CC BY-ND
21
март №3 (264)
51
Ц
УДК 616.44:06+576.8.077.3:616.915:616.916.1/.4
ИТОГИ РАБОТЫ ЛАБОРАТОРНОЙ СЕТИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ЛИКВИДАЦИИ КОРИ В РФ В 2003-2013 гг.
Т.А. Мамаева1, М.А. Наумова1, Н.В. Железнова2, Н.В. Тураева1, Н.И. Баранов3, М.В. Говорухина4, Н.П. Владимирова5, Г.Ю. Липская6 'ФБУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г. Н. Габричевского», Роспотребнадзора, г. Москва, Россия 2ФБУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера», Роспотребнадзора, г. Санкт-Петербург, Россия 3ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае», Роспотребнадзора, г. Владивосток, Россия 4ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области», Роспотребнадзора, г. Ростов-на-Дону, Россия 5ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве», Роспотребнадзора, г. Москва, Россия 6ФБУН «Научно-исследовательский институт физико-химической биологии им. А.Н. Белозерского» МГУ им. М.В. Ломоносова, г. Москва, Россия
Российская лабораторная сеть, состоящая из 10региональных и одной национальной лабораторий, создана в 2002 г. в рамках международной программы элиминации кори и краснухи. За 2003—2013 гг. лабораторно обследовано 41388 больных в возрасте от 1мес. до 65 лет, 44,3 % которых были с подозрением на корь. Проведено около 70 000 анализов. Лабораторное обследование позволяет подтверждать случаи кори при подозрении на данную инфекцию, выявлять заболевание корью при обследовании пациентов с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой.
Ключевые слова: корь, краснуха, заболеваемость, ликвидация, ИФА.
Т.А. Mamaeva, М.А. ^umova, N.V. Zheleznova, N.V. Turaeva, N.I. Baranov, M.V. Govorukhina, N.P. Vla-dimirova, G.Yu. Lipskaya □ RESULTS ACTIVITIES OF THE LABORATORY NETWORK ON MEASLES ERADICATION PROGRAM IN THE RUSSIAN FEDERATION 2003-2013 □ FBSE «Moscow Scientific Research Institute of Epidemiology and Microbiology named after G.N.Gabrichevsky» of the Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being, Moscow, Russia; FBSE « Saint Petersburg Scientific Research Institute of Epidemiology and Microbiology named after Pasteur», Saint Petersburg, Russia; FBHE «Center of Hygiene and Epidemiology in the Primorsky Kray» of the Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being, Vladivostok, Russia; FBHE «Center of Hygiene and Epidemiology in the Rostov region» of the Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being, Rostov-on-Don, Russia; FBHE «Center of Hygiene and Epidemiology in Moscow» of the Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being, Moscow, Russia; FBSE «Scientific Research Institute of Physico-Chemical Biology named after A.N. Belozersky» of MSU named after M.V. Lomonosov, Moscow, Russia.
The measles and rubella laboratory network of the Russian Federation includes 11 laboratories -10 regional and 1 national. It was created in 2002 within the Global Program of the World Health Organization on Measles and Rubella Eradication. The 41 388patients (age distribution 1 month — 65 years) including 44.3 % of patients with suspected measles infection were laboratory investigated during 2003—2013. About 70 000 of laboratory tests were realized. The laboratory investigations or make it possible to confirm the suspected measles cases as well as to detect the measles cases among patients with measles like rash and fever. Key words: measles, rubella, morbidity, eradication, ELISA.
Российская лабораторная сеть (РЛС) по надзору за корью и краснухой, созданная в 2002 г., в своей деятельности опирается на приказ Минздрава РФ «О реализации «Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году»» от 21.03.2003 г. № 117 и на санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита».
