CC BY
666
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
М. Т. Алиякпаров, Е. С. Питель, С. А. Темербекова, К. Р. Аушарипов, Г. А. Жолдыбаева
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии Карагандинского государственного медицинского университета
Древняя латинская поговорка гласит: «Diagnosis cetra - ullae therapiae fundamen-tum» («Достоверный диагноз - основа любого лечения»). На протяжении многих веков усилия врачей были направлены на решение труднейшей задачи - улучшение распознавания заболеваний человека [35].
Потребность в методе, который позволил бы заглянуть внутрь человеческого тела, не повреждая его, была огромной, хотя и не всегда осознанной. Какую огромную пользу принес бы непосредственный осмотр человеческого организма, если бы он стал вдруг «прозрачным»! И вряд ли кто-нибудь из ученых прошлого мог предположить, что эта мечта вполне осуществима [35].
История начинается в 1895 г., когда Вильгельм Конрад Рентген впервые зарегистрировал затемнение фотопластинки под действием рентгеновского излучения. Им же было обнаружено, что при прохождении рентгеновских лучей через ткани кисти на фотопластинке формируется изображение костного скелета. Это открытие стало первым в мире методом медицинской визуализации. Первое получение рентгеновского изображения относится к XIX веку [18].
Меньше чем через месяц после публикации Рентгена 20 января 1896 г. врачи города Дартмунд (США) с помощью «его» лучей увидели перелом руки. Три месяца спустя после открытия Рентгена итальянский физик Энрико Сальвиони создал первый рентгеноскопический аппарат, который состоял из рентгеновской трубки и флюоресцентного экрана с одной стороны и окуляра с другой. Человек помещался между рентгеновской трубкой и экраном, на котором даже в неза-темненном помещении можно было видеть изображение [8, 11, 19,]. Позже вместо классической рентгеноскопии применялось рентгенотелевизи-онное просвечивание, при котором рентгеновские лучи попадают на УРИ (усилитель рентгеновского излучения), в состав которого входит ЭОП (электронно-оптический преобразователь). Получаемое изображение выводится на экран монитора [23, 30].
В 1919 г. врач Карлос Хьюсер (Аргентина) проводит первое рентгенологическое исследование сосудистой системы с внутривенным введением контрастного вещества. В качестве контрастного вещества использовался иодид калия, благодаря которому сосуды становились непрозрачными для рентгеновских лучей. В 1927 г.
был впервые разработан и реализован метод рентгеновской ангиографии, использующийся и поныне: португальский врач Эгаз Мониз получил изображение сосудов головного мозга. В 50 гг. ХХ в. активно развивается рентгенхирургия. Некоторые хирургические операции могут проводиться под контролем рентгеновского луча, снижая инвазивность процедур [11, 34, 37].
В 20 гг. прошлого столетия были определены стандартные лучевые нагрузки, требуемые для получения качественных изображений. Обязательным при исследованиях стало применение специальных свинцованных экранов. Все более строгими становятся требования: с момента появления (в 1931 г.) допустимая лучевая нагрузка при исследовании уменьшилась более чем в 10 раз. Рентгенодиагностика прочно вошла в практику врачей, став универсальным методом диагностики различных патологий организма человека [33, 37].
В 1946 г. известный советский клиницист и организатор здравоохранения Н. Н. Приоров на заседании, посвященном 50-летию рентгенологии, говорил: «Что стало бы сегодня с фтизиатрией и урологией, гинекологией и отоларингологией, неврологией и онкологией, хирургией и ортопедией, офтальмологией и травматологией, если бы лишить их того, что дала рентгенология в области диагностики и лечения?» [18].
Дальнейшее развитие радиологии привело не только к совершенствованию техники, но и к бурному развитию различных направлений в рентгенологии, а также методик исследования различных органов и систем. Стали зарождаться отрасли диагностики практически для каждого раздела медицины: рентгеноостеология, рентге-нокардио- и ангиология, рентгенопульмонология, рентгеногастроэнтерология, рентгеногепатология, нейрорентгенология, рентгеноурология и рентге-нонефрология, акушерско-гинекологическая рентгенология, рентгеномаммология [3, 10, 28].
Традиционная рентгенография остается основным методом первичного обследования. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования по сравнению с другими методами при довольно высокой информативности. Совершенствуются аппараты для рентгенографии, приборы с цифровой обработкой изображения на порядок снизили дозу облучения, повысив качество изображения, которое стало возможным подвергать компьютерной обработке, хранить в памяти. Отпала необходимость в рентгеновской пленке, архивах. Появилась возможность передачи изображения по кабельным сетям, обработки на мониторе [4, 37, 38, 43].
