CC BY
133
УДК 616.21:616.89(09)
Я.А. Хананашвили1, Н.В. Бойко2, А.Г. Волков2, А.А. Харахашян1
ИСТОРИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СОВРЕМЕННОЙ ВЕСТИБУЛОЛОГИИ И ОТОНЕВРОЛОГИИ (К 100-ЛЕТИЮ ПРИСУЖДЕНИЯ НОБЕЛЕВСКОЙ ПРЕМИИ)
Ростовский государственный медицинский университет, Кафедра нормальной физиологии, Кафедра болезней уха, горла и носа
100 лет назад Роберту Барани была присуждена Нобелевская премия за исследования в области физиологии и патологии вестибулярного аппарата. Научные работы Барани стимулировали интерес к новой клинической дисциплине — отоневрологии, начало которой было положено выделением болезни Меньера в отдельную нозологическую форму. С тех пор, как Проспер Меньер впервые описал симптомы заболевания, называемого сейчас болезнью Меньера, прошло более 150 лет, тем не менее его этиология и пути лечения по-прежнему остаются неизвестными. В течение многих десятилетий считалось, что причиной данного заболевания является избыток жидкости (гидропс) в эндолимфатическом пространстве внутреннего уха, который приводит к разрывам перепончатых мембран и, как следствию, слуховым и вестибулярным расстройствам. Недавние исследования показали, что гидропс не всегда ассоциирован с клиническими проявлениями болезни Меньера. Новые теории утверждают, что болезнь Меньера может иметь не единственную причину, а являться следствием комплекса анатомических и физиологических факторов, включая ишемические и аутоиммунные повреждения. Изучение патофизиологических механизмов приступов головокружения может дать ключ к пониманию этиологии болезни Меньера.
Ключевые слова: отоневрология, болезнь Меньера.
Ya.A. Hananashvili1, N.V. Boyko2, A.G. Volkov2, A.A. Harahashyan1
HISTORICAL BASES OF MODERN VESTIBULOLOGY AND OTONEUROLOGY (TO 100 ANNIVERSARY OF NOBEL
PRIZE AWARD)
Rostov State Medical University, Normal Physiology Department, 2ENT department
100 years ago Nobel Prize for the investigations of physiology and pathology of vestibular system was awarded to Robert Barany. Barany's works induced the interest to the new clinical branch — otoneurology, which started from the assignment of Meniere's disease to the separate nosologic pattern. More than 150 years have passed since Prosper Meniere first described the constellation of symptoms that is called Meniere's disease, its etiology and curative treatments are still illusive. For decades, the condition was thought to be caused by excessive fluid retention (hydrops) in the endolymphatic spaces of the inner ear, which led to ruptures of the membranous structures that affect hearing and balance. More recently research has shown, that hydrops is not always associated with Meniere's and ought not to be considered the ultimate cause of its symptoms. New theories center on the fact that Meniere's disease may not have a single cause but may well be a common endpoint of a variety of anatomic or physiologic variables, including ischemic or even autoimmune injuries. Understanding the pathophysiological mechanism that causes the attacks of vertigo could provide the key to understanding the etiology of Meniere's disease.
Key words: otoneurology, Meniere's disease.
Начиная с XVIII века в международном сообществе зародилась практика присуждения премий за крупные научные исследования и открытия. Наиболее авторитетной из них признана Нобелевская премия, ежегодное награждение которой проводится с 1901 года. Согласно завещанию Альфреда Нобеля, премия из созданного им фонда присуждается тем ученым, кто своими исследованиями в пяти научных областях, в том числе, по физиологии и медицине, "...сумел принести наибольшую пользу человечеству." [1].
100 лет назад — в 1914 году, Нобелевская премия была присуждена Роберту Барани (Robert Barany) (рис. 1) за исследования в области физиологии и патологии вестибулярного аппарата. Сведения о Нобелевском лауреате Роберте Барани — ученом, внесшем значительный вклад в развитие вестибу-лологии, одном из основоположников отоневро-логии, в отечественной литературе представлены чрезвычайно скудно.
Стремление хотя бы частично восполнить возникший пробел, восстановить в памяти интересные страницы истории медицины, приурочив это к памятной дате, явилось одной из главных причин, побудивших авторов этих строк опубликовать настоящую статью.
Характеризуя личность и давая оценку деятельности ученого, пытаясь понять природу его творчества, крайне важно при этом учитывать те исторические события и особенности, которые пришлись на период его жизни. В этом отношении жизненный путь Роберта Барани оказался чрезвычайно насыщенным [1, 2].
