CC BY
96ИЗ ИСТОРИИ ПСИХИАТРИИ
© М.П. Марачев, 2011 Для корреспонденции
УДК 616.895-039-07(091)(045) Марачев Максим Павлович - младший научный
сотрудник отделения новых средств и методов терапии Отдела пограничной психиатрии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: marachevm@gmail.com
М.П. Марачев
История и современность термина «атипичная депрессия»
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии
им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
The past and present of the concept of atypical depression
M.P. Marachev
The concept of atypical depression is considered from two various standpoints. On the one hand, the term atypical depression implies a condition in the clinical picture of which there are symptoms not characteristic for classical manifestations of hypothymic affect. On the other hand, atypical depression is understood as a diagnostic syndrome within a major depressive episode (DSM-IV). The papertraces the history of the term «atypical depression» (DSM-IV), provides epidemiological data and highlights controversial issues regarding diagnostic criteria. The modern understanding of atypical depression in the structure of bipolar spectrum disorders is elucidated. Key words: atypical depression, bipolar spectrum
Концепция атипичной депрессии рассмотрена с двух различных позиций. С одной стороны, под атипичной подразумевается депрессия, в клинической картине которой встречаются симптомы, не характерные для классических проявлений гипотимного аффекта. С другой стороны, под атипичной депрессией понимается диагностический синдром в рамках большого депрессивного эпизода (DSM-IV). В статье прослеживается история термина «атипичная депрессия» (DSM-IV), приводятся эпидемиологические данные, освещаются спорные вопросы диагностических критериев. Отражено современное понимание атипичной депрессии в структуре заболеваний биполярного спектра.
Ключевые слова: атипичная депрессия, биполярный спектр
Термин «атипичная депрессия» в последнее время получает все большее распространение. Это связано прежде всего с увеличением числа депрессий с атипичной клинической картиной, резистентных к традиционному лечению и требующих в связи с этим разработки новых терапевтических подходов [5, 8, 15]. Вместе с тем смысл этого понятия каждым автором интерпретируется по-своему.
Исторически проблема атипичной депрессии рассматривалась в двух различных аспектах. Первоначально этим термином обозначали все случаи депрессии, отличные по клиническим особенностям от так называемой типичной (меланхолической) депрессии. Так, первое упоминание термина «атипичная» в применении к депрессии принадлежит P.E. Huston и L.M. Locker (1948) [44], которые, описывая депрессию с ажитацией, параноидными идеями и растерянностью у стационарных пациентов, обращали внимание на высокую эффективность в этих случаях ЭСТ. В 1950 г. H.F. Jarvie и соавт. [45], описывая больных со сходной клинической картиной, вновь применили этот термин. Понятие атипичной депрессии, включенное в классификацию
Российский психиатрический журнал № 3, 2011
83
ИЗ ИСТОРИИ ПСИХИАТРИИ
#
DSM-Ш (1980) [40], употреблялось для характеристики вторичных депрессивных состояний при остаточной шизофрении, а также дистимического расстройства, протекающего с длительными ремиссиями и кратковременными депрессиями без нарушения социальной адаптации. Такой широкий подход к дефиниции атипичной депрессии, в результате которого она представляла собой гетерогенную группу состояний, остается актуальным и до настоящего времени. Так, например, в отечественной литературе к группе атипичных относят депрессии, в клинической картине которых наряду с классическими симптомами гипотимии, тоски, апатии присутствуют не характерные для аффективных расстройств проявления. К ним относят патологические телесные сенсации [3], дерелизационно-деперсанализаци-онный синдром [10], различные алгические проявления [4], чувственный бред или параноидные идеи [9]. Некоторыми авторами в идентификации атипичных состояний ключевое место отводится расстройствам вегетативной нервной системы и соматизированным расстройствам [12], которые маскируют истинную природу заболевания - так называемые маскированные, соматизированные деперессии.
Таким образом, в широком понимании термин «атипичная депрессия» представляет из себя разнородную группу депрессивных синдромов, названия которых (тоскливо-дисфорическая, астено-адинамическая, соматизированная) указывают на преобладание в клинической картине какого-либо доминирующего психопатологического феномена, не свойственного меланхолической депрессии [6]. В таком значении термин «атипичная» в применении к депрессии рассматривается почти во всех отечественных современных руководствах, посвященных клинике и терапии психических расстройств [6, 12]. Одним из примеров такого понимания может служить предложенный А.Б. Смулевичем (2007) [14] синдромологический подход к атипичной депрессии, на основании которого выделяются такие ее типы. как апатическая, адинамическая, астеническая, анестетическая (деперсонализационная), депрессия с отчуждением соматочувственных влечений (сна, аппетита, либидо), тревожная, ипохондрическая, «самоистязающая», депрессия с навязчивостями, депрессия с бредом, истерическая депрессия. При этом общей характеристикой для всех типов атипичной депрессии являются более короткие и частые эпизоды с их ранней манифестацией у лиц с истерическими, избегающими и зависимыми чертами личности с аффективной лабильностью, наличием тревоги и сенситивности к неприятию. Причем данная типология, по мнению автора, применима как к униполярной депрессии, так и к депрессивным расстройствам в структуре биполярного спектра заболеваний.