Работа РЛС осуществляется едиными методами по двум направлениям: исследование сывороток пациентов с предварительными диагнозами «корь» и «краснуха» (рутинный надзор) и проведение активного поиска случаев кори (активный надзор) при обследовании больных другими экзантемными заболеваниями. Рутинный надзор — это единая система управления эпидемическим процессом, предусматривающая непрерывное слежение за заболеваемостью, уровнем охвата прививками детей в
декретированных возрастных группах, состоянием противокоревого иммунитета и эффективностью профилактических и противоэпидемических мероприятий. Активный надзор — дополнение к рутинному надзору, необходимое в период элиминации кори, позволяющее выявлять возможные случаи кори среди больных с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью, независимо от первичного диагноза.
Помимо рутинного и активного надзоров, на протяжении всего периода существования РЛС, с 2003 г. по настоящее время, региональные лаборатории выполняют научно-практические исследования по заданию ВОЗ и Национальной лаборатории. Так, в 2005—2006 гг. на базе двух региональных центров (РЦ), Московского и Санкт-Петербургского, был успешно выполнен проект по отработке условий проведения обследования больных с пятнисто-
52
ЗНиСО
МАРТ №3 (264)
папулезной сыпью и лихорадкои для поиска пропущенных случаев кори [5].
В лабораториях Приморского и Ростовского РЦ был апробирован метод «сухой капли» крови, используемый для диагностики кори и краснухи на отдаленных территориях. Показана не только специфичность и чувствительность такого метода, но и высокая корреляция результатов с данными, полученными при тестировании сыворотки же больного [1].
Цель работы: обобщение результатов исследований, проведенных РЛС в 2003—2013 гг. с учетом задач эпидемиологического надзора в период элиминации кори и краснухи.
Материалы и методы. Анализ результатов проведенных исследований осуществлялся на основании отчетов 10-ти региональных лабораторий и данных, полученных Национальной лабораторией в 2003— 2013 гг. Для тестирования лаборатории использовали сыворотки пациентов с подозрением на коревую и краснушную инфекции и сыворотки больных с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой.
Для проведения серологических исследований в вирусологических лабораториях РЛС с 2003 по 2008 гг. использовали стандартный метод иммунофер-ментного анализа (ИФА): тесты «indirect» формата Enzygnost® Anti-Measles Virus/IgM и Enzygnost® Anti-Rubella Virus/IgM («Siemens», Германия). С 2009 года спектр тестов был расширен за счет включения в работу специфических наборов «capture» формата ВектоКорь-IgM, («Вектор Бест» Россия), ИФА-краснуха—IgM («Эколаб», Россия). Для определения количественных и качественных показателей IgG используются Enzygnost® Anti-Measles Virus/IgG («Siemens», Германия), Avidity: Anti-Measles Viruses ELISA IgG («Euroimmun», Германия).
В ходе каждого исследования были использованы отдельные аликвоты сывороток. Результаты ИФА анализировали согласно инструкциям по использованию тест-систем [2, 3].
Результаты. За 2003—2013 гг. лабораторно обследовано 41 388 больных в возрасте от 1 месяца до 65 лет, от которых было получено 43 183 образца
сыворотки. Пациенты с подозрением на коревую инфекцию составили 44,3 % (табл. 1, 2). Исходя "— из критерия «2 больных на 100 тыс. населения», ежегодно в стране обследуются около 3 000 паци- ^ ентов с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью, независимо от первичного диагноза. Диагностика краснушной инфекции с 2003 по 2011 гг. проводилась ^^ по программе обследования больных с пятнисто- е папулезной сыпью и лихорадкой. С 2012 г. исследования проводятся в рамках рутинного надзора. Среди пациентов с предварительным диагнозом «краснуха» в 2012—2013 гг. инфекция была подтверждена в 37,6 и 16,9 % случаев соответственно, а больных корью было выявлено 39 (2,3 %) и 34 (3,9 %) соответственно.