Будущий Нобелевский лауреат родился 22 апреля 1876 года в курортном городке Рехнице в Австро-Венгрии. Его отец работал управляющим имением, а после переезда семьи в Вену - банковским служащим. Мать Роберта Барани была дочерью известного ученого и, по мнению родственников, именно внук унаследовал «исследовательские» гены деда. Роберт был старшим по возрасту среди шестерых воспитывавшихся в семье сыновей. Его детство было омрачено болезнью, костным туберкулезом, вызвавшей на всю его жизнь скованность в коленном суставе, что, впрочем, не помешало ему в дальнейшем увлечься игрой в теннис и альпинизмом.
В школе Роберт проявлял блестящие способности, и после ее окончания он поступил в знаменитый Венский университет на медицинский факультет, где был в числе наиболее успевающих студентов. Завершив университетское образование в 1900 году, он уезжает на стажировку в лучшие в те годы клиники Германии, где в течение года специализируется по внутренним болезням во Франкфурте, а затем в течение двух лет по психоневрологии в Гейдельберге и Фрейбурге. Возвратившись в 1903 году в Вену, он проходит стажировку по
Рис. 1. Барани Роберт (Barany, Robert) -лауреат Нобелевской премии в области физиологии и медицины за 1914 год.
хирургии, а вскоре приступает к работе в клинике ушных болезней Венского университета, возглавляемой профессором Адамом Политцером, считавшимся по всеобщему признанию «отцом австрийской отологии».
Работая в клинике, где в те годы инфекционные заболевания уха было принято лечить промыванием слухового канала теплой водой, Барани заметил, что у больных при этом часто возникали приступы головокружения, сопровождающиеся нистагмом — непроизвольными ритмичными движениями глазных яблок. В то время знали, что головокружение возникает, когда поступающие в мозг от органа зрения и вестибулярного аппарата сигналы входят в противоречие друг с другом, и что это происходит, в частности, когда у человека эндолимфа в полукружных каналах движется, а предметы вокруг него — нет, или когда человек видит двигающиеся вокруг предметы, а сам он находится в статичном положении. Возникающий при этом нистагм считали результатом рефлекторной деятельности глазодвигательных центров головного мозга для компенсации несоответствия информации от зрительного и вестибулярного анализаторов.
Обладая этими фундаментальными представлениями из области нейрофизиологии и неврологии, Барани предположил, что явления головокружения и нистагма при промывании уха, очевидно, связаны с изменениями в состоянии вестибулярного аппарата. Однако гипотеза нуждалась в подтверждении
и объяснении конкретных причин. Ключ к решению этой задачи был найден довольно случайно.
Однажды пациент во время процедуры промывания уха поделился с Барани своими ощущениями, что испытал сильное головокружение от того, что, как ему показалось, вода была слишком холодной. Тогда Барани решил использовать для промывания воду теплее, чем обычно. Несмотря на это пациент вновь почувствовал сильное головокружение, а Ба-рани обратил внимание, что характер возникшего при этом нистагма изменился — направление движения глаз было противоположным по отношению к тому, которое наблюдалось при действии охлажденной водой. Стало ясно — решающим фактором развития вестибулярных симптомов является температурное воздействие, а механизм их возникновения кроется в изменении физических свойств жидкости полукружных каналов: при промывании холодной водой, расположенная ближе к слуховому каналу эндолимфа охлаждается, тяжелеет и, опускаясь на дно полукружного канала, замещается более теплой эндолимфой, которая вскоре также охлаждаясь, опускается и т.д. В результате этого в полукружных каналах происходит перемещение жидкости, возбуждающее вестибулорецепторы, в то время как пациент и окружающие его зрительные образы находятся в статичном состоянии. Как следствие — возникает головокружение, сопровождающееся компенсаторным нистагмом. Когда же производится промывание очень теплой водой, в полукружных каналах происходят обратные перемещения эндолимфы, которые также вызывают головокружение, но теперь уже нистагм направлен в противоположную сторону.
