CC BY
38
Al
ЭдУД
УДК 618.39:616.12-002.318-073
ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ЖЕНШИН С УГРОЗОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
В.С. Попова1-4, С.В. Хлыбова1, А.В. Герасимова2, В.И. Циркин23, С.Л. Дмитриева1-4, Г.Н. Ходырев2,
1ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия», 2ФГБОУ ВПО «Вятский государственный гуманитарный университет», г. Киров, 3ФГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», 4КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр»
Попова Варвара Сергеевна - e-mail: [email protected]
C целью оценки состояния показателей вариабельности сердечного ритма нами были обследованы 62 беременные женщины с угрозой преждевременных родов. У них регистрировали кардио-интервалограмму до начала лечения и после проведения сохраняющей терапии. Выяснено, что при угрозе преждевременных родов вариабельность сердечного ритма возрастает, что косвенно указывает на снижение эффективности активации бета1- и бета2-адренорецепторов сердца. Не найдены показатели вариабельности сердечного ритма, значения которых отражали бы высокую вероятность перехода угрозы преждевременных родов в преждевременные роды.
Ключевые слова: преждевременные роды, сократительная деятельность матки, вариабельность сердечного ритма, бета-адренорецепторный ингибирующий механизм.
With the purpose of an assessment of a condition of indicators of variability of a cardiac rhythm we examined 62 pregnant women with threat of premature birth. At them registered a kardiointervalogramm prior to treatment and after carrying out the keeping therapy. It is found out that аt threat of premature birth variability of a cardiac rhythm increases that indirectly points to decrease in efficiency of activation betaland beta2-adrenoreceptors hearts. Indicators of variability of a cardiac rhythm which values would reflect high probability of transition of threat of premature birth to premature birth aren't found.
Key words: premature birth, reduction activity of a uterus, variability of a cardiac rhythm,
the beta-adrenoreceptor inhibiting mechanism.
Введение
Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 недель [1, 2]. Ежегодно в мире рождается до 15 млн недоношенных детей, что составляет 5-20% от общего числа рожденных [1, 3]. Как правило, преждевременным родам (ПР) предшествует состояние, получившее название «угроза преждевременных родов», или УПР [1, 2].
Считается, что основной причиной ПР, а значит и УПР, является недостаточная эффективность прогестерона, возникающая вследствие репрессии ядерных прогестероно-вых рецепторов типа nPRB [4, 5, 6, 7, 8]. В частности, полагают, что при физиологической беременности за счет повышения продукции прогестерона и экспрессии в миоме-трии прогестероновых рецепторов типа В (PRB) в миоцитах матки повышается экспрессия бета2-адренорецепторов (АР) и уменьшается экспрессия альфа-АР. В результате этого популяция бета2-АР в миоцитах матки становится доминирующей. Одновременно в крови возрастает содержание эндогенного сенсибилизатора бета2-АР. Все это способствует формированию бета-адренорецепторного инги-бирующего механизма (бета-АРИМ), т. е. способности ка-техоламинов тормозить фазную и тоническую сократительную деятельность матки (СДМ). С этих позиций повышение СДМ при УПР рассматривается как преждевременное снижение эффективности бета-АРИМ, которое, вероятнее всего, обусловлено уменьшением эффективности прогестероновых рецепторов типа PRB [8]. Поэтому для определения прогноза перехода УПР в ПР и терапии УПР важной является оценка состояния бета-АРИМ. Предполагается, что ее можно проводить методом математического анализа ва-
риабельности сердечного ритма (ВСР), т. е. методом кар-диоинтервалографии (КИГ). Как известно [9], этот метод отражает влияние катехоламинов на пейсмекерную активность сердца за счет активации его адренорецепторов (бета1-, бета2-, бетаЗ-, альфа1- и альфа2-АР).
Ранее было установлено, что при физиологическом течении беременности ВСР снижается, что трактуется как следствие повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы [9, 12] или как следствие повышения эффективности активации бета1-АР и бета2-АР сердца [11, 12]. Вопрос об особенностях ВСР при УПР остается открытым. Согласно данным С.В. Хлыбовой [7], при УПР наблюдается умеренное повышение ВСР, что косвенно указывает на снижение эффективности активации бета1- и бета2-АР.
