CC BY
85
УДК 616.89-008.42
ИЗМЕНЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ОСТРОГО АЛКОГОЛЬНОГО ГАЛЛЮЦИНОЗА ЗА ПОСЛЕДНИЕ 50 ЛЕТ
Т.И. Немкова, А.Г. Гофман
Московский научно-исследовательский институт психиатрии -филиал ФГБУ «НМИЦ ПН имени В.П. Сербского» Минздрава России
Известно, что одним из наиболее неблагоприятных проявлений хронического алкоголизма являются острые алкогольные психозы - психотические состояния, требующие неотложной госпитализации и интенсивной терапии. Среди алкогольных психозов наиболее часто встречаются алкогольные делирии и острые алкогольные галлюцинозы. Несмотря на некоторое снижение за последние годы частоты возникновения острых алкогольных психозов, уровень заболеваемости этими психотическими состояниями остается весьма высоким. Отмечается не только частота регистрации впервые возникающих галлюцинозов, но и изменение числа больных алкоголизмом по отношению к числу больных, перенесших алкогольные психозы. Высоким остается уровень госпитализации больных острыми алкогольными психозами, как первичными, так и повторными. Достаточно высокой остается летальность больных алкоголизмом и алкогольными психозами. Соотношение галлюцинозов, являющихся вторыми по частоте алкогольными психозами, и делириев не остается постоянным. Патоморфоз алкогольных галлюцинозов проявляется в изменении клинической картины психозов и частоты возникновения различных их вариантов. Правильная клинико-психопатологическая оценка различных вариантов острых алкогольных галлюцинозов имеет большое значение как для теоретической, так и для практической психиатрии, позволяя своевременно отдифференцировать эту группу психозов от иных психотических состояний, и избрать верную терапевтическую тактику.
Цель исследования - установить изменилась ли клиника острого алкогольного галлюциноза в связи с широким применением современных антипсихотических препаратов
Объектом исследования явились больные острым алкогольным галлюцинозом, госпитализированные в клиническую психиатрическую больницу №4 им. П.Б.Ганнушкина в 2010-2012 годы. Всего обследовано 100 больных острым алкогольным галлюци-
нозом (55 муж. и 45 жен.) в возрасте от 20 до 60 лет. Соотношение мужчин и женщин не отражает действительной частоты возникновения у них алкогольных галлюцинозов. Преобладание мужчин объясняется тем, что в основном наблюдения велись в мужских отделениях психиатрической больницы. Отбор больных производился с учетом диагностических критериев алкогольного галлюциноза по МКБ-10.
Задачи исследования
Установить частоту различных вариантов алкогольных галлюцинозов по данным госпитализации в психиатрическую больницу.
Сравнить частоту различных вариантов острого алкогольного галлюциноза с тем, что наблюдалось до 1968 года по данным госпитализации в ту же самую психиатрическую больницу.
Результаты исследования
Наблюдались следующие варианты острого алкогольного галлюциноза (табл. 1).
Таблица 1
Виды острых алкогольных галлюцинозов
Виды острых алкогольных галлюцинозов N=100
Абс. %
Абортивный 51 51
Типичный 31 31
С элементами синдрома Кандинского- Клерамбо 5 5
Структурно сложный психоз 5 5
С преобладанием зрительных галлюцинаций 4 4%
С преобладанием бредовых расстройств 3 3
С преобладанием депрессии 1 1
Всего 100 100
Абортивный алкогольный галлюциноз оказался самым частым вариантом острых алкогольных галлюцинозов. Так диагностировано заболевание у 51 больного (24 жен. и 27 муж.). Средний возраст пациентов составил 40,8±8,9 года. Продолжительность предпсихотического запоя составляла в среднем 16,8 дней. Средняя толерантность к алкоголю была достаточно большой (753 мл водки в сутки; интервал от 200 до 2 500 мл). Длительность существования
алкогольного абстинентного синдром (ААС) занимала в среднем два с половиной дня. Длительность абортивного алкогольного галлюциноза колебалась от 1 до 20 часов (в среднем 9,8±5,2 часа).