Барани, обнаружив и обосновав явление «температурного нистагма», тем самым разработал диагностический метод оценки функционального состояния вестибулярного аппарата. Выраженные вестибулярные реакции свидетельствовали, что полукружные каналы реактивны, следовательно, они сохранены. При отсутствии же реакций делалось заключение о повреждении вестибулярного аппарата, как, например, при воспалении внутреннего уха. Будучи легко выполнимой, проба Барани с тех пор стала базовой в практике исследования лабиринта, а также в оценке результатов лечения его заболеваний. Она, в силу доступности и информативности, не утратила своей практической ценности и в наше время. Проба Барани нашла свое применение и в разных отраслях медицинской науки, создав возможность для многоплановых исследований вестибулярной деятельности при разных функциональных состояниях организма. Тем самым открытие Роберта Барани стало заметной вехой в истории развития фундаментальной и прикладной вестибулологии.
В дальнейших экспериментах Барани выявил у пациентов развитие нистагма после их вращения вокруг вертикальной оси (вращательный нистагм),
обнаружив при этом наличие закономерной связи между направлением вращения человека, направлением нистагма и распределением тонуса скелетных мышц. Попытки объяснить механизм этой связи привели Барани к пониманию сути взаимоотношений между мозжечком и вестибулярным аппаратом. Согласно его представлению, от рецепторов вестибулярного аппарата в мозжечок поступает информация о направлении вращения человека, в зависимости от чего в коре мозжечка формируются разнонаправленные эфферентные нервные импульсы, вызывающие нистагм и соответствующее вращению распределение тонуса скелетных мышц. Этими исследованиями Барани фактически заложил основу для нового направления в медицине — отоневрологии.
В пользу этого же направления им был разработан и обоснован тест, используемый для оценки точности двигательной реакции у пациента — попадание пальцем в фиксированную точку объекта, например, градуированного диска Бувье (Воте). В условиях нормы человек при повторных испытаниях всякий раз, в том числе и с закрытыми глазами, дотрагивается до одной и той же точки объекта. Барани в эксперименте доказал, что если тест выполнять на фоне раздражения вестибулярного аппарата, например, промывания уха охлажденной водой, то испытуемый при закрытых глазах ошибочно укажет на другую точку.
В 1905 году он впервые сделал сообщение австрийскому обществу отологов о явлении теплового нистагма, а в 1906 году опубликовал первые статьи по изучению вестибулярного аппарата. В последующие годы написал по этой же проблеме десятки статей, выпустил две монографии. В 1909 году он получил должность доцента. Его авторитет в университетском сообществе укреплялся, медицинскому миру стали известны понятия «калорическая проба Барани», «кресло Барани», «тест Барани», «синдром Барани», «трещотка Барани». Научные разработки Барани дали толчок развитию методов хирургии лабиринтов. Смертность, ранее составляющая в некоторых группах больных 3050%, упала почти до нуля. Работы Роберта Барани заняли в отологии фундаментальное положение.
Таким успешным образом деятельность Барани развивалась в течение десятилетия. Но в 1914 году началась первая мировая война, которая помешала продолжению творческой работы. Барани записался добровольцем в армию и был направлен в медицинскую службу в крепость Пшемысль в Галиции на самой восточной границе империи. Здесь Бара-ни вновь проявил свой изобретательский талант, разработав новый способ лечения пулевых ранений мозга, которым спас жизни многих тысяч раненых.
В 1915 году Барани оказался в плену и был направлен в лагерь для военнопленных на территории Туркестана. Находясь в лагере, он узнает, что в 1914 году ему была присуждена Нобелевская пре-
мия по физиологии и медицине. Узнает из текста телеграммы Нобелевского комитета, врученной ему благодаря настойчивости Международного Красного креста.
Возникла беспрецедентная для мировой практики ситуация — надо было вызволять из плена Нобелевского лауреата. В разрешении этой ситуации наиболее активную позицию занял шведский принц Карл, обратившись с соответствующими ходатайствами к Николаю II. В конце концов, это принесло свои плоды. Вначале Барани был переведен в Казань, в лагерь для военнопленных с правом работы в клинике, а позднее — в 1916 году, усилия по его освобождению из плена увенчались окончательным успехом. Роберт Барани прибыл в Швецию для получения премии, которая была присуждена «За работы по физиологии и патологии вестибулярного аппарата». Здесь же Роберт Барани читал нобелевскую лекцию «Некоторые новые методы для функциональных испытаний вестибулярного аппарата и мозжечка».
Вскоре ему поступило предложение продолжить свою деятельность в Швеции. Барани принял его, и в 1917 году вместе со своей семьей переехал в Швецию, где стал заведовать кафедрой в Упсальском университете. В 1924 году он был избран почетным доктором медицины Каролинского института в Стокгольме, а в следующем — 1925 году - награжден медалью Шведского медицинского общества.