Цель исследования: оценить состояние показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) у женщин с угрозой преждевременных родов, в том числе после проведения сохраняющей терапии.
Материал и методы
Обследованы 62 беременные женщины с угрозой преждевременных родов, поступившие на лечение в отделение патологии беременности Кировского областного клинического перинатального центра в 2013-2015 годах. До и на 3-и сутки от начала сохраняющей терапии у всех регистрировали кардио-интервалограмму (по ЭКГ во II стандартном отведении в течение 5 минут, т. е. в среднем при анализе 425 кардиоциклов) с помощью медицинской диагностической системы «Нейрон-Спектр-3» (Иваново, Россия). При этом по общепринятой методике [9, 12] анализировали 16 временных и 10 спектральных показателей ВСР (таблица). В качестве контроля использовали данные, полученные ранее при исследовании ВСР у женщин
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
на сроках 28-36 недель беременности в условиях женской консультации при использовании такой же МДС «Нейрон-Спектр-3» [9, 12]. Ретроспективно женщины были разделены на две группы. Группу 1 составили женщины с УПР, беременность которых окончилась срочными родами (n=50). Эта группа была разделена на две подгруппы - 1А (16 женщин, получавших гинипрал 2,0 мл в разведении на 250,0 мл NaCl, внутривенно капельно) и 1Б (18 женщин, получавших сульфат магния 25% 20,0 мл, разведенный в 250,0 мл NaCl внутривенно капельно, либо спазмолитики, в том числе дро-таверина гидрохлорид или папаверина гидрохлорид 2% 2,0 мл внутримышечно 1-2 раза в день). Группу 2 составили 12 женщин, чья беременность завершилась преждевременными родами в период от 1 до 3 недель от момента поступления в стационар. У 6 из них (подгруппа 2А) удалось провести регистрацию ВСР до лечения и через 3 дня от начала терапии, которая включала введение гинипрала внутривенно (n=2), сульфата магния внутривенно (n=2) или спазмолитиков внутримышечно (n=2). Для обработки количественных показателей использовали стандартные методы вариационной статистики. Основные данные представлены в виде средней арифметической и среднего квадратичного отклонения (М+a). Часть данных в зависимых выборках представлена в виде медианы, а также 25 и 75 центиля. Достоверность различий оценивали по параметрическому критерию Стьюдента, считая их статистически значимыми при р<0,05 [13].
Результаты и их обсуждение
Установлено, что группы 1 и 2 не отличались между собой по возрасту (28,2+5,1 года и 29,1±6,0 лет соответственно; здесь и далее M+a), по среднему гестационному сроку (32±2,1 нед. и 32,8+3,3 нед. соответственно), а также по особенностям репродуктивной функции и соматического статуса, степени зрелости шейки матки на момент поступления в стационар (она оценена на 3,6+1,6 балла в группе 1 и 4,8+2,2 балла в группе 2 по шкале E.H. Bishop).
Различия между подгруппами 1А и 1Б не были статистически значимы по возрасту (27,5+4,5 года и 29,3+5,6 года соответственно), по сроку гестации (30,7+3,5 нед. и 30,8+3,6 нед. соответственно), а также по особенностям репродуктивной функции и соматического статуса, степени зрелости шейки матки на момент поступления в стационар (она составила соответственно 4,6+1,5 и 3,0+1,3 балла).
Показано (таблица), что у женщин группы 1, для которых терапия УПР оказалась успешной, 14 показателей ВСР из 26 статистически значимо отличались от показателей ВСР контрольной группы. Характер этих различий указывает на то, что у женщин с УПР вариабельность сердечного ритма выше, чем у женщин контрольной группы, чья беременность протекала без УПР. Косвенно это свидетельствует о снижении эффективности активации бета1- и бета2-АР сердца у женщин с УПР. Аналогичные изменения ВСР характерны и для женщин группы 2, у которых терапия УПР оказалась неэффективной, и в ближайшие три недели произошли преждевременные роды - на момент обследования 7 показателей ВСР из 26 статистически значимо отличались от показателей ВСР контрольной группы. В то же время женщины группы 2 по ВСР не отличались от женщин группы 1 ни по одному из 26 показателей. Это означает, что предсказать вероятность перехода УПР в преждевременные роды по исследуемым нами показателям ВСР не удается.
