CC BY
0
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Истмико-цервикальная недостаточность: поиск дополнительных предикторов и возможности прогнозирования
Раченкова Т.В., Дударева Ю.А., Гурьева В.А.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 656038, г. Барнаул, Российская Федерация
Резюме
Распространенность истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) при беременности составляет 0,8-1%, при этом в 15-40% ее причиной становится поздний самопроизвольный выкидыш. Несмотря на то что данная проблема хорошо изучена и известны подходы к ее коррекции, частота развития данной патологии и неблагоприятных исходов беременности не снижается.
Цель исследования - выявить дополнительные предикторы и подходы к прогнозированию ИЦН.
Материал и методы. Проведено ретроспективное поперечное (одномоментное) сравнительное исследование, в котором приняло участие 80 женщин. Все они были распределены следующим образом: основная группа (п=50) - пациентки, беременность которых закончилась поздним самопроизвольным выкидышем в сроке 10-21,6 нед на фоне укорочения шейки матки <25 мм и/или дилатации цервикального канала >10 мм; контрольная группа (п=30) - пациентки с физиологически протекающей беременностью, закончившейся срочными родами. Проводились анализ клинико-анамнестических данных пациенток, УЗИ плода, цервикометрия, лабораторные исследования и последующая статистическая обработка данных для выявления факторов риска позднего самопроизвольного выкидыша на фоне ИЦН.
Результаты. Анализ данных о соматической патологии показал, что пациентки основной группы чаще страдали железодефицитной анемией, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и ожирением, акушерский анамнез чаще был отягощен самопроизвольными выкидышами и преждевременными родами. Беременность пациенток основной группы в 2,0 раза чаще сопровождало нарушение биоценоза влагалища. После ранжирования факторов риска по значимости (согласно величине статистики Фишера-Снедекора) были выделены наиболее значимые: анемия, неразвивающаяся беременность в анамнезе, патология ЖКТ, самопроизвольный выкидыш в анамнезе, нарушение микробиоценоза влагалища, ожирение и преждевременные роды.
Заключение. Основными направлениями в профилактике поздних самопроизвольных выкидышей на фоне ИЦН в рамках персонифицированной прегравидарной подготовки и ведения беременности являются нормализация веса, коррекция питания и образа жизни, своевременное выявление и лечение заболеваний ЖКТ и дисбактериоза кишечника, железодефицитной анемии, диагностика и лечение нарушений биоценоза влагалища, цервикометрия с 15 до 24 нед беременности 1 раз в 7-14 дней, назначение вагинальных форм прогестерона до 20 нед беременности в группе высокого риска.
Ключевые слова:
истмико-цервикальная недостаточность; поздний
самопроизвольный
выкидыш;
факторы риска;
железодефицитная
анемия;
дисбактериоз
кишечника
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Раченкова Т.В., Дударева Ю.А., Гурьева В.А. Истмико-цервикальная недостаточность: поиск дополнительных предикторов и возможности прогнозирования // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12, № 2. С. 30-35. 001: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-2-30-35 Статья поступила в редакцию 20.03.2024. Принята в печать 13.05.2024.
Cervical insufficiency: search for additional predictors and prognosis possibilities
Rachenkova T.V., Dudareva Yu.A., Gureva V.A.
Altai State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, 656038, Barnaul, Russian Federation
Abstract
The prevalence of cervical insufficiency during pregnancy is 0.8-1%, while in 15-40% it is caused by late spontaneous miscarriage. Despite the fact that this problem has been well studied and approaches to its correction are known, the incidence of this pathology and adverse pregnancy outcomes does not decrease.
The aim of the study was to identify additional predictors and approaches to predicting cervical insufficiency (CI).
Material and methods. A retrospective cross-sectional (single-stage) comparative study was conducted based on the analysis of data from 80 women. The groups are divided as follows: the main group (n=50) -patients whose pregnancy ended in late spontaneous miscarriage at 10-21.6 weeks against the background of cervical shortening <25 mm and/or dilatation of cervical canal >10 mm; control group (n=30) - patients with a physiological pregnancy that ended in term birth. An analysis of clinical and anamnestic data of the patients, fetal ultrasound, cervicometry, laboratory tests and subsequent statistical processing of data were carried out to identify risk factors for late spontaneous miscarriage against the background of CI.