Клиническая картина абортивного алкогольного галлюциноза определялась слуховыми галлюцинациями, не достигавшими степени интенсивного галлюцинаторного наплыва. Присутствовали обильные элементарные обманы восприятия. 7 больных (14%) слышали звуки, стуки, шорохи, 24 пациента - неразборчивую речь и 20 - отдельные слова. Все больные относились критически к появлению обманов восприятия. Никогда не возникала стойкая бредовая трактовка слуховых галлюцинаций. Аффективные реакции были представлены тревогой, пугливостью, недоумением. Больные обращались за медицинской помощью, прибегали к употреблению алкоголя, снотворных и других лекарственных препаратов. Нелепые, ничем не мотивированные поступки никогда не совершались.
После редукции психотических явлений отмечалось астеническое состояние, продолжительностью от 1 до 7 дней (в среднем 4,1±1,9 дня).
По литературным данным, наиболее изученным является типичный острый алкогольный галлюциноз. Типичный алкогольный галлюциноз наблюдался в 31% случаев (16 муж. и 15 жен.). Возраст больных колебался от 27 до 59 лет (средний - 44±9,5). Больные на 4 года старше тех, кто перенес абортивный галлюциноз. Продолжительность предпсихотического запоя составила 16,5 дней (аналогично продолжительности запоя перед абортивным галлюцинозом). Длительность алкогольного абстинентного синдрома также не отличалась от таковой при абортивном галлюцинозе (2,5 дня). Средняя длительность типичного алкогольного галлюциноза составила 78,4±12,5 часа, а абортивного - 9,8±5,2 часа. Суточная дозировка алкоголя во время предпсихотического запоя при типичном алкогольном галлюцинозе была значительно большей, чем при абортивном галлюцинозе (1 043,5 мл водки и 752,9 мл соответственно).
Клиническая картина типичного алкогольного галлюциноза была представлена синдромом вербального галлюциноза, относительно систематизированным чувственным бредом преследования. Преобладали аффекты страха, гнева, тревоги и тоскливости. Поведение больных определялось содержанием голосов, особенностями бреда и аффективного состояния. Многие поступки больных находились в полном соответствии с конкретным содержанием бреда. Ориентировка в конкретно-предметной обстановке и во времени страдала незначительно.
В 100% случаев содержание вербальных галлюцинаций имело отношение к больному, «голоса» локализовались во внешнем пространстве. Содержание вербальных галлюцинаций было следующим: обвинения (61%), угрозы (52%), диалоги о больном (39%), комментарии движений, поступков, наме-
рений (19%), приказы (3%). Больные слышали не менее двух голосов. Галлюцинаторные высказывания неоднократно повторялись. В основном «голоса» упоминали о больном в третьем лице.
В стадии развернутого психоза у всех больных отсутствовала критика к слуховым обманам восприятия. Помимо слуховых галлюцинаций возникали и зрительные. Они являлись как бы иллюстрацией того, что слышалось больному. В основном возникал бред преследования. У 19 пациентов бред преследования сочетался с бредом обвинения. Наиболее часто больные спасались бегством от преследователей (39%), обращались за помощью в милицию, к медицинским работникам (39%), в 22% случаев переходили к самообороне.
После исчезновения психотической симптоматики астенические жалобы сохранялись в среднем 6,9±2,5 дней, то есть длительнее, чем при абортивном галлюцинозе.
У 5 больных наблюдался структурно сложный алкогольный психоз.
Средний возраст больных составил 51,4±2,6 лет. Длительность психоза варьировала от 24 до 168 часов (в среднем - 72±61,9 час.).