Наряду с широким пониманием атипии в отношении депрессии в литературе имеется и другое более узкое определение этого термина, которое сформировалось лишь в последние десятилетия и в таком узком значении нашло отражение в DSM-IV в рубрике «Большое депрессивное расстройство с атипичными чертами». История развития атипичной депрессии как диагностической категории начинается с работ английских психопатологов E.D. West и P.J Dally. (1959) [89], которые, изучая эффективность психофармакотерапии при депрессии, выделили группу больных «с несколько атипичными состояниями, иногда напоминающими тревожную истерию со вторичной депрессией», хорошо реагирующих на терапию ипрониозидом. Это был ранний пример фармакологической диссекции. Сосредоточившись на клинических особенностях подгруппы ИМАО-рес-пондеров, авторы отметили длительность (несколько лет) течения депрессии, преобладание в картине заболевания тревожно-фобических, астенических нарушений и истерических черт личности. Они впервые описали характерное для пациентов с атипичной депрессией субъективное ухудшение состояния в вечернее время, а также отметили преувеличение ими тяжести негативно окрашенных жизненных ситуаций, с которыми в преморбидном периоде они с легкостью справлялись. Данная группа пациентов, по мнению авторов, не обнаруживала симптомов, типичных для классической эндогенной депрессии (например, идей самообвинения, заторможенности, апатии, потери массы тела) и практически не реагировала на терапию ТЦА и ЭСТ. Сходные данные получил другой английский исследователь W. Sargant (1960-1961) [80, 81], подтвердив хронический и «невротический» характер атипичной депрессии и дополнив перечень атипичных симптомов такими характеристиками, как чувство тяжести в конечностях («свинцовый паралич»), гиперсомния и раздражительность. Таким образом, в середине прошлого века ключевыми моментами для выделения атипичной депрессии являлись высокая клиническая эффективность ИМАО при значительно меньшей эффективности других методов терапии (ТЦА, ЭСТ) и неэндогенный (невротический) характер длительно текущей депрессии с преобладанием тревоги и истерических черт личности. С этого времени количество работ, посвященных клинической типологии и терапии атипичной депрессии, лавинообразно нарастало.
Выделенная лондонскими исследователями атипичная симптоматика стала объектом повышенного интереса психопатологов, требуя ответов на вопросы: является ли состояние таких пациентов диагностически гомономным и какой круг расстройств является патогномоничным для атипичной депрессии. Вопрос об эффективности ИМАО при лечении этих пациентов оставался открытым в связи с отсутствием хотя бы одного подтверждаю-
84
М.П. Марачев
щего этот тезис плацебо-контролируемого исследования.
Следующий вклад в развитие понятия атипичной депрессии внесла группа североамериканских исследователей под руководством C.L. Ravaris и D.S. Robinson (1973, 1976, 1980) [74, 75, 77]. В результате последовательно проведенной серии плацебо-контролируемых исследований больных с атипичной депрессией была доказана превосходящая эффективность ИМАО (фенелзин) по сравнению с ТЦА и выделены характерные признаки состояния пациентов, такие, как неэндогенный характер депрессии, тревожно-фобические проявления, преобладание соматических жалоб, выраженное чувство усталости, истерические черты личности. Эти данные, коррелируя с результатами, полученными группой лондонских ученых (E.D. West, P.J. Dally, W. Sargant [80, 89]) в отношении эффективности ИМАО, оставляли открытым вопрос об особенностях психопатологических проявлений атипичной депрессии.
Первая типология атипичной депрессии была предложена E.S. Paykel и соавт. (1982, 1983) [61, 78]. Суть ее сводилась к выделению трех типов атипичной депрессии в зависимости от преобладающих симптомов. Первый тип характеризовался проявлениями тревоги с такими характерными симптомами, как психическая и соматическая тревога, панические атаки. Второй тип определялся инверсией вегетативных симптомов, т.е. инверсией аффекта с ухудшением состояния в вечерние часы, наличием инициальной бессонницы, увеличением массы тела и продолжительности сна. Третий тип описывался как неэндогенная депрессия. Общими характеристиками для таких пациентов, по мнению E.S. Paykel и соавт. [61, 78], являлись невротический уровень депрессивных расстройств, меньшая тяжесть заболевания, отсутствие заторможенности, ажитации, чувства вины и напряжения.
J.R. Davidson и соавт. (1988) [37] предложили другую типологию атипичной депрессии, ограничившись двумя подтипами этого расстройства: подтип А - тревожный (anxiety) и подтип V - вегетативный (vegetative). Тревожный тип атипичной депрессии характеризовался средней тяжестью заболевания, отсутствием психотических проявлений, амбулаторным статусом пациентов, наличием тревожно-фобических симптомов, напряжения, болей в различных частях тела, а также отсутствием атипичных вегетативных симптомов. Вегетативный тип в основном определялся атипичными вегетативными расстройствами (гиперфагией, увеличением массы тела, усилением либидо, гиперсомнией) наряду с лабильностью настроения и повышенной раздражительностью. При этом вегетативный тип рассматривался в рамках как униполярной, так и биполярной депрессии, которая отличалась более тяжелым течением заболевания, стационарным
статусом пациентов, а также более высокими показателями суицидальности.
Исследование D.F. Klein, J.M. Davis (1969) [49] позволило предложить еще один подтип атипичной депрессии, названный ими «истероидная дисфория». В их представлении данный термин означал «хроническое заболевание с рецидивирующим течением, наличием в структуре приступов коротких депрессивных эпизодов, связанных со специфическими стрессовыми факторами и некоторыми атипичными особенностями, хорошо реагирующее на терапию ИМАО». В целях диагностики этого состояния было сформулировано 4 критерия. Первый из них включал понятие «чувствительность к неприятию», т.е. «чрезвычайная нетерпимость личного неприятия, со специфической уязвимостью к потере романтических взаимоотношений». Этот критерий, по данным авторов, тесно связан с истерическим типом личности, который в свою очередь выделялся в отдельный второй параметр «истероидной дисфории». Третьим критерием «истероидной дисфории» являлся специфический паттерн настроения, который характеризовался общим нормальным (или несколько повышенным настроением) с короткими периодами сниженного аффекта или, наоборот, депрессивного аффекта с эпизодами нормального настроения (по крайней мере, в течение нескольких дней). Причем улучшение настроения происходило, как правило, в ответ на положительные жизненные события, что рассматривалось как особенность, противоположная явлениям меланхолии при эндогенной депрессии. И, наконец, четвертым критерием для диагностики этого расстройства являлось наличие в структуре состояния признаков атипии, а именно «свинцового паралича», гиперфагии, гиперсомнии. Таким образом, клинический смысл концепции «истероидной дисфории» заключался в развитии депрессии с атипичными особенностями в ответ на острую патологическую реакцию личного неприятия у пациентов с выраженными истерическими чертами. Данная концепция получила свое психофармакологическое обоснование. Так, в исследованиях с использованием указанных диагностических критериев была доказана большая эффективность ИМАО по сравнению с ТЦА (69 в сравнении с 38%) [47]. Таким образом, «истероидная дисфория» стала рассматриваться как подтип атипичной депрессии.