Results. When analyzing somatic pathology, it was revealed that patients of the main group more often suffered from iron deficiency anemia, diseases of the gastrointestinal tract and obesity, and their obstetric history was more often burdened by spontaneous miscarriages and premature births. Pregnancy in patients of the main group was 2.0 times more likely to be accompanied by a disturbance in the vaginal biocenosis. After ranking risk factors by significance according to the Fisher-Snedecor statistic, the most significant ones were identified: anemia, a history of non-developing pregnancy, gastrointestinal pathology, a history of spontaneous miscarriage, impaired vaginal microbiocenosis, obesity and premature birth.
Conclusion. The main directions in the prevention of late spontaneous miscarriages against the background of CI within the framework of personalized preconception preparation and management of pregnancy are normalization of weight, correction of nutrition and lifestyle, timely detection and treatment of gastrointestinal diseases and intestinal dysbiosis, iron deficiency anemia, diagnosis and treatment of disorders of the vaginal biocenosis, cervicometry with 15 to 24 weeks of pregnancy once every 7-14 days, administration of vaginal forms of progesterone up to 20 weeks of pregnancy in a high-risk group.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Rachenkova T.V., Dudareva Yu.A., Gureva V.A. Cervical insufficiency: search for additional predictors and prognosis possibilities. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2024; 12 (2): 30-5. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-2-30-35 (in Russian) Received 20.03.2024. Accepted 13.05.2024.
Keywords:
cervical insufficiency; late spontaneous miscarriage; risk factors; iron deficiency anemia; intestinal dysbiosis
Введение
Согласно современным данным, частота истмико-церви-кальной недостаточности (ИЦН) при беременности составляет около 1%, при этом в 15-40% данная патология является причиной позднего самопроизвольного выкидыша [1, 2]. Согласно клиническим рекомендациям, ИЦН - это укорочение длины шейки матки <25 мм и/или дилатация цер-викального канала >10 мм (на всем протяжении) ранее 37 нед беременности без клинической картины угрожающего выкидыша/преждевременных родов [1]. В зависимости от причин развития выделяют анатомическую, врожденную и функциональную ИЦН [1]. Врожденные аномалии развития матки, а также ее деформации вследствие разрывов шейки матки в родах, оперативного лечения заболеваний шейки матки и внутриматочных манипуляций, сопро-
вождающихся расширением цервикального канала, как правило, являются причинами врожденной и анатомической форм ИЦН [1].
Морфофункциональная структура шейки матки представлена соединительной тканью и гладкой мускулатурой [3]. Основным структурным элементом шейки матки, составляющим около 85% ее структуры, является коллаген I типа, поэтому нарушение соотношения между мышечной и соединительной тканями шейки матки приводит к развитию функциональной ИЦН [3, 4]. Среди основных предикторов функциональной ИЦН наиболее часто в литературе упоминаются следующие: дифференцированные формы дисплазии соединительной ткани (синдром Элерса-Данло, Марфана), недифференцированная дисплазия соединительной ткани (генетически детерминированный дефект коллагенов) [1], гиперандрогения, недостаточность прогестерона, инфек-
ционно-воспалительные процессы, различные варианты нарушения биоценоза влагалища [5]. Несмотря на наличие установленных предикторов, современных подходов к диагностике патологии, лечению, частота неблагоприятных исходов беременности, к сожалению, не снижается. Данная патология несет очень тяжелый груз медико-социальных проблем для нашего общества, прежде всего связанных с потерей беременности в позднем гестационном сроке, а также с выхаживанием недоношенных детей [6]. Именно поэтому в настоящее время продолжается поиск дополнительных предикторов, подходов к прогнозированию, ведению беременных группы высокого риска по невынашиванию беременности.
