CC BY
38
УДК [616.24:614.88](517.17)
ИТОГИ 4-ЛЕТНЕЙ РАБОТЫ КЕМЕРОВСКОГО ГОРОДСКОГО ПУЛЬМОЦЕНТРА И СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО МОНИТОРИНГУ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ
Л.О. Багрова, Е.Г. Васютинская, Е.А. Вострикова, Э.П. Землянухин
ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава МУЗ Городской пульмонологический центр, Кемерово Городская клиническая станция скорой медицинской помощи, Кемерово E-mail: vnp1006@yandex.ru
THE RESULTS OF 4-YEARS WORK OF KEMEROVO CITY PULMONOLOGY CENTER AND AMBULANCE STATION OF MONITORING PATIENTS WITH SEVERE BRONCHIAL OBSTRUCTION
L.O. Bagrova, E.G. Vasyutinskaya, E.A.Vostrikova, E.P. Zemlyanukhin
Kemerovo State Medical Academy City Pulmonology Center, Kemerovo Clinical Ambulance Station, Kemerovo
Цель: провести анализ причин низкого контроля бронхообструктивных заболеваний у пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией, часто вызывающих скорую медицинскую помощь (СМП) в связи с удушьем, оценить эффективность 4-летнего мониторинга этих пациентов. В исследование включены 75 пациентов с тяжелой бронхообструкцией, вызывающих СМП в связи с удушьем 1 раз в месяц и чаще, из них 33 мужчины (44%) и 42 женщины (56%), средний возраст - 63,5±1,4 лет. Бронхиальная проходимость оценивалась по скоростным показателям с помощью компьютерной спирометрии. Для оценки уровня контроля над бронхиальной астмой использовался тест по контролю над астмой - ACT™(Asthma control test). Среди пациентов, часто вызывающих СМП, достоверно выше удельный вес лиц с избытком или дефицитом массы тела, чем в популяции. Наиболее распространенными факторами риска у обследуемых оказались: аллергия, частые простуды и ЛОР-патология. Доля курящих мужчин в 3,3 раза, а женщин в 2,0 раза ниже, чем в популяции. Среди мужчин 72,3% пациентов с тяжелой бронхообструкцией самостоятельно отказались от курения. Интенсивность курения была выше у пациентов с ХОБЛ. Наибольшее влияние на частоту вызовов СМП в связи с удушьем имеют такие факторы, как частые простуды, потребность в короткодействующих бронхолитиках > 6 раз в сутки, сумма баллов по АСТ™<12, плохая техника ингалирования.
На частоту вызовов не влияет интенсивность курения, выраженность респираторных симптомов и степень вентиляционных нарушений. В результате работы из 75 наблюдаемых пациентов только 17 человек продолжают часто обращаться за неотложной помощью, суммарное количество вызовов в группе вмешательства снизилось за 4 года на 56,1%. Обучение технике ингаляции, коррекция базисной терапии, использование небулайзера в домашних условиях, а также информированность о своем заболевании оказались наиболее эффективными мерами, уменьшающими частоту вызовов СМП в связи с удушьем. Проведенная работа показала важность индивидуальной работы с больными, которая заключается не только в адекватном назначении противоастматических препаратов, но и мониторинге эффективности лечения, правильной техники ингаляции и в повышении доверия пациента к врачу.
Ключевые слова: бронхообструкция, бронхиальная астма, вызовы СМП.