Установлено, что при терапии бета2-адреномиметиком гинипралом (группа 1А) наблюдается повышение ЧСС (на 10% от исходного уровня) и статистически значимое изменение еще 9 показателей ВСР. Характер этих изменений указывает на то, что под влиянием гинипрала ВСР частично уменьшается, приближаясь к ВСР контрольной группы. Действительно, если исходно группа 1А статистически
таблица.
Показатели вариабельности сердечного ритма женщин контрольной группы, а также женщин групп 1 и 2, зарегистрированные до лечения (M±a)
показатели контроль ( III триместр), n=15 Группа 1 (упр), n=50 Группа 2 (преждевременные роды), n=12
Возраст, лет 25,1 ± 5,2 30,0 ± 5,6 29,0 ± 7,2
СБ, нед. 31,0 ± 4,8 32,0 ± 2,1 32,8 ± 3,3
Роды, нед. 35,3 ± 0,66
ЧСС, уд/мин 97,9 ± 13,3 85,2 ± 18,2 к 87,4 ± 19,8
М, мс 625 ± 85,1 732 ± 140,0 к 720 ± 141,9
Мо, мс 624 ± 88,8 726 ± 147,0 к 714 ± 148,5
АМо, % 54,5 ± 12,6 49,3 ± 17,5 53,8 ± 24,4
R-R min, мс 539 ± 103,6 595 ± 140,0 567 ± 132,0
R-R max, мс 728 ± 111,0 882 ± 224,0 к 845 ± 155,1 к
Ме, мс 621 ± 85,1 726 ± 140,0 к 718 ±141,9
ВР, мс 189 ± 85,1 240 ± 126,0 222 ± 72,6
SDNN, мс2 31,0 ± 10,3 46,0 ± 28,0 к 40,0 ± 16,5
RMSSD, мс 16,8 ± 12,9 29,0 ± 35,0 25,0 ± 16,5
pNN50, % 1,7 ± 2,6 7,2 ± 14,7 к 6,8 ± 9,5
CV, % 4,9 ± 1,48 6,1 ± 2,8 к 5,5 ± 1,65
ИВР, у.е. 312± 118,4 318 ± 329,0 275 ± 178,2
ПАПР, у.е. 91,3 ± 32,9 74,2 ± 42,0 78,0 ± 42,9
ВПР, у.е. 10,6 ± 5,5 8,2 ± 7,0 8,0 ± 4,62
Ин, у.е. 263 ± 159,1 248 ± 357,0 227 ± 217,8
TP, мс2 1561±851 1230 ± 1050,0 1126 ± 933,9
VLF, мс2 824 ± 540,2 366±280к 301 ± 191,4 к
LF, мс2 496 ± 270,1 421 ± 273,0 441 ± 442,2
HF, мс2 234 ± 321,9 442 ± 728,0 384 ± 425,7
LF norm, n.u. 74,0 ± 14,8 60,8 ± 21,0 к 58,6 ± 17,1 к
HF norm, n.u. 26,0 ± 14,8 39,1 ± 21,0 к 41,3 ± 17,1 к
LF/HF 4,0 ± 2,2 2,4 ± 2,1 к 2,0 ± 1,65 к
%VLF 53,6 ± 14,0 33,2 ± 15,4 к 35 ± 18,4 к
%LF 33,8 ± 10,7 39,0 ± 14,0 36,0 ± 10,2
%HF 12,5 ± 9,9 27,8 ± 19,6 к 29,0 ± 17,4 к
Примечание: n - число наблюдений; СБ - срок беременности; ЧСС - частота сердечных сокращений; М - математическое ожидание; Мо - мода; АМо - амплитуда моды; Ме - медиана; RR min - величина минимального интервала RR; RR max - величина максимального интервала RR; ВР - вариационный размах, CV- коэффициент вариации; RMSSD - среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних кардиоинтервалов; ИН - индекс напряжения (ИН=АМо/(2ВР х Мо); pNN50 - число RR-интервалов (% от всех RR-интервалов), отличающихся от соседних на 50 мс и более; ИВР - индекс вегетативного равновесия (ИВР=АМо/ВР); ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР=АМо/ Мо); ВПР - вегетативный показатель ритма (ВПР=1/Мо х ВР); TP - суммарная мощность волн; HF - площадь мощности быстрых волн; LF - площадь мощности медленных волн; VLF - площадь мощности очень медленных волн; LFnorm и HF norm - нормированные мощности LF и HF. К - различие с контролем, т. е. с данными Дмитриевой С.Л и соавт. (2012) и Ходырева Г.Н и соавт. (2013), статистически значимо (р<0,05 по критерию Стьюдента). Различия группы 2 с группой 1 статистически незначимы (р>0,05 по критерию Стьюдента).
