CC BY
516
УДК 617-089.844 ББК 56.7
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ
А.Р. НАДЫРГУЛОВА, ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия
e-mail: [email protected] О.А. НЕВЕЙЦЕВА, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия
e-mail: noa1991@,mail. ru
Аннотация
В настоящее время катаракта является одним из самых распространенных офтальмологических заболеваний во всем мире. Но данное заболевание было изучено и известно давно, еще со времен Гиппократа и Аристотеля. Представленная статья посвящена истории развития катарактальной хирургии с точки зрения усовершенствования технологий и в отношении качества жизни, а также различных послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: катаракта, хирургия, история, факоэмульсификация.
Актуальность. Катаракта - одна из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире - поражает каждого шестого человека старше 40 лет и подавляющую часть населения в возрасте 80 лет и старше. Учитывая постоянно возрастающую продолжительность жизни в развитых странах, ученые-эпидемиологи прогнозируют увеличение численности больных катарактой к 2020 г. с 20 млн до 40 млн человек [1].
По опубликованным данным, общий показатель распространенности катаракты в Российской Федерации (РФ) составил 3,36% для городского населения и 3,63% для сельского [2]. В единственном на настоящий момент популяционном исследовании, посвященном распространенности нарушения зрения от катаракты, выполненном по международному стандарту RAAB (Rapid assessment avoidable blindness) и основанном на кластерном формировании рандомизированной выборки (в количестве 4044 человека на 336000 населения в возрасте 50 лет и старше) снижение зрения от катаракты до уровня 0,3 и менее встречали у 8,69% обследованных. При этом катаракту диагностировали в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин [3].
На настоящий момент в РФ диагноз "катаракта" установлен у 1200 человек на 100000 населения, что в совокупности дает общее число пациентов с катарактой равное приблизительно 1750000. Учитывая количество ежегодно проводимых операций по экстракции катаракты (460000-480000), следует констатировать, что потребность в оперативном
лечении покрывается всего на одну четверть
[3].
Для правильной оценки современных способов операции необходимо иметь хотя бы самое общее представление о том процессе развития, который привел к их возникновению. В связи с этим представляется целесообразной характеристика тех основных тенденций, которые отразились на современном подходе к хирургии катаракты, являющейся одной из самых старых хирургических манипуляций, известных еще с V века [8]. Эти важнейшие направления эволюции в прошлом, как правило, неразрывно связаны с перспективами современного развития. Исторические сведения приводятся нами только в той мере, в которой они способствуют пониманию современных задач.
Считается, что начало изучению катаракты положил Гиппократ, ведь именно он дал название заболеванию. С греческого это слово переводится как "водопад". Аналогия в том, что зрение при катаракте очень мутное, смотришь как сквозь толщу воды. На самом деле Гиппократ и не подозревал о существовании хрусталика, а ведь именно в его помутнении и состоит патология. Согласно мнению некоторых ученых, первым его обнаружил Аристотель и рассматривал его как скопление слизи [4].
Чуть ближе к изучению структуры глаза подошли в эллинистический период. Аурелиус Корнелиус Цельсус в своем труде "De Medicine libriocto" переднюю капсулу хрусталика описывает как его оболочку. Такую же
информацию излагали его современники Клаудиус Галлен и Руфус из Эфеса. Но Цельсус пошел дальше. Он писал о расположении хрусталика впереди галлоидной мембраны, описал, что он состоит из жидкости, похож на белок куриного яйца. Но самое главное - что он обеспечивает зрительные функции. Катаракту ученый рассматривал как излишнюю жидкость, которая затвердевает в пустых пространствах [1].
В период средневековья хранителями офтальмологических знаний были арабы. Они позаимствовали все греческие учения в IX веке нашей эры, значительно дополнили их, и снова передали в Европу в XII веке. Галлен собрал в своем труде и изложил строение глаза и глазные болезни, а первая книга по оптике была издана Альхайзеном. Вскоре они объединили усилия и создали совместный научный труд. В нем была описана полость, которую занимало некое сферическое образование из влаги. Оно имело прозрачность льда, за это и получило название хрусталик. Это образование делило жидкость на две части. Как бы стояло между ними. Соединялось с передним и задним отсеком, было окружено паутиной. Сейчас мы знаем, что речь шла о капсуле хрусталика. Ибн Рушд Аверосс впервые заговорил о том, что роль фоторецептора принадлежит сетчатке в середине XII века [4].
Леонардо да Винчи проиллюстрировал строение скелета, головы, и, конечно же, глаза. Центр зрения Да Винчи расположил по центру самого глаза дал ему название - хрусталик. Стоит напомнить, что в средние века существовал запрет церкви на вскрытие трупов. Поэтому все медицинские знания, полученные в этот период, достались ученым незаконным путем под страхом смертной казни [7].
В 1535 году в Нюрнберге польский ученый Вителло опубликовал книгу по оптике. В ней он расположил хрусталик по центру глаза и напрямую связал его со зрительными функциями. В 1539 году появилась первая схема строения глаза, созданная Генрихом Вогтером, а усовершенствовал ее Уолтер Херман Руф в первой половине XVI века. Схемы сохранились до наших дней [8].