Выявлено два варианта течения структурно сложных психозов с доминированием на определенном этапе вербального галлюциноза: начало психоза с делириозной симптоматики, а затем присоединение вербального галлюциноза (3 пациента) и смена вербального галлюциноза делирием (2 пациента). В первом варианте делириозная симптоматика была представлена нарушением сознания, зрительными и тактильными галлюцинациями. Такое состояние возникало в вечернее и ночное время. Днем нарушение сознания редуцировалось, появлялись вербальные галлюцинации. Больные испытывали тревогу и страх. Суетливое возбуждение сменялось бегством, обращением за помощью. Отмечалась частичная амнезия психотических переживаний. При втором варианте течения структурно сложного алкогольного психоза вначале развивался типичный вербальный галлюциноз. Затем возникало нарушение сознания, появлялись суетливость, зрительные галлюцинации, психоз принимал форму профессионального делирия.
Астеническая симптоматика сохранялась в среднем 7,8±3,1 дня.
Больные с этим вариантом алкогольного психоза оказались несколько старше больных типичным острым алкогольным галлюцинозом, длительность психоза существенно не различалась, астения сохранялась дольше на 1 сутки. Ввиду малого числа наблюдений делать какие-либо далеко идущие выводы представляется затруднительным.
Острый алкогольный галлюциноз с синдромом психического автоматизма Кандинского-Клерамбо возник у 5 пациентов (4 муж. и 1 жен.). Возраст больных колебался от 29 до 53 лет (средний возраст
- 42,0±21,5 лет) и оказался примерно таким же, как и у больных типичным алкогольным галлюцинозом.
Продолжительность предпсихотического запоя, длительность алкогольного абстинентного синдрома, астении существенно не отличались от таковых при типичном алкогольном галлюцинозе. Психоз длился меньше, чем типичный галлюциноз (50,4±21,5 и 78,4±12,5 соответственно). Большей была суточная дозировка алкоголя.
«Путаницей мыслей» (20%) больные называли возникновение вербальных галлюцинаций противоречивого содержания, издевательские комментарии голосов к собственным мыслям. Словами «вдалбливают» (20%), «внушают» (40%) мысли больные обозначали назойливое повторение приказов, оскорблений, осуждений. У всех пациентов «голоса» звучали в голове. Это было единственным сходством с псевдогаллюцинациями. Структура сенестопатиче-ского автоматизма отличалась сочетанием различных неприятных ощущений без чувства сделанности с вербальными комментирующими галлюцинациями и бредовой интерпретацией. Аффективных и моторных автоматизмов ни в одном из наблюдений также отметить не удалось. У всех 5 пациентов (100%) отмечался бред преследования, наблюдения, воздействия (гипнозом, лучами).
Последовательность исчезновения психотической симптоматики характеризовалась некоторыми особенностями в зависимости от того или иного варианта алкогольного галлюциноза.
Для выявления отличий клиники острых алкогольных галлюцинозов у мужчин и женщин использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (и-тест). Установлено достоверное различие клиники абортивного галлюциноза у мужчин и женщин лишь по возрасту возникновения психоза (р=0,024) и по длительности существования астенического постпсихотического состояния (р=0,014). Сравнение аналогичных параметров у мужчин и женщин, перенесших типичный алкогольный галлюциноз, выявило статистически значимые различия только по возрасту возникновения психоза (р=0,034).
До 1968 года было обследовано 150 больных, перенесших острый алкогольный галлюциноз. Ранее у части из них также возникали острые алкогольные галлюцинозы (всего они перенесли 244 психотических состояний, протекавших в форме острого алко-
Виды острых алког<
гольного галлюциноза, т.е. 94 острых алкогольных галлюцинозов возникали ранее).