Al
SSM
значимо отличалась от контроля по 11 показателям из 26, то после лечения - только по 3 показателям.
Показано, что при терапии магнезией или спазмолитиками (группа 1Б) ЧСС не возрастает, а имеет тенденцию к дальнейшему снижению, но при этом статистически значимо меняются 14 показателей ВСР. Характер этих изменений указывает на то, что у женщин группы 1Б продолжает увеличиваться ВСР, т. е. она еще больше отличается от ВСР контрольной группы (до лечения группа 1Б статистически значимо отличалась от контроля по 5 показателям из 26, после лечения - по 10 показателям). Это указывает на то, что эффективность активации адренорецепторов сердца (вероятнее всего, бета1-АР и бета2-АР) через трое суток после начала лечения не возрастает, а продолжает снижаться, хотя у всех этих женщин УПР не реализовалась в преждевременные роды.
Показано, что в группе 2А, т. е. у 6 женщин, лечение которых оказалось неэффективным и беременность завершилась преждевременными родами, все изменения 26 показателей, наблюдаемые спустя трое суток от начала лечения, оказались статистически незначимыми. Т. е. эффективность активации адренорецепторов сердца не менялась.
Таким образом, не исключено, что изменение параметров ВСР в процессе лечения (наблюдения) указывает на то, что в этот период функционирует компенсаторный механизм, направленный на пролонгирование беременности. Отсутствие же изменений параметров ВСР на 3-и сутки наблюдения указывает на то, что этот механизм оказался неэффективным и поэтому имеется высокая вероятность перехода УПР в преждевременные роды. Полагаем, что применение кардиоинтервалографии для диагностики УПР и прогнозирования перехода УПР в преждевременные роды перспективно.
Выводы
1. При угрозе преждевременных родов вариабельность сердечного ритма возрастает, что косвенно указывает на снижение эффективности активации бета1- и бета2-АР сердца.
2. Не найдены показатели ВСР, значения которых отражали бы высокую вероятность перехода УПР в преждевременные роды.
3. У женщин, УПР которых в ближайшие 1-3 недели не переходит в ПР, имеет место изменение параметров ВСР.
3. Наличие изменений тех или иных параметров ВСР, наблюдаемых на 3-и сутки после первой регистрации ВСР, указывает на функционирование механизма, направленного на пролонгирование беременности и на низкую вероятность перехода УПР в преждевременные роды, в то время как отсутствие этих изменений говорит о высокой вероятности такого перехода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ходжаева З.С., Шифман Е.М., Филиппов О.С. и др. Преждевременные роды / под ред. Г.Т. Сухих и В.И. Широковой (методическое письмо МЗ РФ). М. 2011.
Chodzhaeva Z.S., Shifman E.M., Filippov O.S. I dr. Prezhdevremennye rody/ pod red. G.T. Suchih I V.I. Shirokovoy (metodicheskoe pismo MZ RF). M. 2011.
2. Преждевременные роды: клинические рекомендации (протокол). М.: ФГБУ НЦАГ им. Кулакова МЗ РФ, 2014. // [Электронный ресурс]. URL: http:// www.ncagip.ru/upload/obrazovanie/pred_rod.pdf
Prezhdevremennie rody: Klinicheskie rekomendacii (protocol). М.: FGBU NCAG im. Kulakova MZ RF, 2014. //[Elektronnyi resurs]. URL: http://www.ncagip. ru/upload/obrazovanie/pred_rod.pdf
3. Chang H., Larson J., Blencowe H. et.al. Preventing preterm births: analysis of trends and potential reductions with interventions in 39 countries with very high human development index. Lancet. 2013. Vol. 381. Suppl 9862. P. 223-234.