Purpose: to identify the reasons for the low disease control in patients with severe bronchial obstruction, often calling ambulance, and to evaluate the effectiveness of treatment optimization measures. The study includes 75 patients with severe bronchial obstruction, calling ambulance because of the suffocation once a month or more often, 33 of whom are men (44%) and 42 women (56%), the medium age of whom is 635±1.4 years old. Bronchial permeability was measured by speed factors with the help of computer spirometry. To assess the level of control over the bronchial asthma there was used asthma control test - ACT. Among the patients, often calling the ambulance, the proportion of patients with excess or deficit body weight is significantly higher than in the population. Proportion of male smokers is 3.3 times lower, and of women it is 2.0 times lower than in the population. 72.3% of men with severe bronchial obstruction gave up smoking themselves. The intensity of smoking was higher among patients with chronic obstruction lung disease. The most common risk factors among the subjects were allergy, frequent colds and ENT pathology. There is a great influence on the frequency of ambulance calls because of the suffocation of the factors such as frequent colds, the need for short-range bronchodilators mare than 6 times a day, the total score on the ACT <12, poor inhalation technique. The intensity of smoking, respiratory symptoms and the degree of ventilation disorders does not have any influence on the frequency of calls. As a result of the work of 75 observed patients only 17 people still often call the ambulance, the total number of calls in the tested group declined during 4 years by 56.1%. The correction of basic therapy, usage of nebulizer at home, teaching the inhalation
techniques were the most effective measures reducing the frequency of ambulance calls because of the suffocation. This work showed the importance of individual work with patients, which means not only prescription of asthma drug, but also monitoring the effectiveness of treatment and the proper inhalation technique.
Key words: bronchoobstruction, bronchial asthma, ambulance calling.
Введение
Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний, социальная значимость и материальный ущерб от которых является весомым и для государственного, и для частного здравоохранения [2]. В Кемерово показатель распространенности в 2008 г. составил 5145 человек на 426563 человека взрослого населения.
Наряду с общей закономерностью, характеризующейся повсеместным увеличением распространенности БА, следует отметить и еще одно важное обстоятельство, касающееся не только количественного, но и качественного изменения в эволюции БА. Несмотря на успехи фармакотерапии и выявление многих ключевых механизмов данной патологии, отмечается нарастание ее тяжелых форм (10-20%), что подтверждается увеличением числа госпитализаций больных и смертности, причиной которой является астма. В общей структуре заболевания тяжелая БА составляет 18% [6].
Чем тяжелее БА, тем больше ее негативное влияние на самого пациента, членов семьи и общество в целом. С увеличением тяжести заболевания растут и затраты на применение большого количества препаратов в высоких дозах, частые госпитализации, обращения за неотложной помощью и т.д. [4, 5].
В Кемерово благодаря активной работе Городского пульмонологического центра выявляемость БА выросла с 5,12 в 1995 г. до 12,9 в 2009 г. на 1000 населения.
Наряду с улучшением диагностики заболевания стабильно повышается качество лечения пациентов с астмой. Так, по данным Кемеровского пульмонологического центра, количество больных, получающих ИГК, увеличилось с 17% в 2001 г. до 70,3% в 2008 г. Это привело к значительному улучшению течения заболевания у большинства больных БА, что, в частности, отразилось на количестве госпитализаций: с 21,3% от общего числа взрослых больных с БА в 2002 г. до 9,6% в 2008 г.
С другой стороны, в городе ежегодно регистрируется около 5000 вызовов СМП в связи с удушьем, и за период с 2001 по 2005 гг. тенденции к снижению этого показателя нет.
Причем индивидуализированный анализ частоты вызовов, по материалам базы данных отдела медицинской статистики станции СМП Кемерово, показал, что на долю пациентов, вызывающих “скорую” чаще 2 раз в мес. (17-22 человека), приходится около трети всех вызовов, еще треть - на долю пациентов с частотой вызовов 1-2 раза в мес. (около 100 человек), и последняя треть - это все остальные пациенты города с бронхообструктивным синдромом.
Логично предположить, что пациенты, вынужденные обращаться за “скорой помощью”, либо вообще не получают базисную противовоспалительную терапию, либо неправильно выполняют врачебные рекомендации. Хро-
ническое течение БА требует длительного применения препаратов, контролирующих течение заболевания, эффективное применение которых оказалось невозможным без создания партнерских отношений с пациентом, разработки индивидуальных планов лечения, обучения пациентов навыкам самоконтроля.
С целью улучшения качества ведения пациентов с тяжелой бронхообструкцией, уточнения причин отсутствия эффективного контроля над заболеванием и возможностей амбулаторной службы в его достижении в 2006 г. начата совместная работа Городского пульмонологического центра, кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения и СМП.