Самым частым вариантом оказался структурно сложный алкогольный галлюциноз (с включением делириозных расстройств, с явлениями психического автоматизма). Галлюциноз с включением делири-озных расстройств протекал в следующих формах: 1) чередование делириозной симптоматики и вербального галлюциноз; 2) смена вербального галлюциноза делирием; 3) смена вербального галлюциноза делириозно-онейроидным помрачением сознания и возникновением онейроида на высоте галлюциноза. Острый алкогольный галлюциноз с обильными обманами восприятия нередко усложнялся в своей структуре за счет присоединения отдельных проявлений психического автоматизма. Особенность структуры последнего - это сочетание бреда физического и психического воздействия с истинными слуховыми галлюцинациями и различными патологическими ощущениями. Первичные феномены отчуждения (истинные психические автоматизмы) наблюдались очень редко.
Развернутый острый алкогольный галлюциноз с преобладанием слуховых обманов наблюдался у 53 больных. Вербальный галлюциноз всегда сопровождался более или менее систематизированным чувственным бредом преследования. Преобладал аффект страха, тревожного ожидания, тоскливости.
Галлюциноз с преобладанием параноидных расстройств занимал промежуточное положение между острым алкогольным параноидом и типичным алкогольным галлюцинозом. Основное место в клинической картине занимал остро развивающийся бред преследования, в то время как синдром вербального галлюциноза не получал полного развития. Вербальные галлюцинации возникали в начале психоза, затем - на высоте аффекта страха. Поведение больных определялось аффектом страха, опасениями подвергнуться физической расправе. Вербальный галлюциноз исчезал раньше бреда.
Абортивный алкогольный галлюциноз диагностирован лишь у 45 больных. Отличался кратковременностью психотического состояния (не более суток) и неполным развитием симптоматики.
К атипичным алкогольным галлюцинозам (41 случай) были отнесены редко встречающиеся психозы, сопровождающиеся появлением симпто-
Таблица 2
эных галлюцинозов
Виды острых алкогольных галлюцинозов N=244
Абс. %
Абортивный 45 18,4%
Типичный 53 21,7%
Структурно сложный психоз (с включением делириозных расстройств, с явлениями психического автоматизма) 57 23,4%
С преобладанием бредовых расстройств (параноидный вариант) 48 19,7%
Атипичные алкогольные галлюцинозы 41 16,8%
Всего 244 100%
Примечания: N - количество психотических приступов в течение жизни.
матики более характерной и чаще наблюдающейся при психозах иной этиологии. Выделены следующие виды атипичных острых алкогольных галлюцинозов: 1) алкогольный галлюциноз с кратковременным ступором; 2) алкогольный галлюциноз с выраженной депрессией; 3) зрительный галлюциноз без грубого помрачения сознания. Типично протекающий алкогольный галлюциноз на высоте аффекта страха и наплыва галлюцинаций иногда сопровождался кратковременным состоянием обездвиженности. Ступору предшествует типичная симптоматика, после его исчезновения галлюциноз развивается без каких-либо особенностей. Алкогольный галлюциноз с выраженной депрессией отличался преобладанием депрессивного бреда и относительно неразвернутым синдромом вербального галлюциноза. Содержание вербальных галлюцинаций сводилось к обвинению, осуждению. Часто они полностью соответствовали тому, что говорили о себе депрессивные больные. Депрессивные проявления выражались в двигательной и интеллектуальной заторможенности, тоскливой окраске настроения с чувством безысходности и убежденности в случившемся непоправимом несчастье. Вначале исчезали обманы восприятия, затем депрессивный бред и аффективные расстройства. Зрительный галлюциноз без грубого помрачения сознания встречался чрезвычайно редко. Даже на высоте психоза сознание не было глубоко помрачено. В дальнейшем вербальные галлюцинации исчезали, а состояние определялось зрительными обманами восприятия на фоне ясного сознания. К ним существовало критическое отношение, их появление не вызывало аффекта страха и нарушений поведения. Постепенно галлюцинации теряли яркость, объемность, приближались по механизмам возникновения к иллюзиям и исчезали.