Невозможно было предвидеть поразительную быстроту вхождения научно-технического прогресса в классическую рентгенодиагностику, но именно новые горизонты рентгенологических исследований открылись с созданием цифровых технологий, которые позволили в десятки раз
снизить дозу облучения и во столько же раз повысить информативность изображения, улучшить его качество, расширить область применения и снизить стоимость процедуры [34]. Наступил период рентгенологии XXI века.
Цифровая рентгеноскопия стала возможна с момента появления цифровых электронно-оптических преобразователей на базе приборов с зарядовой связью. Цифровая рентгенография в настоящее время существует в двух исполнениях: оцифрованной и прямой цифровой. В современных цифровых аппаратах регистрация выходного излучения может производиться на специальную кассету с пленкой или на электронную матрицу. Аппараты с электронной чувствительной матрицей стоят значительно дороже аналоговых устройств. При этом печать пленок проводится только при необходимости, а диагностическое изображение выводится на монитор и, в некоторых системах, сохраняется в базе данных вместе с остальными данными о пациенте [39].
Но последние 20 лет принесли неожиданные изменения. Можно утверждать, что в истории рентгенологии не было подобных периодов.
Процесс науки и техники неудержим. Не успели врачи полностью освоить возможности рентгеновских лучей в диагностике, как появились другие методы, позволяющие получить изображение внутренних органов человека, дополняющие данные рентгенологического исследования. К ним относятся радионуклидное и ультразвуковое исследования, тепловидение, ядерно-магнитный резонанс, фотонная эмиссия и некоторые другие методы, еще не получившие широкого распространения [2, 14].
Эти способы основаны на использовании близких по своей природе волновых колебаний, для проникновения которых ткани человеческого тела не являются непреодолимым препятствием. Они объединены и тем, что в результате взаимодействия волновых колебаний с органами и тканями организма на различных приемниках (экране, пленке, бумаге и др.) возникают их изображения, расшифровка которых позволяет судить о состоянии различных анатомических образований.
Таким образом, описанные методы принципиально близки рентгенодиагностике как по своей природе, так и по характеру конечного результата их применения. Внедрение в практику этих методов (наряду с рентгенологией) привело к возникновению новой обширной медицинской дисциплины, получившей за рубежом название диагностической радиологии (от лат. radius -луч), а у нас - лучевой диагностики.
Возможности этой дисциплины в распознавании заболеваний человека весьма велики. Ей доступны практически все органы и системы человека, все анатомические образования, размеры которых выше микроскопических. Перспективность использования икс-лучей в медицине была очевидна.
За более чем вековую историю рентгенодиагностика не только развивалась сама, но и породила такие методики, как маммография, рентгеновская компьютерная томография (КТ), рентгеновская остеоденситометрия и позитронно -эмиссионная томография (ПЭТ) [6, 31, 32].
Помимо методов, в основе которых лежит рентгеновское излучение, рентгенология положила основу для ультразвуковой диагностики и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Все перечисленные методики в настоящее время объединяются под эгидой лучевой диагностики.
Компьютерная томография. Отцами-основателями КТ являются математик Кормак, теоретически обосновавший возможность получения информации и построения КТ-изображе-ния, и инженер-практик Хаунсфилд, реализовавший идею на практике. Первые результаты экспериментальных исследований по применению компьютера для исследования головного мозга в 1972 г. были доложены доктором J. A Ambrose на ежегодном конгрессе британских радиологов. В марте 1973 г. впервые была получена картина внутренней структуры вещества головного мозга с указанием локализации зоны поражения. Это сейчас звучит буднично, но 37 лет назад впервые в мире человечество получило возможность заглянуть внутрь живого мозга и судить о нарушениях в нем не по косвенным признакам - изменению структуры костей черепа и ангиоархитекто-ники сосудов мозга, а изучать морфологические изменения самого субстрата, дифференцировать серое и белое вещество! Идея и ее материальное воплощение покорили мир [16, 29].
Убедительные результаты, полученные при использовании КТ в диагностике поражений головного мозга, послужили стимулом для создания КТ для исследования всего тела [16].
