CC BY
140
О.Н. Иванова
Воронежская областная клиническая больница №1, Областной ревматологический центр, Воронеж
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
Контакты: Ольга Николаевна Иванова ivanova@okb.vrn.ru Contact: Olga Nikolayevna Ivanova ivanova@okb.vrn.ru
История развития ревматологической службы Воронежского региона насчитывает более 50 лет. В исполнение приказа №582 от 12.12.1958 г. «Об усилении мероприятий по борьбе с ревматизмом» при областном отделе здравоохранения, возглавляемом И.П. Фурменко, был создан антиревматический штаб, в состав которого вошли ученые Воронежского государственного медицинского института (ВГМИ): профессора И.П. Радушкевич, М.Н. Тумановский, доцент Н.И. Георгиевская, главные специалисты областного отдела здравоохранения: Л.А. Гуровская, М.Ф. Гольник, Г.Л. Коротких, практические врачи. В результате большой подготовительной работы, проведенной антиревматическим штабом, 17.05.1961 г. приказом №134 Воронежского областного отдела здравоохранения на базе областной клинической больницы (ОКБ) был организован кардиоревматологи-ческий центр, который возглавил врач Л.М. Орман. Центр расположился в областной поликлинике на улице Плехановской. Основные задачи центра, согласно приказу, были следующие:
1. Ранняя диагностика, своевременная госпитализация, диспансерный учет, организация противорецидивно-го лечения, своевременной хирургической коррекции пороков сердца и наблюдение за больными ревматизмом.
2. Санитарно-просветительная работа среди населения.
3. Проведение мероприятий по повышению квалификации терапевтов, педиатров, отоларингологов и стоматологов по профилактике, диагностике и лечению ревматизма.
Центр включал в себя два кардиоревматологических кабинета (врач-терапевт Л.А. Зацаринная и педиатр Д.И. Спекторман), кабинет функциональной диагностики (ЭКГ, осциллограф, аппарат Нестерова для определения проницаемости сосудов) и электрокардиографический кабинет.
За 1961 г. в центре было сделано 116 фонокардиограмм, внедрено определение антистрептолизина О и антигиалуронидазы — маркеров стрептококковой инфекции при ревматизме. Одним из первых в стране профессор В.П. Радушкевич начал проводить хирургическую коррекцию ревматических пороков сердца. В 1961 г. было сделано 26 комиссуротомий при митральном стенозе, на диспансерном учете в центре состояли 19 человек с проведенными ранее операциями на сердце; стало повсеместно внедряться противорецидивное лечение бициллином, давшее впоследствии очень хорошие результаты. В течение 1961 г. были организованы первые кардиоревматологические кабинеты при Семилукской (А.Ф. Урожок, В.И. Царик), Россошанской (В.П. Стран-ковский), Бутурлиновской (С.И. Комарова), Острогож-
ской (Р.М. Коренева) и Павловской (Е.Я. Горяйнова) межрайбольницах, а также в городе Нововоронеж. В 1962 г. открыты кабинеты при Аннинской, Борисоглебской (В.В. Барбашина), Бобровской (М.А. Светашова), Лис-кинской (А.И. Бобкина) и Калачеевской (А.С. Пинчук) межрайбольницах. В 1963 г. организованы кардиорев-матологические кабинеты при Панинской (Е.П. Головина), Таловской (Л.Ф. Здоровенко), Грибановской (М.П. Пастушкова) и Нижнедевицкой (В.В. Родина) райбольницах.
Таким образом, к 1963 г. по Воронежской области функционировало 15 кардиоревматологических кабинетов и 5 кабинетов в городе Воронеже. Заведовали кабинетами терапевты общего профиля. Работа по развитию ревматологической службы в области была высоко оценена в Минздраве СССР, и летом 1964 г. в павильоне «Здравоохранение» на ВДНХ в разделе «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» была представлена работа кардиоревматологического центра с демонстрацией карты Воронежской области, на которой была изображена сеть кардиоревматологических кабинетов. Существенное значение для становления ревматологической службы имели тесная связь и совместная работа с учеными НИИР РАМН (ранее Институт ревматизма) и Воронежского государственного медицинского института им. Н.Н. Бурденко.
