CC BY
89
УДК 618.1
ИЗМЕНЕНИЕ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
М.А. ПРИВАЛОВА*
Хронические воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают ведущую позицию в структуре гинекологической патологии. Отмечается рост числа воспалительных заболеваний репродуктивных органов, что является следствием изменения полового поведения, урбанизации и возросшей миграции населения. По данным ВОЗ, риск ВЗОМТ в возрасте 15-19 лет составляет 1 из 8, а воспаление тазовых органов является причиной 20-30% случаев госпитализации из-за гинекологических проблем. Всего в мире воспалительными заболеваниями гениталий страдает 11 % женщин репродуктивного возраста, около 1 млн. болеет воспалительными заболеваниями гениталий ежегодно и из них 20-30% госпитализируется в больницы. В структуре ВЗОМТ большой удельный вес имеет хроническое воспаление придатков матки (ХВПМ), что составляет 74,6-92,7%. У 40-85% больных ХВПМ приводит к бесплодию, у 15% - к внематочной беременности, которая вызывает необратимые изменения в половых органах. ХВПМ ведет к нарушению проходимости маточных труб в 15-85% случаев. У 40-43% больных ХВПМ приводит к нарушению менструального цикла, до 54% -вызывает расстройства сексуальной функции, стойкий болевой синдром у 21-80% женщин, что ведет к расстройствам психического и физического здоровья. Осложнения ВЗПМ отмечены в 67,7% случаев: в виде пиосальпинксов и тубоовариальных образований (22,5%), пельвиоперитонита и перитонита (45,2%).
Эпидемиологическая ситуация в России за последние 30 лет по инфекциям, передающихся половым путем (ИППП) приняла угрожающий характер [4]. В развитых странах Европы, начиная с 1960 г., заболеваемость ИППП возросла примерно в 3 раза и в последние 10 лет стабилизировалась на уровне 10-13 на 1000 женщин в год. Наиболее значительное повышение заболеваемости выявлено в возрастных группах 18-24 и 25-29 лет.
Таблица
Видовой состав микрофлоры выделенной из цервикального канала у пациенток с хроническим сальпингоофоритом (ХСО) и женщин контрольной группы
Пациентки с ХСО Пациентки с ХСО Контрольная группа
в стадии обостре- в стадии ремис- практически здоро-
MHKpoopraHH3MH ния N = 85 сии N = 65 вых женщин N = 50
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Lactobacillus spp. 43 56,5 33 50,8 47 94
Bifidobacterium spp. 27 31,8 24 36,9 31 62
Corynebacterium spp. 36 42,4 37 56,9 30 60
Staphylococcus spp. 39 45,9 19 29,2 4 8
Streptococcus spp. 16 18,8 9 13,8 4 8
Enterobacteriacea 17 20 10 15,4 2 4
Peptostreptococcus spp. 28 32,9 16 24,6 10 20
Bacteroides spp. 15 17,6 14 21,5 6 12
Fusobacterium spp. 6 9,2 5 7,7 6 12
Escherichia coli 20 23,5 14 21,5 3 6
Candida albicans 25 29,4 18 27,7 7 14
Gardnerella vaginalis 66 77,6 30 46,2 1 2
Trichomonas vaginalis 33 38,8 24 36,9 3 6
Chlamidia trachomatis 20 23,5 12 18,5 5 10
Ureaplasma urealiticum 36 42,4 9 13,8 3 6
Mycoplasma hominis 42 49,4 21 32,3 4 8
На современном этапе происходит «омоложение» воспалительных процессов органов малого таза у женщин. Из всех больных с сальпингитом 70% - женщины моложе 25 лет, 75% - не рожавшие, при этом даже после однократного воспалительного заболевания придатков матки частота бесплодия составляет от 5% до 18%, доходя до 80% при трехкратных эпизодах обострения салышнгоофорита. Высказывается тревога в связи с ростом ИППП у подростков. Этому способствуют возрастные особенности организма; характер репродуктивного поведения: раннее начало половой жизни, неустойчивость сексуальных отношений, недостаточное соблюдение гигиенических требований; безответственное отношение к своему здоровью, свойственное этому возрасту. Основными причинами возникновения
* Тверь, ТГМА
воспалительных заболеваний у женщин считают трансмиссивные заболевания (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, микогшазмоз, генитальный герпес); внутриматочную контрацепцию (повышается риск развития ХВПМ в 3-9 раз); внутриматочные лечебнодиагностические манипуляции, включая искусственное прерывание беременности; оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза [1, 3].