Создание компьютерных томографов явилось крупным достижением науки и техники, свидетельством чему служит присуждение Нобелевской премии в 1979 г. по медицине и биологии ученым A. Cormak (США) и G. Hanusfild (Великобритания) за разработку и конструирование рентгеновского компьютерного томографа. И вот в использование входят компьютерные томографы (КТ) I, II, III, IV и V поколений.
Поколения компьютерных томографов. Первое поколение КТ появилось в 1973 г. Аппараты II поколения были пошаговыми: одна трубка, направленная на один детектор. Сканирование осуществлялось шаг за шагом, делая по одному обороту на слой. Один слой изображения обрабатывался около 4 мин.
Во II поколении КТ использовался веерный тип конструкции. На кольце вращения напротив рентгеновской трубки устанавливалось несколько детекторов. Время обработки изображения составило 20 с.
III поколение КТ ввело понятие спиральной компьютерной томографии. Трубка и детекторы за один шаг стола синхронно осуществляли
полное вращение по часовой стрелке, что значительно уменьшило время исследования. Увеличилось и количество детекторов. Время обработки и реконструкций заметно уменьшилось.
IV поколение имеет 1 088 люминесцентных датчиков, расположенных по всему кольцу гентри. Вращается лишь рентгеновская трубка. Благодаря этому методу время вращения сократилось до 0,7 с.
V поколение представлено мультиспи-ральными компьютерными томографами (мсКТ) с возможностью полной 3D-реконструкции.
Технология спирального сканирования позволила значительно сократить время, затрачиваемое на КТ-исследование и существенно уменьшить лучевую нагрузку на пациента [29, 33].
Принципиальное отличие мсКТ от спиральных томографов предыдущих поколений в том, что по окружности гентри расположены не один, а два и более ряда детекторов.
В 1992 г. появились первые 2-срезовые (2-спиральные) мсКТ томографы с двумя рядами детекторов, а в 1998 г. - 4-срезовые (4-спираль-ные), с 4 рядами детекторов соответственно.
Было увеличено количество оборотов рентгеновской трубки с 1 до 2 в с. Таким образом, 4-спиральные мсКТ V поколения на сегодняшний день в 8 раз быстрее, чем обычные спиральные КТ IV поколения.
В 2004 - 2005 гг. были представлены 32-, 64- и 128-срезовые мсКТ томографы, в том числе с 2 рентгеновскими трубками.
Сегодня в некоторых больницах уже имеются 320-срезовые КТ. Эти томографы являются новым витком эволюции рентгеновской компьютерной томографии [20, 34].
Они позволяют не только получать изображения, но и дают возможность наблюдать почти что «в реальном» времени физиологические процессы, происходящие в головном мозге и сердце. Результаты этих исследований в дальнейшем легли в основу разработки аппаратов для эмиссионной компьютерной томографии [20].
Метод магнитно-резонансной томографии. Метод МРТ вышел за рамки лабораторных исследований совсем недавно - в начале 80 гг. и к настоящему времени развитие компьютерной и измерительной техники и появление новейших технологий создания однородных магнитных полей поставили его в один ряд с методами КТ, а в некоторых случаях и вывели на I место.
В 1952 г. Блох и Парселл получили Нобелевскую премию за независимое открытие ядерного магнитного резонанса (ЯМР) в 1946 г. В 1950 - 1970 гг. техники магнитного резонанса развивались и использовались для химического анализа молекул. В 1971 г. Рэймонд Дамадиан показал, что времена релаксации нормальной ткани и раковой опухоли различаются, мотивируя ученых всерьез рассмотреть магнитный резонанс как метод диагностики [15, 21, 27].
Прибор, работающий на основе магнитно-
го резонанса, был продемонстрирован Полом Лаутербуром. Он использовал математический аппарат обратных преобразований, применявшийся в КТ. Лаутербур получил первое в мире 2-мерное ЯМР-изображение двух стеклянных капилляров, заполненных жидкостью в 1973 г. Однако, на получение этого изображения ушло 4 ч 45 мин [7].
В 1975 г. Ричард Эрнст предложил использовать частотное и фазовое кодирование, а также преобразования Фурье, на которых и поныне основана современная МРТ [15].