1537 год. Андреас Валсиус получает степень доктора и место профессора в университете Падуи. В историю офтальмологии он вошел как автор следующей гипотезы: хрусталик лишь увеличивает изображение, а не распознает его. Он функционирует подобно двояковыпуклой
линзе. В середине XVI века Франциско Мауролкус обозначает роль хрусталика в восприятии света как двояковыпуклой линзы. В свою очередь Феликс Платтер выдвинул предположение о том, что изображение формируется на сетчатке, а хрусталик описал как "линзу зрительного нерва". Он считал, что смещение этой линзы не отразится на зрении. Сегодня мы знаем, что это называется вывихом хрусталика и имеет прямое влияние на зрение
[7].
Теорию о том, что изображение проецируется на сетчатку хрусталиком, подтвердил астроном Йохан Кеплер. С этой же целью подтверждения теории Кристофер Шейнер проводил опыты на глазе человека и животного. В 1619 году он изложил свои выводы в научном труде. После этого хрусталик наделили свойствами собирательной линзы, полностью исключив его функцию восприятия света.
Слоистую структуру хрусталика впервые описал Антон ван Левенхок. Антон Метр Жан и Йохан Готфрид Зинн определили стекловидное тело, к которому прикреплены цилиарные волокна, удерживающие хрусталик. И только в 1-й половине XIX века немецкие ученые Вернек из Зальцбурга и Краус из Ганновера дали описание эпителию хрусталика, а Валентин изучил его капсулу. Герман вон Хельмоц произвел измерения оптики хрусталика, радиус кривизны. В 1900 году Крунертом была определена его масса. Фрейтаг в 1907 г. рассчитал индекс рефракции глаза.
В XX веке наука и медицина начали двигаться вперед семимильными шагами. За 100 лет ученые поставили все точки в изучении строения глаза и сделали настоящий прорыв в лечении заболеваний глаз и офтальмохирургии.
Название этой болезни дал Гиппократ. В греческом языке "катарактес" - это водопад. Название такое потому, что с этой болезнью человек видит как сквозь толщу воды. Звучание "катаракта" возникло вследствие перевода с арабского на латинский. Но сама болезнь была известна многим древним народам, и каждый называл ее по-своему: на языке хинди название болезни звучало как "мотипани", в переводе "жемчужная вода"; на латинском и арабском языке название катаракты переводилось как текущая вниз вода; на немецком обозначающий болезнь термин звучал как "более серый взгляд"; в древнем Египте было несколько терминов, которые переводились как "тусклое
зрение", "становящийся белым", "горы воды в глазу"
И Цельсус, и Галлен, которые сделали существенный вклад в изучение хрусталика, имели очень слабое представление о катаракте. Зато один из последователей Галлена Паулус Агина определил ее расположение и описал ее отличия от глаукомы. Катаракту он представлял как водяное образование, а ухудшение зрения связывал с нарушениями в работе зрительного нерва. Ученый определил появление катаракты преимущественно у пожилых людей, перенесших травму или страдающих другими глазными заболеваниями.
Такие понятия как хрусталик и катаракта впервые объединил логической цепочкой Якоб Шеллинг.
В начале XVII века Вернер Ролфик родом из Йены, профессор университета по анатомии совершал тяжкие преступления. Он исследовал глаза людей, приговоренных к казни, после исполнения приговора. Таким образом ему удалось установить, что катаракта - это результат помутнения хрусталика.
Но только в 1651 году Лашер сделал очень важное уточнение, что между понятиями катаракта и помутнение хрусталика можно поставить знак равно. В других исторических источниках это достижение приписывается Борелу к 1653 году или Гассенди и Рохолу в 1670 году.
Тот самый Антон Метр Жан, открывший стекловидное тело, сделал еще одно открытие: удаление катаракты чревато вывихом хрусталика. 7 ноября 1705 года в Париже состоялось собрание Королевской Академии наук. Перед высшими умами страны Мишель Пьер Брюссо изложил свое видение катаракты: заболевание и есть помутнение хрусталика. Именно изложил, потому что авторство соответствующего труда принадлежит его учителю Дюверне. А авторство самой теории остается за Лашером.
Во второй половине XIX века Отто Бэйкер создал работу, в которой описывал различные патологии хрусталика. Этот труд внес неоценимый вклад в развитие такой отрасли медицины, как офтальмология.