У Роберта Барани и Иды Бергер (Ida Berger), на которой он был женат с 1909 года, были два сына и дочь. Сыновья пошли по стопам отца: старший из них стал профессором в Упсальском университете, младший — доцентом в Каролинском институте в Стокгольме.
В 1936 году шведская медицинская общественность готовилась в торжественной обстановке отпраздновать 60-летие Роберта Барани. Однако ему не суждено было дожить до юбилейной даты всего две недели. 8 апреля 1936 года Нобелевский лауреат Роберт Барани нашел вечный покой.
В память о выдающемся ученом и в знак признания его заслуг перед человечеством после его смерти в Упсальском университете была учреждена Золотая медаль имени Барани. Этой медалью раз в 5 лет награждают исследователя, чьи научные работы по изучению вестибулярного аппарата признаются наиболее значимыми.
В этом году мы отмечаем 100-летие присуждения Роберту Барани Нобелевской премии за работы по физиологии и патологии вестибулярного аппарата, которые способствовали формированию фундаментальных представлений вестибулологии. Отмечая эту дату, мы тем самым чтим память о личности всемирного масштаба, талантливом ученом, видевшем смысл жизни в служении любимому делу, постижении истины. Какие мысли при этом
возникают? Только ли о научных достижениях Барани, его огромном вкладе в изучение закономерностей жизнедеятельности человека... Или эта дата дает повод еще раз задуматься об изменчивости судьбы человека, памятуя, что награждение Нобелевской премией, совпавшее с событиями в Первую мировую войну, стало как бы водоразделом между довоенным, исключительно плодотворным, периодом научной деятельности ученого и последующим периодом работы в образе клинициста-педагога. Ответ напрашивается однозначный: на передний план выходит главная заслуга Роберта Барани перед человечеством — его творческое наследие. Научные труды Барани являются не только важным этапом развития вестибулологии и ото-неврологии — они, кроме того, глубоко созвучны нашему времени. Столетие отделяет нас от эпохи творчества Барани. За эти годы в вестибулологии и отоневрологии сменилось несколько поколений ученых, имена кого-то из них даже вписаны в летопись славы медицинской науки. С уверенностью можно утверждать, что в основу их научных разработок положены закономерности, описанные или предсказанные Робертом Барани.
Современный этап развития вестибулологии характеризуется новыми особенностями, возникшими в связи с происходящим научно-техническим прогрессом. Интенсивные темпы развития транспортных средств передвижения, освоение человеком водного, воздушного и космического пространства ставят организму человека новые, вовсе не предусмотренные его эволюционной и биологической сутью, приспособительные задачи. При этом человек все чаще испытывает действие знакопеременных ускорений и изменений своего положения в пространстве относительно гравитационной вертикали, что влечет активацию не только вестибулярного аппарата, но и зрительного, тактильного, проприоцептивного анализаторов. Эта особенность привела к появлению нового понятия о ста-токинетической функциональной системе человека [3], объединяющей в единое целое органы чувств, высшие интегративные центры головного мозга и эфферентную часть центральной нервной системы, управляющей опорно-двигательным аппаратом [4]. И хотя узловое место в этой функциональной системе принадлежит вестибулярному аппарату [5], тем не менее, в настоящее время стратегически неверно исследовать состояние вестибулярной сенсорной системы в отрыве от комплексной оценки функциональной активности и других, сопряженных с ней, элементов единой статокинетической функциональной системы.
Научно-практическую значимость современных проблем вестибулологии определяют три приоритетных направления. Первое из них — фундаментальное, где центральное место занимает исследование взаимодействия вестибулярной системы с
другими сенсорными системами организма. Второе нацелено на решение задач клинического характера, поскольку больные с вестибулярной патологией являются одними из самых сложных и в диагностике, и в лечении. Третье направление посвящено патогенезу болезни движения и созданию способов оптимизации вестибулярной устойчивости человека. Исключительная значимость этого определяется тем, что уровень вестибулярной устойчивости является критерием резервных возможностей организма в условиях воздействия факторов среды обитания.
Как отмечалось выше, работы Барани стимулировали интерес к новой клинической дисциплине — отоневрологии, начало которой было положено выделением болезни Меньера в отдельную нозологическую форму. Отвечая запросам практической медицины и, особенно, нейрохирургии, эта наука получила мощный стимул для развития. Наиболее значимые достижения отоневрологии последних лет [6]:
1. совершенствование способов визуализации ствола мозга и внутреннего уха;
2. развитие новых технологий регистрации и анализа движения глаз;
3. развитие новых способов исследования ото-литовой функции;
4. разработка лечебных маневров для всех типов доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения;
5. совершенствование способов диагностики «у постели больного» и лечения вестибулярного ней-ронита.