4. Romero R., Nicolaides K., Conde-Agudelo A. et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. 2012. V. 206. № 2 (124). Р. 1-19.
5. Сухих Г.Т., Торшин И.Ю., Громова О.А. и др. Молекулярные механизмы дидрогестерона (дюфастона). Часть 1. Исследование селективности взаимодействия дидрогестерона с прогестиновыми рецепторами методами молекулярной механики. Проблемы репродукции. 2010. № 1. С. 14-23.
Suchih G.T., Torshin I.U., Gromova O.A [I dr.] Molekulyarnye mechanizmy didrogesterona (duphastona). Chast 1. Issledovanie selektivnosti vzaimodeistviya didrogesterona s progestinivymi receptorami molekulyarnoy mechaniki. Problemy reprodukcii. 2010. № 1. S. 14-23.
6. Tan H., Yi L., Rote N. et al. Progesterone receptor-a and -B have opposite effects on proinflammatory gene expression in human myometrial cells: implications for progesterone actions in human pregnancy and parturition. J Clin Endocrinol Metab. 2012. Vol. 97. № 5. P. 719-730.
7. Хлыбова С.В. Состояние адренергического механизма и содержание свободных аминокислот при физиологическом течении гестационного процесса и ряде акушерских осложнений: автореф. дис. ... д. мед. н. Киров, 2007. 48 с.
Chlybova S.V. Sostoyanie adrenergicheskogo mechanizma i soderzhanie svobodnyh aminokislot pri fiziologicheskom techeniigestacionnogo processa I ryadeakusherskih oslozhneniy: avtoref. dis. ...d. med. n. Kirov, 2007.48s.
8. Циркин В.И., Анисимов К.Ю., Хлыбова С.В. Бета-адренорецепторный ин-гибирующий механизм и его роль в регуляции сократительной деятельности матки беременных женщин и рожениц (обзор литературы). Уральский медицинский журнал. 2014. № 4. С. 5-14.
Tsirkin V.I., Anisimov K.U., Chlybova S.V. Beta-adrenoreceptornyi ingibiruyushiy mechanism i ego rol v regulyacii sokratitelnoy deyatelnosti matki beremennyh zhenshin i rozhenic. Uralsky medicinsky zhurnal. 2014. № 4. S. 5-14.
9. Дмитриева С.Л., Хлыбова С.В., Ходырев Г.Н. [и др.] Состояние вегетативной нервной системы у женщин накануне срочных родов, в латентной фазе родов и в послеродовом периоде и характер родовой деятельности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012. № 2. С. 12-17.
Dmitrieva S.L., Chlybova S.V., Chodyrev G.N. [i dr.] Sostoyanie vegetativnoy nervnoy sistemy u zhenshin nakanune srochnyh rodov, v latentnoy faze rodov i v poslerodovom periode i harakter rodovoy deyatelnosti. Rossiysky vestnik akushera-ginekologa. 2012. № 2. S. 12-17.
10. Abe S., Toyoda M., Yamaguchi I. Autonomic nervous function duaring normal pregnancy and postpartum. Hypertens pregnancy. 2000. P. 110-121.
11. Matsuo H., Inoue K., Hapsari E.D. [et al.] Change of autonomic nervous activity during pregnancy and its modulation of labour assessed by spectral heart rate variability analysis. Clinical and experimental obstetrics and gynecology. 2007. № 34 (2). P. 73-79.
12. Ходырев Г.Н., Ноздрачев А.Д., Дмитриева С.Л., Хлыбова С.В., Циркин В.И., Новоселова А.В. Вариабельность сердечного ритма у женщин на различных этапах репродуктивного процесса. Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 3 (биология). 2013. Вып. 2. С. 70-86.
Chodyrev G.N., Nozdrachev A.D., Dmitrieva S.L. [i dr.] Variabelnost serdechnogo ritma u zhenshin na razlichnyh etapah reproduktivnogo processa // Vestnik Sankt-Peterburgskogo universiteta. Seriya 3 (biologia). 2013. Vyp. 2. S. 70-86.
13. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. М.: Практика, 1999. 459 с.
Glants S. Mediko-biologicheskaya statistika:per. s angl. M.: Praktika, 1999.459s. m