С момента организации центра ежегодно проводились семинары, конференции, декадники по ревматизму для врачей не только Воронежской, но и соседних областей. Так, в 1961 г. в Воронеже на базе ОКБ проведены краткосрочные курсы по ревматизму для врачей Воронежской, Белгородской, Липецкой, Пензенской и Тамбовской обла-
Л.Д. Штейнберг — зав. кафедрой факультетской педиатрии ВГМИ, автор монографии «Ревматизм у детей» (1955); Н.И. Георгиевская — доцент, а затем профессор кафедры факультетской педиатрии, с сотрудниками
стей. Слушателями были 35 врачей, в том числе 18 — из Воронежской области.
В сентябре 1961 г. состоялся декадник по ревматизму для районных педиатров. В 1962 г. проведен межобластной декадник по ревматизму и кардиологии, за время которого было проведено 30 лекционных часов и 20 часов практических занятий. Организовано совещание по обмену опытом. Неоднократно для чтения лекций в Воронеж выезжали ученые НИИР РАМН. Так, в мае 1966 г., по инициативе академика А.И. Нестерова — директора Института ревматизма, на базе ОКБ был прочитан курс лекций по актуальным вопросам ревматологии ведущими учеными института: профессором А.Н. Квятковской, доцентом Л.В. Ивлевой, старшим научным сотрудником М.П. Григорьевой. Тематика лекций включала иммунологические аспекты ревматологии, лабораторную диагностику, новые методы лечения.
Научные работы воронежских ученых по ревматологии внесли вклад в развитие не только областной, но и отечественной ревматологии. Так, профессор Л.Д. Штейн-берг — зав. кафедрой факультетской педиатрии ВГМИ — в 1955 г. опубликовал монографию «Ревматизм у детей», основным направлением научной деятельности его преемницы, профессора Н.И. Георгиевской, также было изучение ревматизма у детей. Совместно с клиническим ординатором Д.М. Тумановским в 1966 г. ею была опубликована научная работа «Гемодинамические нарушения и изменения сократительной способности миокарда левого и правого желудочка при пороках сердца, по данным комплексного исследования». Профессором Л.И. Гефтером опубликовано несколько работ по проблеме «Ревматизм и беременность». Леонид Исаевич длительное время работал в тесном контакте с учеными НИИР РАМН. В 1970 г. доцент А.И. Григорьев опубликовал работу «Ревматизм подростков в патологии сердечно-сосудистых заболеваний».
В марте 1965 г., после ввода в строй восстановленного здания на улице Бурденко, было открыто ревматологическое отделение на 60 коек. Первой заведующей отделением стала П.Я. Латышева, возглавлявшая отделение до 1982 г. Талантливый руководитель, грамотный врач, Прасковья Яковлевна воспитала целую плеяду вра-чей-ревматологов. В последующие годы отделение возглавляли: Н.П. Ковалевская (1982—1985), С.П. Филатов (1985-1989), О.Н. Иванова (1989-2000) и с 2000 г. -Ю.А. Соболев. С открытием отделения еще больше укрепилась связь с наукой. Научное руководство ревмато-
В марте 1965 г., после ввода в строй восстановленного здания областной больницы на ул. Бурденко, было открыто ревматологическое отделение на 60 коек
логической службой осуществлялось кафедрой госпитальной терапии, расположенной на базе ОКБ. Эта кафедра всегда уделяла большое внимание проблеме ревматизма. Еще в довоенные годы профессор Н.И. Липор-ский (зав. кафедрой в 1923-1943 гг.) впервые применил при лечении острого ревмокардита внутривенное введение строфантина, аскорбиновой кислоты и глюкозы. Затем кафедрой последовательно заведовали профессор М.Н. Тумановский (1943-1973), профессор Ю.М. Бала (1973-1982) и профессор Э.Г. Минаков (с 1982 г. по настоящее время). Ученые кафедры совместно с практическими врачами публиковали научные работы не только в местных, но и в центральных научных журналах. Совместно с учеными кафедры практические врачи проводили работу по изучению гемодинамических нарушений при пороках сердца и методах их коррекции. Для выявления ранней стадии недостаточности кровообращения и нарушения сократительной способности миокарда при ревматических пороках и неревматических миокардитах внедрили комплексные инструментальные методы исследования: комплексография, тетраполярная и локальная реография, реовазография, эхокардиография, допп-лерокардиография. Разработаны критерии ранней диагностики недостаточности левых и правых отделов сердца. Полученные результаты были использованы для дифференцированного подхода в лечении больных с недостаточностью кровообращения. В разные годы ассистентами кафедры, кураторами ревматологического отделения были К.Е. Карюкина, Р.И. Беляева, Н.К. Долгих, О.А. Арчакова, Н.В. Ширнина, ТМ. Черных. Бессменным научным руководителем с момента переезда в новое здание ОКБ на Задонском шоссе (1976) являлся доцент В.Б. Фуки. Благодаря организаторскому таланту и личному авторитету В.Б. Фуки ревматологическая служба работала стабильно и добивалась хороших результатов. Высокий профессионализм, удивительная врачебная интуиция, постоянный научный поиск, исключительно чуткое отношение к больным и коллегам служили примером для всех врачей клиники. Монографии по функциональной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний, атласы ЭКГ, ФКГ, созданные в соавторстве с Ю.М. Бала, были большим подспорьем в ранней диагностике ревматизма для практических врачей. С 1993 г. по настоящее время научное руководство осуществляется профессором ТМ. Черных.