Материал и методы
В исследование, начатое в 2006 г., включены 75 пациентов с тяжелой бронхообструкцией, вызывающих СМП в связи с удушьем чаще 1 раза в месяц в течение 20042005 гг., из них 33 мужчины (44%) и 42 женщины (56%) в возрасте от 40 до 81 года (средний возраст - 63,52±1,4). Все обследуемые дали информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии включения в исследование: обращаемость на СМП в связи с удушьем не реже 1 раза в месяц, возраст не моложе 40 лет, наличие диагностированной ранее бронхиальной астмы (БА) или хронической обструктив-ной болезни легких (ХОБЛ), согласие пациентов на участие в исследовании. Критерии исключения: сопутствующие тяжелые соматические заболевания (хроническая почечная, печеночная недостаточность, онкологические заболевания, заболевания нервной системы и др.), отказ пациента от участия в исследовании.
Исследование проводилось в 4 этапа: 1. Формирование группы пациентов с тяжелым бронхообструктивным синдромом; 2. Одномоментный скрининг, включающий анкетирование, физикальное обследование, скрининговую спирометрию, пульс-оксиметрию, флюорографию органов грудной клетки; 3. Индивидуальная работа с пациентами; 4. Повторное обследование и анализ результатов.
Бронхиальная проходимость оценивалась по следующим параметрам: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), пиковая скорость выдоха (ПСВ), индекс Тиффно.
Индивидуальная работа с пациентами включала: верификацию диагноза, определение причин недостаточного контроля над заболеванием и частых вызовов СМП, коррекцию базисной терапии и сопутствующих заболеваний, устранение факторов риска, инструктаж по технике ингаляции и навыкам самоконтроля.
Верификация диагноза ХОБЛ, в соответствии с GOLD, основывалась на анамнестических данных, оценке симптомов и объективного статуса, результатах измерения ограничения воздушного потока. Приоритетным крите-
рием при постановке диагноза было снижение ОФВ1/ ФЖЕЛ менее 70%. Верификация диагноза БА проводилась в соответствии с критериями GINA [2, 3].
Для оценки уровня контроля над БА использовался тест по контролю над астмой - (АСТ™). В настоящем исследовании АСТ™-тест использовался для определения контроля бронхообструктивного синдрома не только у больных БА, но и ХОБЛ. Это отступление от стандартной методологии продиктовано необходимостью сопоставить степень декомпенсации заболевания у больных с разным генезом бронхообструкции.
Повторные обследования пациентов проводились через 12 мес. и включали в себя: осмотр пульмонолога; спирометрию; оценку респираторных жалоб, техники ингаляции, потребности в бронхолитиках, уровня контроля заболевания, обращаемости на СМП, в поликлинику, частоты госпитализаций. Расчетным методом определяли индекс пачек-лет как произведение сигарет, выкуриваемых за сутки, и стажа курения.
При статистическом анализе данных использовался пакет программ “Statistica” версии 6,0. При распределении, близком к нормальному, и равенстве дисперсий статистическая значимость различий между 2 группами определялась с помощью независимого критерия t-Стью-дента, между 3 и более группами - с помощью дисперсионного анализа с последующим апостериорным сравнением средних. При распределении, значительно отличающемся от нормального, или при неравенстве дисперсий использовались непараметрические аналоги критерия t-Стьюдента и дисперсионного анализа - критерий Манна-Уитни и критерий Крускала-Уоллиса. Для качественных показателей строились таблицы сопряженности, и в последующем проводился анализ с помощью критерия х2 Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принимался уровень 95%.
Результаты
Нормальный вес имеют всего 24,2% обследованных мужчин и 12% женщин, что статистически значимо отличается от числа лиц с нормальным ИМТ в популяции (58,2 и 56,1% соответственно). У 21,3% мужчин и 14,2% женщин выявлен дефицит массы тела (vs. 0,4 и 2,3% в популяции). У 54,5 мужчин и 73,8% женщин индекс массы тела (ИМТ) больше 25, что также значимо превышает удельный вес лиц с избытком массы тела в популяции (41,4 и 41,6% соответственно, по результатам эпидемиологического исследования Кемеровского пульмонологического центра).
