CC BY
22
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 2
удК 616-005.1-084
изменение алгоритма забора трам-лоскута
с целью профилактики кровопотери
О. В. Попова, В. В. Плечев, В. О. Сорокина, О. С. Попов
Клиническая больница № 1, г. Стерлитамак
В статье приведены материалы исследований, направленных на уменьшение кровопотери при использовании в реконструктивной хирургии поперечного кожно-жирового лоскута на питающей мышечной ножке. Показана возможность уменьшения кровопотери путем изменения последовательности этапов его забора и определен алгоритм последнего. Исследована эффективность предложенной методики, преимущество которой достигает 25—30%.
Ключевые слова: ТРАМ-лоскут, кровопотеря, реконструкция молочной железы.
Введение
Ежегодно в мире выполняются сотни тысяч операций по восстановлению груди. Несмотря на большой выбор самых современных синтетических имплантатов, общепризнано, что наилучших результатов при реконструкции удаленной молочной железы возможно добиться при использовании собственных тканей пациентки, в основном в результате ТРАМ-пластики [1, 2, 3].
При заборе ТРАМ-лоскута на одной, а тем более на двух мышечных ножках, кровопоте-ря в ходе операции может составить до 1100—1300 мл и более. Объем кровопотери увеличивается к тому же за счет одновременной мастэктомии [3, 4].
Наше предложение по уменьшению кро-вопотери при использовании ТРАМ-лоскута заключается в изменении последовательности этапов по его забору. Традиционно последовательность «поднятия» ТРАМ-лоскута начинается с вырезания пупка и заканчивается пересечением каудальной части прямых мышц или мышцы. Мы предлагаем начинать с нижнего разреза, одновременно пересекая
прямые мышцы с нижними эпигастральны-ми сосудами. Этим достигается в значительной мере обескровливание тканей передней брюшной стенки с соответствующим снижением кровопотери в результате операционной травмы.
Обоснованием для данного предложения служит особенность кровоснабжения передней брюшной стенки, которая заключается в том, что она имеет вертикальный тип (рис. 1). Вертикальность обеспечена сосуда-ми-перфорантами, идущими из глубины вертикально тканям и заканчивающимися в коже, которые являются продолжением эпи-гастральных сосудов [5].
Ветви нижней эпигэстральной артерии
(De Handy Н. Richards Н.) sk<i
Рис. 1. Вертикальный тип кровоснабжения передней брюшной стенки из нижней эпигастральной артерии (поперечный срез)
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕХНОЛОГИИ
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Абдоминальную часть операции по забору ТРАМ-лоскута мы предлагаем начинать с нижнего поперечного разреза на 2—3 см каудальнее лона. Послойно, острым путем с использованием электроножа рассекаются кожа, подкожная клетчатка, передние листки влагалища прямых мышц. Выделяются нижние эпигастральные сосудистые пучки и тщательно лигируются. Их месторасположение, «как правило», стабильное — за мышечным массивом, на задней стенке влагалища прямой мышцы ближе к ее наружному краю. (рис. 2).
Рис. 2. Лидирование нижнего эпигастрального сосудистого пучка
После этого на зажимах, с прошиванием пересекаются прямые мышцы. Если лоскут «поднимается» на одной мышце, то сосудистый пучок на второй только лигируется вик-рилом № 3, целостность ее и переднего листка влагалища восстанавливаются.
Дальнейший ход операции по забору ТРАМ-лоскута носил стандартный характер: выделялся пупок, производился верхний поперечный разрез, мобилизовывался с созданием сообщения с раной на грудной стенке верхний кожно-жировой лоскут, выделялись одна или обе прямые мышцы из своих «футляров», мобилизовывался и «поднимался» по-
перечный абдоминальный кожно-жировой лоскут на мышце. Предложенную последовательность забора ТРАМ-лоскута мы использовали у 25 пациентов. Во всех случаях использовались поперечные лоскуты. В 13 случаях использованы 2 прямые мышцы, 12 лоскутов забраны на одной мышечной ножке. Для оценки кровопотери и других результатов лечения нами использовалась группа сравнения, в которой ТРАМ-лоскут забирался по общепринятой методике.