Тем не менее, многие вопросы этиологии, патогенеза вестибулярной дисфункции, а, следовательно, и диагностических и лечебных подходов остаются неясными. В данной статье мы попытались проанализировать, что мы знаем и чего не знаем о болезни Меньера.
8 января 1861 года Проспер Меньер сделал доклад на заседании Французской Академии медицинских наук на тему «Об особом виде тяжелой глухоты, зависящей от поражения внутреннего уха». В своем докладе ученый впервые связал наблюдаемые им сочетанные слуховые и вестибулярные нарушения с патологией внутреннего уха, хотя в то время преобладало мнение, что головокружение обусловлено исключительно поражением головного мозга (инсультом или своеобразным типом эпилепсии). Впоследствии заболевание с подобными клиническими проявлениями стали называть болезнью Меньера (БМ). Парадокс заключается в том, что Проспер Меньер описал совсем не то заболевание, которое сегодня мы называем его именем. Он наблюдал случай апоплексии лабиринта у больной острым лейкозом, что было подтверждено результатами посмертного морфологического исследования височных костей. Однако триада сим-
птомов, описанная Меньером (головокружение, тугоухость, шум в ухе), и в настоящее время остается диагностически значимой для идентификации данного патологического процесса.
В 1938 г. Hallpike, Cairns в Лондоне и Yamakawa в Японии почти одновременно опубликовали результаты гистологических исследований височных костей людей, прижизненно страдавших болезнью Меньера, и показали наличие эндолимфатического гидропса (ЭГ). Термин ЭГ обозначал увеличение объема эндолимфы в пределах перепончатого лабиринта. Авторы впервые высказали предположение, что приступы головокружения провоцируются увеличением давления эндолимфы.
На сегодняшний день развитие болезни Ме-ньера связывают с идиопатическим ЭГ. Вопрос о механизмах формирования гидропса остается открытым. Классические представления о нарушении соотношения продукции и резорбции эндолимфы не могут объяснить некоторые особенности этого патологического состояния, например, неравномерности развития гидропса в улитке и в преддверии или его моносимптомного проявления только шумом в ухе без снижения слуха и головокружения, или только острой кондуктивной тугоухостью без головокружения.
Продолжающиеся экспериментальные и морфологические исследования показали, что определенная роль в формировании гидропса принадлежит аквапориновым водным каналам [7]. Аквапорины — интегральные мембранные белки, формирующие поры в мембранах клеток. Семейство аквапори-нов входит в более крупное семейство основных внутренних белков (major intrinsic proteins - MIP), наиболее типичный представитель которых — основной внутренний белок волокон хрусталика. За открытие аквапоринов Питер Эгр получил в 2003 году Нобелевскую премию по химии, совместно с Родриком Маккинноном, удостоившимся награды за изучение структуры и механизмов работы калиевых каналов. Участие аквапоринов в поддержании гомеостаза жидкостей лабиринта подтверждается экспрессией белков mRNAs of AQP1, AQP2, AQP3, AQP4, AQP5, AQP6, AQP7 и AQP9 во внутреннем ухе, причем они сосредоточены в области сосудистой полоски и эндолимфатического мешка, то есть, в основных зонах секреции и абсорбции эндолимфы. В этих же зонах отмечается экспрессия рецепторов вазопрессина 2 типа. Водный гомеостаз внутреннего уха регулируется аргинин-вазопрес-син- AQP2 системой по аналогии с почкой. Роль нарушений этих механизмов регуляции в формировании ЭГ требует дальнейшего изучения.
ЭГ может быть обусловлен врожденными или приобретенными причинами. Врожденные нарушения редки, примером может служить дисплазия Мондини (недоразвитие улитки). Приобретенный ЭГ объясняют сосудистыми, инфекционными, ау-
тоиммунными, травматическими и метаболическими причинами, однако ни одна из них не получила достаточных доказательств. В последние десятилетия предпринимаются попытки обосновать новые теории этиологии, патогенеза и механизма возникновения головокружения при БМ: теория генетической предрасположенности, вирусная теория, аутоиммунная теория, теория нарушения лонгиту-динального тока эндолимфы и другие.
