CC BY
10история развития уголовно-правового аспекта отношений
врача и пациента в россии
В.В. Альшевский, Д.С. Кадочников Медицинский институт непрерывного образования Московского государственного университета пищевых производств
V
А
Адрес для переписки:
Альшевский Владимир Владимирович, avv-fmc@mail.ru
ключевые слова:
патернализм, мораль, социальная гарантия, медицинская помощь, пациент
Для цитирования:
Альшевский В.В., Кадочников Д.С. История развития уголовно-правового аспекта отношений врача и пациента в России. Вестник Медицинского института непрерывного образования. 2021; (1): 40-44. БО! 10.46393/2782-1714_2021_1_40_44
Аннотация
В медицинском сообществе периодически возобновляется обсуждение вопроса подсудности врача за вред, причиняемый здоровью пациента при оказании медицинской помощи. Поводом к его обсуждению являются периодические «вбросы» в интернет случаев возбуждения уголовных дел и осуждений врачей. Причиной же сохраняющегося интереса к обсуждению этой темы является несоответствие между действующими нормами права и мировоззрением врача, которое основывается на исторически сложившейся традиции отношения к пациенту.
For correspondence:
Vladimir V. Alshevsky, avv-fmc@mail.ru
Key words:
paternalism, morality, social security, medical care, patient
For citation:
Alshevsky V.V., Kadochnikov D.S. History of development of the criminal-law aspect relationship of doctor and patient in Russia. Bulletin of the Medical Institute of Continuing Education. 2021; (1): 40-44. DOI 10.46393/2782-1714_2021_1_40_44
Annotation
In the medical community, discussions are periodically resumed on the issue of a doctor's jurisdiction for harm caused to a patient's health in the provision of medical care. The reason for its discussion is the periodic 'stuffing' in the Internet of cases of initiation of criminal cases and convictions of doctors. The reason for the continuing interest in discussing this topic is the discrepancy between the current legal norms and the physician's worldview, which is based on the historically established tradition of attitudes towards the patient.
Тема уголовного преследования врача за причиненный вред здоровью пациента будет волновать медицинское сообщество, вероятно, до тех пор, пока в сознании каждого его представителя не сформируется четкое понимание границы между допустимым и противоправным в негативном для здоровья пациента последствии оказания медицинской помощи. Надежды тех, кто полагает, что причинение врачом вреда здоровью пациента станет неподсудно, едва ли оправданны. Во-первых, потому, что конфликт врача и пациента (его родственника) вечен, поскольку заложен в самом характере медицинской деятельности, результаты которой не всегда соответствуют ожиданиям; во вторых, из-за того, что уголовно-правовой аспект отношений врача и пациента в значительной мере определяется особенностями развития государства и общества в конкретный исторический период (а на современном этапе развития нашего общества средства коммуникации позволяют масштабировать недовольство одного человека и использовать его для достижения целей, не связанных с конкретным событием, чего правоохранительная система государства допустить не может).
Как уже было упомянуто ранее, конфликт пациента (или его родственника) с врачевателем (как бы он ни именовался в разные эпохи и у разных народов) вечен, поскольку в его основе лежит несоответствие между ожидаемым и достигнутым результатом лечения. Еще в 1-11 тысячелетии до новой эры в законах царя Хаммурапи (Месопотамия) [1] устанавливалось: «...если врач, делая кому-нибудь тяжелый надрез бронзовым ножом, причинит смерть (этому) человеку или, снимая с чьего-нибудь глаза бельмо бронзовым ножом, повредит глаз (этого) человека, то ему должно отсечь руки...». Правда, столь суровая мера ответственности предусматривалась за причинение вреда здоровью лишь свободного человека. Зато и установленная этими же законами оплата труда врача за одну успешно проведенную операцию позволяла безбедно прожить около года.
История древних народов, проживавших на территории современной России, не сохранила письменных источников, в которых бы формулировалась ответственность врачевателя за вред, причиненный здоровью пациента. Однако для понимания причин современного неприятия медицинским сообществом самой возможности уголовного преследования врача за гибель или увечье пациента достаточно начать анализ отношений врачевателя с пациентом с 988 г., который условно принят за начало крещения Руси. Приглашенные на Русь византийские священники пришли не только со своей религией, но и со своими законами и врачевателями.