Объем кровопотери в группах сравнивался по показаниям гемоглобина, гема-токрита, количественным потребностям в восполнении во время и после операции ОЦК растворами кристаллоидов, плазмой, эритроцитарной массой, по степени насыщения тканей брюшной стенки кислородом в различные периоды лечения.
Результаты и их обсуждение
Динамика снижения гемоперфузии тканей брюшной стенки после абдоминальной сосудистой диссекции изучена с помощью транскутанного оксимонитора «ШготеШх» (США).
Результаты исследования выглядят следующим образом: показатели Р1с О2 в тт Щ (усредненные, табл.).
Таблица
Показатели Ptc О2 в тканях брюшной стенки
До операции После интубации пациента После диссек-ции Через 24 часа после операции Через 8 недель после операции
50±2,4 64,4±1,5 35±1,2 27,3±1,7 47,1±1,4
Полученные данные свидетельствуют о снижении насыщения тканей брюшной стенки кислородом, а значит и о снижении кровотока после превентивной диссекции в среднем на 30% от исходного.
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 2
Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что превентивная диссек-ция нижних эпигастральных сосудов позволила уменьшить использование у пациентов плазмы на 60%, а эритроцитарной массы — в 4,5 раза в ходе лечения.
Заслуживает внимания и тот факт, что благодаря развитым компенсаторным механизмам кровоснабжение тканей брюшной стенки уже через 7—8 недель почти достигает дооперационных показателей, о чем свидетельствуют показатели уровня насыщения тканей кислородом.
Выводы
Изменение хирургического алгоритма при заборе ТРАМ-лоскута путем превентивной селективной диссекции сосудов брюшной стенки достоверно снижает гемоперфу-зию тканей передней брюшной стенки, тем самым способствует значительному снижению кровопотери при заборе ТРАМ-лоскута (25—30%) и имеет хорошие перспективы для улучшения клинических и эстетических результатов хирургических вмешательств в данной области.
Библиографический список
1. Блохин С. Н. Первичные реконструктивные пластические операции в комплексном лечении больных раком молочной железы: дис. ... канд. мед. наук/С. Н. Блохин.— М., 1996.
2. Боровиков А. М. Пластика груди после мастэктомии ТРАМ-лоскутом/А М. Боровиков, И. А. Пациора, Е. В. Корнекова//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.— 1997.— № 1.— С. 63—74.
3. Малыгин Е. Н. Реконструктивно пластические операции молочной железы при раке: дис. ... д-ра мед. наук/Е. Н. Малыгин.— М., 1990.
4. Шахов А. А. Кровоснабжение передней брюшной стенки и роль поверхностной фасции живота в эстетической абдоми-нопластике/А А. Шахов//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии— 2002.— № 4.— С. 122.
5. Dinner M. I. The operative technique of the transverse abdominal island flap for breast reconstruction/M. I. Dinner, R. V. Dowden// Clin. Plast. Surg.— 1984.— Vol. 11.— P. 317— 320.
O. V. Popova, V. V. Plechev, V. O. Sorokina, O. S. Popov
CHANGES IN TRAM-FLAP TAKING ALGORITHM FOR THE PURPOSE OF PREVENTING HEMORRHAGE
The objective of investigations was to reduce hemorrhage using transverse fatty-cutaneous flap on the nutrient muscular stalk in reconstructive surgery. The opportunity of reducing hemorrhage by changing sequence of stages of its taking was shown and the algorithm of the latter was determined. Efficiency of the method reaching 25—30% was studied.
Keywords: TRAM-flap, hemorrhage, breast reconstruction.
Контактная информация: Попова Ольга Васильевна, канд. мед. наук, заведующая ожоговым отделением клинической больницы № 1, 453125, г. Стерлитамак, ул. Коммунистическая, 97, тел. 8 (347) 224-11-66
Материал поступил в редакцию 28.12.2009