В результате повышения уровня заболеваемости корью в 2012—2013 гг. (интенсивный показатель составлял 1,5 и 1,65 на 100 тыс. населения соответственно) произошло увеличение числа обследуемых пациентов и количества исследуемых сывороток в 1,6 раза по сравнению с периодом 2007—2011 гг., когда показатель колебался от 0,02 до 0,45 на 100 тыс. населения. Учитывая, что отрицательные по кори сыворотки были исследованы на антитела к вирусу краснухи, проведено около 70 000 анализов.
В 2003—2004 гг. было зарегистрировано 3 294 и 2 559 больных корью соответственно, а показатель заболеваемости составил 2,3 и 1,8 на 100 тыс. населения соответственно (рис.). Ситуация по кори в России начала меняться с 2005 г., когда было выявлено 454 больных, а заболеваемость составила 0,3 на 100 тыс. населения, что оказалось ниже показателя 2004 г. в 6 раз. Показатели заболеваемости были самими низкими в 2008—2009 гг.: 0,02 и 0,07 на 100 тыс. населения соответственно. В 2011 г. в России зарегистрировано 628 случаев кори, а показатель заболеваемости составил 0,44 на 100 тыс. населения. Число больных корью в 2012—2013 гг. по сравнению с 2011 г. увеличилось в 3,0 и 3,2 раза соответственно. Анализ полученных данных показал, что за весь период наблюдения (2003—2013 гг.) заболеваемость корью, в основном, обеспечивали
Таблица 1. Количество лабораторно обследованных больных с различными первичными диагнозами в 2003—2013 гг.
Годы
Диагноз 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Всего
Количество обследованных
Корь 2 559 4 254 1 803 2 232 814 425 242 260 959 1864 2648 18 060
Другие заболевания - - - - 2 922 2 719 2 912 3 309 3 475 2 663 2 784 20 784
Краснуха - - - - - - - - - 1 679 865 2 544
Итого 2 559 4 254 1 803 2 232 3 736 3 144 3 154 3 569 4 434 6 206 6 297 41 388
Таблица 2. Число исследованных сывороток, полученных от больных с различными первичными диагнозами в 2003—2013 гг.
Годы
Диагноз 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Всего
Число сывороток
Корь 2 835 4 408 2 057 2 357 874 438 246 284 1 034 1 886 2 735 19 154
Другие экзантемные заболевания - - - - 2 981 2 864 2 954 3 385 3 621 2 721 2 833 21 359
Краснуха - - - - - - - - - 1 767 909 2 676
Итого 2 835 4 408 2 057 2 357 3 855 3 302 3 200 3 669 4 655 6 374 6 477 43 189
март №3 (264)
53
г-ь
территории Южного и Центрального федеральных округов, курируемые Ростовским региональным центром (РЦ), — 6 283 случая (48,5 %), и Московским РЦ — 3 595 случаев (27,7 %). Формирование общего числа больных в южном Федеральном округе происходило практически за счет всех курируемых территорий, тогда как Московский РЦ регистрировал пациентов в 67,1 % непосредственно в г. Москве, что связано как с внешними, так и внутренними (по стране) миграционными процессами, недостаточным охватом (менее 95 %) профилактическими прививками против кори, несвоевременностью проведения противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции.
Доля лабораторно подтвержденных случаев, из-за отсутствия реагентов для диагностики, в 2003—2004 гг. была низкой, составив 46,8 и 74,6 % соответственно (рис.). Диагноз у остальных заболевших установлен клинически или квалифицирован как связанный с лабораторно подтвержденным случаем. Все случаи кори, зарегистрированные в 2008—2009 гг., когда показатели заболеваемости были самими низкими: 0,02 и 0,07 на 100 тыс. населения соответственно, были подтверждены лабораторно.
В 2012—2013 гг. процент подтвержденных случаев кори в РЛС составил 94,6 и 92,9, соответственно. Остальные случаи кори находились в очагах инфекции и были зарегистрированы как эпидемиологически связанные.
Для получения достоверных результатов большое значение имеют сроки взятия материала и качество сыворотки крови больного (табл. 3).