Доля курящих и бывших курильщиков среди лиц, часто вызывающих СМП в связи с удушьем, статистически значимо выше у больных ХОБЛ, чем у больных БА. В целом частота курения составила 13,3% среди всех пациентов. Статистически достоверно выше удельный вес курящих среди мужчин - больных ХОБЛ. Достаточно большой процент, как среди больных БА, так и ХОБЛ, пациентов, отказавшихся от курения (в целом 72,3% больных мужчин). Среди опрошенных женщин удельный вес некурящих достоверно (р=0,0001) больше, чем среди мужчин (85,7 vs. 6,1%). При сравнении полученных результа-
тов с данными Кемеровского пульмонологического центра [1] видно, что частота курения среди обследованных мужчин с тяжелой бронхообструкцией значительно ниже, чем в популяции мужчин-кемеровчан (21,2 и 70,3% соответственно; р=0,00002), а частота курения у женщин с БА гораздо меньше, чем в популяции (3,2 и 23,2% соответственно; р=0,014). Женщины с ХОБЛ курят чаще, чем здоровые жительницы Кемерово (36,4 vs. 23,2%; р=0,035).
Наблюдаются достоверные различия средних значений ИПЛ среди больных БА и ХОБЛ, они статистически значимо выше у больных ХОБЛ.
Большая часть обследуемых пациентов (63,6% мужчин и 83,3% женщин) не имели профессиональных вредностей, что составило 74,7% всех больных. Мужчины статистически значимо чаще имеют профессиональные вредности, чем женщины.
Наиболее распространенными факторами риска у обследуемых пациентов оказались: аллергия и отягощенная наследственность у больных БА, а также частые простуды, ЛОР-патология как у больных БА, так и ХОБЛ, кроме этого у пациентов с ХОБЛ большую роль играют перенесенные в анамнезе пневмонии.
Анализ частоты вызовов СМП. Установлено, что статистически значимое максимальное количество вызовов СМП среди пациентов приходится на лиц:
- имеющих частые простуды в анамнезе;
- имеющих потребность в КДБА более 6 раз в сутки;
- при результатах АСТ менее 12 баллов;
- имеющих ночные симптомы более 4 раз в неделю;
- имеющих неудовлетворительную технику ингаляции
- у инвалидов 2-й группы.
С помощью корреляционного анализа выявлена прямая корреляционная зависимость между стажем заболевания и количеством вызовов СМП (r=0,25); р=0,05.
Анализ проведенных мероприятий показал, что в 87,5% случаев БА (35 больных) потребовалась коррекция базисной терапии. Пациентам, не получавшим ИГК, были назначены низкие, средние или высокие дозы ИГК (индивидуально, в зависимости от ответа на лечение) + КДБА по потребности или комбинированный препарат. У больных с недостаточной дозой ИГК были увеличены дозы препаратов до более высоких либо заменены на комбинированные. В случаях адекватно назначенной дозы ИГКС пациенты были переведены на комбинированные препараты. Подбор адекватной базисной терапии осуществлялся в соответствии с международными рекомендациями GOLD [3].
Всем пациентам даны рекомендации по использованию небулайзера в домашних условиях. До исследования никогда не пользовались небулайзером 20 пациентов (26,7%), и всего 9 человек (12%) имели его дома. После индивидуальной работы с пациентами еще 32 человека (42,7%) приобрели аппарат для домашнего применения, 7 пациентов (9,3%) пользуются небулайзером в поликлинике, в условиях дневного стационара, и еще 7 больных (9,3%) используют его в прокат в моменты ухудшения самочувствия.
Особое внимание уделялось обучению технике использования ДАИ. Динамика качества ингалирования у
удовл хорошо
Рис. 1. Динамика оценок качества использования индивидуальных ингаляторов до и после вмешательства
Рис. 2. Динамика частоты вызовов СМП в связи с удушьем у наблюдаемых пациентов до и после вмешательсва
Рис. 3. Динамика обращений на СМП в связи с удушьем у наблюдаемых пациентов в 2005-2009 гг.
пациентов представлена на рисунке 1.