Концепция «истероидной дисфории» имела широкий резонанс в научном мире. Так, например, было выдвинуто предположение о том, что в ранних работах по изучению ИМАО-респондеров (E.D. West, P.J. Dally, W. Sargant [80, 89]) были описаны два принципиально разных синдрома, а именно паническое расстройство и «истероидная дисфория». Это предположение объясняло основной вопрос, возникающий при оценке симптоматики атипичной депрессии: как в рамках одной нозологии
85
ИЗ ИСТОРИИ ПСИХИАТРИИ
#
согласовать тревожно-фобическую симптоматику, особенности личностной организации и инверсивных вегетативных симптомов.
Наибольший вклад в проблему атипичной депрессии внесли исследователи из колумбийского университета. В своем обзоре, посвященном эффективности ИМАО, ими была отмечена «слабость» диагностических концепций невротической и атипичной депрессии. Впервые, указав на необходимость разработки унифицированных диагностических критериев, они предложили выделять атипично-невротическую депрессию с характерным симптомокомплексом, включающим гиперфагию, гиперсомнию, сенситивность к неприятию и инверсию аффекта (ухудшение состояния к вечеру) [70]. Таким образом, за основу модели атипичной депрессии в понимании колумбийской группы были взяты одна из ведущих характеристик «истероидной дисфории» (чувствительность к неприятию) и вегетативный тип атипичной депрессии (V-тип), выделенный J.R. Davidson и соавт. (1988) [37], включающий инверсированные вегетативные симптомы с общим акцентом на неэндогенный (невротический) характер депрессии. В дальнейшем, используя предложенные критерии для атипично-невротической депрессии, было проведено несколько плацебо-контролируемых исследований по сравнительной эффективности ИМАО и ТЦА [53, 71], в которых было показано преимущество ИМАО (фенелзина) над ТЦА (имипрамином) и плацебо (71-50-28% соответственно).
Однако, по мнению M.R. Liebowitz., F.M. Quitkin и соавт. (1984) [53], предложенные критерии для атипичной депрессии не удовлетворяли всем необходимым для специфической нозологии требованиям, так как могли присутствовать в структуре многих расстройств аффективного спектра, и нуждались в выделении одного, наиболее характерного симптома. Анализируя накопленный материал по атипичной депрессии, колумбийская группа исследователей отметила один объединяющий пациентов с атипичными депрессивными признаками симптом, наблюдаемый всеми учеными того времени, - улучшение настроения в ответ на потенциальные или фактические положительные жизненные ситуации. Таким образом, при обозначении атипичной депрессии самостоятельной диагностической единицей ее облигатным критерием (критерий А) стала реактивность настроения [53], а 4 факультативными признаками - гиперсомния, гиперфагия, «свинцовый паралич», чувствительность к неприятию (критерий В, для постановки диагноза необходимо 2 признака или более). Находясь в плену психофармакологического подхода для определения диагностических границ предложенных критериев атипичной депрессии (эффективность ИМАО), исследователи ввели понятие «возможной атипичной депрессии», для которой харак-
терно наличие облигатного критерия A и только одного из критериев Б [71]. Настаивая на диагностической обособленности атипичной депрессии, J.G. Rabkin, J.W. Stewart, F.M. Quitkin и соавт. (1994) [73] продолжили ее систематическое изучение, выделив ее 4 основных предиктора: ранний возраст начала заболевания; высокие показатели хронификации; высокие показатели биполярности; высокая степень тяжести депрессивных нарушений [22]. Одновременно с этим были проведены исследования по выявлению биологических основ атипичной депрессии, в результате которых наряду с данными о гипоак-тивации ГГН-системы [82] и аномалии REM-ста-дии сна (увеличение длительности ночного сна до 12 ч с/без дневной сонливости), без нарушения его непрерывности, была обнаружена различная активность мозговых полушарий в зависимости от типа депрессивной патологии (типичная/атипичная). Так, у пациентов с атипичной депрессией отчетливо проявлялась чрезмерная активация правого полушария, что послужило основой для предположения о роли этого феномена в возникновении таких симптомов атипичной депрессии, как реактивность настроения и сенситивность к неприятию [35].
Результатом этого 12-летнего периода изучения атипичной депрессии [53, 55, 71, 72, 83, 84] стало включение ее в DSM-IV как спецификатора в структуре большого депрессивного эпизода в рамках рекуррентного депрессивного расстройства, дис-тимии и депрессии при биполярном аффективном расстройстве (см. приложение).