По данным ВОЗ, важнейшими возбудителями ВЗОМТ являются анаэробно-аэробные микроорганизмы (25-60%), Neisseria gonorrhoeae (25-50%), Chlamidia trachomatis (25-30%), Mycoplasma hominis (до 15%). Среди анаэробов наиболее часто встречались бактероиды (57%), пептострептококки (33%), Veillonella (27%), клостридии (17%). Наши данные приведены в табл. Из этогох следует, что в отделяемом цервикального канала при воспалительных процессах придатков матки уменьшено содержание эубиотической флоры (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp.), а их место занимает условно патогенная и патогенная микрофлора, в частности Gardnerella vaginalis, Corynebacterium spp., Escherichia coli и кандидозная инфекция.
Вместе с тем у практически здоровых женщин нередко отмечается латентное носительство не только условно патогенной, но и патогенной флоры, особенно хламидийной инфекции. Эти лица являются «резервом» для пополнения группы больных с воспалительными процессами гениталий при дальнейшем нарушении процессов саногенеза женской половой системы и ослаблении иммунитета. В настоящее время возрастает роль условнопатогенной и смешанных инфекций, что и подтверждается нашими исследованиями, согласуясь с литературными данными [2,4]. Одной из причин затяжного течения воспалительного процесса матки и придатков и частого рецидивирования заболевания является несостоятельность защитных систем организма, которая проявляется в изменении клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижении показателей неспецифической резистентное. Поэтому для правильного лечения ХВЗОМТ важное значение имеет стимуляция иммунного гомеостаза и неспецифической резистентности как всего организма, так и «местного иммунитета» слизистых репродуктивного тракта. Местный иммунитет имеет большое значение в предупреждении различных заболеваний, контроле нормальной микрофлоры, в ограничении проникновения во внутреннюю среду организма различных антигенов. Однако механизмы общей и местной иммунной защиты при ХВЗОМТ изучены недостаточно.
Поэтому большое внимание стали уделять цитокинам -низкомолекулярным белковым регуляторным веществам. Цито-кины - собирательное название для растворимых (белковых и полипептидных) гормоноподобных иммуномодуляторов, синтезируемых и секретируемых активированными лимфоцитами (лимфокины), моноцитами/макрофагами (монокины) и другими клетками иммунной системы (эндотелиальными, костномозговой стромы, фибробластами). Они играют роль медиаторов при иммунном ответе и других физиологических и патологических процессах в организме.
Выделяют более 50 цитокинов, что обуславливает трудности в их классификации. Исходя из биоэффектов, принято разделять: интерлейкины - регуляторные факторы лейкоцитов. Ныне изучено 17 интерлейкинов; интерфероны - цитокины с преимущественно противовирусной активностью; факторы некроза опухоли, оказывающие иммунорегуляторное и прямое цитоток-сическое действие; колониестимулирующие факторы - гемопо-этические цитокины (гранулоцитарно-макрофагальный, грануло-цитарный, макрофагальный колониестимулирующие факторы); хемокины (хемоаттрактанты и активаторы лейкоцитов - макрофагальный воспалительный протеин-1, моноцитарный хемотак-сический протеин-1 и др.); факторы роста (факторы роста фиб-робластов, гепатоцитарный, эпидермальный, инсулиноподобный ФР, фактор роста нервов). Наиболее хорошо изучен класс интер-феронов и фактор некроза опухолей. Цитокины также условно делят на антивоспалительные (ИЛ-4, ИЛ-10) и провоспалитель-ные (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-11-бета, ИЛ-12, ИФН-альфа, ИФН-гамма, ФИО, ГМ-КСФ). В ходе иммунной реакции цитокины регулируют все звенья иммунной системы, сопровождающие иммунный ответ: размножение и дифференцировку предшественников и самих иммунокомпетентных клеток, представление антигена, пролиферацию антигенсенсибилизированных лимфоцитов, дифференцировку В-лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки, Т-лимфоцитов в функционально различные Т-
клетки; регулируют функцию макрофагов, нейтрофилов, эозино-филов, базофилов и тучных клеток.