Генетические исследования дают возможность предположить, что БМ наследуется по типу ауто-сомного доминирования. Среди наиболее вероятных генов, кодирующих предрасположенность к развитию БМ называют AQP2, KCNE1, KCNE3, HCFC1, COCH и ADD1.
В литературе имеются данные о том, что в некоторых случаях БМ развивается в результате инфицирования вирусами группы герпеса (вируса простого герпеса, вируса Эпштейн-Барр и ци-томегаловируса). Согласно вирусной теории, БМ является одним из проявлений полиганглионита, вызванного хронической персистирующей нейро-тропной вирусной инфекцией, а приступы головокружения являются отражением реактивации вируса в пределах внутреннего слухового прохода. По данным Gacek R.R. [8] посмертно проведенная трансмиссионная электронная микроскопия 11 височных костей больных, страдающих БМ, выявила не только значительное уменьшение числа клеток в спиральном ганглии, но и наличие в них вирусных частиц, включенных в транспортные везикулы. Эти данные поддерживаются клиническими исследованиями автора, отметившего ослабление или исчезновение головокружения при применении противовирусных препаратов у 32 из 35 больных БМ (в 91% случаев). Однако исследования Gartner M, Bossart W, Linder T. [9] выявили дополнительные сведения, не позволяющие принять выводы предыдущей цитируемой публикации. Авторы определяли присутствие генетических последовательностей вирусов herpes simplex 1 и 2 типов (HSV1, HSV2) и virus varicella zoster методом ПЦР в биоптатах вестибулярного узла 34 больных, подвергнутых нейрэктомии по поводу не поддающихся лечению форм БМ. В 34% случаев в клетках вестибулярного ганглия были обнаружены генетические последовательности одного из исследуемых вирусов, однако они были обнаружены в 91% биоптатов (32 из 34) узла лицевого нерва этой группы больных без клинических проявлений пареза.
Некоторые ученые предполагают, что вирусная инфекция может спровоцировать аутоиммунную реакцию, вызывающую развитие ЭГ. Сторонники аутоиммунной теории указывают на выявленную принадлежность ряда больных БМ к определенному HLA — гаплотипу [10] и выявление у них антител против антигенов внутреннего уха [11].
Косвенным подтверждением участия аутоиммунных механизмов в патогенезе БМ может быть
повышенная частота системных аутоиммунных заболеваний среди больных БМ [12].
Следует, однако, заметить, что многие ученые считают, что на настоящий момент вирусная и аутоиммунная теория не имеют убедительных доказательств.
ЭГ на протяжение многих лет считался морфологическим субстратом БМ и ее отличительным признаком, в связи с чем диагностические тесты для подтверждения данного диагноза были направлены именно на выявление гидропических изменений во внутреннем ухе. Однако секционные исследования височных костей обнаружили, что не во всех случаях гистопатологически подтвержденный гидропс лабиринта проявлялся симптомами вестибулярной дисфункции при жизни [13]. Недавние исследования показали, что гидропс может быть конечным результатом действия множества факторов, включая сосудистые и аутоиммунные, что легло в основу полиэтиологической теории болезни Меньера, предполагающей обязательное наличие неких разрешающих факторов, которые переводят бессимптомный ЭГ в клинически манифестированную БМ [14]. В настоящий момент некоторые исследователи задаются вопросом: ЭГ это причина, следствие или сопутствующий признак БМ?
Столь же загадочными, как и причины БМ, остаются механизмы формирования головокружения [15]. Понимание патофизиологических механизмов приступов головокружения может дать ключ к разгадке этиологии болезни Меньера.
В 1964 году Schuknecht при исследовании секционного материала обнаружил рубцы на вестибулярной мембране у больных, при жизни страдающих БМ, на основании чего выдвинул теорию разрывов перепончатого лабиринта при критическом увеличении объема эндолимфы. По мнению Schuknecht, критическое повышение давления энлолимфы вызывает разрыв вестибулярной мембраны, разделяющей пери- и эндолимфатическое пространство, что приводит к смешиванию богатой калием эндолимфы с перилимфой, что клинически проявляется приступами головокружения и нистагмом в сторону пораженного уха. Разрыв чаще происходит в области геликотремы, базального завитка улитки и маточки, а также части эндолимфа-тического мешка, расположенной напротив ампул полукружных каналов. Выход ионов калия в пе-рилимфу вызывает паралич афферентных вестибулярных нервов, сохраняющийся вплоть до заживления разрыва и восстановления исходного уровня электролитов вследствие работы ионных насосов.
