заключение, что параметры ИВЛ, которые ведут к избыточной оксигенации крови на различных этапах выхаживания недоношенных детей, могут резко увеличивать повреждающее действие кислорода в отношении сетчатки глаза, стимулируя развитие ретинопатии недоношенных.
Ключевые слова: дети, ретинопатия недоношенных, стекловидное тело, кислород, искусственная вентиляция легких.
The purpose of the study is to examine a change in the gas composition of blood and vitreous body in children with retinopathy of prematurity during surgery using general anesthesia and mechanical ventilation (MV). Vitreous body and finger-prick finger blood samples were taken simultaneously in 35 children during par plana vitrectomy or vitrectomy. All the vitreous body samples exhibited drastically increased oxygen partial pressure. Such oxygen hypersaturation in the vitreous body was recorded in severe hyperoxia in a baby at the time of surgery. Thus, high oxygen levels in the vitreous body are due to supplemental oxygenation from MV during surgery. It is concluded that MV parameters resulting in hyperoxygenation of blood at different stages of nursing of premature babies can dramatically potentiate the damaging effect of oxygen on the retina, stimulating the development of retinopathy of prematurity.
Key words: children, retinopathy of prematurity, vitreous body, oxygen, mechanical ventilation.
Среди большого числа проблем перинатальной медицины в последние годы особое внимание обращается на нарушения функционального состояния сенсорных органов, в том числе на проблему снижения зрения у недоношенных детей. Благодаря совершенствованию методов выхаживания, внедрению современных перинатальных технологий повысилась выживаемость глубоконедоношенных детей, ранее считавшихся инкурабельными [1]. Для этой группы детей характерна глубокая анатомическая, биохимическая и функциональная незрелость жизненно важных систем организма, приводящая к невозможности адекватного взаимодействия с окружающей средой [2].
© Коллектив авторов, 2013
Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 6:38-41
Адрес для корреспонденции: Николаева Галина Викторовна — к.м.н., доц. каф. офтальмологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1 Амханицкая Любовь Иосифовна — асп. той же каф.
Соколова Наталья Александровна — к.м.н., доц. каф. клинической лабораторной диагностики того же учреждения
Недоношенный ребенок подвергается повышенному риску развития заболеваний, индуцированных активными формами кислорода. К числу этих форм патологии относятся ретинопатия недоношенных, бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит и перивентрикулярная лейкомаляция. На первое место среди заболеваний, приводящих к инвалидности по зрению, выходит ретинопатия недоношенных [3].
Ретинопатию недоношенных относят к мульти-факториальным по своему происхождению заболеваниям. Среди факторов риска возникновения этой тяжелой патологии ведущую роль отводят массе и ге-стационному возрасту ребенка на момент рождения, длительности и виду оксигенотерапии, наличию вну-трижелудочкового кровоизлияния III степени, брон-холегочной дисплазии, гемодинамически значимому функционирующему открытому артериальному протоку, количеству гемотрансфузий [4—7].
Проблемы, связанные с необходимостью проведения дополнительной оксигенотерапии недоношенным детям, широко дискутируются. Внедрение
Николаева Г.В. и соает. Изменение содержания кислорода в крови и стекловидном теле...
в неонатологическую практику современных методов респираторной поддержки, строгое соблюдение протокола выхаживания, контроль за насыщением гемоглобина крови кислородом методом непрерывной пульсоксиметрии и соответствием этого показателя нижней границе нормы, снижение длительности дополнительной оксигенации позволяют снизить частоту развития ретинопатии недоношенных [3, 8, 9].
Изменения парциального давления кислорода в артериальной, венозной и капиллярной крови давно и хорошо изучены как у здоровых, так и при различных патологических состояниях у взрослых и детей; но этот параметр, а также концентрация кислорода и другие показатели кислородного статуса в тканях глаза практически не исследовались. Существует много теорий и гипотез о повреждающем действии активных форм кислорода на внутриглазные структуры [10, 11]. Однако работ по изучению содержания кислорода в тканях глаза недоношенных детей в литературе представлено очень мало [12].
