CC BY
53
Since 1999 ISSN 2226-7425
Fundamental studies ----—
ИЗМЕНЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ
И.Д. Кирпатовский, З. С. Каитова, Э.Д. Смирнова
Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198
В работе представлены данные по разработке и внедрению в клинику иммуносупрессивной терапии при трансплантации органов гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. После органной аллогенной трансплантации больные получали следующую схему иммуносупрессии: преднизолон, хориогонин, гепарин и локальное рентгеновское облучение. Отменяли иммунодепрессанты ступенчато. Обнаружено, что более стойкое приживление трансплантатов наблюдается на фоне применение базисной иммуносупрессии.
Ключевые слова: иммуносупрессия, органная трансплантация, гипоталамо-гипофизарная система, агрегация тромбоцитов, криз отторжения, трансплантационный иммунитет.
Уровень развития в фармакологии различных иммуносупрессивных препаратов и активное их внедрение в клиническую трансплантологию, позволяют нам, в какой степени, воздействовать на организм реципиента и пролонгировать жизнь пересаженному органу.
Представленная работа посвящена ретроспективному анализу результатов клинической трансплантации гормонсекретирующих органов. На протяжении многих лет, с 1961 года по настоящее время, основным научным направлением работы сотрудников кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Российского университета дружбы народов являлась разработка техники пересадки органов гипоталамо-гипофизарно-гонад-ной системы [1]. Именно в нашем коллективе накоплен самый большой клинический опыт в России по трансплантации органов гипоталамо-гипо-физарно-гонадной системы (более 300 операций). В силу ряда причин изменилась и ухудшилась экология, ухудшились условия жизни людей [2]. Все это ведет к повышению частоты и тяжести нарушений функций органов нейроэндокринной системы. Как известно, любое заболевание начинается с изменением внутри- и межклеточных взаимоотношений, с последующими структурными деформациями в тканях и в целом организме, что проявляется в виде конкретной болезни, вынуждающей обратится к врачебной помощи [4]. До клинической формы болезни, следуют многие годы функциональных, гуморальных и нервных расстройств биосистемы человеческого тела, что заставляет трансплантологов не только разрабатывать технику пересадки органов, но и изучать ответную ре-
акцию организма реципиента на хирургическую манипуляцию и на пересаженный орган. Приоритет в выборе метода лечения различных форм эн-докринопатий остается за тем методом, после применения, которого восстановление качества жизни пациента происходит более благоприятно. В данном сообщении отражены результаты клинического внедрения двух новых направлений в практическую трансплантологию: нейроэндокринная трансплантация и трансплантационная андрология. Разработаны принципиально новые методы и комбинации пересадок гормонально и функционально взаимосвязанных органов гипоталамо-гипофизар-но-гонадной системы. С учетом клинической картины и этиопатогенеза заболевания пересадку органов проводили в следующих комбинациях: мужская половая железа; изолированный гипофиз; гипоталамо-гипофизарный комплекс; гипоталамо-гипофизарно-гонадный комплекс. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение пациентов базировались на существующие в настоящее время «золотые стандарты» трансплантологии. Однако анализ литературы свидетельствует, что эффективность рекомендованных «золотых» стандартов с годами снижается и требует корректировки метода применительно к конкретному биологическому объекту — пациенту и с учетом его особенностей. Наши пациенты как до, так и после операции подвергались всестороннему обследованию с применением современных клинических, клинико-лабораторных и инструментальных методов оценки состояния организма и функции трансплантата. Проводилась клиническая и экспериментальная оценка разработанной нами схемы
—-г^е^б^-—
~ 31 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
----—-
иммуносупрессивной терапии с изучением влияние неспецифических факторов трансплантации на пересаженные эндокринные органы.
Для профилактики острого криза отторжения и пролонгации жизни трансплантата, всем пациентам была применена в послеоперационном периоде так называемая «мягкая» трехкомпонентная иммуносупрессивная терапия. Основным компонентом иммуносупрессии у всех пациентов был преднизолон в дозах 60—80 мг в сутки. Вторым и третьим компонентами входили хориогониче-ский гонадотропин — 1500 ед. в сутки, и гепарин в дозе 25 000 ед. в сутки. Человеческий хориогони-ческий гонадотропин вводили внутримышечно, тогда как гепарин — внутривенно. Иммунологиче-ски активным пациентам с высоким риском развития острого криза отторжения трансплантата дополнительно назначали локальное рентгеновское облучение в дозе 0,45—0,5 Грей в конце 1-й, 2-й и 3-й недели послеоперационного периода. В случаях развития острого криза отторжения трансплантата увеличивали дозы иммуносупрессии и проводили одновременно локальное рентгеновское облучение в указанных диапазонах (И. Д. Кир-патовский, Э.Д. Смирнова, 2000).
