CC BY
24
УДК 616.12-008.331:612.67
ю.э. терегулоб124, ю.б. ослопова3, з. к. латипоба2, Ф.н. мухаметшина24
1Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 3Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138
Изменение интегральной жесткости артериальной системы у пациентов с нормальным артериальным давлением при старении
терегулов Юрий Эмильевич — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой функциональной диагностики, доцент кафедры госпитальной терапии, заведующий отделением функциональной диагностики, тел. +7-917-264-70-04, e-mail: [email protected] ослопова Юлия Бладимировна — кандидат медицинских наук, доцент, и.о. заведующей кафедрой фундаментальных основ клинической медицины, тел. +7-917-287-94-56, e-mail: [email protected]
Латипова Залия Камиловна — соискатель кафедры госпитальной терапии, тел. +7-987-285-33-52, e-mail: [email protected] Мухаметшина Фарида Наилевна — ассистент кафедры госпитальной терапии, врач отделения функциональной диагностики, тел. +7-960-035-94-43, e-mail: [email protected]
Работа посвящена изучению интегральной жесткости артериальной системы у пациентов средней и старших возрастных групп с нормальным артериальным давлением и сохраненной сократительной функцией миокарда левого желудочка. Обследован 601 пациент в возрасте от 45 до 91 года (62,7 ± 10,0); женщин 391 (65,1 %,) мужчин 210 (34,9 %). Всем пациентам проводилась эхокардиоскопия. Определяли ЧСС, УО, МОК, систолическое и диасто-лическое артериальное давление. По математической модели рассчитывали КОУ, ОПСС и среднее артериальной давление. Показано, что с увеличением возраста увеличивается КОУ и пульсовое артериальное давление (ПАД). Показатели УО и МОК, ОПСС и ЧСС с возрастом достоверно не изменялись. У пациентов средних и старших возрастных групп с нормальным артериальным давлением и сохраненной сократительной функцией миокарда левого желудочка при старении достоверно увеличивается интегральная жесткость артериальной системы КОУ и ПАД. По показателям сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления, числа сердечных сокращений достоверных различий не выявлено.
Ключевые слова: интегральная жесткости артериальной системы, центральная гемодинамика, старение.
Yu.E. TEREGULOV1'24, Yu.V. OSLOPOVA3, Z.K. LATIPOVA2, F.N. MUKHAMETSHINA24
1 Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
3Kazan Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008
4Republican Clinical Hospital of the MH оf RT, 138 Orenburgskiy Tract, Kazan, Russian Federation, 420064
Changes in the integral stiffness of the arterial system in patients with normal blood pressure when aging
Teregulov Yu.E. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Functional Diagnostics, Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-264-70-04, e-mail: [email protected]
Oslopova Yu.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Acting Head of the Department of Fundamentals of Clinical Medicine, tel. +7-917-287-94-56, e-mail: [email protected]
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
64 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (103) апрель 2017 г.
Latipova Z.K. — applicant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-987-285-33-52, e-mail: [email protected] Mukhametshina F.N. — Assistant Lecture of the Department of Hospital Therapy, doctor of the Department of Functional Diagnostics, tel. +7-960-035-9-43, e-mail: [email protected]
The paper is devoted to the study of integral stiffening of the arterial system in patients of middle and older age groups, with normal blood pressure and preserved contractile function of the left ventricle. The study included 601 patients aged 45 to 91, 62.7 ± 10.0 (M ± a) years; of these, 391 women (65.1 %) and 210 men (34.9 %). All patients underwent echocardioscopy. HR, SV, CO, systolic (SAP) and diastolic arterial pressure (DAP) were determined. According to the mathematical model, modulus of volume elasticity (MVE), total peripheral vascular resistance (TPVR) and mean arterial pressure were calculated. It is shown that SAP and pulse pressure (PAP) increase with age. The SV and CO, TPVR and HR indicators were not significantly changed with age. In patients of middle and older age groups with normal blood pressure and preserved contractile function of the left ventricular myocardium, the integral stiffness of the arterial system (MVE) and the PAP significantly increase with age. In terms of cardiac output, peripheral vascular resistance, and heart rate, no significant difference was revealed.