Цель настоящего исследования — изучение показателей газового состава крови и стекловидного тела у детей с ретинопатией недоношенных во время оперативного вмешательства с применением искусственной вентиляции легких.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены 35 детей с ретинопатией недоношенных, которым проводилось витреальное хирургическое вмешательство: ленс-швартвитреоэктомия или витреоэктомия. Дети родились на сроке гестации от 25 до 35 нед (в среднем 29±2,65 нед) с массой тела на момент рождения от 715 до 2300 г (в среднем 1259±417 г).
Состояние детей в первые дни жизни было оценено как тяжелое, во всех случаях было выявлено перинатальное поражение ЦНС, внутрижелудочко-вые кровоизлияния II (в 62,5% случаев) и III степени (в 43,7%), внутриутробное инфицирование, синдром дыхательных расстройств. Подавляющее большинство детей (90%) находились на длительной искусственной вентиляции легких (от 15 до 60 сут).
Согласно Международной классификации ретинопатии недоношенных (2005 г), на момент оперативного вмешательства у 12 детей была выявлена 4а стадия ретинопатии недоношенных (частичная отслойка сетчатки с захватом периферических отделов), у 13 детей — 4б стадия (частичная отслойка сетчатки с захватом центральных отделов), у 10 детей — 5-я стадия (тотальная отслойка сетчатки).
Забор проб стекловидного тела осуществлялся во время оперативного вмешательства, на первом этапе витреоэктомии. Из системы витреотома стекловидное тело помещалось в стеклянные капилляры
с заглушками объемом 0,4 мл. Забор капиллярной крови из пальца для определения кислотно-основного состояния осуществлялся до, во время и после оперативного вмешательства.
Оперативное вмешательство детям проводилось под общей анестезией. С помощью наркозного аппарата FabiusGS осуществлялась низкопоточная искусственная вентиляция легких с частотой дыхания 30—40 в минуту. Во всех случаях применялся ингаляционный наркоз (100% О2 и Севоран в соотношении 1:1, чаще 2:2 л/мин).
Исследование газового состава образцов стекловидного тела и капиллярной крови проводилось на анализаторах кислотно-основного состояния и газов крови Radiometer ABL 800 FLEX и Radiometer ABL 700.
Группу сравнения составили 6 детей в возрасте от 5 до 13 лет с посттравматической отслойкой сетчатки. Выбор данной группы обусловлен техническими и морально-этическими ограничениями и стремлением сопоставить газовый состав стекловидного тела во время оперативного вмешательства с применением искусственной вентиляции легких у детей при разных видах отслойки сетчатки.
Прижизненных исследований гомеостаза стекловидного тела у «условно здоровых» недоношенных детей и при развитии ретинопатии недоношенных до сих пор не проводили. Поэтому газовый состав стекловидного тела у детей с ретинопатией недоношенных и посттравматической отслойкой сетчатки сравнивался с соответствующими данными, полученными у взрослых пациентов с травматической катарактой, подвергшихся ленсвитреоэктомии без проведения искусственной вентиляции легких, в условиях местной анестезии (S. Novocaini 2%) [13].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Среднее значение парциального давление кислорода (pO2) в стекловидном теле во время хирургического вмешательства с респираторной поддержкой методом искусственной вентиляции легких у детей с ретинопатией недоношенных составило 166±2,2 мм рт.ст., у детей с посттравматической отслойкой сетчатки — 160±10 мм рт.ст. (р>0,05). По данным литературы, у взрослых пациентов, подвергшихся такому же виду оперативного вмешательства под местной анестезией, без проведения респираторной поддержки, этот показатель составил 46 мм рт.ст. [13].