Открытие новых форм катаракты
• 1817 г. Бир описывает переднюю полярную катаракту
• 1832 г. Нордманн и Краэф открыли развитие паразитарной катаракты при филяриях
• 1833 г. Гешхед выделил из хрусталика возбудитель заболевания
• 1854 г. Джагер открывает ламелярную (зонулярную) катаракту
• 1865 г. Хаспер обнаружил шовную катаракту
• 1856 г. Боуман ассоциирует глаукому с врожденной катарактой
• 1866 г. Аммон открыл аксиальную веретенообразную катаракту
• 1874 г. Вебстер открыл передний летиконус, конический и сферический лентиглобус
• 1876 г. Отто Беккер ввел термин " осложненная катаракта", который характеризует изменения в хрусталике при других глазных заболеваниях
• 1883 г. Беккер открыл зонулярную кольцеобразную катаракту
• 1886 г. Хатридж открывает микрофакию и серофакию
• 1887 г. Бакер упоминает о первичной афакии
• 1887 г. Джессоп открывает капсульную катаракту
• 1888 г. Мэйер описал задний летиконус (лентиглобус)
• 1893 г. Оттинген, Беккер и Бок открывают коломбу хрусталика
• 1895 г. Хиппель описывает клиническую картину врожденной катаракты
• 1896 г. Марфан описал эктопию хрусталика при поражении мезодермальных тканей
• 1909 г. Стефенсон описывает заднюю полярную катаракту
• 1910 г. Эрнст Фюнч классифицировал осложнённую катаракту
• 1915 г. Хегнер отметил, что глаукома обычно развивается на фоне вывиха в переднюю камеру, а не в заднюю
• 1920 г. Фишер и Ридли описали влияние на катаракту пищевых расстройств и недоеданий
• 1948 г. Гром отметил развитие катаракты при диабетической кахесии
• 1958 г. Миллер обнаружил влияние нервной анорексии на развитие катаракты
Также описаны случаи влияния на катаракту меди, железа, спорыньи, нафталина [8].
Классификация катаракты в конце XIX века: хронологическая (врожденная, сенильная, персинильная, ювенильная); морфологическая (дисковидная, голубая, черная);
топографическая (полярная, ядерная, тотальная, капсулярная, зонулярная, кортикальная).
Стадии катаракты: начальная, незрелая, зрелая, перезрелая.
Во времена Гиппократа лечением катаракты занимались те, кого сегодня мы назвали бы диетологами. Для устранения заболевания использовались вода, вино, молоко, мед, уксус, желчь, кровь диких животных. В Древнеегипетской медицине в лечебных целях использовали такие непривлекательные средства, как моча и каловые массы. А также внутренности животных, а именно печень гиены или крокодила и кровь свиньи.
В 1910 году Дюк Эльдер заметил, что большой эффективностью при борьбе с катарактой обладает йод. Во врачебную практику вошли капли с содержанием йода, йодсодержащие мази, бальзамы, инъекции. Один из прогрессивных лекарей того времени назначал своим пациентам йод в вперемешку с козьим молоком. Обусловлено это было лишь тем, что больной отвлечётся на поиски редкого козьего молока, забыв о насущной проблеме катаракты.
Самые древние упоминания о хирургическом лечении заболевания относятся к Древнему Вавилону. Правда, до наших дней сохранились только следующие сведения: если после того, как врач дотронулся до глаза человека бронзовой иглой, и человек потерял глаз, в наказание за это врач лишается руки.
В VI веке до нашей эры фараон Египта Амазис обратился к известному тогда катарактальному хирургу Набенчиари с просьбой вылечить свою мать.
В Древней Индии при лечении катаракты опирались на весьма надежный источник -Веды. В Аюр-Веде изложена подробная информация обо всех глазных болезнях и методах их лечения. Великие индийские врачи - Сусрута, Сагаса, Вагхата. Сусруту называют отцом офтальмохирургии. Кроме катаракты он открыл еще 75 глазных заболеваний. И это при том, что жил приблизительно в 1500-1000 годах до н.э. В медицинских трактатах Сурсуты и Сагасы содержится описание операции: сначала помощник врача открывал и держал веки пациента, при этом пациент должен был смотреть на нос; хирург оперировал правый глаз левой рукой, а левый - правой; на иглу в форме конуса была накручена нить, игла внедрялась в глаз на границе склеры и
роговицы, смещая мутный хрусталик в стекловидное тело.
Так и появился метод реклинации, и такой метод использовался вплоть до XIX века. А индусы даже изготовляли скульптуры, изображавшие болезни глаза.
На территории Древней Греции археологи нашли бронзовые инструменты,
предназначенные для хирургии катаракты. Находки датируются 2000-1000 годами до н.э.
Арабский врач Аббул Казим Аммар, который жил примерно в 1000 г. до н.э. впервые попробовал "присасывание" хрусталика. Впоследствии этот метод использовали многие врачи ближнего востока.
1254-1260 гг. 6 лет по указу Луи IX строился центр для пациентов с глазными заболеваниями. Под этим громким названием на самом деле скрывался лишь приют для слепых. А действительно центром лечения глазных болезней его сделал Жан-Мари Жанзал только в 1880 году.
До средины XVI века широко использовался метод общей медицины, который был больше похож на средневековые пытки. А именно -лечение военных ран при помощи кипящего масла. Амброс Паре доказал полное отсутствие эффективности у такой технологии. Вместо нее он изобрел протезы и блефаропласт. Он также усовершенствовал иглы, которыми зашивали раны бедным солдатам. Перед проведением операции остроту проверяли путем прокалывания кожи животных. В статье о катаракте его имя упомянуто потому, что он внес большой вклад в офтальмохирургию, и работал также над иглами и другими инструментами для хирургии катаракты [8].
В 1583 году немецкий офтальмолог Георг Бартиш описал противопоказания к удалению катаракты: кашель, лихорадка, рвота, узкая глазная щель, глубоко посаженные глаза, косоглазие, дальнозоркость, беременность, менструация. Кроме того, он описал требования к офтальмологу: офтальмолог должен сам иметь отличное зрение, воспитываться настоящий офтальмолог должен только своими родителями, должен быть верующим, посещать церковь, хорошо знать анатомию и иметь опыт врачевания, отлично владеть навыками хирургии, оперировать обеими руками, он должен владеть мануальной терапией, он должен быть хорошо знаком с парикмахерским искусством, хорошо рисовать и иметь теоретические знания из этой области, ему
необходимо состоять в браке, не быть алчным, иметь к деньгам полное безразличие, настоящий офтальмолог не может быть лгуном и пьяницей.