Key words: integral stiffening of the arterial system, central hemodynamic, aging.
В настоящее время продолжительность жизни в экономически развитых странах и в России постоянно увеличивается. В то же время численность старшей возрастной группы (60-90 лет) растет в 4-5 раз быстрее, чем общая численность населения. В 2009 г. удельный вес населения в возрасте 60 лет и старше в среднем по миру составлял 10,8 %. Согласно прогнозам ООН, к 2050 г. 22 % населения земли будет старше 60 лет. В то же время развитие медицины позволяет надеяться, что возраст «активной старости» будет неуклонно повышаться [1]. В связи с этим становится актуальной задача разработки новых подходов в лечении пациентов старших возрастных групп с учетом знания патофизиологических процессов старения организма.
Известно, что с возрастом происходят закономерные изменения сердечно-сосудистой системы. В исследовании STARR показано, что происходит снижение сердечного индекса (СИ) на 8,4 мл/мин/м2 за каждый год жизни [2]. M. Brandfonbrener, M. Landowne, N.W. Shock доказали, что с увеличением возраста наблюдается линейное снижение СИ на 1 % за год [3]. У пожилых людей с нормальным давлением снижение сердечного выброса ведет к увеличению ОПСС. Кроме того, происходит снижение чувствительности сердечно-сосудистой системы к адренергической стимуляции, что влияет на ускорение сердечного ритма и увеличение объемного кровотока в головном мозге [2].
В процессе старения происходит увеличение отложения коллагена, гликозаминогликанов и кальция и уменьшение количества эластических волокон в соединительной ткани [4], что вызывает склероз и фиброз различных тканей, включая среднюю оболочку (медиа)стенки артериальных сосудов, снижая эластичность аорты и других артерий. На увеличение артериальной жесткости также влияет наличие артериальной гипертензии (АГ), атеросклероза и сахарного диабета. Исследования M. Weisfeldt показали, что артериальные вазоди-лататоры, такие как нитропруссид, могут снижать скорость аортальной пульсовой волны, что говорит о том, что изменение стенки аорты является следствием сочетания изменения тонуса гладких мышц, нейрогуморального статуса, толщины артериальной стенки, а не только следствием фиброза или атеросклероза [5].
Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы снижается с возрастом, что отчасти связано с уменьшением реактивности нервной системы,
однако неизвестно, как это влияет на патофизиологию АГ у пожилых людей. В пожилом возрасте подавлены секреция ренина плазмы и его активность в ответ на потерю соли, прием диуретиков, ортостаз и стимуляцию катехоламинами [2]. Отмечается возрастзависимое истончение коркового слоя почек с уменьшение массы почек. С возрастом, хотя и количество ß-адренорецепторов не изменяется, наблюдается снижение их чувствительности к циркулирующим катехоламинам. Пожилые склонны к развитию дегидратации и орто-статической гипотонии частично из-за замедления активации нейрогуморальных механизмов в ответ на уменьшение эффективного объема крови [2]. С возрастом уровень катехоламинов в крови повышается и к 70 годам становится в 2 раза выше, чем в 20 лет, но это не приводит к гиперадренергии, так как снижается чувствительность и реактивность ß- и а-адренорецепторов. В миокарде же происходит снижение концентрации катехоламинов, что может объяснять снижение сократимости миокарда желудочков [2].
Несмотря на достаточно большое количество исследований по изучению локальной жесткости артериальной стенки и изменений гемодинамики, связанных с возрастом, мы не нашли работ, посвященных анализу интегральной жесткости артериальной системы в возрастном аспекте.
Цель работы — изучить изменение интегральной жесткости артериальной системы у пациентов с нормальным артериальным давлением при старении.
Материал и методы. В исследование включен 601 пациент в возрасте от 45 до 91 года (62,7 ± 10,0 лет). Из них женщин 391 (65,1 %), средний возраст 63,2 ± 10,3 лет и мужчин 210 (34,9 %), средний возраст 61,7 ± 9,5 лет.