Таким образом, в пробах стекловидного тела, взятых у детей во время оперативного вмешательства с применением искусственной вентиляции легких, во всех группах выявлено достоверное (p<0,05) увеличение парциального давления кислорода по сравнению с данными, полученными у взрослых пациентов в ходе оперативного вмешательства в условиях мест-
ной анестезии (условно нормальные значения р02 в стекловидном теле).
На момент проведения оперативного вмешательства отмечено повышение парциального давления кислорода в капиллярной крови (рис. 1). Средние значения р02 в крови, взятой за 3 ч до оперативного вмешательства, составили 51,06±5,8 мм рт.ст.; в момент оперативного вмешательства — 131,37±18,7 мм рт. ст.; через 5—6 ч после оперативного вмешательства — 55,06±2,2 мм рт.ст. Изменение парциального давления кислорода в крови детей представлено на рис. 2: в момент проведения дополнительной оксигенации р02 повышалось более чем в 2 раза по сравнению с исходным уровнем и возвращалось к первоначальным значениям спустя 5—6 ч после прекращения операции. Парциальное давление кислорода в капиллярной крови у недоношенных детей на фоне искусственной вентиляции легких (во время операции) было достоверно выше (^<0,01), чем при дыхании атмосферным воздухом (до или после операции).
Поскольку забор проб стекловидного тела и капиллярной крови у недоношенных детей во время оперативного вмешательства проводился одновременно, увеличение р02 в стекловидном теле можно объяснить гипероксигенемией, а значит, результатом проведения дополнительной оксигенации ребенка при искусственной вентиляции легких. В связи с этим фактом необходимо дальнейшее изучение изменения парциального давления в крови и стекловидном теле детей; вероятно, накопление данных поможет установить связь между парциальным давлением в крови и стекловидном теле.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные результаты свидетельствуют о высоком сродстве ткани стекловидного тела к кислороду, а также о высокой чувствительности стекловидного тела к режиму оксигенации. По-видимому, определенные параметры искусственной вентиляции легких, которые ведут к избыточной оксигенации крови на различных этапах выхаживания недоношенных
Рис. 1. Средние значения pO2 в стекловидном теле и в капиллярной крови у детей с ретинопатией недоношенных во время операции.
Рис. 2. Среднее значение pO2 капиллярной крови у детей с ретинопатией недоношенных, подвергшихся оперативному вмешательству.
детей, могут вести к повышению парциального давления в стекловидном теле и реализации токсических эффектов активных форм кислорода. Это, в свою очередь, может послужить провоцирующим фактором развития ретинопатии недоношенных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Володин Н.Н, Дегтярев Д.Н. Принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела. Вопр гин, акуш и перинатол 2003; 2: 2: 64—69 (Volodin N.N., Degtyarev D.N.Principles of nursing of children with extremely low birth weight. Vopr gin, akush i perinatol 2003; 2: 2: 64—69.)
2. Беляева И.А., Яцык Г.В., Одинаева Н.Д. и др. Современные проблемы выхаживания недоношенных детей: вопросы
питания. Вопр соврем педиатр 2011; 1: 134—139 (Belyaeva I.A., Yacyk G.V., Odinaeva N.D. et al. Actual problems of nursing of premature infants: nutrition. Vopr sovrem pediatr 2011; 1: 134—139.)
3. Сидоренко Е.И., Дегтярев Д.Н., Асташева И.Б. и др. Факторы риска и частота ретинопатии у глубоконедоношенных детей в условиях использования современных перина-
Николаева Г.В. и соавт. Изменение содержания кислорода в крови и стекловидном теле..
тальных технологий. Рос детская офтальмол 2012; 3: 5—9. (Sidorenko E.I., Degtyarev D.N., Astasheva I.B. et. al. The risk factors and the frequency of retinopathy of prematurity in small premature infants under the modern perinatal technologies. Ros detskaja ophthalmol 2012; 3: 5—9.)