Теория разрывов перепончатого лабиринта на протяжение нескольких десятилетий оставалась ведущей и легла в основу представлений о патогенетической роли блокады эндолимфатического протока в формировании гидропса. В рамках этих представлений началось развитие хирургических вмешательств на эндолимфатическом мешке, целью
которых было устранение избыточного давления эндолимфы.
В свете современных достижений физиологии и патофизиологии уха теория разрывов кажется все менее вероятной и на смену ей приходят новые гипотезы, объясняющие возможные механизмы контаминации перилимфы ионами калия. Так, Zenner H.P. et al. [16] предполагают, что возможен выход ионов калия в межклеточное пространство под влиянием изменений уровня кальция, контролирующего прочность межклеточных связей вестибулярных волосковых клеток.
Среди новых теорий, объясняющих патофизиологические аспекты приступов БМ, наибольшей популярностью пользуется теория нарушения движения эндолимфы.
Известно, что инородные частицы, введенные в улитковый проток, через некоторое время оказываются в эндолимфатическом мешке, что доказывает наличие лонгитудинального тока эндолимфы.
Особенности движения эндолимфы были изучены в экспериментах на животных. Так, Salt A.N.
[17] было показано, что состав эндолимфы регулируется сосудистой полоской, которая контролирует приток воды и содержание ионов. Небольшой избыток эндолимфы реабсорбируется сосудистой полоской, при этом формируется радиальный ток эндолифмы. Лонгитудинальный ток эндолимфы в сторону эндолимфатического мешка возникает только при значительном ее избытке.
У человека в норме баланс эндолимфы поддерживается ее радиальным током и лишь изредка возникает потребность в формировании лонгиту-динального движения. Объемная скорость лонги-тудинального тока ограничивается перешейком эн-долимфатического протока по принципу песочных часов. Предполагается, что в случаях, когда эндо-лимфа недостаточно активно перемещается в эндо-лимфатический мешок, роль резервуара для избытка эндолимфы берет на себя эндолимфатический синус.
Сведения об особенностях анатомии, физиологии и патофизиологии внутреннего уха были обобщены в дренажной теории происхождения гидроп-са, предложенной в 1991 году Gibson и Arenberg
[18].
Согласно дренажной теории, избыточный объем эндолимфы накапливается в апикальном отделе улитки, где мембраны лабиринта наиболее тонки и растяжимы. В норме небольшой избыток эндо-лимфы удаляется радиальным током, но при накоплении более значительного объема требуется лонгитудинальный дренаж. В процессе перемещения эндолимфы в сторону эндолимфатическо-го протока последняя может накапливаться в эн-долимфатическом синусе. Обычно этот избыток жидкости продвигается далее без каких-либо симптомов раздражения вестибулярного аппарата, по-
скольку клапан Баста в этот момент препятствует поступлению эндолимфы в преддверие. В случае наличия сужения костного эндолимфатического протока или присутствия инородных частиц, частично блокирующих эндолимфатический проток, происходит дальнейшее накопление эндолимфы в синусе, что приводит к открытию клапана Баста. В этот момент эндолимфа поступает в преддверие, что вызывает смещение купулы ампулярных рецепторов и появление головокружения и нистагма. Когда избыток эндолимфы удаляется из преддверия, купула возвращается в исходное положение, что приводит к изменению направления нистагма, наблюдаемому во второй фазе приступа БМ.
По мнению H. Yamane et al. [19], нарушения движения эндолимфы в области ductus reuniens, ductus saccularis и sinus endolymphaticus могут быть обусловлены свободно мигрирующими из преддверия отолитами.
По мере прогрессирования заболевания, функциональные возможности эндолимфатического мешка уменьшаются в результате частой секреции гликопротеина и приступы головокружения становятся все менее тяжелыми. Остаточный объем эндо-лимфы в улитковом протоке после каждого эпизода головокружения все увеличивается, что приводит к прогрессированию тугоухости. Постепенно гидропс охватывает весь перепончатый лабиринт подобно тому, как формируется стойкий гидропс у экспериментальных животных после облитерации эндолим-фатического мешка, и приступы головокружения прекращаются. На поздних стадиях БМ клапан Баста остается открытым, что приводит к дроп-атаке при случайном возникновении лонгитудинального тока в перепончатом лабиринте.