Важным этапом в борьбе с ревматизмом были введение бесплатного обеспечения медикаментами и внедрение этапной системы лечебно-профилактической помощи больным ревматизмом: обследование и лечение в ревматологическом центре и ревматологическом отделении ОКБ, долечивание в местном санатории им. М. Горького, детей - в Чертовицком, Липецком, Тамбовском санаториях. Расширялся объем хирургической помощи больным с ревматическими пороками сердца. Под руководством профессора В.П. Радушкевича, а затем профессора В.И. Булыни-на были освоены операции по протезированию клапанов сердца, сначала митрального, а затем аортального и три-куспидального.
В 1974 г. было открыто городское ревматологическое отделение на 40 коек на базе клинической больницы №20. Научное руководство отделением осуществляла кафедра пропедевтики внутренних болезней Воронежской государственной медицинской академии, возглавляемая
Ю.Д. Сафоновым, который много времени уделял научной разработке новых методов функциональных исследований сердечной деятельности.
Первой заведующей отделением была Н.Г Черных, с 1984 по 2001 г. -А.И. Беленова, с 2001 г. отделение возглавляет Н.А. Барсукова. Открытие городского отделения позволило увеличить объем стационарной помощи, улучшить качество лечения ревматологических больных в городе. В настоящее время отделение работает под научным руководством профессоров А.В. Никитина и Л.В. Васильевой.
В 1978 г. кардиоревматологиче-ская служба была реорганизована, она оформилась в самостоятельную ревматологическую, согласно приказу №1038 от 30.11.1978 г., одной из первых в России. К этому времени имелись бесспорные достижения в изучении проблем ревматических заболеваний, накоплен опыт диспансерного наблюдения за больными ревматизмом, что позволило снизить заболеваемость ревматизмом в 3 раза по сравнению с 1961 г. Особое внимание уделялось ведению беременных, страдающих ревматизмом. Работа осуществлялась совместно с областным роддомом (главный врач И.Н. Севастьянова), кафедрой акушерства и гинекологии ВГМИ (зав. кафедрой А.С. Калиниченко, доцент В.И. Стасеева).
Совместно с кафедрой отоларингологии ВГМИ (профессор С.А. Ярлыков, доцент Н.А. Никонов) были отработаны показания и сроки проведения тонзиллэктомии у больных ревматизмом. После реорганизации службы основными нозологическими единицами, наряду с ревматизмом, стали ревматоидный артрит, диффузные заболевания соединительной ткани (ДЗСТ), серонегативные артриты, кристаллические артропатии, остеоартроз. С целью улучшения диагностики и качества лечения артроло-гических больных, в исполнение приказа №420 Минздрава СССР, в 1987 г. в ревматологическом центре и в ревматологическом отделении ОКБ были открыты кабинеты для внутрисуставных манипуляций, что позволило значительно увеличить объем лечебной и диагностической помощи артрологическим больным. Появилась возможность проведения цитологического и бактериологического исследования синовиальной жидкости. Все вышеуказанное позволило снизить пребывание больных ревматоидным артритом в стационаре с 34,2 койко-дня в 1976 г. до 24 кой-ко-дней в 1987 г.