Несколько лет спустя, в 1977 г., Дамадиан продемонстрировал томограф, достаточно большой для исследования всего тела. В этом же году Питер Мэнсфилд предложил эхопланарную томографию, позволившую значительно сократить время диагностики. В 1980 г. Эдельштейн показал работающий томограф на все тело, в котором был реализован принцип Эрнста. В 1987 г. на основе эхопланарной техники был получен первый фильм в реальном времени - не вскрывая грудную клетку, ученые наблюдали сердечный цикл живого человека. В 1991 г. за работы в области преобразований Фурье в МРТ Эрнст получил Нобелевскую премию по химии. В 2003 г. сэр Питер Мэнсфилд и американец Пол Лаутербур стали Лауреатами Нобелевской премии по медицине и физиологии за изобретение МРТ [15].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) за последние годы стала одним из ведущих методов неинвазивной диагностики. С 70 гг., когда принципы магнитного резонанса впервые стали использоваться для исследования человеческого тела, до сегодняшних дней этот метод медицинской визуализации постоянно изменялся и продолжает быстро развиваться.
Совершенствуются техническое оснащение, программное обеспечение, развиваются методики получения изображений, разрабатываются парамагнитные и ферромагнитные контрастные препараты [5, 34]. МРТ - томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ЯМР - метод основан на измерении электромагнитного отклика ядер атомов водорода на возбуждение их определенной комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряженности [1]. В настоящее время используются следующие методы магнитного резонанса:
• МР-диффузия (диффузная спектральная томография) - метод, позволяющий определять движение внутриклеточных молекул воды в тканях;
• МР-перфузия - метод, позволяющий оценить прохождение крови через ткани организма;
• МР-спектроскопия - метод, позволяющий определить биохимические изменения тканей при различных заболеваниях. МР-спектры отражают процессы метаболизма;
• МР-ангиография - метод получения изображения сосудов;
• функциональная МРТ - метод картирования коры головного мозга, позволяющий определять индивидуальное местоположение и особенности речевых центров индивидуально для каждого пациента;
• измерение температуры с помощью МРТ -метод, основанный на получении резонанса от протонов в составе молекул воды и протонов в составе молекул жира исследуемого объекта. Разница резонансных частот дает информацию об абсолютной температуре тканей;
• МРТ-цефалометрия - метод «слияния прозрачных срезов», позволяющая нанести на сагиттальный МРТ-срез точки, позиционируемые на других (парасагиттальных) срезах. Для ТРГ-цефалометрии и МРТ-цефалометрии использовалась компьютерная программа [10].
В настоящий момент по всему миру установлено более 30 тыс. МРТ, совершающих 60 млн. обследований в год. Более 70% парка МР-томографов составляют модели со сверхпроводящими магнитами (0,5 - 3,0 Тл) [20].
Метод позитронно-эмиссионной томографии. В основе принципа ПЭТ лежит явление регистрации 2 противоположно направленных гамма-лучей одинаковых энергий, возникающих в результате аннигиляции. Процесс аннигиляции происходит в тех случаях, когда излученный ядром радионуклида (радиоизотопа) позитрон встречается с электроном в тканях пациента.
Радиофармпрепараты (РФП), использующиеся при ПЭТ, представляют собой вещества, участвующие в различных метаболических процессах. При производстве РФП для ядерной медицины некоторые атомы заменяются на их изотопы.
Особенностью РФП, применяемых в ПЭТ, является то, что при их производстве используются короткоживущие радиоизотопы, которые должны производиться в непосредственной близости от места исследования.
Первые клинические ПЭТ появились в начале 70-х гг. прошлого столетия и были несовершенны: оборудованы малым числом детекторов, не было возможности одновременного сбора информации для нескольких срезов, толщина срезов была большая.
Однако отсутствие возможности детализации анатомических структур, по данным ПЭТ, не смогло задержать распространение методики в клиниках. Метод позволял получать истинно фун -кциональные изображения, основанные на избранных метаболических цепях. Исходно предполагалось, что основным применением ПЭТ станет кардиология, однако в настоящее более 90% исследований составляет онкология. Расширяются возможности ПЭТ для диагностики в неврологии.
Бурное развитие ПЭТ обусловлено тем, что с каждым годом появляется большое число новых РФП, использование которых открывает новые горизонты использования этого метода лучевой
диагностики. Именно выбор подходящего РФП позволяет изучать с помощью ПЭТ такие разные процессы, как метаболизм, транспорт веществ, лиганд-рецепторные взаимодействия, экспрессию генов и т. д. Использование РФП, относящихся к различным классам биологически активных соединений, делает ПЭТ достаточно универсальным инструментом современной медицины. Поэтому разработка новых РФП и эффективных методов синтеза уже зарекомендовавших себя препаратов в настоящее время становится ключевым этапом в развитии метода ПЭТ [12, 20].