Цель исследования - выявить дополнительные предикторы и подходы к прогнозированию ИЦН.
Материал и методы
Проведено поперечное (одномоментное) контролируемое исследование в период 2021-2024 гг. В исследование вошли 80 женщин, распределенных следующим образом: основная группа - 50 беременных с поздним самопроизвольным выкидышем на фоне ИЦН в сроке гестации 10-21,6 нед, при этом средний срок прерывания беременности составил 20,0+1,82 нед; контрольная группа - 30 пациенток с физиологически протекающей беременностью, закончившейся срочными родами.
Критерии включения в основную группу - укорочение шейки матки <25 мм и/или дилатация цервикального канала >10 мм по данным трансвагинального ультразвукового исследования, проведенного при госпитализации и/или перед самопроизвольным прерыванием беременности; одноплодная беременность; живой плод. Критерии включения в контрольную группу - физиологически протекающая беременность, закончившаяся родами в доношенном сроке. Критерии исключения из основной и контрольной групп -хориоамнионит, неразвивающаяся беременность, первичная тромбофилия, экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации, многоплодная беременность, пороки развития плода, беременность после вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), врожденная и анатомическая форма ИЦН, отказ от участия в исследовании.
В ходе исследования был проведен анализ данных из обменно-уведомительных карт и историй болезни, отражающих медико-социальные факторы, соматический и акушерско-гинекологический анамнез, течение настоящей беременности пациенток, а также данные лабораторных и инструментальных методов обследования: общий (клинический) анализ крови; микроскопическое исследование влагалищных мазков с целью диагностики инфекци-онно-воспалительных и дисбиотических состояний; бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудители инфекций, передаваемых половым путем; УЗИ плода; цервикометрия. Научно-исследовательская работа проведена в соответствии с Хельсинкской декларацией «Этические принципы проведения медицинских иссле-
дований с участием людей в качестве субъектов исследования» и утверждена локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Алтайский ГМУ» Минздрава России, протокол № 11 от 24.12.2021.
Статистический анализ проводился с использованием программ IBM SPSS Statistics 23.0.
Соответствие нормальному распределению количественных данных оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. С помощью t-критерия Стьюдента производилось сравнение двух групп по количественным показателям. Для качественных признаков установлена доля значений, после чего сравнение количественных признаков осуществляли с применением двухвыборочного t-теста с одинаковыми или различными дисперсиями в зависимости от полученных результатов. Абсолютное число и доля значений были заданы для качественных признаков. Оценка достоверности различий между процентными долями в двух группах проводилась с помощью критерия хи-квадрат Пирсона, при значениях частот менее 5 - точного критерия Фишера. На основании анализа клинико-анамнестических, параклинических данных методом однофакторного дисперсионного анализа произведено ранжирование установленных в ходе исследования факторов риска ИЦН по степени их влияния на риск позднего самопроизвольного выкидыша, путем расчета коэффициентов согласно величине статистики Фишера-Снедекора [7]. На основании полученных данных методом логистической регрессии была построена дискриминантная (прогностическая) функция, значение которой дает оценку риска вероятности возникновения ИЦН.
Mv... Хр)=
expR+1 bX}
1 + exp{0o+,§
где a0 - константа, b1... bp - коэффициенты регрессии, оцененные на основе ретроспективных данных, Хг..Хр - показатели.
Следуя принятой методике прогнозирования в задачах логистической регрессии, при значении функции менее 0,5 выкидыш не прогнозируется, при значении 0,5-1 - прогнозируется [7]. На основе данной прогностической функции создан виртуальный калькулятор в программе Excel, осуществляющий оценку шансов развития позднего выкидыша на фоне ИЦН [7].