Соотношение развернутых (типичных) острых алкогольных галлюцинозов и абортивных алкогольных галлюцинозов за 50 лет изменилось следующим образом (табл. 3).
Таблица 3
Соотношение типичных острых алкогольных галлюцинозов и абортивных алкогольных галлюцинозов
Таким образом, за 50 лет резко изменилось соотношение развернутых и абортивных острых алкогольных галлюцинозов, последние стали встречаться намного чаще.
Изменилась длительность перенесенных алкогольных психозов. Так в 1968 году средняя длительность впервые возникших острых алкогольных галлюцинозов составляла 7 суток (168±72,4 час.), а в 2010-2012 годах средняя продолжительность пере-
несенных больными острых алкогольных психозов составила 44±9,5 часа (табл. 4).
Таблица 4
Средняя длительность острых алкогольных галлюцинозов
Длительность ОАГ ( в часах) 1968 год 2010-2012 годы р
168±72,4 44 ±9,5 0,01
Примечания: ОАГ - острый алкогольный галлюциноз.
Выявлены достоверные различия в длительности острых алкогольных галлюцинозов (р<0,05).
Заключение
Таким образом, за последние 50 лет клиника острого алкогольного галлюциноза достаточно изменилась, что связано с широким применением современных антипсихотических препаратов. Патоморфоз острого алкогольного галлюциноза за последние 50 лет выражается в следующем:
1) а) абортивный алкогольный галлюциноз стал возникать чаще, чем типичный острый алкогольный галлюциноз; б) уменьшилась длительность острого алкогольного галлюциноза;
2) абортивный алкогольный галлюциноз отличается не только кратковременностью, но и отсутствием интенсивного галлюцинаторного наплыва. Элементарные обманы восприятия нередко сочетаются со скудными вербальными галлюцинациями, к появлению которых больные относятся с критикой. Никогда не возникает стойкая бредовая трактовка вербальных галлюцинаций, поведение остается упорядоченным;
3) вторым по частоте встречаемости является типичный острый алкогольный галлюциноз, симптоматика которого складывается из синдрома вербального галлюциноза, чувственного бреда преследования, сочетающегося с аффектами тревоги, страха, тоскливости. Поведение всегда находится в соответствии с содержанием «голосов» и бреда. На высоте психоза критика к слуховым обманам отсутствует;
4) структурно сложный алкогольный психоз с доминированием на различных этапах вербального галлюциноза представлен двумя формами: А - начало психоза с появления делириозной симптоматики и присоединением вербального галлюциноза, Б - смена вербального галлюциноза делирием;
5) острый алкогольный галлюциноз с отдельными проявлениями синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо характеризуется сочетанием истинных обманов восприятия, патологических телесных ощущений с бредом воздействия. Отсутствуют аффективные, моторные автоматизмы и псевдогаллюцинации. Обычно бред воздействия сочетается с бредом преследования;
6) длительность типичного алкогольного галлюциноза занимает в среднем 78,4±12,5 часов, абортивного - 9,8±5,2 часа. Длительность постпсихоти-
Виды галлюцинозов До 1968 года В 2010 году р
Типичный ОАГ 53 (35%) 31 (31%)
Абортивный ОАГ 45 (30%) 51 (51%) р<0,05
Примечания: ОАГ - острый алкогольный галлюциноз.
ческого астенического синдрома после окончания структурно сложного алкогольного психоза занимает 7,8±3,1 дня, после окончания типичного ОАГ и
галлюциноза с отдельными проявлениями синдрома психического автоматизма - 6,9±2,5 дней, после окончания абортивного галлюциноза - 4,1±1,9 дня.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альтшулер В.Б. Алкоголизм. Руководство по психиатрии / Под ред. А.С.Тиганова. М., Медицина, 1999. Т. 2, С. 250-338.
2. Алиев З.Н. Современные особенности клиники острого алкогольного галлюциноза // Вопросы наркологии, 2004. № 3. С. 10-16.