На сегодняшний день в ПЭТ в основном применяются позитрон-излучающие изотопы элементов второго периода периодической системы: углерод-11 (T1/2=20,4 мин), азот-13 (T1/2=9,96 мин), кислород-15 (T1/2=2,03 мин), фтор-18 (T1/2=109,8 мин) [12]. При этом ПЭТ позволяет количественно оценивать распределение радиоактивности на миллилитр или грамм ткани организма.
Изображение, построенное по методу проекций максимальной интенсивности - Maximum intensity projection (MIP) исследования ПЭТ.
ПЭТ-метод непрерывно совершенствуется, появляются новые РФП, клинические пакеты для исследований и сами томографы. Все крупные производители медицинского диагностического оборудования разработали и выпускают ПЭТ, комбинированные с компьютерными томографами. Эти системы позволяют за одно исследование получать функциональные данные (ПЭТ изображения) и анатомические данные (рентгеновс-кие КТ изображения) [31, 32].
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Одним из наиболее популярных и информативных методов лучевой диагностики являются УЗ-исследования. Учение об ультразвуке является разделом акустики. Параметры, характеризующие ультразвук, это, прежде всего, частота колебаний в секунду (единицей измерения является Гц). Так, для УЗ-диапазона этот показатель составляет свыше 16 000 Гц. Следующие 2 взаимосвязанных показателя, характеризующих ультразвук (как и всякое другое волновое излучение) -длина волны и скорость распространения. Между этими показателями существует обратная зависимость. Амплитуда колебаний УЗ-волны (при одной и той же частоте) характеризует мощность УЗ энергии [2, 25].
Характер распространения УЗ через ту или иную среду зависит от УЗ-сопротивления (импеданса). При прохождении через однородную среду ход УЗ-пучка представляет прямую линию. При достижении границы сред с разной плотностью (т.е. УЗ-сопротивлением) часть УЗ отражается, а другая продолжает распространение через эту среду. Чем больше разность УЗ-сопро-тивления, тем сильнее степень отражения ультразвука. Вторым фактором, влияющим на степень отражения УЗ является угол падения луча на поверхность раздела сред: чем больше угол
приближается к прямому, тем сильнее степень отражения.
Первая попытка изготовить фонограммы человеческого тела относится к 1942 г. Немецкий ученый Дуссиле «освещал» ультразвуковым пучком человеческое тело и затем измерял интенсивность пучка, прошедшего через тело (методи-ка работы с рентгеновскими лучами Мюльхаузера). Вначале 50-х гг. ХХ в. американские ученые Уилд и Хаури впервые и довольно успешно применили ультразвук в клинических условиях. Свои исследования они сосредоточили на мозге, так как диагностика с помощью рентгеновских лучей не только сложна, но и опасна. Получение такой информации с помощью рентгеновских лучей требует около часа времени, что весьма нежелательно при тяжелом состоянии больного [22, 26].
По принципу действия все ультразвуковые приборы делят на 2 группы: эхоимпульсные и допплеровские. Приборы I группы служат для определения анатомических структур, их визуализации и измерения. Приборы II группы позволяют получать кинематическую характеристику быстро протекающих процессов - кровотока в сосудах, сокращений сердца. Однако такое деление условно. Существуют установки, которые дают возможность одновременно изучать как анатомические, так и функциональные параметры. Наибольшее распространение в клинической практике нашли три метода УЗ-диагностики: 1-мерное исследование (эхография), 2-мерное исследование (сканирование, сонография) и доплерография [24].
Изображение, получаемое при исследовании, может быть разным в зависимости от режимов работы сканера. Выделяют следующие режимы [40]:
■ А-режим (amplitude) - одномерный метод дает информацию о расстояниях между слоями тканей на пути УЗ-импульса;
■ B-режим (bright) - подает информацию в виде двухмерных серошкальных томографических изображений анатомических структур в масштабе реального времени, что позволяет оценивать их морфологическое состояние;
■ M-режим (motion) - одномерное изображение, вторая координата заменена временной. По вертикальной оси откладывается расстояние от датчика до лоцируемой структуры, а по горизонтальной - время. Используется режим в основном для исследования сердца. Дает информацию о виде кривых, отражающих амплитуду и скорость движения кардиальных структур [41, 42].
Допплеровское исследование. С помощью допплеровской эхокардиографии можно определять скорость кровотока и его турбулентность [9, 26, 41].