4. Николаева Г.В. Профилактика ретинопатии у недоношенных детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2008; 15—36. (Nicolaeva G.V. The prevention of retinopathy of prematurity: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Moscow 2008; 15—36.)
5. Николаева Г.В., Милева О.И., Бабак О.А. Влияние открытого артериального протока на развитие ретинопатии у недоношенных детей. Рос педиатр офтальмол 2010; 2: 11—12. (Nicolaeva G.V., Mileva O.I., Babak O.A. Influence of the open arterial duct on the development of retinopathy of prematurity. Ros pediatr ophthalmol 2010; 2: 11—12.)
6. Николаева Г.В. Анализ факторов риска развития ретинопатии у недоношенных детей в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Рос педиатр офтальмол. 2010; 3: 21—23. (Nicolaeva G.V. Analysis of the risk factors of retinopathy of prematurity in children in resuscitation and intensive therapy unit. Ros pediatr ophthalmol 2010; 3: 21—23.)
7. Сайдашева Э.И. Внутрижелудочковые кровоизлияния головного мозга как фактор высокого риска развития ретинопатии недоношенных у новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении. Рос педиатр офтальмол 2010; 1: 16—19. (Sajdasheva Je.I. Intraventricular hemorrhageas high risk factor of retinopathy of prematurity in children with extremely low birth weight. Ros pediatr ophthalmol 2010; 1: 16—19.)
8. Байбарина Е.Н., Верещинский А.М., Горелик К.Д. и др. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Проект практических рекомендаций. Вопр практ педиатр 2007; 2: 3: 46—61 (Bajbarina E.N., Verewinskij A.M., Gorelik K.D. et. al. Management
principles for newborns with respiratory distress syndrome. Project of practical recommendations. Vopr prakt pediatr 2007; 2: 3: 46—61.)
9. Хватова А.В., Катаргина Л.А., Денисова Е.В. и др. Проблемы и перспективы профилактического лечения ретинопатии недоношенных. Вестн офтальмол 2005; 2: 38—41. (Hvatova A.V., Katargina L.A., Denisova E.V. et al. Problems and prospects of preventive treatment of retinopathy of prematurity. Vestn ophthalmol 2005; 2: 38—41.)
10. Корниловский И.М. Роль светового фактора в рефрактоге-незе. Сибирское медицинское обозрение 2006; 39: 2: 70— 73. (Kornilovskij I.M. The role of the light factor in the genesis of the ocular refraction. Sibirskoe medicinskoe obozrenie 2006; 39: 2: 70—73.)
11. Трахтенберг Ю.А., Аметов А.С., Демидова Т.Ю. и др. Ан-тиоксидантная терапия непролиферативной диабетической ретинопатии. Врач 2006; 11: 15—18. (Trahtenberg Yu.A., Ametov A.S., Demidova T.Yu. et al. Antioxidant therapy of nonproliferative diabetic retinopathy. Vrach 2006; 11: 15—18.)
12. Сидоренко Е.И., Николаева Г.В, Амханицкая Л.И. и др. Новые аспекты патогенеза ретинопатии недоношенных с позиции гомеостаза стекловидного тела. Рос офтальмол журнал 2012; 5: 3: 53—55. (Sidorenko E.I., Nicolaeva G.V., Amkhanitskaya L.I. et al. New aspects of pathogenesis of retinopathy of prematurity from the perspective of vitreous body homeostasis. Ros ophthalmol zhurnal 2012; 5: 3: 53—55.)
13. Глинчук Я.И. Изменение КЩС стекловидного тела у больных с различными стадиями пролиферативной диабетической ретинопатии. Материалы международного симпозиума по имплантации ИОЛ и рефракционной хирургии. МНТК. М 1987; 130—133. (Glinchuk Ya.I. Change in acid-base balance of the vitreous in patients with different stages of proliferative diabetic retinopathy. Proceedings of the international symposium of IOL implantation and refractive surgery. MNTK. Moscow, 1987; 130—133.)
Поступила 23.01.13