Цитокины выполняют ведущую роль в регуляции активности и синхронизации действия иммунокомпетентных клеток, принимают участие в активации воспалительного процесса (про-воспалительные цитокины), осуществляют привлечение клеточного инфильтрата (хемокины), регулируют рост, пролиферацию и дифференцировку клеток (ростовые факторы), останавливают воспаление (противовоспалительные цитокины). Поэтому изучение роли цитокинов в клинике хронического воспаления придатков матки приведет к улучшению эффективности диагностики и лечения воспалительных заболеваний женской половой системы, тем самым влияя на репродуктивное здоровье женщины.
Литература
1Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем.-М.: Мед. книга. 1999.- 414 с.
2.Занъко С.Н. и др. Хронические воспалительные заболевания придатков матки.-Витебск, 1998.- 205 с.
3.СавичеваА.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия.- Н. Новгород: НГМД, 1998.- 182 с.
4Mendez L.E. et al. // Infect Dis Obstet Gynecol.- 1998.- Vol. 6.-P. 138-140.
УДК 618.3-056.52
СОСТОЯНИЕ УГЛЕВОДНОГО И ЖИРОВОГО ОБМЕНА И РИСК ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ОЖИРЕНИЕМ
Л.Д. БЕЛОЦЕРКОВЦЕВА, Т.М. ВАСЕЧКО, Е.Н. ЕРЧЕНКО,
Л.В. КОВАЛЕНКО*
Ожирение является одним из видов серьезной экстрагени-тальной патологии, часто вызывающей отягощение течения беременности, родов и раннего послеродового периода [1, 2, 3]. Высокая частота встречаемости акушерской патологии объясняется нарушением адаптивных и компенсаторно-защитных механизмов, расстройством
деятельности регуляторных систем, дискоор-динацией нейрогуморальных соотношений, развитием клинико-дисметаболического синдрома и синдрома иммунологической дисфункции, возникающих при ожирении [4, 5].
Учитывая высокую частоту нарушения репродуктивной функции, осложнений беременности, родов, метаболических изменений, патологии новорожденных у больных с ожирением, можно полагать, что оно не является особенностью морфотипа, его следует рассматривать как синдром с системными изменениями функциями ЦНС и эндокринных органов на мембранно-клеточном уровне [6]. Одновременно с нарушением липидного обмена происходят нарушения углеводного и водноэлектролитного обмена, рост активности перекисного окисления липидов и системные изменения клеточных мембран [7].
Ожирение матери повышает риск развития хронической внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного за счет раннего формирования фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Исследования ряда авторов подтвердили связь между дискоординацией метаболизма при ожирении у матери и плацентарной дисфункцией, проявляющейся развитием, хронической фетоплацентарной недостаточности [8].
Одним из механизмов развития хронической ФПН при ожирении является накопление в структуре липидного слоя мембран эритроцитов продуктов перекисного окислении липидов: малонового альдегида, диеновых коньюгат и шиффовых оснований. Указанные изменения в большей ст. представлены у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением. У женщин с ожирением выявлено накопление трудноокисляемых фракций липидов (сфингомиелина и холестерола), уменьшение
628408, Тюменская область, г. Сургут, проспект Ленина 1, СурГУ, мединститут, каф. акушерства и гинекологии, Клинический перинатальный центр»: 628415, Тюменская область, г. Сургут, ул. Губкина, д. 1
содержания легкоокисляемых фракций фосфолипидов (фосфоти-дилсерина, фосфотидилэтаноламина) в структуре мембран эритроцитов. Данный процесс приводит к уменьшению пластичности клеток, снижению числа инсулиносодержащих эритроцитов и чувствительности специфических мембранорецепторов к прогестерону, специфическим медиаторам вегетативной нервной системы: адреналину и ацетилхолину преимущественно у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением [6].
Эндокринные нарушения, характерные для ожирения, влияют на фетоплацентарное кровообращение, способствуя развитию патологии плаценты (формирование кист, мелкоочаговых инфарктов, кальцинатов и т. д.). Частота развития дизадапта-ционого синдрома у новорожденных достигает 68%, а удельный вес асфиксии нарастает по мере увеличения массы плода [9]. Фетоплацентарная недостаточность является важнейшей проблемой современной перинатологии. Основными проявлениями фетоплацентарной недостаточности являются гипоксия и внутриутробная задержка роста плода, которые ведут к нарушению деятельности его ЦНС и др. органов, сопровождаются снижением адаптации в раннем неонатальном периоде, а в последующем могут приводить к нарушению психомоторного и интеллектуального развития детей [10]. У беременных с ожирением не установлены патологические факторы, обусловливающие развитие гипоксии плодов у беременных с избыточной массой тела.