Наибольший процент сывороток, полученных в неадекватные сроки (1—3 день появления сыпи) на протяжении анализируемого периода был зафиксирован в 2005—2006 гг.: 24,0 и 20,2 % соответственно. В 2013 г. этот показатель снизился до 1,5%. Существенно уменьшилась и доля сывороток, поступивших в лабораторию с неудовлетворительным качеством: с 7,9 в 2003 до 1,0 в 2013 г.
Активный поиск пропущенных случаев кори при обследовании больных с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой введен в программу элиминации кори и краснухи в России с 2007 г. За прошедший период (2007—2013 гг.) исследовано 24 035 сывороток, полученных от 23 328 пациентов (табл. 4). В сыворотках 423 пациентов при первич-
Таблица 3. Своевременность поступления и качество сывороток крови
Годы Число сывороток Процент сывороток с неудовлетворительным качеством Процент сывороток, полученных от больного на 1—3 день сыпи
2003 2 835 7,9 8,5
2004 4 408 6,5 11,09
2005 2 057 4,7 24,0
2006 2 357 3,9 20,2
2007 3 855 1,6 3,55
2008 3 302 1,7 2,9
2009 3 200 0,9 1,69
2010 3 669 0,8 5,78
2011 4 655 0,7 3,87
2012 6 374 1,6 4,16
2013 6 477 1,0 1,5
Рис. Заболеваемость в РФ и доля лабораторно подтвержденных случаев кори в 2003—2013 гг.
ном тестировании методом ИФА были обнаружены 1§М. Данные дополнительного серологического обследования (исследование парных сывороток, определение количественных и качественных показателей специфических ^О антител) позволили интерпретировать результаты как ложнополо-жительные в 122 случаях. Причиной этого могло быть наличие специфических антител к другим инфекционным и неинфекционным агентам. Так, в ряде случаев были обнаружены специфические антитела к парвовирусу В19 (12,4 %).
Поскольку вышеуказанный период включает в себя годы, когда регистрировалась спорадическая заболеваемость корью и наблюдался подъем заболеваемости этой инфекцией, проведен анализ данных по выявлению и лабораторному подтверждению диагноза кори в зависимости от показателя заболеваемости. Установлено, что число случаев кори, зарегистрированных в период подъема заболеваемости (2011—2013 гг.) до показателя 1,2, по сравнению с периодом спорадической заболеваемости (2007—2010 гг.) при показателе 0,075 на 100 тыс. населения, увеличилось в 6 раз (табл. 4). Для расследования этого явления были проанализированы данные 258 пациентов, зарегистрированных в 2011—2013 гг. Установлено, что 217 из них имели коревую симптоматику и типичные случаи кори, подтвержденные в лабораториях Московского (87) и Ростовского (120) РЦ, где показатели заболеваемости за эти годы были высокими и в среднем составили 2,4 и 4,5 на 100 тыс. населения соответственно.
Результаты и обсуждение. Подводя итоги деятельности РЛС по кори и краснухе в рамках международной программы ликвидации данных инфекций, следует отметить, что работа всех лабораторий осуществлялась едиными методами, по единому протоколу, в едином информационном поле и отвечает всем требованиям, предъявляемым ВОЗ (2, 3, 6). На протяжении 11 лет
и
ЗНиСО
март №3 (264)
Таблица 4. Результаты обследования пациентов с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой
Годы Показатель заболеваемости на 100 тьгс. населения Количество пациентов Число пациентов, в сыворотках которых выявлены IgM Число зарегистрированных случаев
Абс. %
2007—2010 0,075 11 862 114 43 0,36
2011—2013 1,2 11 466 308 258 2,25
Всего 23 328 423 301 1,29
(2003—2013 гг.) работа всех лабораторий оценивалась ежегодно в соответствии с критериями аккредитации ВОЗ. Показатель эффективности исследований превышал принятый стандарт ВОЗ — 90 %.