Бартиш изъявлял публичные протесты против проведения операций прямо на базаре. Пациента после этого врач просто бросал на произвол судьбы.
1622 год. Ричард Банистер, который уже тогда имел существенный опыт в хирургии катаракты, уточнил очень важный момент: врачу необходимо отличать катаракту от глаукомы. В этом же году севильский нотариус Лисеант де Вальдес впервые предложил линзы для коррекции афакии.
В 1708 году Мишель Брюссо издал научный труд, посвященный хирургии катаракты. Этот вклад был настолько велик, что в 1921 году ученый удостоился памятника в свою честь, который был воздвигнут в Брюсселе.
То, что мы подразумеваем под современной хирургией катаракты, абсолютно не напоминает все вышеперечисленные методики. Операции, которые дали начало современным методам, связывают с именем Жака Девъеля. 8 апреля 1747 он выполнил первую подобную операцию [8]. А в ноябре число пациентов, прооперированных именно таким образом, достигло 200. Врач треугольным ножом делал разрез по нижнему лимбу, а продлевал его круглым ножом и круглыми ножницами. Он также первый произвел ирэдоктомию, но проделывал такое только в случае с очень крупным ядром. На его показательной операции по удалению катаракты, которая проводилась самке оленя, присутствовал сам Луи XV. После увиденного, монарх тут же приказал создать специально для Жака Девъеля кафедру офтальмологии на медицинском факультете Парижского университета. Но врачу так и не довелось там поработать. Смерть настигла его в 1762 году в Женеве.
На то время он добился колоссальных успехов. Но операции тогда еще проводились не то что без анестезии, а без всякой антисептики. Поэтому число осложнений переваливало далеко за половину. Главной задачей его последователей была борьба с послеоперационными осложнениями.
Вильям Шеселден предложил проведение обширной ирэдоктомии во избежание окклюзии зрачка.
1776 год. Лабб Демонсо предлагает производить удаление хрусталика для коррекции высокой степени миопии.
Пьер Паммард радикально нарушил существовавшие традиции, и начал проводить операции, стоя и изголовья койки, на которой лежал пациент. До этого больной еще никогда не принимал горизонтальное положение во время операции. Сам врач при оперировал правый глаз правой рукой, а левый левой.
Но даже с появлением таких прогрессивных на то время методик, те самые базарные шарлатаны все еще существовали. Георг Херманн, датский философ и врач, который прошел обучение в Германии, именно с целью их искоренения начал внедрять в Копенгагене метод Девъеля.
1799 год. Бир ввел через склеру иглу, захватил хрусталик с заднего полюса и удалил катаракту [2].
Помимо клиник при университетах в начале XIX века было открыто еще несколько глазных больниц: в 1800 г. открыт приют для слепых в Париже, в 1801 г. - госпиталь в Лондоне, в 1802 г. - глазной и ушной госпиталь в Нью-Йорке, в 1805 г. - глазная лечебница в Москве, в 1806 г. - глазной госпиталь в Санкт-Петербурге.
1812 год. В Вене впервые открывается кафедра офтальмологии под началом Георга Йозефа Бира. Жозеф Барт был первым профессором кафедры. Именно благодаря этому знаковому событию 1812 - официальный год выделения офтальмологии в отдельную отрасль медицины.
В 1814 году Джон Сандерс впервые использовал роговичный разрез.
В академии Петербурга кафедру офтальмологии впервые создали в 1818 году, но просуществовала она не долго. Уже в 1835 году она снова вошла в состав хирургического отделения как отдел глазных болезней. В 1846 году при Московском университете открылась клиника глазных заболеваний. В 1860 году Российская империя снова признала в офтальмологии самостоятельную отрасль медицины. Профессорами медицины на соответствующих кафедрах стали Г.И. Браун в Москве и Э.А. Юнге в Петербурге. В Москве на Девичьем Поле была воздвигнута глазная клиника при участии профессора Маклакова. Впоследствии заведовать ей стал его ученик профессор С.С. Головин.
С 1840 по 1860 гг. Караваев и Пирогов удаляли катаракту методом реклинации.
В 1844 Джеймс Симпсон предложил использование в качестве анестезии хлороформа. До этого единственным средством был веселящий газ. Карл Роллер предложил использовать для обезболивания кокаин.
Изобретение офтальмоскопа Германом фон Гельмгольцом в 1851 году стало отправной точкой в истории офтальмологии, она разделилась на "до" и "после". И хотя прямой связи изобретения с катарактальной хирургией нет, это был большой прорыв и в этой области.
В 1860 году медик Караваев удалил катаракту через верхнюю половину роговицы.
Генри Вильямс в 1867 году впервые использовал корнео-склеральный метод, а в 1869 г. - конъюнктивальный шов.
В 1871 г. Альберт Томпсон провел удаление катаракты с помощью пинцета.