С точки зрения дренажной теории, хирургические вмешательства на эндолимфатическом мешке являются способом, временно или постоянно прекращающим лонгитудинальный ток эндолимфы. При хирургическом сокращении функциональных возможностей эндолимфатического мешка происходит быстрый прогресс заболевания в сторону наступления его поздней стадии, что приводит к уменьшению тяжести или полному прекращению приступов головокружения. Преимущество таких вмешательств заключается в ускорении естественного развития заболевания при сохранении вестибулярной функции.
Таким образом, полуторавековая история фундаментальных и клинических исследований не привела к решению проблемы болезни Меньера. Ее этиология по прежнему остается загадкой, нет четких представлений о механизмах возникновения головокружения, о стадийности развития па-томорфологических изменений во внутреннем ухе. Недостаток сведений об этиологии и патогенезе не позволяет предложить эффективных способов лечения заболевания и профилактике развития вестибулярного и слухового дефицита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нобелевские премии по физиологии или медицине за 100 лет / А.Д. Ноздрачев и соавт. // - СПб.: Гуманистика, 2002.688 с.
2. Воячек В.И. Роберт Барани (1876-1936) // Арх. сов. оториноларингологии. - 1936. - № 4. - С. 339-340.
3. Дрозд А.А. Состояние статокинетической системы у больных с дисциркуляторной энцефалопатией: Автореф. дис. канд. мед. наук. - СПб, 2004. - 20 с.
4. Шаров Б.Б. Вестибулярный резонанс в статокинетической функциональной системе. // Вестник Южно-Уральского государственного университета: образование, здравоохранение, физическая культура. - 2007. - Вып. № 2 (74). - С. 88-90.
5. Бабияк В.И., Янов Ю.К. Вестибулярная функциональная система. - СПб.: Гиппократ, 2007. - 432 с.
6. Baloh R.W., Halmagyi G.M., Zee D.S. The history and future of neuro-otology // Continuum (Minneap Minn). - 2012. - Vol. 18, N 5 (Neuro-otology). - P. 1001-1015.
7. Takeda T., Taguchi D. Aquaporins as potential drug targets for Meniere's disease and its related diseases // Handb. Exp. Pharmacol. - 2009. - Vol. 190. - P. 171-184.
8. Gacek R.R. Meniere's disease is a viral neuropathy // ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 2009. №71(2). P.78-86.
9. Gartner M, Bossart W, Linder T. Herpes virus and Meniere's disease // ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. - 2008. - Vol. 70, N 1. - P. 28-31.
10. HLA-B27-associated bilateral Meniere disease / S.G. Rawal et al. // Ear Nose Throat J. - 2010. - Vol. 89, N 3. - P. 122-127.
11. Possible association between thyroid autoimmunity and Meniere's disease / B. Fattori et al. // Clin. Exp. Immunol. - 2008. -Vol. 152, N 1. - P. 28-32.
12. High prevalence of systemic autoimmune diseases in patients with Meniere's disease / I. Gazquez et al. // PLoS One. - 2011. -Vol. 6, N 10. - P. 267-269.
13. Harris J.P., Nguyen Q.T. Meniere's disease: 150 years and still elusive // Otolaryngol. Clin. N. Am. - 2010. - N 43. - P. 13-14.
14. Berlinger N.T. Meniere's disease: new concepts, new treatments // Minn. Med. - 2011. - Vol. 94, N 11. - P. 33-36.
15. Meniere's disease: Still a mystery disease with difficult differential diagnosis / A. Vassiliou et al. // Ann Indian Acad. Neurol.- 2011. -Vol. 14, N 1. - P. 12-18.
16. Pathophysiology: transduction and motor disturbances of hair cells by endolymphatic hydrops and transitory endolymph leakage. / H.P Zenner et al. In: Harris JP, editor. Meniere's disease. The Hague (The Netherlands): Kugler Publications, 1999. - P. 203-217.
17. Salt A.N. Fluid homeostasis in the inner ear. In: Harris JP, editor. Meniere's disease. The Hague (The Netherlands): Kugler Publications; 1999. - P. 93-101.
18. Gibson W.P.R., Arenberg I. The circulation of endolymph and a new theory of the attacks occurring in Meniere's disease. In: Kaufmann AI, editor. Inner ear surgery. The Hague (The Netherlands): Kugler Publications; 1991. - P. 17-23.
19. Assessment of Meniere's disease from a radiological aspect -saccular otoconia as a cause of Meniere's disease? / H. Yamane et al. // Acta Otolaryngol. - 2012. - Vol. 132, N 10. - P. 1054-1060.