Особое значение в последние годы приобретает сочетание сонографии и допплерографии (дуплексная сонография). При ней получают как изображение сосудов (анатомическая информация), так и запись кривой кровотока в них
(физиологическая информация) [17].
Нет сомнений, что в повышении качества и уровня диагностической работы, сокращении времени диагностических исследований будущее принадлежит лучевой диагностике. При этом хотелось бы особенно подчеркнуть, что ничуть не меньше и значение других методов диагностики: инструментальных, эндоскопических и т.д. [13, 36, 39]. Искусство диагностики не в противопоставлении и приоритетности какого-то метода исследования, а в умении выбрать наиболее целесообразный, информативный в каждом конкретном случае метод диагностики. И зачастую -это один из способов, относящихся к лучевой диагностике.
Необходимо отметить основные проблемы лучевой диагностики в настоящее время: отсутствие материально-технической базы как для обучения специалистов, так и для приобретения оборудования, отвечающего современным требованиям диагностики; действующая в настоящее время система образования в области лучевой диагностики и лучевой терапии не обеспечивает должной подготовки квалифицированного специалиста; отсутствия собственной клиники; слабая техническая база, значительная лучевая нагрузка; низкий диагностический уровень; устаревшие организационно-методические схемы работ и учебно-методические программы; сочетание блестящей современной томографической техники с устаревшими рентге-нодиагностическими установками ВЫВОДЫ
1. Необходимо обновление устаревших организационно-методических схем работы, т. к. в нашей стране интерес к традиционной рентгенологии остается на низком уровне.
2. При нынешнем статусе подготовки врача-рентгенолога (лучевого диагноста) трудно обучить его всем современным методикам лучевой диагностики, поэтому принцип подготовки должен быть положен в основу реформы последипломного образования.
3. Проблема комплексной диагностики и комплексного образования не может быть решена без полного оснащения отделения лучевой диагностики в лечебных учреждениях и клиниках медвузов с числом коек 400 и более. Помимо традиционных рентгеновских кабинетов необходимы кабинеты УЗИ, установки для литотрипсии, современные ангиографические комплексы, КТ и МРТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абалмасов В. Г. Опыт использования магнитно-резонансной томографии в диагностике патологии щитовидной железы /В. Г. Абалмасов, Т. Д. Евменова, С. В. Мошнегуц //Визуализация в клинике. - 2000. - №17. - С. 22 - 24.
2. Агранат Б. А. Основы физики и техники ультразвука /Б. А. Агранат, М. Н. Дубровин, Н. Н. Хавский. - М.: Высшая школа, 1987. - 235 с.
3. Атаев А. Г. Алгоритм диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (усо-
вершенствованная медицинская технология). -М., 2007. - 15 с.
4. Атаев А. Г. Возможности цифровой орто-пантомографии в распознавании заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области /А. Г. Атаев, Л. В. Бальжинимаева //Сб. науч. работ конф., посвящ. 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. Акад. И. П. Павлова. -СПб, 2006. - С. 20 - 22.
5. Беленков Ю. Н. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением /Ю. Н. Беленков, С. К. Терновой, О. И. Беличенко. - М.: Видар, 1996. - 111 с.
6. Возможности компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии в определении статуса внутригрудных лимфоузлов при НМРЛ //Вестн. Московского онкологического общества. - 2006. - №3. - C. 7.
7. Воронов В. К. Ядерный магнитный резонанс /В. К. Воронов //Соросов. образов. журн. -2005. - №2. - С. 45 - 48.
8. Габриель П. Острый живот: визуализаци-онные методы диагностики. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 352 с.
9. Генина Э. А. Ультразвуковые методы диагностики и лечения в современной медицине /Э. А. Генина, В. В. Петров //Вестн. рентгенологии и радиологии. - 1998. - №5. - С. 52 - 54.
10. Губайдуллина Ф. Ф. Оптимизация рентге-нодиагностического процесса в терапевтической стоматологии //Стоматология: наука и практика: Сб. матер. «Утробинские чтения» /Под ред. проф. В. Ю. Хитрова. - Казань: ПРАЙД, 2008. -С. 43 - 46.
11. Доказательная нейротравматология /А. А. Потапов, Л. Б. Лихтерман, В. Л. Зельман и др. -М.: Медицина, 2003. - С. 408 - 414.