Антисептика 1873 года на примере Венской глазной клиники при университете выглядела так: следуя рекомендациям своего учителя, хирург облизывал инструменты
непосредственно перед введением в глаз.
Про обработку инструментов перед операцией первым заговорил Пастор. В 1878 состоялось его выступление на сессии медицинской академии. Он предлагал мыть руки перед проведением операции и обрабатывать все хирургические инструменты проточным воздухом при температуре 130-150 градусов по Цельсию. Но сам метод обработки изобрел Роберт Коч.
В 1886 г. впервые применили разрушение ресничного пояска (зонулы), которое облегчает доступ к заболеванию.
В 1890 году в Европе приобрел огромную популярность пинцет, который изобрел Аруга.
В конце XIX века Вильгельм фон Граф усовершенствовал технологию поведения экстракции катаракты. Он проводил разрезы специальным ножом для разреза оболочек глаза. Но и тогда не использовалась ни анестезия, ни антисептика. Средством анестезии служило вино, гашиш, усыпляющая губка.
Первый журнал, посвященный
офтальмологической тематике, был выпущен под руководством профессора Киевского университета Xодина в 1884 году.
Герман Кнапп в 1884 году впервые применил в офтальмологии ретробульбарную анестезию. Он использовал ее при энуклеации. После этот метод широко использовали в хирургии катаракты. За право называться отцом
метода экстракции возрастной катаракты и метода капсулярной экстракции борются сразу несколько ученых из разных стран.
Индия, 1899 год. Катаракта впервые была удалена крючком для косоглазия. Операцию провел Генри Смитт.
В 1905 Гульштранд произвел корригирующие линзы
В начале XX века Жозе Антонио Бараккер разработал инструмент для эризифакии. Проще говоря, захвата хрусталика.
В 1912 г. Рохз-Сток предложил обновлённый вариант бинокулярной лупы.
В 1914 г. АткинсонванЛинт предложил метод блокады лицевого нерва при операциях на глазах, а в 1919 г. дополнил его еще тремя инъекциями. В 1920 году методика использовалась уже повсеместно. Также в качестве анестезии широко использовалось кураре. Кирби применял его как для общей анестезии, так и для местной в форме капель.
В 1950 разрушение зонулы было произведено Кирби путем прямого отделения. В 1955 г. Дженкинс отделил его, используя хемотрипсин.
В 1951 г. Леборит и Xугенард опубликовали результаты общей анестезии без анестетиков, которые в области хирургии глаза применил Xаракер. Также он рекомендовал принимать перед операцией инъекции маннитола или мочевины. В 1961 году Тадеус Кварич предложил в качестве анестезии криоэкстракции - частичное замораживание. В том же 1951 году Волк предложил использование конических линз при операциях катаракты.
В 1948 г. Ридли изобрел акриловые линзы.29 ноября 1949 г. в Лондонском госпитале Святого Томаса впервые после операции была имплантирована линза из стекла. 23 августа 1950 г. врачи повторили такую имплантацию. После этого подобные операции проводились все большему количеству пациентов, и со временем плотно укоренились во врачебной практике. Но такие линзы были слишком твердыми и тяжелыми, что приводило к их децентрации и дислокации. В 1952 г. Ридли выступил в Оксфордском университете с докладом по разработке интраокулярной линзы. Результаты его работы были изложены в Британском офтальмологическом журнале. В 1963 г. Ридли предложил склеральные линзы [8].
Именно ему современная офтальмология обязана созданием интраокулярной линзы. Именно он внедрил их использование при операциях по удалению катаракты. Искусственная линза, произведенная им, помещалась в заднюю камеру - как раз на место удаленного хрусталика. Его изобретения подверглись весьма ожесточённой критике. И совсем не многие врачи поняли, что это настоящая революция в офтальмохирургии.
В дальнейшем развитии интраокулярных линз выделяют 5 поколений:
1. 1949-1954 гг. - заднекамерная линза из органического стекла;
2. 1952-1962 гг. - переднекамерная интраокулярная линза;
3. 1953-1973 гг. - интраокулярная линза с поддержкой на радужке;
4. С 1963 г. - современные варианты переднекамерных интраокулярных линз.
5. С 1975 г. - современные варианты заднекамерных интраокулярных линз [8].
В России первая успешная имплантация ИОЛ была произведена академиком С.Н. Федоровым [1].
На сегодняшний день единственным действенным способом лечения катаракты является хирургическое вмешательство, которое заключается в замене помутневшего хрусталика на искусственный. Среди многообразия разновидностей хирургических операций наибольшее распространение получила ультразвуковая (УЗ)
факоэмульсификация (ФЭ), начало которой в 1967 году положил Чарльз Кельман [8]. И это закономерно, поскольку данная технология обеспечивает ряд принципиальных
преимуществ, среди которых атравматичность, бесшовность, уменьшение степени
индуцированного астигматизма, высокие функциональные результаты и сокращение сроков реабилитации пациента. В России в среднем 3/4 катаракт удаляются данным методом, в остальных случаях хирурги делают выбор в пользу методик экстра- и интракапсулярной экстракции (ЭЭК, ИЭК). Необходимо отметить и тот факт, что подавляющее большинство ведущих офтальмологических клиник практически полностью перешли на хирургию катаракты малых разрезов, удаляя до 98% катаракт методом ФЭ с имплантацией эластичной модели интраокулярной линзы (ИОЛ) [4]
Следует отметить, что многие тенденции хирургии катаракты, описанные нами ранее, сохранили свою актуальность до настоящего времени. Кроме того, появился ряд новых научно-практических направлений, одна часть которых внедрена в клиническую практику, а другая войдет в нее в самое ближайшее время.