Результаты и обсуждение
Анализ полученных данных показал, что возраст пациенток основной и контрольной группы был сопоставим и составил 30,1±6,0 и 29,4+4,25 года соответственно (р>0,05). Семейное положение женщин сравниваемых групп также не имело статистически значимых различий: 80,0% пациенток основной группы и 60,0% пациенток контрольной группы состояли в браке (р=0,052). Однако значимые различия были выявлены при анализе социального статуса пациенток сравниваемых групп. Так, в контрольной группе в 100% случаев пациентки были трудоустроены, тогда как в основной -
30 25 20 15 10 5 0
р=0,002
р 0 049
р=0,227
р=0,049 -
--р=0,227
I ■
Анемия Патология ЖКТ Ожирение ■ Основная группа ■ Контрольная группа
Рис. 1. Экстрагенитальная патология пациенток сравниваемых групп (р - уровень статистической значимости при сравнении основной и контрольной групп)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Повторно-беременные
Выкидыш
Основная группа ■ Контрольная группа
Преждевременные роды
Рис. 2. Акушерский анамнез пациенток сравниваемых групп (р - уровень статистической значимости при сравнении основной и контрольной групп)
лишь 68,0% (р=0,001). Анализ экстрагенитальной патологии показал, что железодефицитная анемия беременных чаще встречалась у пациенток с поздним самопроизвольным выкидышем по сравнению с группой пациенток с доношенной беременностью. Так, частота анемии в основной группе составила 26,0%, тогда как в контрольной группе не было пациенток с данным заболеванием (р=0,002). Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), такие как хронический гастрит, энтероколит, хронический холецистит, значимо чаще встречались у женщин основной группы (12,0%), при этом в контрольной группе случаев заболеваний ЖКТ у пациенток выявлено не было (р=0,049). У пациенток основной группы ожирение различной степени выявлено у 10,0%, в контрольной группе - лишь у 3,0% (р=0,227). Индекс массы тела у пациенток сравниваемых групп был сопоставим и составил 26,6±5,5 кг/м2 в основной группе и 25,8±4,0 кг/м2 - в контрольной.
Анализ акушерского анамнеза показал, что сравниваемые группы были сопоставимы по паритету (рис. 2). В основной группе по сравнению с контрольной анамнез чаще был отягощен самопроизвольными выкидышами (42 и 20% соответственно, р=0,036), из них неразвивающаяся беременность в структуре выкидыша составила 47,0% в основной группе и 50,0% в контрольной группе (р=0,918).
Частота преждевременных родов в анамнезе пациенток основной группы составила 22,0%, тогда как в контрольной группе преждевременных родов зарегистрировано не было (р=0,006) (см. рис. 2).
Анализ особенностей течения настоящей беременности показал, что угрожающий самопроизвольный выкидыш осложнял течение настоящей беременности в основной группе в 66,0% случаев, тогда как в контрольной группе -в 23,3% случаев (р=0,0001). У пациенток основной группы угрожающий самопроизвольный выкидыш потребовал стационарного лечения в 75,8% наблюдений, при этом в 12,0% он сопровождался формированием внутриматочных гематом: ретроплацентарных (10,0%) и ретроамниальных (2,0%); тогда как данной патологии у пациенток с благоприятным исходом беременности выявлено не было (р=0,049).
Гестационный сахарный диабет был диагностирован у 12,0% пациенток основной группы, при отсутствии нарушений углеводного обмена в контрольной группе (р=0,049). Распространенность острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в основной группе в течение настоящей беременности составила 28,0%, из них 16,0% перенесли ОРВИ в ранние гестационные сроки, 12% - в течение II триместра беременности, при этом 18% случаев ОРВИ потребовало назначения антибактериальных препаратов. В контрольной группе лишь 1 пациентка перенесла ОРВИ во II триместре беременности (р=0,006).
ИЦН в течение настоящей беременности была диагностирована до клинической картины начавшегося позднего самопроизвольного выкидыша лишь у 12 (24,0%) пациенток, при этом средний гестационный срок выявления ИЦН составил 18,9±2,6 нед. Только у половины этих пациенток (12,0%) была проведена коррекция ИЦН: у 4 пациенток путем наложения шва на шейку матки в 16,3+0,16 нед и у 2 женщин - акушерским пессарием.