Церковное право
Необходимость своей системы права диктовалась не только обособленным положением Церкви в государстве и ролью священнослужителей в обществе, но и тем, что в основе юридической жизни Византии лежало
всесторонне разработанное римское право, которое во многом опережало местную правовую систему. По этой причине на первых порах Церковь на Руси получила в свою юрисдикцию много таких дел, которые в самой Византии были подсудны гражданским магистратам [2]. Однако по мере укрепления государственности и в силу сложности общественных отношений со временем между светским и церковным судом стали возникать споры, связанные с определением границы применения церковного или светского права для разрешения конкретного конфликта. Лишь в XV в. юрисдикции церковного и светского судов были в целом разделены. При этом разрешение конфликта пациента (его родственника) с врачевателем оказалось в ведении церковного суда, что, наряду с прочим, диктовалось стремлением Церкви контролировать обрядовую составляющую лечения для исключения всякой возможности обращения в этом процессе к богопротивным силам. Таким образом, с XV в. уголовно-правовой аспект отношений врачевателя с пациентом оказался вне сферы внимания светской юриспруденции. Однако это не означало полного отсутствия интереса светского суда к случаям причинения вреда здоровью пациента в ходе проводившегося лечения. Так, в 1686 г. в России был издан указ «Боярский приговор», в котором в разделе «О наказании не знающих медицинских наук и по невежеству в употреблении медикаментов, причиняющих смерть больному» лекари предупреждались, что «буде из них кто нарочно или ненарочно кого уморят, а про то сыщется и им быть казненными смертью». Однако, несмотря на предупреждение о столь суровом наказании, в том же 1686 г. лекарь, который в пьяном виде перепутал лекарства, что привело к смерти больного, был наказан лишь ссылкой «с женою и с детьми в Курск» [3]. Этот указ, хотя и вторгся в церковную юрисдикцию, не изменил подсудности рассмотрения конфликта врачевателя с пациентом. Позже «Уложение о наказаниях» (1885), входившее в свод светских законов, предусматривало уголовную ответственность за причинение вреда здоровью пациента, но лишь для лица, занимавшегося медицинской практикой незаконно [4]. В отношении же тех, кто оказывал медицинскую помощь на законных основаниях, статья 870 «Уложения о наказаниях» устанавливала: «Когда медицинским начальством будет признано, что врач, оператор, акушер или повивальная бабка по незнанию своего искусства делает явные, более или менее важные, в оном ошибки, то им воспрещается практика, доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела. Если от неправильного лечения последует кому-либо смерть или важный здоровью вред, то виновный, буде он христианин, передается церковному покаянию по распоряжению своего духовного начальства». Сама возможность уголовного преследования врача, оказывавшего медицинскую помощь на законных основаниях, за вред, причиняемый здоровью пациента, отсутствовала вплоть до 1917 г.
Церковная медицина
Необходимость наличия своих врачевателей в пришедшей крестить Русь Церкви была обусловлена двумя моментами. Первый, и очевидно более важный, был связан с обрядовостью врачевания, практиковавшейся среди крестившихся народов и тесно связанный с их верованиями. Эта обрядовость по определению не могла соответствовать канонам новой религии, а потому и лечение служителя церкви местными врачевателями (язычниками) было невозможно. Второй момент был обусловлен качеством врачевания. У крестившихся народов Руси врачеватель получал знания от своего наставника и обогащал их лишь собственным опытом. В Византии же врачевание базировалось на знаниях, обобщавшихся в медицинских школах еще со времен Древней Греции. Данное обстоятельство позволяет утверждать, что медицина на Русь пришла вместе с христианством. Обеспечивая лечение священнослужителей, церковная (монастырская) медицина вслед за крещением стала лечить мирян и обеспечивать уход за ними в богадельнях, которые создавались при крупных приходах. Необходимо подчеркнуть, что вместе с богадельнями возникла и новая мотивация профессиональной деятельности врачевателя. Если в миру врачевание всегда было способом получения дохода, обеспечивающего определенный уровень благосостояния, то в Церкви врачевание являлось вариантом служения, призванного достичь совершенства духовного.