Начнем наш обзор с наиболее традиционного этапа - подготовки пациента к операции. В список пяти всеобщих заблуждений, укоренившихся в практике, ведущие эксперты Американской академии офтальмологии (ААО) внесли пункт о нецелесообразности сбора обязательного комплекта анализов перед экстракцией катаракты. Они опирались на ряд проведенных исследований, в которых было показано, что последнее никоим образом не влияет на послеоперационную заболеваемость и летальность. При этом эксперты сошлись во мнении о целесообразности селективного назначения некоторых лабораторных исследований (например, анализ крови на сахар при диабете, ЭКГ у пациента, перенесшего инфаркт миокарда и др.), исходя из соматического статуса конкретного пациента. Сюда же следует отнести необходимость обязательной госпитализации пациента, если для этого нет особых показаний (детский возраст, декомпенсированные стадии ряда заболеваний и др.).
Качество результата в современной хирургии катаракты связано с
прецизионностью расчетов оптической силы ИОЛ. Новое поколение теоретических формул (Hoffer Q, Holladay, SRK-T, MIKOF-ALF) основаны на определении преломляющей силы центральной зоны роговицы и измерении аксиальной длины глаза. Некоторые формулы расчета (Haigis, Holladay 2, Olsen) позволяют более точно прогнозировать эффективное положение ИОЛ в глазу, используя методы трассировки лучей и учитывая ряд дополнительных параметров, в частности толщину хрусталика [2].
Наиболее критичным источником ошибок расчетов ИОЛ в хирургии неосложненной катаракты является измерение длины глаза, современным стандартом которого следует считать оптическую биометрию. Ее преимуществами, по сравнению с ультразвуковым методом, являются
относительная простота и
автоматизированность измерений, оценка
оптической, а не анатомической оси глаза, возможность получения корректных
показателей при осложненных ситуациях (миопия высокой степени, наличие стафилом, силикон в полости стекловидного тела). Невозможность использования оптической биометрии в 100% случаев, в частности при заднекапсулярных и зрелых катарактах, обусловливает необходимость в
диагностическом арсенале иметь
ультразвуковое исследование в его классическом или, лучше, иммерсионном варианте.
Единого мнения по поводу относительно наилучшей методики расчета ИОЛ в таких ситуациях пока не выработано, несмотря на то что предложен целый ряд специализированных формул (Haigis-L, Aramberri, Shammas, Masket и др.). В клинической практике при расчетах ИОЛ у пациентов, перенесших ЛАЗИК, офтальмологи нередко используют онлайн-калькуляторы, размещенные на сайтах Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS) и ААО.
В сложных случаях метод
интраоперационной ретиноскопии, а позднее -авторефрактометрии позволили авторам уточнить корректность расчетов ИОЛ непосредственно в ходе операции. Дальнейшим развитием этих методик стало использование интраоперационныхаберрометров, прикрепленных к операционному микроскопу, ORAnge (WaveTec) и Holos (Clarity). Данные приборы позволили существенно улучшить результаты коррекции астигматизма и точность расчетов ИОЛ [5].
К сожалению, даже использование самых совершенных технологий биометрии параметров глазного яблока и расчетов оптической силы ИОЛ не позволяют обеспечить 100% прогнозные значения рефракции. Поэтому были предложены модели линз, обеспечивающие возможность изменения рефракционного эффекта и достижения эмметропии. Это возможно путем изменения оптики имплантированной линзы при помощи УФ-излучения - технология LAL (Light Adgustable Lens) или наносекундного лазера (Aaren Scientific). Более простым технически является решение по имплантации дополнительных линз особого дизайна в цилиарную борозду - модели Sulcoflex (Rayner) и Add-On (HumanOptics). Данные линзы рассчитывают по субъективной рефракции
пациентов и устанавливают кпереди от ИОЛ, имплантированной ранее и расположенной внутрикапсульно [3].
Современным стандартом оптики ИОЛ следует считать асферическую. Установлен факт, что качество оптики глаза после имплантации асферической ИОЛ выше, чем в глазах со сферическим дизайном оптики. Сферические аберрации (СА), возникающие после имплантации стандартных сферических ИОЛ, способствуют увеличению глубины фокуса, но при этом уменьшают качество ретинального изображения.
Мультифокальные ИОЛ (МфИОЛ) прочно вошли в клиническую практику [6]. Здесь следует упомянуть бифокальные линзы с дифракционной оптикой, нашедшие широкое распространение в клинической практике (Restor, "Alcon"; Tecnis, AMO; AcriLISA, "CarlZeiss"). Как правило, они имеют асферическую оптику и добавку для зрения, варьирующую от +2,5 до +4,0 дптр. Это дает возможность при выборе модели линзы руководствоваться зрительными запросами пациента, связанными с его профессиональной и бытовой сферами жизни [3].