Средняя длина шейки матки при госпитализации пациенток основной группы составила 13,7+6,0 мм. При анализе лабораторных показателей в основной группе выявлено, что средний уровень лейкоцитов в общем анализе крови при госпитализации составил 9,4+3,0х109, гемоглобина -112+18,1 г/л, при этом у 26,0% пациенток уровень гемоглобина составил 9,4+3,0х109. При анализе частоты нарушений биоценоза влагалища установлено, что инфекционно-воспа-лительные заболевания влагалища осложняли беременность у 64,0% пациенток основной группы и у 33,0% пациенток контрольной группы (р=0,008). При анализе результатов бактериологического исследования отделяемого церви-кального канала инфекционный агент был выявлен только в 16,0% наблюдений: в 10,0% рост Candida albicans и в 6,0% рост St. Epidermidis.
После анализа предикторов поздних самопроизвольных выкидышей на фоне ИЦН и поэтапной статистической обработки данных были определены наиболее значимые факторы риска. При этом показатели ранжировались по значимости согласно величине статистики Фишера-Снедекора.
Наиболее значимые факторы риска истмико-цервикальной недостаточности как причины поздних самопроизвольных выки-
дышей
1 Предиктор 1 Коэффициент |В| 1 р (уровень значимости) 1
Анемия 94,05141 0,000
Неразвивающаяся беременность в анамнезе 64,89361 0,000
Патология ЖКТ 64,59804 0,000
Самопроизвольный аборт в анамнезе 62,4505 0,000
Нарушение микробиоценоза влагалища 45,82886 0,000
Ожирение 37,4227 0,000
Преждевременные роды 34,46889 0,000
Константа -241,664 0,000
Исходя из полученных данных (см. таблицу), основными предикторами ИЦН как одной из основных причин пре-клинического спонтанного выкидыша (ПСВ) среди экстра-генитальной патологии были: железодефицитная анемия, заболевания ЖКТ, ожирение. В анамнезе у этих женщин, как правило, были неразвивающаяся беременность и преждевременные роды, в течение настоящей беременности -нарушение микробиоценоза влагалища. Полученные данные вошли в прогностическую шкалу риска в виде калькулятора расчета, который позволит рассчитать риск позднего самопроизвольного выкидыша и своевременно решить вопросы о дальнейшей тактике ведения, выборе метода лечения, профилактики, определения мероприятий прегравидарной подготовки.
Обсуждение
Одним из факторов риска ИЦН является железодефицитная анемия, а также латентный дефицит железа, вероятнее всего, развивающийся вследствие нарушения синтеза коллагена I типа, так как в структуре таких ферментов, как пролин-и лизилгидроксилаза, участвующих в синтезе молекулы коллагена, находится железо, при изменении количественного или качественного (валентности) состава которого изменяется активность данных ферментов [8, 9]. Полученные нами результаты созвучны с данными, представленными другими авторами, о роли дефицита железа для пациенток с ИЦН, беременность которых закончилась преждевременными родами, что свидетельствует о том, что данная соматическая патология является фактором риска позднего самопроизвольного выкидыша [10].
Влияние ожирения как предиктора ИЦН, вероятнее всего, связано с гиперэстрогенией. Показано, что повышенный уровень эстрогенов увеличивает чувствительность и приводит к активации а-рецепторов, стимулирующих сокращение шейки матки и расширение цервикального канала, тогда как прогестерон повышает чувствительность р-рецепторов, при стимуляции которых наблюдается расслабление гладкой мускулатуры шейки матки [11].
При дисбиотических процессах в кишечнике кишечные микроорганизмы могут колонизировать влагалище и затем мигрировать во внутри маточную полость восходящим путем [12]. Также при дисбактериозе кишечника развивается системная эндотоксинемия, липополисахариды клеточной стенки грамотрицательных бактерий связываются
с толл-подобными рецепторами IV типа, расположенными в эндоцервиксе, что приводит к повышению уровня прово-спалительных цитокинов, усилению выработки простаглан-динов и ведет к ремоделированию шейки матки [13].