Систематическая подготовка отечественных медицинских кадров была начата лишь в 1707 г., когда в Москве была открыта Медицинская госпитальная школа при Московском госпитале для «болящих людей» в Лефортово. Школа готовила лекарей и подлекарей для армии и флота, которые требовались в большом количестве в связи с измененным Петром ! принципом комплектования армии. Вместо стрельцов, получавших жалование за службу и имевших определенные сословные льготы, с 1699 г. армия стала комплектоваться рекрутами, набранными в принудительном порядке из податных сословий (крестьян и горожан) [5], которые, попав на службу, теряли свои сословные права и оказывались на полном государственном, в том числе и медицинском, обеспечении. Однако лекари (в первое время исключительно иноземные), поступавшие на службу в армию и на флот, получали жалование вне зависимости от количества пролеченных пациентов. Это разрывало связь между их материальным положением и профессиональной деятельностью. Данное обстоятельство было учтено в указе 1706 г., в котором, наряду с прочим, была предусмотрена форма контроля за оказываемой медицинской помощью: «прапорщик, который послан будет смотреть за лекарями, чтобы не ленились и свое бы дело исправляли». Однако этой меры, вероятно, оказалось недостаточно, и в 1720 г. параграфом 9 главы X «О лекаре» Морского устава устанавливалась ответственность за неоказание помощи больному: «Ежели лекарь своим небрежением и явным презорством к больному посту-
пит, от чего им беда случится, то оной яко злотворец наказан будет, яко бы своими руками его убил или какой уд отсек...» [3].
Проблема, порожденная отсутствием материальной зависимости величины оплаты труда врача от качества исполняемых им профессиональных обязанностей, возникла и при реализации земской реформы 1864 г., чем, вероятно, и следует объяснить включение в «Уложение о наказаниях» статьи об ответственности врача за неоказание помощи больному, заимствованной из Морского устава. Земская реформа позволила существенно увеличить численность и доступность врачей для представителей различных сословных групп. Вместе с тем она обнаружила и нежелание даже состоятельных пациентов, привыкших пользоваться услугами знахарей, оплачивать работу земского врача, содержание которого стало заботой земства. В силу этого земская медицина в России, наряду с медициной монастырской (церковной), фактически стала одним из элементов социальной помощи населению. Это повлекло за собой несколько следствий. Так, в работе земского врача в ходе лечения стал важен не процесс выстраивания отношений с пациентом (как источника его благополучия), а достигнутый результат, который оценивался должностным лицом, осуществлявшим контроль за медицинской деятельностью. Кроме того, местный бюджет, за счет которого содержалась земская медицина, всегда был скромным, а потому и оплата труда врача хотя была и регулярна, но невелика. Дополняла картину необразованность пациента, с которым врачу (имеющему университетское образование), кроме целевого опроса, и беседовать-то было не о чем. Все это привело к формированию отечественной деонтологии, предлагавшей врачу в качестве мотива принятия заботы о пациенте полагать долг и милосердие, то есть принципы морали. Долг и милосердие как мотив профессиональной деятельности врача закономерно подводил к тому, что пациенту, ничего не сведущему в медицине, отводилась роль ребенка, который обязан видеть во враче «отца» (pater), принимающего на себя всю полноту ответственности за жизнь и здоровье пациента в период оказания медицинской помощи. Так в основе отечественной деонтологии оказался принцип патернализма, в соответствии с которым врач, добровольно принимая заботу о пациенте, готов был нести ответственность, но исключительно моральную и в первую очередь перед собой, во вторую - перед коллегами, но не уголовную перед обществом, а уж тем более не материальную перед пациентом, который ему ничего не платит. В полной мере с этим был согласен и законодатель, о чем было упомянуто ранее. Однако концепция врачебного долга не согласовывалась с вопросом благосостояния, что привело к резкому имущественному расслоению врачей и остро поставило вопрос о соотношении духовного и материального в мотивации врачебной деятельности. Это отразилось в решении съезда Общества русских врачей в память Н.И. Пирогова (1904 г.), который поручил правлению провести опрос