Приложение. DSM-IV. Критерии для атипичной депрессии:
A. Реактивность настроения (т.е. улучшение настроения в ответ на
актуальные, потенциально положительные события жизни)
B. 2 (или более) из следующих критериев:
1) значимое увеличение массы тела или повышение аппетита;
2) гиперсомния;
3) «свинцовый паралич» (т.е. тяжесть в руках и ногах);
4) длительно существующий паттерн межличностной сенситив-ности к неприятию (не ограниченный эпизодами расстройства настроения), который заканчивается значительным социальным или профессиональным ухудшением
(Критерии не применимы к депрессивному расстройству с меланхолическими и кататоническими симптомами в рамках текущего
эпизода)
Стандартизация диагностических критериев атипичной депрессии предоставила возможность оценить распространенность атипичной депрессии в популяции. По данным ряда работ, атипичные депрессивные особенности были выявлены у 33% стационарных больных [38], а среди амбулаторных пациентов - этот показатель был еще выше -от одной трети до двух третей среди всех пациентов с большим депрессивным эпизодом [60]. В таблице представлены данные ряда клинических исследований, посвященных распространенности атипичной депрессии.
86
М.П. Марачев
Количество пациентов с атипичной депрессией в зависимости от ее диагностических критериев
Автор Размер выборки Критерии атипичной депрессии Количество пациентов, %
Horwath et al., 1992 [43] 18 208 (эпидемиологическое исследование) Переедание, сонливость 15,7
Levitan et al., 1997 [51] 653 (с большим депрессивным расстройством - БДР) Переедание, сонливость 17,2
Kendler et al., 1996 [48] 1029 Переедание, сонливость 26,9
Sullivan et al., 1998 [87] 2836 Переедание, сонливость, психомоторная ажитация 36,6
Asnis et al., 1995 [25] 114 (амбулаторные депрессивные) Переедание, сонливость, «свинцовый паралич», сенситивность к неприятию 29
Robertson et al., 1996 [79] 109 (госпитальные депрессивные) Переедание, сонливость, «свинцовый паралич», сенситивность к неприятию 28
Zisook et al., 1993 [90] 1000 (большой депрессивный эпизод, дистимия) Переедание, сонливость, истощение 36 - с БДР, 43 - с дистимией
Angst et al., 2002 [24] 4547 (когортное Цюрихское исследование) Переедание, сонливость 24 - с БДР
Если до включения в DSM-IV в изучении атипичной депрессии преобладал психофармакологический подход, то после введения в систематику соответствующей диагностической единицы («post-MAO» эру) фокус внимания психопатологов был направлен на определение валидности предложенных диагностических критериев. Наряду с данными, поддерживающими выделенную колумбийской группой диагностическую категорию [38, 86], некоторая часть исследователей подвергала критике критерии атипичной депрессии [31], вплоть до полного их отрицания [64]. В основном оспаривалось первенство реактивности настроения в качестве облигатного симптома этого состояния [88, 90]. Так, по данным M.A. Posternak и M. Zimmerman (2002) [67], из 579 пациентов с большим депрессивным расстройством у 415 (71,7%) больных была выявлена реактивность настроения, а 164 (28,3%) не обнаружили этого симптома. И, наоборот, у пациентов с реактивностью настроения только в 31,3% случаев (130 человек) были диагностированы другие критерии атипичной депрессии (критерии B). Эти данные, по мнению M.A. Posternak и М. Zimmerman (2002) [67], свидетельствуют о низкой взаимосвязи между реактивностью настроения и другими атипичными симптомами (гиперфагия, гиперсомния, свинцовый паралич и сенситивность к неприятию).
Наряду с критикой существующих критериев типичной депрессии некоторыми авторами предлагались новые критерии этого состояния. F. Benazzi (2002) [30] рекомендовал для диагностики атипичной депрессии использовать 2 критерия - гипер-фагию и гиперсомнию. В основу такого заключения легли результаты исследования по выявлению частоты атипичной депрессии, диагностируемой в соответствии с двумя различными критериями -традиционным (соответствующим критериям DSM-IV) и новым (предложенным F. Benazzi - гипер-фагия + гиперсомния). Они показали сопоставимость
частоты атипичной депрессии при обоих подходах (42 и 38%), что свидетельствовало о взаимозаменяемости этих критериев. Правомочность использования в качестве диагностических критериев атипичной депрессии гиперфагии и гиперсомнии подтвердило также исследование L.S. Matza и соавт. (2003) [54]. Позднее F. Benazzi (2005) [33] предложил дополнить первоначально предложенные критерии (гиперфагия и гиперсомния) еще двумя -увеличением массы тела и, возможно, симптомом, обозначаемым как «свинцовый паралич».
Иные критерии для диагностики атипичной депрессии предлагались G. Parker и соавт. (2002) [64]. С их точки зрения, атипичную депрессию стоит рассматривать как дименсиональный немеланхолический синдром, возникающий у людей со склонностью к сенситивности в межличностных отношениях и выраженными проявлениями тревоги. Таким образом, по мнению G. Parker и соавт. (2002, 2005, 2007) [64-66], диагностическими приоритетами при оценке атипичной депрессии выступают тревожная симптоматика и особенности личностной организации, в то время как инвертированные вегетативные симптомы причисляются к ситуативным, гомеостати-ческим механизмам реагирования.
Интерес к атипичной депрессии возобновился в последние годы [1, 2, 7, 9, 11, 13, 16, 17] в связи с обсуждением концепций расстройств мягкого биполярного спектра [41, 46, 69]. Следует отметить, что первоначально атипичная депрессия рассматривалась исключительно при униполярной депрессии [60], даже несмотря на тот факт, что, по мнению E.S. Paykel (1977) [62]; T. Detre и соавт., 1972 [39], такие атипичные симптомы, как гиперсомния и гиперфагия, чаще встречались в структуре биполярной патологии. В работе J.R. Davidson и соавт. 1982) [37], как уже указывалось, на биполярный и униполярный варианты подразделялся вегетативный тип (V-тип) атипичной депрессии.