Проблемы заболеваемости, эффективной диспансеризации, реабилитации ревматологических больных были постоянно в поле зрения Минздрава СССР, а впоследствии - России. Приказ №420 от 16.04.1984 г. «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи больным ревматическими заболеваниями» был продиктован изменением структуры ревматических заболеваний, снижением заболеваемости ревматизмом и выходом на первый план проблемы
опорно-двигательного аппарата и диффузных заболеваний соединительной ткани. На основании решения коллегии МЗ РФ от 05.11.1991 г. №16 «О состоянии медицинской помощи больным с ревматическими заболеваниями в РФ и мерах ее дальнейшего совершенствования» в Воронеже в начале 1992 г. был открыт артрологический кабинет с койками дневного пребывания на базе больницы №2 им. Федяевского, который возглавила врач Э.В. Саму-сева. А в конце 1992 г. на базе городской больницы №18 открыто ревматологическое отделение, которое возглавила врач Л.К. Пешехонова. Все большее значение в работе ревматологов города и области стало уделяться проблемам трудовой и физической реабилитации. Работа проводилась в тесной связи с бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ), центром профессиональной реабилитации инвалидов (директор О. А. Осипова), разрабатывались программы реабилитации по отдельным нозологиям с контролем проводимых мероприятий совместно ревматологами и врачами МСЭ. В итоге сократились трудопотери, связанные с ревматическими заболеваниями, уменьшился первичный выход на инвалидность.
Расширялись параклинические службы. В 1992 г. в ОКБ была открыта иммунологическая лаборатория, расширился спектр бактериологических исследований, что было важно для ранней диагностики реактивных артритов и бакэндокардитов. В 90-е годы XX в. ревматологическом отделении ОКБ в одном из первых в России были внедрены в широкую практику интенсивные методы лечения ДЗСТ, хронических артритов: пульс-терапия глю-кокортикоидами (ГК) и цитостатиками; экстракорпоральные методы лечения: плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, внутривенная лазеротерапия. Расширился диапазон немедикаментозных методов лечения: гипербарическая оксигенация в комплексной терапии гемодинамических расстройств у больных ревматоидным артритом, ДЗСТ; рефлексотерапия. Эффективность их отражена в многочисленных работах практических ревматологов и сотрудников кафедры ВГМИ. За 50 лет в центральной и местной печати практическими врачами опубликовано больше 500 печатных работ. В 1992 г. в ревматологическом отделении ОКБ было проведено 60 курсов пульс-терапии у самой тяжелой группы больных - с системной красной волчанкой и ревматоидным артритом. Интенсивная терапия позволила добиться ремиссии у 50% больных, а у остальных - избежать летальных исходов. Помощь в приобретении дорогостоящих препаратов оказывали спонсоры, крупные предприятия области: ВАСО, Перелешенский сахарный завод. В настоящее время в рамках реорганизации медицинской стационарной помощи в Воронежской области стационарная ревматологическая помощь оказывается в Воронежской областной клинической больнице №1 (50 коек) и в МУЗ
Радушкевич Валерий Павлович (1908-1976) Заведующий кафедрой госпитальной хирургии, доктор мед. наук, профессор, Герой Социалистического Труда. Основатель Воронежской кардиохирургической школы. Одним из первых в стране стал проводить хирургическую коррекцию ревматических пороков сердца
Л.Л. Зацаринная Ф.И. Шеменёва
Кардиоревматологический, а затем ревматологический центр в 1962—1971 гг. возглавляла Л.Л. Зацаринная, а в 1976—2000 гг. — Ф.И. Шеменёва
«Городская больница №20» (50 коек). Ежегодно в ревматологических стационарах получают лечение более 2000 человек. Специализированную консультативную помощь оказывают в восьми поликлиниках г. Воронежа, областном ревматологическом центре, в четырех ЦРБ прием ведется врачом-ревматологом на одну ставку и в четырех ЦРБ — на 0,25 ставки. За 50 лет было издано более 100 методических писем по актуальным вопросам ревматологии для врачей ревматологов и терапевтов. Сделано более 1000 выездов в районы области, проконсультировано более 12 000 больных. Проведено 90 областных конференций, 32 из них — с участием ученых НИИР РАМН (академиков В.А. Насоновой и Е.Л. Насонова, профессоров Л.И. Алексеевой, З.С. Алекберовой, Р.М. Балабановой, Л.И. Беневоленской, В.В. Бадокина, Н.Г Гусевой, Ш.Ф. Эрдеса и др.). В мае 2006 г. в Воронеже проведена Всероссийская конференция ревматологов, в которой приняли участие более 300 врачей-ревма-тологов из регионов.