При подтверждении диагноза кори (рутинный надзор) для обнаружения ^М антител может использоваться одна проба сыворотки крови, полученная на 4—28 день с момента появления сыпи [6]. Для дифференциальной диагностики кори с другими заболеваниями, сопровождающимися пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой (активный надзор) используются, как правило, две пробы сыворотки крови — для обнаружения количественных и качественных показателей антител класса О.
Диагностическая значимость маркеров коревой инфекции для образцов сыворотки крови, собранных в разные сроки с момента появления сыпи, различна. Известно, что наибольшая вероятность получения положительного результата ^М антител (> 90 %) с помощью ИФА наблюдается при тестировании сывороток, полученных от больных на 4—28 день после появления сыпи. Возможность (> 90 %) выявления антител класса О появляется с 5—6 дня после появления сыпи и сохраняется пожизненно. Требования к срокам получения сыворотки от больного (более 3-х дней с момента появления сыпи) обоснованы индивидуальными особенностями синтеза антител у больных, а также возможностями используемых тест-систем: появление ложноотрицательных результатов при тестировании сывороток на ^М антитела, полученных в первые три дня после появления сыпи, составляет 20—30 % [6].
Результаты лабораторного обследования больных с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой (не коревой этиологии), в зависимости от интенсивности эпидемической ситуации по кори, показали, что при подъеме заболеваемости в 16 раз (с показателя 0,075 до 1,2 на 100 тыс. населения) число выявленных случаев заболевания увеличилось в 6 раз. Анализ клинических и лабораторных данных позволил установить, что 84,1 % больных были типично коревыми, зарегистрированными под «маской» других заболеваний на территориях с высокой заболеваемостью корью. Аналогичная закономерность была выявлена при изучении вспышек коревой инфекции на некоторых территориях России
[4]. Полученные данные требуют более пристального (клинического, эпидемиологического и лабораторного) расследования каждого случая и, возможно, свидетельствуют о нецелесообразности проведения активного поиска случаев кори при подъеме и высоком уровне заболеваемости, поскольку при этом снижается чувствительность активного эпидемиологического надзора за инфекцией, предусматривающего обследование пациентов из расчета «2 на 100 тыс. населения».
Российская лабораторная сеть по надзору за корью и краснухой, руководствуясь международными и национальными положениями программы ликвидации кори, является активным участником эпидемиологического надзора за данными инфекциями.
Выводы. Обследовано 41 388 больных в возрасте от 1 мес. до 65 лет с подозрением на корь, краснуху и лиц с другими заболеваниями, сопровождающимися пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой. Получено и тестировано 43 183 сыворотки, проведено около 70 000 анализов. Показана нецелесообразность проведения активного поиска случаев коревой инфекции при обследовании больных с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой в период подъема и высокой заболеваемости корью.
литература
1. Говорухина М.В. и др. Опыт использования в ЮФО метода «сухая капля» для выявления антител к вирусам кори и краснухи. / М.В. Говорухина, Н.Т. Тихонова, Т.А. Мамаева [и др.]. //Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России. Ростов-на-Дону—Краснодар, 2006. С. 33—35.
2. Мамаева Т.А. и др. Национальная лабораторная сеть Российской Федерации по диагностике кори и ее роль в выполнении программы ВОЗ по ликвидации кори / Т.А. Мамаева, Н.Т. Тихонова, М.А. Наумова //Здоровье населения и среда обитания. 2007. № 11 (176). С. 4—7.
3. Тихонова Н.Т. и др. Лабораторное обеспечение Программы ликвидации эндемичной кори в Российской Федерации / Н.Т. Тихонова, Т.А. Мамаева, С.В. Шульга [и др.] //Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2011. № 1 (56). С. 36—39.
4. Тураева Н.В. и др. Тактика эпидемиологического надзора за корью в период элиминации / Н.В. Тураева, О.В. Цвиркун, А.Г. Герасимова [и др.] //ЖМЭИ. 2011. № 3. С. 10—14.