В результате вмешательства статистически значимо снизилось количество лиц, вызывающих СМП чаще 1 раза в мес. (рис. 2). Из 75 лиц, включенных в исследование, только 17 человек продолжают часто обращаться за неотложной помощью, причем в большинстве случаев, по психологическим причинам, а не из-за тяжести заболевания.
Подводя итоги проведенных в течение 4 лет мероприятий по оптимизации ведения пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией, вызывающих СМП чаше 1 раза в мес., можно констатировать суммарное снижение количества вызовов у обследованных 75 больных с БА и ХОБЛ на 56,1% (рис. 3).
Обсуждение
К настоящему времени накоплено достаточно большое количество фактов, свидетельствующих об увеличении распространенности БА и более тяжелом ее течении [8]. Угрожающим является тот факт, что в 1 случае из каждых 250 смертей в мире повинна БА, причем большую часть этих летальных исходов можно было бы предотвратить [7].
Несмотря на наличие современных рекомендаций по
диагностике, лечению и профилактике бронхообструк-тивных заболеваний, до сих пор существует значительная группа пациентов с неконтролируемым течением болезни. В силу различных обстоятельств многие из пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией обращаются только за неотложной медицинской помощью. Oдни и те же пациенты, хорошо известные врачам скорой помощи, предпочитают ежедневно вызывать “неотложку”, отказываясь от амбулаторного наблюдения.
В нашей работе показано, что максимальное количество вызовов CMH приходится на пациентов, имеющих частые простуды в анамнезе, потребность в КДБА более 6 раз в сутки, ночные симптомы более 4 раз в неделю, неудовлетворительную технику ингаляции.
Коррекция базисной терапии, активное использование небулайзера в домашних условиях, обучение технике ингалирования, информированность пациента о своем заболевании и обучение навыкам самоконтроля являются действенными мерами, позволяющими снизить обращаемость на станцию CMH в связи с удушьем на 56,1%. Количество наблюдаемых пациентов с БА и XOБЛ, вызывающих CMH 1 раз в мес. и чаще, снизилось с 75 до 17 человек.
Заключение
Pезультаты проведенного исследования демонстрируют, что количество обращений пациентов БА за неотложной помощью остается все еще очень высоким. Вместе с тем проведенная работа показала крайнюю важность индивидуальных занятий с больными, которая заключается не только в назначении противоастматических препаратов, но и в мониторинге их эффективности и технического использования, а также в повышении доверия пациента к врачу. Бсли каждый врач первичного звена, получив информацию о вызовах CMH пациентами своего района (персонифицированная информация ежемесячно предоставляется станцией CMH в поликлиники города), уделит чуть больше внимания больному БА, эффект не заставит себя ждать.
Литература
1. Вострикова EA Pаспpoстpаненнoсть хронической обструк-тивной болезни легких и ее факторов риска в различных профессиональных группах г. Кемерово : дис. ... докт. мед. наук. - Кемерово, 2005. - C. 17-69, 86-130.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GIM), пересмотр 2006 г. / пер. с англ. ; под ред. А.Г. Чучалина. - M. : Атмосфера, 2007. - 103 c.
3. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (GOLD) пересмотр 2006 г. / пер. с англ. ; под ред. А.Г. Чучалина. -M. : Атмосфера 2007. - 95 c.
4. Oгopoдoва ЛЖ, Cеливанoва П.А., Геренг EA Патоморфологическая характеристика нестабильной БА (фенотип brittle) // Тер. архив - 2008. - № 3. - C. 39-43.
5. Oгopoдoва ЛЖ, Кобякова O.C., Cухoдoлo И.В. Тяжелая бронхиальная астма. - Томск : Печатная мануфактура ; CTMX 2009. - 165 с.
6. Чучалин А.Г. Тяжелая бронхиальная астма // PMЖ. - 2000. -№ 3. - C. 36-43.
7. Masoli M., Fabian D., Holt S. The global burden of asthma: 8. Meza C., Gershwin M.E. Why is asthma becoming more of a
executive summary of the GINA dissemination committee report problem? / Curr. Opin. Pulm. Med. - 1997. - Vol. 3, No. 1. -
// Allergy. - 2004. - Vol. 59. - Р 469-478. P. 6-9.
Поступила 14-06.2010