Анализ результатов клинической аллотранс-плантации показал, что пересаженные эндокринные органы в различных вариантах при применении данной модели иммуносупрессии могут функционировать на протяжении многих лет. Максимальный пролонгирующий эффект данной схемы при пересадке аллогенной мужской половой железы составил 21 год у 5 пациентов из 8 обследованных. Схожие данные получены при пересадке гипофиза и гипоталамо-гипофизарного комплекса на протяжении 11—12 лет наблюдения. Настораживающие и наводящие на размышление результаты выявлены при сочетанной трансплантации гипоталамо-гипофизарно-гонадного комплекса, так как лечебный эффект пересадки продлился только до 6 лет у 2 пациентов из 7 обследованных.
При всех вариациях трансплантации иммуноде-прессанты в последующем ступенчато отменялись под контролем достигнутой клинической толерантности и показателей функциональной «сохранности» пересаженных аллотрансплантатов. Следует заметить, что основное внимание акцентировалось на степени восстановления гормонального гомео-стаза реципиента и морфологическому состоянию
трансплантата, а также характеру иммунологической реактивности реципиента. Комплексное использование различных клинико-лабораторных технологий позволили выработать схему (протокол) ведения больных в послеоперационном периоде. Учитывая тесную взаимосвязь гемостаза и иммунитета, по мере оценки функции трансплантата в иммунологически активной группе (основ -ная исследуемая, 1-я группа) пациентов к базовой трехкомпонентной схеме иммунодепрессии добавлялись лекарственные средства, влияющие на микроциркуляцию и реологические свойства крови (Е-аминокапроновая кислота, аспирин, реополи-глюкин). В контрольной группе (иммунологически неактивная, 2-я группа) больные получали только трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию без антиагрегатов.
Помимо исследования состояния трансплантационного иммунитета (динамики гуморального и клеточного иммунитета, фагоцитоза и системы комплемента) определяли тромбиновое и тромбо-пластическое время, активированное время ре-кальцификации, фибринолитическую активность, фибриноген и время свертываемости крови. Реологические свойства крови были изучены на примере исследование функциональной активности тромбоцитов на 2-канальном лазерном анализаторе с оценкой спонтанной и индуцированной с применением в качестве индуктора АДФ в концентрации 0,5 мкМ агрегации тромбоцитов [3].
Результаты показали, что до оперативного вмешательства функциональная активность тромбоцитов была невысокой во всех группах. Спонтанная агрегация тромбоцитов(САТ) зарегистрирована в 1-ю и 2-ю недели после трансплантации. Более высокие цифры САТ отмечены в основной группе, чем в контрольной. Максимальный радиус агрегатов у пациентов был отмечен до 2,1 ± 0,2, а в контроле — в пределах 1,7 ± 0,2 (р < 0,05). К 4-й неделе наблюдения в послеоперационном периоде этот показатель в основной группе приближался к значениям дооперационного периода и к показателям контрольной группы (иммунологически неактивная, 2-я группа). Исследования с АДФ свидетельствовали о сохранении тенденции к увеличению радиуса агрегатов в 1-ю и 2-ю неделю после операции (6,1 ± 0,5 и 5,6 ± 0,69). Светопропускающая способность плазмы в раннем послеоперационном периоде была высокой и достигала до 57,2 ± 2,1,
—-г^е^б^-—
~ 32 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
Since 1999
Fundamental studies --
ISSN 2226-7425
тогда как до операции эти цифры были на уровне 30,4 ± 1,3. Полученные данные подтверждают образование большого количества тромбоцитарных агрегатов. Более того к третьей и четвертой неделе происходило уменьшение количества и радиуса агрегатов на 16,3—0,2% на фоне применения дез-агрегантов.
Применение высоких концентраций АДФ (5 мкМ) также указывает на активацию тромбоцитов в первую неделю после операции, показатели которых были почти в два раза выше доопераци-онных. В более поздние сроки отмечалась тенденция к уменьшению агрегации тромбоцитов.