Цель исследования — изучить состояние углеводного и жирового обмена у беременных с ожирением и выявить влияние метаболических нарушений на состояние плода.
Материалы и методы. Наблюдалось 157 беременных женщин: 45 женщин - с избыточной массой тела, 50 - с ожирением I ст., 19 - с ожирением II ст. и 11 - с ожирением III ст. (основная группа - ОГ); контрольную группу (КГ) составили 32 пациентки с нормальным весом. Средний возраст обследованных составил 27,9±0,4 лет. Расчет индекса массы тела проводили по формуле G. Brey (1978) в первом триместре, без учета прибавки веса во время беременности. Из исследования исключены лица с симптоматическим генезом ожирения, многоплодной беременностью и прегестационным сахарным диабетом I и II типа.
Таблица 1
Исследовали плазмы венозной крови натощак с определением показателей липидограммы во II (14-28 недель) и III (29-38 недель) триместрах беременности. Содержание липидов крови определяли на аппарате «Vitalab Flexor» (США) с реактивами фирмы «La Roche»: липопротеиды высокой и низкой плотности (ЛПВП, ЛПНП) - гомогенным методом, общий холестерин (ОХС) и триглицериды (ТГ) - энзиматическим колориметрическим методом; уровень липопротеидов очень низкой плотности высчитывали по формуле Фридвальда: ЛПОНП = ТГ/2,2. Коэффициент атерогенности КА=(ОХС-ЛПВП)/ЛПВП.
Определяли уровень глюкозы натощак в каждом триместре беременности. У всех пациенток при взятии на учет и/или в 24-28 недель беременности проведен скрининг-тест с нагрузкой 50 г глюкозы per os с последующим определением уровня глюкозы венозной плазмы через 1 час (по показаниям проводили ретестирование в 32-34 недели при наличии факторов риска). Критерием измененного скрининга считали уровень глюкозы более 7,8 ммоль/л через час после нагрузки. Средний уровень глюкозы за предыдущие три месяца оценивали с помощью гликозилирован-ного гемоглобина. Определяли уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак и через час после нагрузки глюкозой.
Показатели липидного состава крови во II триместре беременности (M±m, min-max)
Группа ОХС ммоль/л ХСЛПНП ммоль/л ХСЛПОНП ммоль/л ХСЛПВП ммоль/л ТГ ммоль/л КА
КГ б,12±0,35 (4-9,1) 4,03±0,29 (2,б-б,б) 0,бб±0,07 (0,37-1,23) 1,43±0,1 (0,9-2,0) 1,45±1,1б (032-2,71) 3,42±0,32 (2,2-5,4)
Избыточная масса тела 5,51±0,1б (3,4-7,2) 3,44±0,14 (1,5-5,4) 0,7±0,04 (0,31-1,24) 1,45±0,07 (0,7-2,4) 1,5б±0,09 (0,7-23) 3,12±0,24 (2,0-б,2)
Ожирение I ст. 5,51±0,22 (3,5-73) 3,14±0,1б (13-4,6) 0,99±0,10* (0,34-2,0) 1,52±0,19 (0,б-4,4) 2,15±0,22* (0,74-4,47) 3,44±0,39 (1,43-Б,1)
Ожирение II ст. 5,25±0,39 (3,7-7,4) 2,S2±0,22 (1,7-3,7) 0,71±0,10 (0,46-1,3) 132±0,24 (0,6-23) 1,5б±0,22 (1,02-237) 2,55±0,34 (2,0-5,0)
Ожирение III ст. 5,37±0,45 (3,9-7,4) 2,99±0,25 (2,0-3^) 1,0S±0,22* (0,46-13) 1,35±0,15 (0,9-2,0) 2,39±0,49* (1,02-4,03) 2,91±0,17 (2,2-3,6)
Примечание. *- Здесь и далее различия между КГ и сравниваемыми группами статистически
значимы (p < 0,05)