Критериями отбора пациентов являлись нормальные показатели артериального давления (АД) без приема антигипертензивных средств. АД у пациентов при исследовании не превышало 130/90 мм рт. ст. Исключались больные с заболеваниями эндокринной системы, с хронической почечной и печеночной недостаточностью, дыхательной недостаточностью, хронической сердечной недостаточностью II-III степени, заболеваниями крови, онкологическими заболеваниями, лица с перенесенным инсультом и инфарктом миокарда, страдающие ожирением, злоупотребляющие алкоголем.
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
Из исследования исключались пациенты с систолическим артериальным давлением (САД) ниже 100 мм рт. ст.; по данным эхокардиографического исследования (ЭхоКС) с фракцией изгнания (ФИ) по методу Тейхольца ниже 60 %, имеющие зоны гипо-и акинезии миокарда левого желудочка, с врожденными и выраженными приобретенными клапанными пороками сердца.
В зависимости от возраста пациенты разделены на подгруппы: 50-59 лет, 60-69, 70-79, 80-91 год.
Методы исследования:
• всем пациентам проводилась ЭхоКС после 30-минутного нахождения пациента в горизонтальном положении;
• при проведении ЭхоКС измеряли систолическое (САД) и диастолическое артериальное давление (даД) аускультативным методом; определяли число сердечных сокращений (ЧСС);
• ударный объем (УО) — определяли методом Тейхольца;
• минутный объем кровообращения (МОК) рассчитывали по формуле УО*ЧСС;
• ударный индекс (УИ) и сердечный индекс (СИ) рассчитывали по формулам УО/площадь тела и МОК/ площадь тела соответственно;
• по модели сердечно-сосудистой системы рассчитывали следующие параметры: коэффициент объемной упругости (КОУ), среднее артериальной давление (СрАд), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), КОУ/ОПСС [6, 7];
• удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) рассчитывали по формуле СрАД/ СИ;
• рассчитывали соотношение КОУ/ОПСС при значениях >1 констатировали преобладание жесткости артериальной системы, при <1 — преобладание периферического сосудистого сопротивления.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 8.0 и Biostat. Средние значения представлены в виде М ± а. Вероятность межгрупповых различий определяли с помощью однофакторного дисперсионного анализа и критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Проведен анализ антропометрических данных обследованных пациентов в зависимости от пола и возраста. Изучен возраст, рост, вес, индекс массы тела (ИМТ) и площадь поверхности тела в изучаемых подгруппах (табл. 1 и 2).
Показано, что женщины по возрасту были старше мужчин. Рост, вес и площадь тела у мужчин были выше, чем у женщин, но по ИМТ достоверных различий не выявлено. С возрастом достоверно снижается рост, вес и S пациентов, при неизменных значениях ИМТ.
Изучены гемодинамические параметры у обследованных лиц в зависимости от пола пациентов (табл. 3). Показано, что по данным САД и пАд различий не выявлено, но ДАД и СрАД были выше у мужчин. Абсолютные значения сердечного выброса (УО и МОК) у мужчин имели более высокие значения, чем у женщин, в то время как нормированные показатели на площадь поверхности тела (УИ и СИ) достоверно не отличались в этих подгруппах. Это
Таблица 1.
Антропометрические параметры обследованных лиц в зависимости от пола
Возраст Рост, Вес, ИМТ, S,
Группы пациентов в годах см кг кг/м2 м2
М ± а М ± а М ± а М ± а М ± а
Женщины 63,9 160,4 65,2 25,3 1,56
п = 391 ± 10,3 ± 5,9 ± 8,8 ± 2,9 ± 0,24
Мужчины 61,7 173 74,6 25,1 1,77
п = 210 ± 9,5 ± 6,9 ± 11,1 ± 2,9 ± 0,26
р 0,011 <0,001 <0,001 0,421 <0,001
Примечание: р — вероятность различий параметров в подгруппах, определенная методом Стьюдента. Таблица 2.