12. Информативность позитронной эмиссионной томографии с 18ФДГ в определении состояния внутригрудных лимфоузлов при немелкокле-точном раке легкого. Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях //Тез. науч. конф. - Барнаул, 2007.
- 212 с.
13. Ищенко Б. И. Лучевая диагностика для торакальных хирургов /Б. И. Ищенко, Л. Н. Би-сенков, И. Е. Тюрин. - СПб.: ДЕАН, 2001. - 346 с.
14. Календер В. Основы рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии. -М.: Техносфера, 2006. - С. 134 - 139.
15. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии /С. К. Терновой, В. Е. Синицын, О. И. Беличенко, О. В. Стукалова //НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова кНц Российской АМН. - 2005. - №2. - С. 433 - 437.
16. Компьютерная томография мозга /Н. В. Верещагин, Л. К. Брагина, С. Б. Вавилов, Г. Я. Левина. - М.: Медицина, 2000. - С. 345 - 355.
17. Куликов В. П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний.
- Новосибирск: СО РАМН, 1997. - С. 5 - 72.
18. Линденбратен Л. Д. Очерки истории Рос-
сийской рентгенологии. - М.: Видар, 1997. - 123 с.
19. Линденбратен Л. Д. Радиология без иллюзий //Мед. визуализация. - 1995. - №4 - С. 4 - 5.
20. Лучевая диагностика (МРТ, КТ, УЗИ, ОФЭКТ и ПЭТ) заболеваний печени: Рук. для врачей /Под ред. Г. Е. Труфанова. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2006. - 198 с.
21. Методика исследования желудка на высо-копольном магнитно-резонансном томографе /Г. Е. Труфанов, В. В. Рязанов, М. В. Лыткин и др. // Матер. конф. «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», по-свящ. 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии. - СПб, 2004. - С. 290 - 291.
22. Мухарлямов Н. М. Клиническая ультразвуковая диагностика. - М.: Медицина, 1987. - Т. 1.
- 328 с.
23. Неотложная лучевая диагностика механических повреждений: Рук. для врачей /Под ред.
B. М. Черемисина, Б. И. Ищенко. - СПб: Гиппократ, 2003. - 448 с.
24. Неотложная ультразвуковая диагностика в условиях больницы скорой помощи: Рук. для врачей /Под ред. В. М. Черемисина, М. П. Королева.
- СПб: ЭЛБИ-СПб, 2009. - 288 с.
25. Осипов Л. В. Ультразвуковые диагностические приборы. Практическое руководство для пользователей. - М.: Видар, 1999. - 256 с.
26. Применение ультразвука в медицине: Физические основы /Под ред. К. Хилла. - М.: Мир, 1989. - 568 с.
27. Ринк П. А. Магнитный резонанс в медицине: Основной учебник Европейскоко форума по магнитному резонансу. - М.: ГОЭТАР-МЕД, 2003. - 256 с.
28. Розенштраух Л. С. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. - М.: Медицина, 2001. - 567 с.
29. Рязанов В. В. Топографоанатомические особенности при спиральной КТ живота у пациентов после хирургического лечения рака толстой кишки //Сб. науч. тр. «Современные технологии в клинической медицине». - СПб., 2003. -
C. 100 - 101.
30. Сложные случаи интерпретации рентгенологических данных в диагностике причин механической желтухи /Г. И. Перминова, А. А. Соколов, Н. А. Кингсеп и др. //Матер. IV междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. - М., 2000.
- С. 227 - 229.
31. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ-КТ) в онкологии /Г. Е. Труфанов, В. В. Рязанов, Н. М. Дергуно-ва и др. - СПб: ЭЛБИ-СПб, 2005. - 163 с.
32. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике метастатического поражения печени и оценке эффективности их комбинированного лечения /Г. Е. Труфанов, В. В. Рязанов, Н. И. Дергунова и др. //«Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях сто-
матологического профиля»: Сб. науч. работ конф., посвящ. 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. -СПб, 2005. - С. 189 - 190.
33. Ставицкий Р. В. Эквивалентные дозы в органах и тканях человека при рентгенологических исследованиях /Р. В. Ставицкий, И. А. Ермаков. - М.: Энергоатомиздат, 1997. - 145 с.
34. Терновой С. К. Перспективы развития методов лучевой диагностики /С. К. Терновой, В. Е. Синицын. - М.: Медицина, 2007. - С. 229 - 234.
35. Технические средства рентгенодиагностики /Н. Н. Блинов, П. В. Власов, А. М. Гуревич и др. - М.: Медицина, 1981. - 376 с.