3. Банщиков В.М., Короленко Ц.П. Алкоголизм и алкогольные психозы. М.: Медицина, 1968. 256 с.
4. Галант И.Б. Об атипических алкогольных психозах // Алкоголизм. М., 1959 . С.153.
5. Гофман А.Г. Об особенностях синдрома Кандинского-Клерамбо при остром алкогольном галлюцинозе // Вопросы экзогенных и органических нервно-психических расстройств. М., 1964. С. 47-50.
6. Гофман А.Г. О некоторых ошибках в диагностике алкогольных психозов // Клиника и лечение алкогольных заболеваний. Материалы научно-практической конф. врачей психоневрологических учреждений. Москвы. 1966. С. 85-89.
7. Гофман А.Г., Орлова М.А., Меликсетян А.С. Алкогольные психозы:
Клиника, классификация // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. Т. 20. С. 5-12.
8. Гофман А.Г. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение алкогольных галлюцинозов: Автореф. дисс.... докт. мед. наук. М., 1968.
9. Иванец Н.Н. Алкогольные психозы: систематика, клиника, дифференциальный диагноз, прогноз, судебно - психиатрическое значение: Автореф. дисс. ... докт. мед.наук. М.,1975 г. 36 с.
10. Немкова Т.И. Клинические особенности острых алкогольных галлюцинозов в условиях современной терапии: Дисс.. канд. мед. наук. М., 2012. 207 с.
11. Шумский Н.Г. Металкогольные психозы // Судебная психиатрия. М.: Медицина, 1998. С. 124-152.
12. Tsuang J.W., Irwin M.R., Schuckit M.A. Charactereristics of 95 men with alcoholic hallucinosis // Addiction. 1994. Vol. 89.P. 73-78.
13. Victor M., Hop J. The phenomenon of auditory hallucinations in chronic alcoholism // J. Nerv. Mental Dis. 1958. Vol. 126, N 5. P. 451.
ИЗМЕНЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ОСТРОГО АЛКОГОЛЬНОГО ГАЛЛЮЦИНОЗА
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 50 ЛЕТ
Т.И. Немкова, А.Г. Гофман
В статье представлены клинические характеристики различных вариантов острых алкогольных галлюцинозов (ОАГ) по данным госпитализации в психиатрическую больницу. Описаны основные клинико-психопатологические особенности абортивного, типичного острого алкогольного галлюциноза, ОАГ с элементами синдрома Кандинского-Клерамбо, структурно сложного ОАГ. Приведено сравнение частоты
различных вариантов острого алкогольного галлюциноза с тем, что наблюдалось в 1968 году по данным госпитализации в ту же самую психиатрическую больницу.
Ключевые слова: хронический алкоголизм, алкогольные психозы, острый алкогольный галлюциноз, варианты острого алкогольного галлюциноза.
CHANGES IN THE CLINICAL PICTURE OF ACUTE ALCOHOLIC HALLUCINOSIS IN RECENT 50 YEARS
T.I. Nemkova, A.G. Gofman
This article discusses clinical characteristics of different variants of acute alcoholic hallucinosis (AAH) mentioned in psychiatric hospitalization data. The authors describe clinico-psychopathological traits of abortive, typical acute alcoholic hallucinosis, AAH with features of the Kandinsky-Clerambault syndrome and the structurally complex
AAH. The authors report the rates of AAH different variants, also in comparison with hospitalization data from 1968, in the same psychiatric hospital.
Key words: chronic alcoholism, alcohol-induced psychotic disorder, acute alcoholic hallucinosis, variants of acute alcoholic hallucinosis.
Немкова Татьяна Ивановна - кандидат медицинских наук, врач психиатр-нарколог отделения психических расстройств, осложненных различными видами зависимости Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; e-mail: tatyana-nemkova@rambler.ru
Гофман Александр Генрихович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения психических расстройств, осложненных различными видами зависимости Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России.