В настоящее время установлено, что возникновение дисбиоза влагалища в ряде случаев обусловлено нарушением кишечного микробиоценоза [14]. Согласно недавним исследованиям, около 80,0% случаев ИЦН ассоциированы с инфекцией генитального тракта, что приводит к снижению защитных свойств цервикальной слизи и дальнейшему укорочению шейки матки [5]. Преобладание дисбиотических изменений в микрофлоре влагалища у беременных способствует повышению уровня провоспалительных цитокинов, которые с одной стороны ингибируют транскрипцию генов коллагена I типа, а с другой - повышают уровень простаглан-динов, способствующих укорочению шейки матки [3]. Кроме того, в процессе ремоделирования важную роль играет матриксная металлопротеиназа-8, уровень которой в цервикальной слизи выше при наличии цервиковагинальной инфекции [12]. Также при ИЦН, сопровождающейся про-лабированием плодного пузыря, происходит инфицирование нижнего полюса плодного яйца восходящим путем из нижних отделов половых путей на фоне нарушения запира-тельной функции шейки матки, это в итоге приводит к изли-тию околоплодных вод, что и является клинической реализацией ПСВ [13].
Заключение
Таким образом, основными направлениями в профилактике ИЦН в группе высокого риска в рамках персонифицированной прегравидарной подготовки и ведения беременности являются нормализация веса, коррекция питания и образа жизни, консультация эндокринолога при ожирении, своевременное выявление и лечение заболеваний ЖКТ (лечение дисбактериоза кишечника), выявление и лечение латентного дефицита железа и/или железодефицитной анемии, диагностика и лечение нарушений микробиоценоза влагалища, контроль этого состояния с помощью коль-потеста (рН-метрия), а также контроль УЗ-цервикометрии в 11-13,6 нед, с 15 до 24 нед беременности, с интервалом 1 раз в 7-14 дней и назначение вагинальных форм прогестерона до 20 нед беременности в группе высокого риска позднего самопроизвольного выкидыша на фоне ИЦН.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Раченкова Татьяна Викторовна (Tatiana V. Rachenkova)* - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО, ФГБОУ ВО «Алтайский ГМУ», Барнаул, Российская Федерация E-mail: tatyanarachenkova25@gmail.com https://orcid.org/0000-0003-0513-502X
Дударева Юлия Алекссевна (Yulia A. Dudareva) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО, ФГБОУ ВО «Алтайский ГМУ», Барнаул, Российская Федерация E-mail: iuliadudareva@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-9233-7545
Гурьева Валентина Андреевна (Valentina A. Gureva) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО, ФГБОУ ВО «Алтайский ГМУ», Барнаул, Российская Федерация E-mail: vgurjeva@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-9027-220X
ЛИТЕРАТУРА
1. Тетруашвили Н.К., Долгушина Н.В., Баранов И.И. и др. Истмико-церви-кальная недостаточность. Клинические рекомендации. Москва, 2021.
2. Борщева А.А., Перцева Г.М., Алексеева Н.А. Истмико-цервикальная недостаточность в структуре причин невынашивания беременности // Медицинский вестник Юга России. 2020. Т. 11, № 1. С. 34-40. DOI: https://doi. org/10.21886/2219-8075-2020-11-1-34-40
3. Селихова М.С., Костенко Т.И., Карапетян С.А. Генетические аспекты проблемы истмико-цервикальной недостаточности // Вестник ВолГМУ. 2021. Т. 77, № 1. С. 17-20.