36. Федченко Г. Г. Современная лучевая и эндоскопическая диагностика полостных образований легких /Г. Г. Федченко, Н. Е. Чернехов-ская, Д. Э. Жуковская //Матер. науч. исслед. РМАПО Росздрава: Успехи теоретической и клинической медицины. - 2007. - №7. - С. 15 - 16.
37. Цифровая малодозовая флюорография в скрининге заболеваний легких и плевры //«Организация высокотехнологичной помощи в многопрофильном стационаре»: Сб. науч. тр., посвящ. 40-летию ФГУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Ми-
нобороны России». - М., 2008. - С. 348 - 349.
38. Цифровая рентгенография на передвижном рентгенографическом аппарате с прямым детектированием //«Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины»: Сб. ст. и тез. - М., 2008. - С. 134 - 135.
39. Чернеховская Н. Е. Рентгено-эндоскопи-ческая диагностика пневмоний /Н. Е. Чернехов-ская, Г. Г. Федченко, В. Г. Андреев //Тез. докл. «Радиология - 2001». - М., 2001. - С. 208.
40. Шилин Д. Е. Клинические аспекты ультразвуковой диагностики при заболеваниях щитовидной железы //SonoAce-Ultrasound, 2001. -№8. - С. 31 - 32.
41. Шиллер Н. К. Клиническая эхокардиогра-фия /Н. К. Шиллер М. А. Осипов. - М.: Медицина, 1993. - С. 11 - 18.
42. Live three-dimensional echocardiography: imaging principles and clinical application /X. F. Wang, Y. B. Deng, N. C. Nanda, et al. /^diology. -2009. - P. 7 - 9.
43. Thrall J. H. Reinventing radiology in the digital age. I. The all-digital department //Radiology. -2005. - P. 45 - 52.
Поступила 25.08.10
M. T. Aliyakparov, Ye. S. Pitel, S. A. Temerbekova, K. R. Ausharipov, G. A. Zholdybayeva THE DEVELOPMENT HISTORY OF RADIO DIAGNOSTICS
There are historical data of X-ray beams discovering and technology development briefly stated at literature review, as well as computer and magneto-resonant tomography, ultrasonic methods, positron - emission and single-photon tomography data, moreover X-ray diagnostics problems and future prospects.
М. Т. Алиякпаров, Е. С. Питель, С. А. Темербекова, К. Р. Аушарипов, Г. А. Жолдыбаева С6УЛЕЛ1К ДИАГНОСТИКАНЬЩ ДАМУ ТАРИХЫ
бдеби шолуда рентген сэулелершщ ашылуыныч тарихи мэлiметтерi жэне рентгенология, компью-терлк томография, магнитл-резонансты томография, ультрадыбыспен зерттеу, позитронды-эмиссионды томография, бiрфотондык эмиссионды томографияныч дамуы, сонымен катар сэулелк диагностиканыч мэселелерi мен келешеп кыскаша баяндалады.
И. С. Волчкова
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ АНТИРЕФЛЮКСНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ: ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ
Кафедра общей хирургии АО «Медицинский университет Астана»
В настоящее время применяются различные методы антирефлюксных операций, которые принципиально разделяются по доступу на торакальные и абдоминальные, по полноте охвата пищевода (кардии) фундопликационной манжеткой - на тотальные (полные) и парциальные (частичные), по использованию видеоэндохирур-гической технике - на лапароторакоскопические и открытые вмешательства [38].
Различные оперативные приемы, используемые при хирургическом лечении грыж пище-
водного отверстия диафрагмы (ГПОД), делятся на следующие группы: сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки (в том числе с использованием алломатериалов); гастрокардиопексия; воссоздание угла Гиса и фундопликация [6].
Фундопликация с хиатопластикой из абдоминального доступа - наиболее распространенная антирефлюксная операция в пределах СНГ. При этом методику по Ниссену, при которой дно желудка оборачивается вокруг внутрибрюшного отдела пищевода в виде манжеты, выполняют наиболее часто [14], реже - фундопликацию по Тупе, когда дно желудка на 180° или 270° оборачивают вокруг внутрибрюшного отдела пищевода по задней поверхности [39], еще реже - операция по Дору [38], при которой дно желудка на 180° оборачивают вокруг пищевода по передней поверхности, и совсем редко - кардиопексия с использованием круглой связки печени [6] и калибровка кардии с задней гастропексией [19].