5. Tikhonova N.T. at al. Enhanced surveillance for measles in low-icidence territories of the Russian Federation: defining a rate for suspected case investigation. Epidemiol. Infect. 2011. P. 239—246.
6. Manual for the Laboratory Diagnosis of Measles and Rubella Virus Infection. Geneva, Switzerland. WHO, 2006.
Контактная информация:
Мамаева Тамара Алексеевна, тел.: 8 (903) 558-10-70, e-mail: [email protected] Contact information:
Mamaeva Tamara, phone: 8 (903) 558-10-70, e-mail: [email protected]
r-b
март №3 (264)
55
Персоналии месяца МАРТ
19 марта — 100 лет со дня рождения Нормана Гарольда Горовица (1915—2005 гг.), американского генетика, члена Национальной АН США. Основные научные работы посвящены биохимической генетике. Изучал механизмы эволюционной биохимии, генной регуляции синтеза ферментов, пути синтеза аминокислот и ДНК в живой клетке.
29 марта — 200 лет со дня рождения Николая Федоровича Здекауера (1815—1897 гг., род. в Свеаборге), выдающегося русского терапевта и клинициста-фтизиатра. Научная и врачебная деятельность была посвящена изучению патологии и клиники туберкулеза легких. Впервые внес в клиническое преподавание направление, основанное на точных данных патологической анатомии и новых тогда физических методах исследования больных. Придавал значение влиянию психических факторов на характер течения туберкулезного процесса. Способствовал внедрению в клиническую практику физикальных методов исследования, развитию в России перкуссии и аускульта-ции. Стоял за гигиенодиетический метод лечения туберкулеза, сторонник аэротерапии. Был видным общественным деятелем, одним из учредителей Русского общества охранения народного здравия и многолетним его председателем. Инициатор создания I Всероссийской гигиенической выставки 1893 года.
30 марта — 85 лет со дня рождения Владимира Васильевича Рябинина (1930— 2013 гг.), Главного государственного санитарного врача Кировской области, главного врача Кировской областной санэпидстанции (1975—1988 гг.), ветерана санитарно-эпидемиологической службы, Отличника здравоохранения.
ПОЗДРАВЛЯЕМ !
_22 марта_
исполняется 85 лет
Рэму Викторовичу Петрову,
(1930, род. в г. Серафимовиче, в наши дни — Волгоградская область), российскому иммунологу и иммуногенетику, академику РАН, вице-президенту РАН (1988—2001 гг.), лауреату Государственной премии (2001 г.). С 1983 по 1988 гг. Рэм Викторович Петров — директор Научно-исследовательского института иммунологии Минздрава СССР. Организатор (1970 г.) курса иммунологии с иммуноге-нетикой на медико-биологическом факультете II Московского медицинского института (ныне — Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова), а в 1974 г. на его базе — первой кафедры иммунологии. Заведующий отделом иммунологии Института биоорганической химии им. акад. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН (с 1989 г.). Научные
исследования Рэма Викторовича посвящены созданию новых иммуномодуляторов (ли-копида, полиоксидония). Создатель нового поколения конъюгированных вакцин, в частности широко используемого для профилактики гриппа «Гриппола». Совместно с сотрудниками обнаружил изменение антигенных свойств белков в облученном организме (1956 г.). Установил генетическую детерминированность силы иммунного ответа. Открыл явление взаимодействия лимфоцитов с кроветворными стволовыми клетками (1967 г., совместно с Л.С. Сеславиной). Внес вклад в разработку проблем регуляторной (стимулирующей и угнетающей) роли костного мозга в иммунном ответе и повышении иммуноген-ности антигенов. Предложил классификацию врожденных нарушений системы иммунитета у человека. Удостоен Премии имени Н.Ф. Гамалеи (1977 г.), Премии Правительства Российской Федерации (1996 г.), Демидовской премии (2000 г.).