4. Жабченко И.А., Занько С.Н. Истмико-цервикальная недостаточность: классификация, этиопатогенез, диагностика, методы профилактики и коррекции (клиническая лекция) // Репродуктивная медицина. 2020. Т. 42, № 1. С. 35-47. DOI: https://doi.org/10.37800/rm2020-1-4
5. Приступа Е.М., Баклыгина Е.А. Нарушение микробиоценоза влагалища как фактор риска развития истмико-цервикальной недостаточности // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. 2023. № 9. С. 209-212. DOI: https://doi.org/10.37882/2223-2982.2023.09.26
6. Дударева Ю.А., Гурьева В.А., Фильчакова О.Н. Течение, исход беременности и акушерская тактика при преждевременном разрыве плодных оболочек в 24-32 недели // Российский медицинский журнал. 2018. Т. 24, № 5. С. 237-241. DOI: https://doi.org/10.18821/0869-2106-2018-24-5-237-241
7. Раченкова Т.В. Калькулятор риска позднего самопроизвольного выкидыша // Scientist (Russia). 2023. Т. 24, № 2. С. 31-34.
8. Никитин Е.Н., Корепанов А.М., Еременко Л.Л. и др. Характер изменений метаболизма коллагена при железодефицитной анемии // Казанский медицинский журнал. 2000. Т. 81, № 2. С. 101-102.
REFERENCES
1. Tetruashvili N.K., Dolgushina N.V., Baranov I.I., et al. Cervical insufficiency. Clinical recommendations. Moscow, 2021. (in Russian)
2. Borshchova A.A., Pertseva G.M., Alekseeva N.A. Isthmic-cervical insufficiency in the structure of the reasons for mortaring of pregnancy. Meditsinskiy vestnik Yuga Rossii [Medical Bulletin of the South of Russia]. 2020; 11 (1): 34-40. DOI: https://doi. org/10.21886/2219-8075-2020-11-1-34-40 (in Russian)
3. Selikhova M.S., Kostenko T.I., Karapetyan S.A. Genetic aspects of cervical insufficiency problem. Vestnik VolgGMU [Bulletin of VolgSMI]. 2021; 77 (1): 17-20. (in Russian)
4. Zhabchenko I.A., Zan'ko C.N. Cervical insufficiency: classification, etiopathogenesis, diagnosis, methods of prophylaxis and corrections (clinical lecture). Reproduktivnaya meditsina [Reproductive Medicine]. 2020; 42 (1): 35-47. DOI: https://doi.org/10.37800/rm2020-1-4 (in Russian)
5. Pristupa E.M., Baklygina E.A. Violation of vaginal microbiocenosis as a risk factor for the development of isthmic-cervical insufficiency. Sovremennaya nauka: aktual'nye problemy teorii i praktiki. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki [Modern Science: Actual Problems of Theory and Practice. Series: Natural and Technical Sciences]. 2023; (9): 209-12. DOI: https://doi.org/10.37882/2223-2982.2023.09.26 (in Russian)
6. Dudareva Yu.A., Gur'eva V.A., Fil'chakova O.N. Course and outcome of pregnancy, obstetric tactics by preterm rupture of membranes at the term of 24-32 weeks. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal [Russian Medical Journal]. 2018; 24 (5): 237-41. DOI: https://doi.org/10.18821/0869-2106-2018-24-5-237-241 (in Russian)
7. Rachenkova T.V. Risk Calculator for late spontaneous miscarriage. Scientist (Russian). 2023; 24 (2): 31-4. (in Russian)
8. Nikitin E.N., Korepanov A.M., Eremenko L.L., et al. The nature of changes in collagen metabolism in iron deficiency anemia. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2000; 81 (2): 101-2. (In Russ.) DOI: https://doi.org/10.17816/ kazmj96269 (in Russian)
9. Борзых О.Б., Шнайдер Н.А., Карпова Е.И. и др. Синтез коллагена в коже, его функциональные и структурные особенности // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2021. Т. 16, № 4. С. 443-450. DOI: https://doi.org/10.14300/ mnnc.2021.16108
10. Обоскалова Т.А., Щепетова М.С., Мартиросян С.В. и др. Клинико-анам-нестические предикторы развития истмико-цервикальной недостаточности: ретроспективное когортное исследование // Уральский медицинский журнал. 2020. Т. 189, № 6. С. 20-25. DOI: https://doi.org/10.25694/URMJ.2020.06.13
11. Малышева О.Г., Агаркова Л.А., Бухарина И.Ю. Гиперандрогения у беременных: этиопатогенез, диагностика, лечение, перинатальные исходы: (обзор литературы) // Сибирский научный медицинский журнал. 2013. Т. 33, № 5. С. 46-52.