Российский психиатрический журнал № 3, 2011
87
ИЗ ИСТОРИИ ПСИХИАТРИИ
Современное видение атипичной депрессии в структуре биполярного спектра связано в первую очередь с такими именами, как J. Angst [24] H.S. Akiskal [19-21] и F. Benazzi [26-34]. Сравнивая меланхолическую и атипичную депрессию, авторы выделили ряд характерных для них особенностей. В частности, для атипичной депрессии это высокая корреляция ее с расстройствами биполярного спектра (особенно с биполярным расстройством 2-го типа); связь с сезонным паттерном аффективных нарушений; молодой возраст манифестации заболевания; преобладание женщин; высокая степень коморбидности (преимущественно с тревожно-фоби-ческими расстройствами); биполярный семейный анамнез [26]. В противоположность этому, для типичной (меланхолической) депрессии были характерны более старший возраст пациентов, поздний дебют заболевания, приблизительно сходные показатели заболеваемости у мужчин и женщин, преобладание униполярной депрессии, большая тяжесть заболевания, нередко с психотическими проявлениями [31]. Подчеркивая аффинитет атипичной депрессии к биполярному расстройству 2-го типа, F. Benazzi (2000) [27] показал более высокую распространенность атипичных симптомов при биполярной, чем при униполярной, депрессии (53,7 и 27,7% соответственно). При этом, используя критерии колумбийской группы исследователей, он указал на особую диагностическую ценность такого критерия атипичной депрессии, как реактивность настроения, характерного, по его мнению, для биполярного расстройства [31]. Другие авторы также подтверждали высокую частоту формирования атипичной депрессии в структуре биполярного расстройства 2-го типа (по данным G. Perugi, H.S. Akiskal и соавт. (1998) [68] - 72%) наряду с такими характеристиками, как циклотимическая личность, индуцированная антидепрессантом гипо-мания, биполярный семейный анамнез, острое начало, высокая частота рецидивирования, сезонность, хроническое течение и злоупотребление ПАВ [18, 19, 23, 36, 42, 58].
Выявленная взаимосвязь атипичной депрессии и биполярного расстройства позволила рассматривать ее в качестве одного из маркеров для диагностики биполярного аффективного расстройства [27],
или в качестве моста между униполярной депрессией, с одной стороны, и биполярным аффективным расстройством 2-го типа, с другой [20], или как подтип биполярного расстройства 2-го типа [21]. Более того, Г Вепэ771 (2001) [28] предложил упростить диагностику биполярного расстройства за счет использования только двух, с его точки зрения, наиболее значимых, применяемых как вместе, так и по отдельности, клинических маркеров - атипичной депрессии и смешанного депрессивного состояния. В подтверждение этой гипотезы автором было проведено исследование, в котором оценивалось наличие симптомов гипомании, являющихся ключевым признаком для диагностики смешанного депрессивного расстройства, в структуре атипичной депрессии. Результаты этой работы показали, что в 50% случаев при атипичной депрессии встречается более двух гипоманиакальных симптомов, тогда как при типичной депрессии - лишь 20%. Используя эти два, по терминологии Г Вепэ771, перекрестные маркера (атипичная депрессия и смешанное депрессивное расстройство), биполярное аффективное расстройство удалось выявить в 63% случаев.
Различные толкования термина «атипичная депрессия» - в его широком (чаще у нас в стране) и в узком (чаще за рубежом) значении - приводят к существенной путанице понятий, затрудняя разработку единых подходов к диагностике и терапии психических нарушений. Широкое понятие атипии в применении к депрессии сходно с понятием атипии в применении к антипсихотикам, где различные по химическому строению, фармакологическому действию, мощности и даже переносимости препараты, объединяются под термином «атипичные» только на основании их отличия от классических нейролептиков. Такое понятие атипии должно или отойти в прошлое по мере появления принципиально новых терапевтических подходов, или смениться более дифференцированными определениями. Более узкое значение термина «атипичная депрессия», наоборот, отражает клиническую и, возможно, ней-робиологическую специфику состояния и в таком аспекте требует разработки новых терапевтических подходов.
Литература
1. Аведисова А.С. Атипичная депрессия как модель для изучения ритмологических процессов // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2009. - № 12. - С. 93-99.
2. Аведисова А.С. Циркадианные ритмы: типичная и атипичная депрессия // Психиатрия и психофармакол. - 2009. -Т. 11, № 3. - С. 20-27.
3. Бобров А.С., Петрунько О.В., ИвановаЛ.А. Депрессия с патологическими телесными сенсациями // Псих. расстройства в общей медицине. - 2008. - № 4.
88
4. Вознесенская Т.Г., ВейнА.М. Хроническая боль и депрессия // Психиатрия и психофармакол. - 2000. - № 1.
5. Корзенев А.В. АбриталинЕ.Ю. Преодоление резистентности депрессивных расстройств методом нейроэлектростиму-ляции // Бюл. СО РАМН. - 2010. - Т. 30, № 5.
6. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. -М.: Практическая медицина, 2011. - 432 с.
7. Крылов В.И. Атипичные депрессии (клиника, диагностика, терапия) // Аффективные расстройства. Междисципли-
Российский психиатрический журнал № 3, 2011
М.П. Марачев
нарный подход: Сб. науч. тр., посвящ. памяти проф. Ю.Л. Нуллера. - СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2009. -Т. 140. - С. 102-107.
8. Мазо Г.Э., Иванов М.В. Терапевтически резистентные депрессии: подходы к лечению // Психиатрия и психофармакол. - 2007. - Т. 9, № 1. - С. 42-45
9. Мосолов С.Н. Атипичные депрессии // Медицина для всех. -1997. - № 2 (4).
10. Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация. - Л.: Медицина, 1981. - 207 с.
11. Петрунько О.В., Швецова А.В., Магонова Е.Г. и др. Атипичная симптоматика в клинике монополярной депрессии // Сибирск. мед. журн. - 2009. - № 5. - С. 72-75.
12. Руководство по психиатрии: В 2 т. / Под ред. А.С. Тиганова. -М.: Медицина, 1999. - Т. 1. - 712 с.
13. Симуткин Г.Г., Шепенев А.М. Атипичная депрессия (литературный обзор) // Сибирск. вестн. психиатр. и наркол. -2007. - № 1. - С. 72-77.
14. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей. - М.: МИА, 2007. - 256 с.
15. Смулевич А.Б. Лечение резистентных затяжных эндогенных депрессий // Психиатрия и психофармакол. - 2002. -Т. 4, № 34.
16. Шепенев А.М. Клиническая динамика атипичной депрессии при терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина // Сибирск. вестн. психиатр. и наркол. -2009. - № 3. - С. 96-97.
17. Шепенев А.М. Сравнительные хронобиологические характеристики атипичной и неатипичной депрессии // Там же. - 2010. - № 1. - С. 22-24.
18. Akiskal H.S., Maser J.D., Zeller P.J. et al. Switching from «unipolar» to bipolar II. An 11-year prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients // Arch. Gen. Psychiatry. - 1995. - Vol. 52, N 2. - Vol. 114-123.
19. Akiskal H.S. The Prevalent Clinical Spectrum of Bipolar Disorders: Beyond DSM-IV // J. Clin. Psychopharmacol. -1996. -Vol. 16, Iss. 2. - P. 4S-14S.
20. Akiskal H.S., Benazzi F. Atypical depression: a variant of bipolar II or a bridge between unipolar and bipolar II? // J. Affect. Disord. - 2005. - Vol. 84, N 2-3. - P. 209-217.
21. Akiskal H.S., Benazzi F. Continuous distribution of atypical depressive symptoms between major depressive and bipolar II disorders: dose-response relationship with bipolar family history // Psychopathology. - 2008. - Vol. 41, N 1. - P. 39-42. Epub 2007 Oct. 18.
22. Agosti V., Stewart J.W. Atypical and non-atypical subtypes of depression: comparison of social functioning, symptoms, course of illness, co-morbidity and demographic features // J. Affect. Disord. - 2001. - Vol. 65, N 1. - P. 75-79.
23. Angst J, Gamma A, Sellaro R., Zhang H. Toward validation of atypical depression in the community: results of the Zurich cohort study // J. Affect. Disord. - 2002. - Vol. 72. - P. 125-138.
24. Asnis G.M., McGinn L.K., Sanderson W.C. Atypical depression: clinical aspects and noradrenergic function // Am. J. Psychiatry. -1995. - Vol. 152. - P. 31-36.
25. Altshuler L.L., Post R.M., Leverich G.S. et al. Antidepressant-induced mania and cycle acceleration: a controversy revisited //
Am. J. Psychiatry. - 1995. - Vol. 152, N 8. - P. 1130-1138.
26. Benazzi F. Prevalence of bipolar II disorder in atypical depression // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. - 1999. - Vol. 249, N 2. - P. 62-65.
27. Benazzi F. Depression with DSM-IV atypical features: a marker for bipolar II disorder // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. -2000. - Vol. 250, N 1. - P. 53-55.
28. Benazzi F. Sensitivity and specificity of clinical markers for the diagnosis of bipolar II disorder // Compr. Psychiatry. - 2001. -Vol. 42, N 6. - P. 461-465.
29. Benazzi F. Psychomotor changes in melancholic and atypical depression: unipolar and bipolar-II subtypes // Psychiatry Res. - 2002. - Vol. 112, N 3. - P. 211-220.
30. Benazzi F. Can only reversed vegetative symptoms define atypical depression? // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. - 2002. -Vol. 252, N 6. - P. 288-293.
31. Benazzi F. Testing DSM-IV definition of atypical depression // Am. Clin. Psychiatry. - 2003, Mar. - Vol. 15, N 1. - P. 9-16.
32. Benazzi F. Is there a link between atypical and early-onset «unipolar» depression and bipolar II disorder? // Compr. Psychiatry. - 2003. - Vol. 44, N 2. - P. 102-109.
33. Benazzi F. Testing atypical depression definitions // Int. J. Methods Psychiatr. Res. - 2005. - Vol. 14, N 2. - P. 82-91.
34. Benazzi F. Reviewing the diagnostic validity and utility of mixed depression (depressive mixed states) // Eur. Psychiatry. - 2008. -Vol. 23, N 1. - P. 40-48.
35. Bruder G.E., Stewart J.W, McGrath P.J. et al. Atypical depression: enhanced right hemispheric dominance for perceiving emotional chimeric faces // J. Abnorm. Psychol. - 2002. -Vol. 111, N 3. - P. 446-454.
36. Coryell W, Endicott J, Maser J.D. et al. Long-term stability of polarity distinctions in the affective disorders // Am. J. Psychiatry. - 1995. - Vol. 152, N 3. - P. 385-390.
37. Davidson J.R., Giller E.L., Zisook S. et al. An Efficacy Study of Isocarboxazid and Placebo in Depression, and Its Relationship to Depressive Nosology // Arch. Gen. Psychiatry. -1988. - Vol. 45, N 2. - P. 120-127.
38. Derecho C.N., Wetzler S., McGinn L.K. et al. Atypical depression among psychiatric inpatients: clinical features and personality traits // J. Affect. Disord. - 1996. - Vol. 39, Is. 1. - P. 55-59.