Антропометрические параметры обследованных лиц в зависимости от пола
Возраст Рост, Вес, ИМТ, S,
Группы пациентов в годах см кг кг/м2 м2
М ± а М ± а М ± а М ± а М ± а
50-59 лет 54,7 165,8 69,8 25,3 1,76
п = 302 ± 2,8 ± 8,2 ± 10,7 ± 2,9 ± 0,16
60-69 лет 63,3 164,7 69,5 25,6 1,75
п = 140 ± 2,7 ± 8,8 ± 10,8 ± 2,9 ± 0,17
70-79 лет 75,2 162,6 65,5 24,7 1,29
п = 117 ± 2,3 ± 7,7 ± 9,6 ± 2,8 ± 0,18
80-91 год 83,4 159,5 64 25,2 1,25
п = 42 ± 2,9 ± 7,4 ± 9,1 ± 3,2 ± 0,14
р <0,001 <0,001 <0,001 0,097 <0,001
Примечание: р — вероятность различий параметров в подгруппах, определенная методом Стьюдента.
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
СО
Таблица 3.
Параметры центральной гемодинамики у обследованных лиц в зависимости от пола
Группы пациентов САД мм рт. ст. М ± а ДАД мм рт. ст. М ± а Ср АД мм рт. ст. М ± а ПАД мм рт. ст. М ± а ЧСС уд/мин М ± а УО мл М ± а УИ мл/м2 М ± а МОК л/мин М ± а СИ л/мин*м2 М ± а ОПСС дин* сек/мл М ± а УПСС дин*сек/ мл*м2 М ± а КОУ дин/мл М ± а КОУ/ ОПСС М ± а
Женщины п = 391 121,0 ± 8,0 77,3 ± 6,7 96,9 ± 6,6 43,7 6,4 74,9 ± 12,8 68,3 ± 13,8 44,7 ± 10,4 5,09 ± 1,29 3,35 ± 0,99 1608 ± 414 31,3 ± 9,0 1200 ± 327 0,77 ± 0,21
Мужчины п = 210 122,1 ± 7,3 79,0 ± 7,0 98,2 ± 6,4 43,2 ± 7,0 74,7 ± 13,0 74,7 ± 13,8 43,1 ± 9,6 5,56 ± 1,36 3,21 ± 0,9 1497 ± 376 32,8 ± 9,0 1090 ± 320 0,75 ± 0,23
Р 0,098 0,004 0,02 0,977 0,856 <0,001 0,065 <0,001 0,089 0,001 0,052 0,001 0,282
о-о-
=1
£ А
-С m
0
id
£ m £1 X J= X
1
>
Примечание: р — вероятность различия параметров в изучаемых подгруппах, определенная методом Стьюдента Таблица 4.
Параметры центральной гемодинамики у обследованных лиц в зависимости от возраста
Группы пациентов САД мм рт. ст. М ± а ДАД мм рт. ст. М ± а Ср АД мм рт. ст. М ± а ПАД мм рт. ст. М ± а ЧСС уд/мин М ± а УО мл М ± а УИ мл/м2 М ± а МОК л/мин М ± а СИ л/ мин*м2 М ± а ОПСС дин* сек/мл М ± а УПСС дин*сек/ мл*м2 М ± а КОУ дин/мл М ± а КОУ/ ОПСС М ± а
Все пациенты п = 601 121,4 ± 7,8 77,9 ± 6,9 97,4 ± 6,5 43,6 ± 6,6 74,8 ± 12,8 70,5 ± 14,1 44,1 ± 10,1 5,25 ± 1,32 3,3 ± 0,96 1569 ± 404 31,8 ± 9,0 1162 ± 328 0,76 ± 0,22
50-59 лет п = 302 121,1 6,8 78,4 ± 6,7 97,5 ± 6,1 42,6 ± 6,1 74,0 ± 13,2 71,5 ± 14,5 40,7 ± 7,5 5,28 ± 1,41 3,01 ± 0,78 1569 ± 421 34,5 ± 8,9 1124 ± 311 0,74 ± 0,22
60-69 лет п = 140 122,4 ± 7,6 78,4 ± 5,8 98,1 ± 6,0 44 ± 6,4 75,1 ± 11,5 71,4 ± 13,3 41,1 ± 13,3 5,34 ± 1,19 3,07 ± 0,67 1545 ± 358 33,6 ± 8,0 1156 ± 306 0,76 ± 0,18
70-79 лет п = 117 121,6 ± 9,3 76,8 ± 7,8 96,8 ± 7,4 44,8 ± 7,4 75,8 ± 13,3 67,9 ± 13,2 53,0 ± 10,2 5,12 ± 1,28 4,0 ± 1,07 1598 ± 404 25,7 ± 6,5 1227 ± 336 0,8 ± 0,24