К многообещающим вариантам следует отнести трифокальные линзы FineVision, пионером в разработке которых стала компания "PhysIOL" (Бельгия). На сегодняшний день они в наибольшей степени соответствуют запросам, предъявляемым к зрительным функциям в послеоперационном периоде, обеспечивая достаточно высокую ОЗ на различных функциональных расстояниях [5].
Определенный интерес представляют бифокальные линзы, обладающие оптическим элементом для зрения вблизи, расположенном асимметрично относительно оптической оси Lentis M-plus ("Oculentis") [5]. Данная конструкция призвана обеспечить хорошие зрительные функции вдаль и на промежуточном расстоянии, а окончательный функциональный результат зависим от ориентации линзы в капсульном мешке.
Прогресс в разработке мультифокальных линз отмечен и у отечественных производителей, один из которых ("Репер-НН") производит две модели МфИОЛ с дифракционно-рефракционной оптикой,
различающиеся по конструкции: бифокальные модели Аккорд и трифокальные модели Рекорд. В настоящее время в МНТК "Микрохирургия глаза" совместно с "Репер-НН" проводят
работы по выпуску модели линзы с градиентной оптической частью Градиол, на настоящий момент не имеющей аналогов в мире.
В качестве альтернативы МфИОЛ многие хирурги используют так называемую методику "моновижн", заключающуюся в создании прогнозируемой аметропии путем коррекции доминантного глаза для зрения вдаль, а парного - с расчетом на миопию. Величина последней варьирует в пределах от -1,25 до -3,0 дптр. Общепризнанным следует признать факт, что использование разницы рефракции между двумя глазами, не превышающей 1,5 дптр (методика "мини-моновижн") дает результаты, сравнимые с билатеральной имплантацией МфИОЛ.
Дальнейшее развитие данного направления интраокулярной коррекции связано с созданием линз, снабженных оптикой, обладающей повышенными значениями СА, что обеспечивает увеличение глубины фокуса. Такие линзы, получившие аббревиатуру EDF (ExtendedDepthofFocus), разрабатываются
многими ведущими производителями ("AMO", "Hoya"). Другое техническое решение - ИОЛ, снабженные апертурной оптикой ("AcuFocus", "Morcher"), достигают эффекта увеличения глубины фокуса и одновременно снижения аберраций низшего и высшего порядков диафрагмированием периферической части оптики. Это осуществляется путем внедрения в структуру полимерного материала различных красителей. Использование красителей, проницаемых для инфракрасного излучения, позволяет преодолеть возможные недостатки, связанные с затруднением обзора структур глазного дна в послеоперационном периоде.
Общеизвестен факт, что даже небольшие значения астигматизма (более 1,0 дптр) не позволяют пациенту получить высокую ОЗ без коррекции в послеоперационном периоде. Использование ИОЛ с оптикой, снабженной торическим компонентом, дает широкие возможности по коррекции как идиопатического, так и приобретенного астигматизма.
В настоящее время имеется 10 моделей торических ИОЛ и 4 модели мультифокальных торических ИОЛ. Однако доля вышеупомянутых линз, имплантируемых к настоящему моменту в РФ, не превышает 3-4%. Учитывая, что у 25-28% населения исходная величина астигматизма превышает 1,25 дптр,
использование имплантатов подобного типа будет в ближайшие годы существенно возрастать.
Последние 10-15 лет в части усовершенствования УЗ-хирургии катаракты можно охарактеризовать как период перехода к технологии MICS. Данный термин, в буквальном переводе означающий "хирургию катаракты с использованием микроразреза" (Micro Incision Cataract Surgery), первоначально был предназначен для бимануальной техники операции, при которой уменьшение разреза происходило за счет разделения ирригационного и аспирационного контуров прибора-факоэмульсификатора. При этом, помимо минимизации разреза, в качестве преимуществ выдвигались: отсутствие конкурентных токов жидкости, создающих эффект отталкивания от среза ультразвуковой иглы, возможность избирательного
направления потока ирригации,
обеспечивающего оптимальные условия при хирургии осложненных катаракт (узкий зрачок, слабость цинновой связки, разрыв капсульной сумки), и ряд других. Определенный прогресс в УЗ ФЭ за прошедший период был связан с разработкой операционных систем,
реализующих принцип генерации боковых колебаний УЗ-иглы Ozil ("Alcon") и Ellips ("АМО"). Это уменьшило силу отталкивания фрагментов хрусталика от среза иглы и обеспечило повышение эффективности работы наконечника [2].
Что касается хирургии осложненных катаракт, то для специалистов наибольшие трудности представляют зрелые набухающие катаракты, катаракты с ядрами высокой плотности (cataracta nigra) на фоне локальных дефектов и слабости цинновой связки, узкого зрачка. Внутрикапсульные кольца, в том числе и обеспечивающие фиксацию капсульного мешка к склере, прочно вошли в арсенал хирургического инструментария и могут обеспечить наиболее оптимальные условия для фиксации ИОЛ [2].
Что касается проблемы нерасширяющегося зрачка и интраоперационного синдрома "трепещущей радужки" (IFIS - Intraoperative Floppy Iris Syndrome), последний их которых связан с системным приемом агонистов а-адренорецепторов, то их можно успешно купировать использованием традиционных ирис-ретракторов (в виде микрокрючков). Также набирает популярность применение с
этой целью экспандеров - зрачковых колец, наиболее популярным и общепризнанным из которых на сегодняшний день является Malyugin Ring [5].