С 90-х годов ХХ века российский врач оказался в правовом поле, не соответствующем привычным патерналистским принципам отношений с пациентом, в которых уголовно-правовой аспект никогда не рассматривался
профессорско-преподавательского состава медицинских вузов с целью выяснения отношения к частной практике. По его результатам определились три позиции. Первая - признание за врачом неограниченного права распоряжаться своими знаниями и своим временем (в том числе и для получения дополнительного заработка и ценного в научном отношении клинического материала). Ярким представителем этой точки зрения был профессор Московского университета, основатель московской терапевтической школы Г.А. Захарьин (зоны Захарьина-Геда). Он, не удовлетворяясь общепринятыми скромными суммами гонорара (от 30 копеек до 5 рублей за прием в зависимости от имущественных возможностей пациента в соответствии с рекомендованными МВД тарифами в конце XIX в.), пересматривал плату за свои услуги на каждой ступени карьерной лестницы, доведя до 500 рублей в бытность свою профессором университета и в праздничные дни. Вторая позиция - категорическое неприятие частной практики как занятия, ничего общего с наукой и преподаванием не имеющего. Ее придерживался ярый сторонник народничества доктор Д.Н. Жбанков, который на Пироговском съезде в 1913 г. предлагал запретить заниматься частной практикой земским врачам на том основании, что «общественная служба не терпит раздвоения. Она требует всего человека, который должен отдавать все свои помыслы и силы избранному делу». Третья точка зрения, которая была сформулирована большинством опрошенных (в число которых входил и профессор С.П. Боткин), полагала целесообразным ограничить практику консультациями и небольшим домашним приемом, при отказе от требования гонорара [6]. С тем врачебное сообщество встретило 1917 г. и Октябрьскую революцию, сломавшую прежние общественные и государственные устои.
Советский период
Октябрьская революция 1917 г., отказываясь от множества принципов прежнего государственного устройства, сохранила «земский» подход к организации медицинской помощи как помощи социальной. При этом с 1921 г. частная врачебная практика была поставлена вне закона, а в 1924 г. частные медицинские и фармацевтические учреждения были национализированы. Вместе с тем после завершения Гражданской войны в стране стало стремительно нарастать количество уго-
ловных дел в отношении медицинских работников. Так, с 1921 по 1925 г. имели место 64 случая обвинения врачей по статьям Уголовного кодекса (из них 27 - акушеров-гинекологов). Это побудило Российское акушерско-гине-кологическое общество в 1925 г. обратиться в Народный комиссариат здравоохранения с предложением о создании особых комиссий при здравотделах университетских городов для разбора дела и предания врача суду или покаянию, а в сложных случаях - передачи дела для окончательного решения Центральной экспертной комиссии при Народном комиссариате здравоохранения. То есть по существу предлагалось вернуться к порядку рассмотрения конфликтов между врачом и пациентом, существовавшему до 1917 г. Против такого предложения резко выступили юристы, которые подчеркивали равную со всеми гражданами правовую ответственность врачей [7]. Дискуссия продолжалась недолго и угасла сама собой после принятия в 1936 г. Конституции, статья 120 которой декларировала право граждан на бесплатную медицинскую помощь. Тем самым в советский период развития страны конституционно было закреплено обязательство государства сохранять и восстанавливать здоровье гражданина (в ответ на исполнение им обязательств перед государством). При таком принципе функционирования здравоохранения медицинский работник превращался в особого рода чиновника, реализующего своим трудом государственные обязательства. Естественно, что в условиях отсутствия четкой корреляции между процессом оказания медицинской услуги и вознаграждением за труд основой мотивации добросовестной работы врача оставалась несколько видоизмененная мораль и деонтология земской медицины. Патернализм как принцип отношения врача к пациенту в совокупности со специфической государственной идеологией и правоохранительной системой СССР практически исключал рассмотрение отношений врача и пациента в уголовно-правовом аспекте, а следовательно, и саму возможность привлечения медицинского работника к уголовной ответственности за причинение вреда здоровью пациента в ходе оказания медицинской помощи.