12. Айламазян Э.К., Шипицына Е.В., Савичева А.М. Микробиота женщины и исходы беременности // Журнал акушерства и женских болезней 2016. Т. 65, № 4. С. 6-14. DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD6546-14
13. Безменко А.А., Кислицына Н.Д. Дисбактериоз кишечника — фактор риска или непосредственная причина невынашивания беременности? // Журнал акушерства и женских болезней. 2018. Т. 67, № 2. С. 70-78. DOI: https://doi. org/10.17816/JOWD67270-78
14. Безменко А.А., Садовая Н.Д. Состояние микробиоценозов влагалища и кишечника у беременных // Журнал акушерства и женских болезней. 2019. Т. 68, № 6. С. 29-36. DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD68629-36
15. Долгушина В.Ф., Алиханова Е.С., Долгушин И.И., Никушкина К.В Врожденный иммунитет при истмико-цервикальной недостаточности, ассоциированной с цервиковагинальными инфекциями // Южно-Уральский медицинский журнал. 2021. № 2. С. 29-38.
16. Мамедалиева Н.М., Ким В.Д., Мустафазаде А.Т., Жунусова Д.Е. др. Истмико-цервикальная недостаточность: современные аспекты диагностики и тактики ведения (обзор литературы) // Вестник КазНМУ. 2018. № 2. С. 10-14.
9. Borzykh O.B., Shnayder N.A., Karpova E.I., et al. Collagen synthesis in the skin, its functional and structural features. Meditsinskiy vestnik Severnogo Kavkaza [Medical Bulletin of North Caucasus]. 2021; 16 (4): 443-50. DOI: https://doi. org/10.14300/mnnc.2021.16108 (in Russian)
10. Oboskalova T.A., Shchepetova M.S., Martirosyan S.V., et al Clinical-anamnestic predictors of cervical insufficiency development: retrospective cohort study. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal [Ural Medical Journal]. 2020; 189 (6): 20-5. DOI: https://doi.org/10.25694/URMJ.2020.06.13 (in Russian)
11. Malysheva O.G., Agarkova L.A., Bukharina I.Yu. Hyperandrogenism in pregnant women: ethiopathogenesis, diagnosis, treatment, perinatal outcomes (review). Sibirskiy nauchnyy meditsinskiy zhurnal [Siberian Scientific Medical Journal]. 2013; 33 (5): 46-52. (in Russian)
12. Aylamazyan E.K., Shipitsyna E.V., Savicheva A.M. Woman's microbiota and pregnancy outcomes. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women's Diseases]. 2016; 65 (4): 6-14. DOI: https://doi.org/10.17816/ JOWD6546-14 (in Russian)
13. Bezmenko A.A., Kislitsyna N.D. Intestinal dysbiosis is a risk factor or a cause of miscarriage? Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women's Diseases]. 2018; 67 (2): 70-8. DOI: https://doi.org/10.17816/ JOWD67270-78 (in Russian)
14. Bezmenko A.A., Sadovaya N.D. Vaginal and intestinal microbiocenosis composition in pregnant women. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women's Diseases]. 2019; 68 (6): 29 36. DOI: https://doi. org/10.17816/JOWD68629-36 (in Russian)
15. Dolgushina V.F., Alikhanova E.S., Dolgushin I.I., Nikushkina K.V. Congenital immunity in cervical insufficiency associated with cervicovaginal infections. Yuzhno-Ural'skiy meditsinskiy zhurnal [South Ural Medical Journal]. 2021; (2): 29-38. (in Russian)
16. Mamedalieva N.M., Kim V.D., Mustafazade A.T., et al. Cervical insufficiency: modern aspects of diagnostics and tactics of management. Vestnik KazNMU [Bulletin of KazNMU]. 2018; (2); 10-4. (in Russian)
* Автор для корреспонденции.