Если описывать тенденции хирургии катаракты, реализованные на практике за последние годы, то это, несомненно, использование лазеров для фрагментации хрусталика. В разработке лазерных систем, предполагающих интраокулярное введение источника лазерной энергии, наибольших успехов добилась группа разработчиков из МНТК "Микрохирургия глаза". Найденная длина волны неодимового ИАГ-лазера 1,44 мкм обеспечила возможность фрагментации ядер в широком диапазоне плотностей, что не доступно для зарубежных аналогов [5].
И все же, наиболее значимым прорывом последнего пятилетия стало применение фемтосекундных лазерных систем (ФЛС), предполагающих транскорнеальную доставку лазерной энергии к поверхности роговицы и внутрь глаза. Современные фемтосекундные технологии используют длину волны 1053 нм инфракрасного диапазона с возможностью фокусировки в точку диаметром 3 мкм. Критический аспект, обеспечивающий преимущества данной технологии, - это скорость, с которой работает лазер, и длительность импульса, составляющая 10-15 с, что в совокупности минимизирует тепловой эффект, характерный для эксимерных и неодимовых ИАГ-лазеров и практически полностью устраняет коллатеральное повреждение ткани. Процесс фотодеструкции данного вида лазеров основан на
трансформации лазерной энергии в механическую путем формировании микроскопических кавитационных пузырьков, разрывающих ткань [3].
Фемтолазерная технология экстракции катаракты на сегодняшний день обладает целым рядом потенциальных преимуществ по сравнению с традиционной технологией ультразвуковой ФЭ. Однако эти преимущества в полной мере еще только предстоит реализовать и подтвердить клиническими результатами [5].
Останавливаясь на вопросах безопасности катарактальной хирургии, особенно следует подчеркнуть рекомендации по профилактике послеоперационного эндофтальмита,
опубликованные Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS). Исследование, проведенное ESCRS, убедительно показало, что введение по окончании ФЭ раствора антибиотика (цефуроксим) в переднюю камеру в 5-6 раз уменьшает вероятность развития данного осложнения. Появление на Европейском рынке зарегистрированного препарата Aprocam ("Thea") в одноразовой упаковке и дозировке, предназначенной для однократного введения, стало существенным прогрессом в данном вопросе [5].
Таким образом, исторические представления о хирургическом лечении катаракты на современном этапе дают основу для дальнейшего прогрессом в области разработки новых диагностических, медикаментозных и хирургических технологий хирургии катаракты.
Список литературы
1. Вклад академика С.Н.Федорова в развитие отечественной офтальмологии К 80-летию со дня рождения академика Святослава Николаевича Федорова (1927-2000 г) //РМЖ "Клиническая Офтальмология". - 2007. - №2. -С. 85.
2. Малюгин Б.Э. Хирургия катаракты и интраокулярная коррекция на современном этапе развития офтальмохирургии //Вестник офтальмологии. - 2014. - №6. - С. 80-88.
3. Малюгин Б.Э. Проблемы хирургии катаракты и интраокулярной коррекции: достижения отечественной школы и современные тенденции развития / Б.Э. Малюгин, Л.Ф. Линник., Э.Ф. Егорова, В.Г. Копаева, А.И. Толчинская // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2007. - №8. - С. 9-16.
4. Юсеф Ю.Н. Гибридная факоэмульсификация - современный этап совершенствования хирургического лечения катаракты / Ю.Н. Юсеф, С.Н. Юсеф, К.С. Аветисов, М.Н. Иванов // Х съезд офтальмологов России. Сборник научных материалов. - 2015. - С. 250.
5. Экспертный совет по проблеме хирургического лечения катаракты. Федеральные клинические рекомендации по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой / ООО "Межрегиональная ассоциация врачей-офтальмологов". - 2015. - C. 32.
6. Тур Е.В. Наш опыт билатеральной имплантации мультифокальных интраокулярных линз /Е.В. Тур, И.А. Сорокина, М.В. Бойко, А.О. Невструева // VII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: Матер. международной конф. - 2015. - С. 37.
7. Ascaso F.J. The History of Cataract Surgery / F.J. Ascaso, V. Huerva // Cataract Surgery / Ed: E. Zaidi. - InTech. - 2013. -P. 75-90.
8. Bellan The evolution of Cataract Surgery:The Most Common Eye Procedure in Older Adults / L. Bellan // Geriatrics and Aging. - 2008. - №11(6). - P. 328-332.
HISTORY OF CATARACT SURGERY*
A.R. NADYRGULOVA, FSBEIHE SUSMUMOHRussia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected] O.A. NEVEYTSEVA, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia
e-mail: [email protected]
Abstract
Cataract is one of the most common ophthalmological problems of the modern world. But this disease was known and studied a long time ago, from Hippocrates's and Aristotle's times. Cataract's surgery has always developed. This article is devoted to history of cataract surgery in point of view of technology, the quality of life and different postoperative complications.
Keywords: cataract, surgery, history, phacoemulsification.
* Научный руководитель: к.м.н., доц. Тур Е.В.