Современная Россия
Как известно, в конце XX в. очередная смена социально-экономических отношений привела к распаду СССР как государства и необходимости создания в Рос-
сии новой нормативно-правовой базы. Не секрет, что созданные в 90-е гг. нормативно-правовые акты были основаны на правовых нормах США, базирующихся на истории развития американского национального права. А в истории юриспруденции США в 1914 г. был создан прецедент привлечения врача к ответственности за проведение хирургического вмешательства без согласия пациента. Обосновывая свое решение, судья Нью-Йоркского суда указал, что в соответствии с Конституцией США человек вправе распоряжаться собой, а потому всякое воздействие на его тело без согласия является насилием. Принятая концепция «насилия» при рассмотрении в суде вопроса правомочности воздействия врача на здоровье пациента потребовала юридического оформления согласия на медицинское вмешательство. Следующий шаг в развитии отношений врача и пациента был совершен в американском суде в 1957 г., когда после осложнения транслюмбаль-ной аортографии согласие пациента было признано ничтожным из-за того, что он не был предупрежден о риске обездвиживания. Концепция «информированного согласия» поставила вопрос о пределах информирования, который был разрешен профессиональными врачебными сообществами путем разработки стандарта информирования. Наконец, в 70-е гг. XX в. в США был создан прецедент привлечения врача к ответственности за то, что соответствующее профессиональному стандарту информирование оказалось непосильно для восприятия пациентом. Концепция «персонально ориентированного информирования» в настоящее время принята судами примерно в половине штатов Америки [8].
Нельзя сказать, что происходившие в США изменения правоотношений врача с пациентом оставались незамеченными в Советской России. Так, в 1924 г. декретом ВЦИК и СНК РСФСР «О профессиональной работе и правах медицинских работников» была введена обязанность получения письменного согласия пациента на операцию. В 1970 г. «Основы законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении» декларировали необходимость получения согласия пациентов, помимо операций, на трансфузии, а также на участие в медицинских экспериментах. Однако эти требования нормативно-правовых актов были сугубо формальными, поскольку их неисполнение не предусматривало ответственности врача за причиняемый в ходе операции или трансфузии либо медицинского эксперимента вред здоровью пациента. В 1993 г. Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» в части, касающейся получения добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство, в статье 32 установил норму, которая не имела связи с отечественной историей развития отношений врача с пациентом, - получение информированного согласия на медицинское вмешательство [9] (данное требование сохранено и в ныне действующем
Федеральном законе от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [10]). Кроме того, Гражданским кодексом медицинская помощь из обязательства государства перед гражданином была отнесена к возмездным услугам, что также не соответствовало истории становления отечественного здравоохранения как меры социальной защиты. А внесение в Уголовный кодекс ряда статей, предусматривающих ответственность за вред здоровью, причиняемый вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей, открыло возможность привлечения врача к уголовной ответственности за причиняемый в ходе оказания медицинской помощи вред здоровью пациента.
Таким образом, российский врач с 90-х гг. XX в. оказался в правовом поле, не соответствующем привычным принципам отношений с пациентом, в которых уголовно-правовой аспект негативных последствий воздействия на здоровье пациента никогда не рассматривался (за исключением неоказания помощи больному).
Литература
1. Тураев Б.А. Законы Хаммурапи. [Электронный ресурс]. Ьйр8://си11иге/'ткн-еаатд.ш/3590 (30.03.2020).
2. Цыпин В.А. Церковное право. Церковный суд в Древней Руси. [Электронный ресурс]. ы^://гс^юп. wikireading.ru/9802 (26.03.2020).
3. Исхаков Э.Р., Аксенов С.Г. Государственно-правовое регулирование здравоохранения в период правления Петра I. [Электронный ресурс]. ЬИ:р8://суЬег1ешпка. ru/artic1e/n/gosudarstvenno-pravovoe-regu1irovanie-zdravooЬraneniya-v-period-prav1eniya-petra-i/viewer (27.03.2020).
4. Ковригина Г.Д. Правовое регулирование целительской деятельности в России: история вопроса и современные общеюридические начала. Медицинское право. 2008; (4).
5. РИА Новости. Военные реформы Петра I. Справка. [Электронный ресурс]. https://ria.ru/20090626/175508456 (25.03.2020).
6. Смирнова Е.М. Частная медицинская практика в России XVIII - начала XX вв. Новый исторический вестник. 2014; (4): 44-63.
7. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. М.: ПРИОР, 2001. 208 с.
8. Казакова Е.Б., Миронова М.Ю. История развития института информированного согласия и современное правовое регулирование данного института. История государства и права. 2012; (21): 35-38.
9. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Федеральный закон от 22.06.1993 № 5487-1. Ведомости СНД РФ и ВС РФ. 1993; (33): 1318.
10. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Собрание законодательства РФ. 2011; (48): 6724.