80-91 год п = 42 120,5 ± 10,3 75,5 ± 8,4 95,7 ± 8,7 45,0 ± 7,5 77,0 ± 13,1 68,0 ± 15,4 54,6 ± 12,3 5,18 ± 1,34 4,17 ± 1,08 1573 ± 434 24,5 ± 7,1 1274 ± 441 0,82 ± 0,21
Р 0,342 0,015 0,140 0,004 0,364 0,059 <0,001 0,574 <0,001 0,781 <0,001 0,004 0,02
NJ
О
W
Ш □
тз п> ь
О"
NJ О
Примечание: р — вероятность различия параметров в изучаемых подгруппах, определенная методом однофакторного дисперсионного анализа
хорошо согласуется с известным положением, что сердечный выброс и основной обмен человека взаимозависимы. Основной обмен в свою очередь зависит от пола, роста веса и возраста пациента [8]. Таким образом, у мужчин более высокие абсолютные значения сердечного выброса определяются более высокими показателями роста и веса, чем у женщин. Более низкие показатели сердечного выброса у женщин компенсируются более высокими значениями ОПСС и КОУ при отсутствии достоверных различий соотношения КОУ/ОПСС. Это позволяет утверждать, что баланс жесткости артериальной системы и общего сосудистого сопротивления не имеет гендерных различий у пациентов средних и старших возрастных групп с нормальным артериальным давлением.
Изучены параметры центральной гемодинамики у обследованных лиц в зависимости от возраста. Данные представлены в табл. 4. Показано, что при старении увеличивается ПАД за счет снижения ДАД при неизмененных значениях САД и СрАД. В многочисленных исследованиях показано, что увеличение ПАД является проявлением увеличения жесткости артериальной системы [9, 10]. В нашей работе увеличение жесткости артериальной системы с возрастом подтверждается также достоверным ростом КОУ. Особенно важно, что увеличение ПАД и КОУ не сопровождалось повышением САД и СрАД, т. е. отсутствовало влияние повышения Ад на показатели жесткости артериальной системы. Соотношение КОУ/ОПСС также закономерно увеличивалось с возрастом пациентов, что говорит о нарастании преобладания жесткости артериальной системы над периферическим сопротивлением при старении. Таким образом, можно констатировать, что повышение жесткости артериальной системы с возрастом является первичным процессом, связанным со старением, а показатель КОУ хорошо отражает динамику этих изменений. Наши данные хорошо согласуются с исследованиями других авторов, которые считают, что основная причина повышения артериальной жесткости с возрастом связана с артериосклерозом за счет дегенерации медиа — средней оболочки стенки артерий [11, 12].
ЧСС и ОПСС не зависели от возраста пациента.
Наше исследование не обнаружило изменений абсолютных значений сердечного выброса (УО и МОК) у пациентов в зависимости от возраста. В то же время нормированные показатели сердечного выброса на площадь поверхности тела (УИ и СИ) увеличивались с возрастом, что связано со снижением S при старении.