39. Detre T., Himmelhoch J., Swartzburg M. Hypersomnia and manic-depressive disease // Am. J. Psychiatry. - 1972. -Vol. 128. - P. 1303-1305.
40. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-3. - Washington, DC: American Psychiatric Association, 1980. - P. 214, 223-224.
41. Hantouche E.G., Angst J., Akiskal H.S. Factor structure of hypomania: interrelationships with cyclothymia and the soft bipolar spectrum // J. Affect. Disord. - 2003. - Vol. 73, N 1-2. -P. 39-47.
42. Hantouche E.G., Akiskal H.S., Lancrenon S. et al. Systematic clinical methodology for validating bipolar-II disorder: data in mid-stream from a French national multi-site study (EPIDEP) // J. Affect. Disord. - 1998. - Vol. 50, N 2-3. - P. 163-173.
43. Horwath E., Johnson J., Weissman M.M. et al. The validity of major depression with atypical features based on a community study // J. Affect. Disord. - 1992. - Vol. 26, N 2. - P. 117-125.
89
ИЗ ИСТОРИИ ПСИХИАТРИИ
#
44. Huston P.E., Locker L.M. Manic-depressive psychosis // Arch. Neurol. Psychiatry. - 1948. - Vol. 60. - P. 37-48.
45. Jarvie H.F. On atypicality and the depressive state // J. Nerv. Ment. Dis. - 1950. - Vol. 96. - P. 208-225.
46. Judd L.L., Akiskal H.S. The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population: re-analysis of the ECA database taking into account subthreshold cases // J. Affect. Disord. - 2003, Jan. - Vol. 73, N 1-2. - P. 123-131.
47. Kayser A,, Robinson D.S., Nies A. et al. Response to phenelzine among depressed patients with features of hysteroid dysphoria // Am. J. Psychiatry. - 1985. - Vol. 142, N 4. - P. 486-488.
48. Kendler K.S., Eaves U, Walters E.E. The Identification and Validation of Distinct Depressive Syndromes in a Population-Based Sample of Female Twins // Arch. Gen. Psychiatry. -1996. - Vol. 53, N 5. - P. 391-399.
49. Klein D.F., Davis J.M. Diagnosis and Drug Treatment of Psychiatric Disorders // Br. J. Psychiatry. - 1969. - Vol. 117. -P. 351-352.
50. Kupfer D.J., Weiss B.L., Foster F.G. Psychomotor activity in affective states // Arch. Gen. Psychiatry. - 1974. - Vol. 30, N 6. - P. 765-768.
51. Levitan R.D., Lesage A, Parikh S.I/. et al. Reversed neurovegetative symptoms of depression: a community study of Ontario // Am. J. Psychiatry. - 1997. - Vol. 154. - P. 934-940.
52. Lonnqvist J., Sihvo S., Syvalahti E. et al. Moclobemide and fluoxetine in atypical depression: a double-blind trial // J. Affect. Disord. - 1994. - Vol. 32. - P. 169-177.
53. Liebowitz M.R., Quitkin F.M., Stewart J.W. et al. Psychopharmacologic validation of atypical depression // J. Clin. Psychiatry. - 1984. - Vol. 45, N 7. - Pt 2. - P. 22-25.
54. Matza L.S., Revicki D.A., Davidson J.R. et al. Depression with Atypical Features in the National Comorbidity Survey. Classification, Description, and Consequences // Arch. Gen. Psychiatry. - 2003. - Vol. 60. - P. 817-826.
55. McGrath P.J., Stewart J.W, Harrison W.M. et al. Predictive value of symptoms of atypical depression for differential drug treatment outcome // J. Clin. Psychopharmacol. - 1992. -Vol. 12, N 3. - P. 197-202.
56. McGrath P.J., Stewart J.W., Janal M.N. et al. A Placebo-Controlled Study of Fluoxetine Versus Imipramine in the Acute Treatment of Atypical Depression // Am. J. Psychiatry. - 2000. -Vol. 157. - P. 344-350.
57. McGinn L.K., Asnis G.M., Rubinson E. Biological and clinical validation of atypical depression // Psychiatry Res. - 1996. -Vol. 60, N 2-3. - P. 191-198.
58. McMahon F.J., Stine O.C., Chase G.A. et al. Influence of clinical subtype, sex, and lineality on age at onset of major affective disorder in a family sample // Am. J. Psychiatry. - 1994. -Vol. 151, N 2. - P. 210-215.
59. Mitchell P.B., Wilhelm K., Parker G. et al. The clinical features of bipolar depression: A comparison with matched major depressive disorder patients // J. Clin. Psychiatry. - 2001. -Vol. 62. - P. 212-216.
60. Nierenberg A.A., Alpert J.E., Pava J. et al. Course and treatment of atypical depression // J. Clin. Psychiatry. - 1998. - Vol. 59, suppl 18. - P. 5-9.
61. Paykel E.S., Parker R.R., Rowan P.R. et al. Nosology of atypical depression // Psychol. Med. - 1983. - Vol. 13. - P. 131-139.
62. Paykel E.S. Depression and appetite // J. Psychosom. Res. -1977. - Vol. 21. - P. 401-407.
63. Pande A.C., Haskett R.F., Greden J.F. Double-blind comparison of fluoxetine and phenelzine in atypical depression // Biol. Psychiatry. - 1991. - Vol. 29. - P. 117A-118A.
64. Parker G, Roy K, Mitchell P. et al. Atypical depression: a reappraisal // Am. J. Psychiatry. - 2002. - Vol. 159, N 9. -P. 1470-1479.
65. Parker G., Parker K., Mitchell P. et al. Atypical depression: Australian and US studies in accord // Curr. Opin. Psychiatry. -2005. - Vol. 18, N 1. - P. 1-5.