Таким образом, даже на фоне применения дез-агрегантов и антикоагулянта в период развития трансплантационного иммунитета в 1—2-ю недели после пересадки наблюдалась высокая функциональная активность тромбоцитов, как спонтанная, так и стимулированная. Полученные данные подтверждают целесообразность применения наряду с естественными иммуносупрессивными препаратами и профилактическим рентгеновским облучением трансплантата также модулирующих лекарственных препаратов (Е-аминокапроновая кислота, аспирин, реополиглюкин).
Выводы
1. Применение естественной иммуносупрессии и профилактическое использование антиагрегатных модулирующих лекарственных препаратов обеспечивает стойкое приживление аллогенных трансплантатов органов гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы.
2. При аллотрансплантации органов гипотала-мо-гипофизарно-гонадной системы в 1—2-ю не-
дели после операции отмечается высокая функциональная активность тромбоцитов по сравнению с контрольной группой пациентов и показателями дооперационного периода.
3. Ретроспективный анализ показал, что в поздние сроки после аллотрансплантации практически не наблюдается кризов отторжения, несмотря на полную отмену иммунодепрессивной терапии.
4. Разработанный протокол иммуносупрессив-ной терапии может быть рекомендован при алло-трансплантации органов эндокринной системы как наиболее «мягкий» фактор воздействия на организм реципиента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кирпатовский И.Д., Каитова З.С., Смирнова Э.Д. Сочетанная клеточная трансплантация органов гипота-ламо-гипофизарно-гонадной системы // Материалы I Всероссийского съезда по трансплантологии и искусственным органам. Журнал «Трансплантология и искусственные органы». Москва, 1998. С. 62—64.
2. Иванова О.А., Чижов А.Я. Термоэлектропунктур-ная диагностика функционального состояния больных сахарным диабетом. Актуальные проблемы экологии и природопользования. М., 2006. С. 121—77.
3. Кирпатовский И.Д., Чижова Л.В., Бродягин В.Н. Повторная гетеротопическая аллотрансплантация переднего гипоталамуса на сосудистых связях при несахарном диабете // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2000. № 22. С. 20—22.
4. Попков В.М., Спирин П.В., Блюмберг Б.И., Мещерякова Е.А. Вероятность развития и своевременная диагностика возрастного андрогенного дефицита у мужчин молодого и среднего возраста. // Медицинский вестник Башкортостана. 2011. № 2. С. 133—136.
CHANGES OF IMMUNOLOGICAL PARAMETERS IN ALLOTRANSPLANTATION
I.D. Kirpatovsky ,\ Z.S. Kaitova, E.D. Smirnova
The Department of Operative Surgery and Clinical Anatomy Peoples ' Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya str., 8, Moscow, Russia, 117198
The paper presents data on the development and implementation of the clinic immunosuppressive therapy in organ transplantation of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis. After allogeneic organ transplantation patients received the following scheme of immunosuppression: prednisolone, horiogonin, heparin and local x-ray irradiation. Immunosuppressants were cancelled gradually. It was found that more sustained engraftment is observed against the use of basal immunosuppression.
Key words: immunosuppression, organ transplantation, the hypothalamic-pituitary system, platelet aggregation, crisis of rejection, transplant immunity.
—-г^е^б^-—
~ 33 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
REFERENCES
1. Kirpatovskii I.D., Kaitova Z.S., Smirnova E.D. So-chetannaya kletochnaya transplantatsiya organov gipota-lamo-gipofizamo-gonadnoi sistemy, Materialy I Vserossii-skogo s"ezdapo transplantologii i iskusstvennym organam. Zhurnal «Transplantologiya i iskusstvennye organy», Mos-kow, 1998, pp. 62—64.
2. Ivanova O.A., Chizhov A.Ya. Termoelektropunk-turnaya diagnostika funktsional'nogo sostoyaniya bol'nykh sakharnym diabetom. Aktual'nye problemy ekologii i pri-rodopol'zovaniya, Moscow, 2006, pp. 121—77.
3. Kirpatovskii I.D., Chizhova L.V., Brodyagin V.N. Povtornaya geterotopicheskaya allotransplantatsiya peredne-go gipotalamusa na sosudistykh svyazyakh pri nesakhar-nom diabete, Vestnik transplantologii i iskusstvennykh orga-nov, 2000. no. 22, pp. 20—22.
4. Popkov V.M., Spirin P.V., Blyumberg B.I., Me-shcheryakova E.A. Veroyatnost' razvitiya i svoevremennaya diagnostika vozrastnogo androgennogo defitsita u muzhchin molodogo i srednego vozrasta, Meditsinskii vestnik Bash-kortostana, 2011, no. 2, pp. 133—136.