Бала Юрий Михайлович, зав. кафедрой госпитальной терапии в 1973—1991 гг., Фуки Владислав Борисович, доцент кафедры госпитальной терапии в 1965—1997 гг. — авторы монографий по функциональной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний, атласов ЭКГ, ФКТ
Задача, которая стояла перед службой при ее организации, — борьба с ревматизмом — выполняется. Заболеваемость ОРЛ с 1961 по 2010 г снизилась более чем в 15 раз. С переходом к страховой медицине возникли новые аспекты в работе ревматологической службы. Мягко вписаться в проводимую реформу здравоохранения, не растерять достигнутого и полностью использовать все ресурсы реформированного здравоохранения необходимо для дальнейшего развития ревматологической службы на уровне лучших мировых стандартов.
Одна из главных задач службы в настоящий момент — внедрение принципов доказательной медицины в лечении ревматологических больных, т. е. оптимизация качества оказания помощи с позиции безопасности, эффективности, стоимости и других значимых факторов. Принятие стратегических решений в медицине невозможно без глубоких социально-эпидемиологических исследований различных нозологических групп. Под руководством НИИР РАМН в рамках Всемирной декады болезней костей и суставов (2000—2010) проведены эпидемиологические исследования по распространенности заболеваний суставов на территории Лискинского района, выборка 8000 человек, и Северного микрорайона г. Воронежа, выборка 3000 человек. В рамках декады проведена большая работа по организации школы больных ревматическими заболеваниями. Обучающие программы для больных позволяют адаптироваться к болезни и создать атмосферу сотрудничества в отношениях с лечащим врачом, повышающую эффективность лечения. Совместно с областным центром медицинской профилактики и ревматологическим центром создана Областная школа ревматологических больных.
За последние десятилетия значительно расширились диагностические возможности ревматологов: цифровая рентгенография, компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, двухэнергетическая денситометрия (Lunar). В 12 центральных районных больницах области используется ультразвуковая диагностика суставных заболеваний, постоянно внедряются новые методики ультразвукового исследования сердца. В практику введена современная рабочая классификация и номенклатура ревматологических заболеваний (МКБ-10). Разработаны научно обоснованные стандарты обследования, лечения ревматологических больных, внедряется автоматизированная система обработки амбулаторных карт, целью которой является совершенствование диспансеризации больных ДЗСТ, ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом, хронической ревматической болезнью, тяжелых форм кокс- и гонартроза, требующих оперативного лечения. За последние 5 лет по ревматологической тематике защищены практическими врачами 2 кандидатские и 3 докторские диссертации.
Для оказания высокотехнологичной помощи на базе областного ревматологического центра в 2007 г. организован антицитокиновый кабинет, впоследствии пере-
ИНФОРМАЦИЯ
именованный в кабинет терапии генно-инженерными биологическими препаратами. В настоящее время в кабинете получают лечение 45 больных. Продолжается работа по автоматизации рабочего места врача-ревматолога. Сформирован и постоянно обновляется областной регистр больных воспалительными заболеваниями суставов и позвоночника, ДЗСТ.
С учетом реорганизации здравоохранения совместно с Департаментом здравоохранения Воронежской области (главный терапевт Г. В. Мещерякова) ведется постоянная работа по повышению квалификации врачей первичного звена в диагностике и лечении ревматических болезней. Широко используются дистанционные методы обучения: телеконференции, телесеминары, консультации больных в системе телемедицины. За 2010 г. проведено 16 семинаров по актуальным вопросам ревматологии для первичного звена с раздачей печатных и видеоматериалов.
Работа воронежских медиков высоко оценена Общероссийской общественной организацией «Ассоциа-
ция ревматологов России» (АРР). Ф.И. Шеменева с 1978 по 2000 г. являлась членом президиума Всесоюзного ревматологического общества, а в настоящий момент - почетный член АРР. Профессор кафедры госпитальной терапии Т.М. Черных и главный внештатный ревматолог области О.Н. Иванова являются членами правления АРР. Ревматологическая служба области доказала свою состоятельность. Задачи на будущее: участие в международном протоколе «Лечение до достижения цели» (Т2Т) - достижение ремиссии или низкой активности заболевания, высокого качества жизни больных, под тщательным контролем активности воспалительного процесса и при своевременной смене терапии, внедрение высокотехнологичной медицинской помощи с применением новых генно-инженерных биологических препаратов - требуют консолидации сил ревматологов, ортопедов, кардиохирургов и ученых ВГМА, а также поддержки административных органов управления здравоохранением.
Поступила 5.01.11