66. Parker G.B., Thase M.E. Atypical depression: a valid subtype? // J. Clin. Psychiatry. - 2007, Mar. - Vol. 68, N 3. - P. e08.
67. Posternak M.A, Zimmerman M. Partial Validation of the Atypical Features Subtype of Major Depressive Disorder // Arch. Gen. Psychiatry. - 2002. - Vol. 59. - P. 70-76.
68. Perugi G, Akiskal H.S., Lattanzi L. et al. The high prevalence of «soft» bipolar (II) features in atypical depression // Compr. Psychiatry. - 1998. - Vol. 39, N 2. - P. 63-71.
69. Perugi G, Akiskal H.S. The soft bipolar spectrum redefined: focus on the cyclothymic, anxious-sensitive, impulse-dys-control, and binge-eating connection in bipolar II and related conditions // Psychiatr. Clin. North Am. - 2002. - Vol. 25, N 4. -P. 713-737.
70. Quitkin F.M., Rifkin A., Klein D.F. Monoamine oxidase inhibitors: a review of antidepressant effectiveness // Arch. Gen. Psychiatry. - 1979. - Vol. 36. - P. 749-760.
71. Quitkin F.M., Stewart J.W, McGrath P.J. et al. Phenelzine versus imipramine in the treatment of probable atypical depression: defining syndrome boundaries of selective MAOI responders // Am. J. Psychiatry. - 1988, Mar. - Vol. 145, N 3. -P. 306-311.
72. Quitkin F.M. Comparison of MAO inhibitors and tricyclic antidepressants in the treatment of atypical depressives // Read before the 71st annual meeting of the American Psychopathological Association. - New York, March 6, 1981.
73. Rabkin J.G., Stewart J.W, Quitkin F.M. et al. Should atypical depression be included in DSM-IV? // DSM-IV Source Book. Vol. 2 / Eds T.A. Widiger, A.J. Frances et al. - Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. - P. 239-260.
74. Ravaris C.L., Nies A., Robinson D.S. et al. A multiple-dose controlled study of phenelzine in depressive-anxiety states // Arch. Gen. Psychiatry. - 1976. - Vol. 33. - P. 347-350.
75. Ravaris C.L., Robinson D.S., Ives J.O. et al. Phenelzine and Amitriptyline in the Treatment of Depression // Arch. Gen. Psychiatry. - 1980. - Vol. 37, N 9. - P. 1075-1080.
76. Reimherr F.W, Wood D.R., Byerley B. Characteristics of responders to fluoxetine // Psychopharmacol. Bull. - 1984. - Vol. 20. -P. 70-72.
77. Robinson D.S., Nies A., Ravaris C.L. et al. The monoamine oxidase inhibitor, phenelzine, in the treatment of depressive-anxiety states // Arch. Gen. Psychiatry. - 1973. - Vol. 29. -P. 407-413.
78. Rowan P.R, Paykel E.S, Parker R.R. Phenelzine and amitriptyline: effects on symptoms of neurotic depression // Br. J. Psychiatry. - 1982. - Vol. 140. - P. 475-483.
79. Robertson H.A., Lam R.W., Stewart J.N. et al. Atypical depressive symptoms and clusters in unipolar and bipolar
90
М.П. Марачев
depression // Acta Psychiatr. Scand. - 1996. - Vol. 94. -P. 421-427.
80. Sargant W. Drugs in the treatment of depression // BMJ. - 1961. -Vol. 1. - P. 225-227.
81. Sargant W. Some newer drugs in the treatment of depression and their relation to other somatic treatments // Psychosomatics. -1960. - Vol. 1. - P. 14-17.
82. Stewart J.W, Quitkin F.M., McGrath P.J. et al. Defining the boundaries of atypical depression: evidence from the HPA axis supports course of illness distinctions // J. Affect. Disord. -2005. - Vol. 86, N 2-3. - P. 161-167.
83. Stewart J.W, McGrath P.J., Quitkin F.M. et al. Relevance of DMS-III depressive subtype and chronicity of antidepressant efficacy in atypical depression. Differential response to phenelzine, imipramine, and placebo // Arch. Gen. Psychiatry. - 1989. -Vol. 46, N 12. - P. 1080-1087.
84. Stewart J.W., McGrath P.J., Rabkin J.G. et al. Atypical depression. A valid clinical entity? // Psychiatr. Clin. North Am. - 1993. -Vol. 16, N 3. - P. 479-495.
85. Stratta P., Bolino F., Cupillari M. et al. A Double-blind Parallel Study Comparing Fluoxetine with Imipramine in the Treatment of Atypical Depression // Int. Clin. Psychopharmacol. - 1991. -Vol. 6. - P. 193-196.
86. Stuart M., SotskyS.M. Simmens S.J. Pharmacotherapy response and diagnostic validity in atypical depression // J. Affect. Disord. - 1999. - Vol. 54, Is. 3. - P. 237-247.
87. Sullivan P.F., Kessler R.C., Kendler K.S. Latent Class Analysis of Lifetime Depressive Symptoms in the National Comorbidity Survey // Am. J. Psychiatry. - 1998. - Vol. 155. -P. 1398-1406.
88. Thase M.E. Recognition and diagnosis of atypical depression // J. Clin. Psychiatry. - 2007. - Vol. 68, suppl. 8. -P. 11-16.
89. West E.D., Dally P.J. Effects of iproniazid in depressive syndromes // Br. Med. J. - 1959. - Vol. 1. - P. 1491-1494
90. Zisook S., Shuchter S.R., Gallagher T. Atypical depression in an outpatient psychiatric population // Depression. - 1993. -Vol. 1. - P. 268-274.