Наши данные не подтверждают результаты ряда исследований, где найдено снижение СИ с возрастом [2, 3]. Это различие, вероятно, связано с различным подходом в подборе групп пациентов для обследования. Если включить в исследование пациентов с ожирением, т. е. без учета иМт, то, действительно, мы получим снижение сердечного выброса с возрастом, так как количество пациентов с ожирением в старших возрастных группах снижается, что приводит и к снижению показателей сердечного выброса. В наше исследование были включены пациенты с ИМТ до 30 кг/м2, т. е. не стра-
дающие ожирением, что, естественно, отразилось и на полученных результатах. Другой причиной разногласий в результатах может быть включение в исследование пациентов без учета сократительной функции миокарда. Известно, что с возрастом может снижаться сократительная функция левого желудочка по различным причинам, что закономерно приводит к снижению сердечного выброса [2]. Так как целью нашего исследования было изучение интегральной жесткости артериальной системы при старении и, учитывая отрицательную корреляционную зависимость между КОУ и УО [13], чтобы убрать влияние сердечного выброса на значения КОУ, мы включили в исследование только пациентов с сохранной сократительной функцией миокарда левого желудочка (ФИ не меньше 60 % по Тей-хольцу), соответственно, в нашем исследовании не было достоверной разницы значений УО и МОК в разных возрастных группах.
Исследование показало, что у пациентов средних и старших возрастных групп с нормальным артериальным давлением и сохраненной сократительной функцией миокарда левого желудочка при старении достоверно увеличивается интегральная жесткость артериальной системы (КОУ), что приводит к снижению ДАД и увеличению ПАД. По показателям сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления, числа сердечных сокращений достоверных различий не выявили.
ЛИТЕРАТУРА
1. Медков В.М. Демография / В.М. Медков. — М: Инфра-М, 2014. 336 с.
2. Hypertension: a comparison to Brenner and Rector's the kidney leading by B.M. Brenneri 5-th ed. — 1996. — 2000 by W.B. Sounders Company. — P. 551-558.
3. Brandfonbrener M. Changes in cardiac output with age / M. Brandfonbrener, M. Landowne, N.W. Shock // Circulation. — 1955. — № 12. — P. 557.
4. Арабидзе Г.Г. Изолированная систолическая гипертония у пожилых / Г.Г. Арабидзе, Р. Фагард, В.В. Петров, Я. Стассен // Тер. архив. — 1996. — №11. — С. 77-82.
5. Weisfeldt M. Aging changes in the cardiovascular system and responses to sties / M. Weisfeldt // Am. J. Hypertens. — 1998. — № 11. — Р. 41S-45S.
6. Терегулов А.Э. Способ определения объемной упругости артериальной системы. Патент № Ru 2373843 C1
7. Терегулов Ю.Э. Жесткость артериальной системы как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений: методы оценки / Ю.Э. Терегулов, А.Э. Терегулов // Практическая медицина. — 2011. — № 4 (52). — С. 133-137.
8. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики / Н.Н. Савицкий. — М: Медицина. — 1974. — 307 с.
9. Madhaven S. Relation of pulse pressure and blood pressure reduction to the incidence of myocardial infarction / S. Madhaven, W.L. Ooi, H. Cohen, M.H. Alderman // Hypertension. — 1994. — Vol. 23. — P. 395-401.
10. Benetos A. Pulse pressure. A predictor of long term cardiovascular mortality in a French male population / A. Benetos, M. Safar, A. Rudnichi // Hypertension. — 1997. — Vol. 30. — P. 1410-1415.
11. O'Rourke M.F. Mechanical Factors in Arterial Aging / M.F. O'Rourke, J. Hashimoto // J. of the American College of Cardiology. — 2007. — Vol. 50, № 1. — P. 1-13.
12. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly / W.S. Aronov, J.L. Fleg, C.J. Pepine et al. // JACC. — 2011. — Vol. 57, № 20. — Р. 2037-2114.
13. Терегулов Ю.Э. Интегральная жестокость артериальной системы в комплексной оценке гемодинамики у больных артериальной гипертензией и у здоровых лиц: автореф. дис. д-ра мед. наук / Терегулов Юрий Эмильевич. — Казань, 2016. — 40 с.
