CC BY
5
УДК 616.12
Токторалиева А.А. стажер-исследователь Кыргызская государственная медицинская академия
имени И.К. Ахунбаева Кыргызстан, г. Бишкек ИССЛЕДОВАНИЕ ВНУТРЕННИХ И ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
У ДЕТЕЙ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Аннотация: В данной статье рассмотрена роль и влияние стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем в формировании детской первичной артериальной гипертензии, проведен анализ, описан ключевые характеристики и элементы, сделаны выводы.
Ключевые слова: стресс-реализующие системы, стресс-лимитирующие системы, первичная артериальная гипертензия, артериальное давление, детские болезни.
Toktoralieva A.A.
Trainee researcher Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbayev Kyrgyzstan, Bishkek
INVESTIGATION OF INTERNAL AND EXTERNAL FACTORS OF
FORMATION OF PRIMARY ARTERIAL HYPERTENSION IN CHILDREN: REVIEW OF LITERATURE
Annotation: In this article the role and influence of stress-realizing and stress-limiting systems in the formation of children's primary arterial hypertension is analyzed, the analysis, key characteristics and elements are described, conclusions are drawn.
Key words: stress-realizing systems, stress-limiting systems, primary arterial hypertension, arterial pressure, childhood diseases.
Введение. Как в отечественной [34; 44 и др.], так и в мировой научной литературе [50; 52 и др.] первичную артериальную гипертензию рассматривают как одну из «болезней адаптации». С точки зрения теории адаптации, пусковым механизмом развития заболеваний этой категории является неадекватная реакция на стрессовые факторы. Такими факторами могут быть различные внешние и внутренние раздражители, в том числе и те, что принято считать факторами риска первичной артериальной гипертензии (ПАГ) у детей, но в любом случае, независимо от вида воздействия, в ответ развиваются однотипные реакции, которые были описаны Селье как «общий адаптационный синдром».
Результаты и обсуждение. В современных публикациях [15; 33 и др.] на основе метаанализа результатов обследований было показано, что
хронический стресс и особенно возбужденная адаптивная реакция на него являются вероятными причинами повышения артериального давления.
В научной литературе последних лет распространяется термин «стресс-индуцированной гипертензия». В эксперименте было показано, что у новорожденных крыс [2], перенесших неонатальный стресс, позже в жизни развивается гипертрофия сердца. В экспериментах на других животных [9; 47] выявлена дисфункция, фиброз и активация системы ренин-ангиотензин и дисбаланс рецепторного аппарата с преобладанием экспрессии рецепторов ангиотензина-1.
Нейрогенные механизмы развития АГ особенно выразительны в дебюте АГ. Школьникам с АГ свойственны гиперсимпатикотония, эмоциональная неустойчивость и тревожность, страх проверки знаний, гипертимность, экзальтированность, демонстративность, экстравертность, что может свидетельствовать о наличии у них стрессового состояния. Некоторые авторы отмечают снижение когнитивных функций у лиц молодого возраста и подростков с ПАГ и улучшение их на фоне лечения антигипертензивными препаратами. Существует мнение, что когнитивные нарушения представляют собой раннее проявление гипертонического поражения мозга как органа-мишени у детей, однако, они могут быть и проявлением дезадаптации центральной нервной системы (ЦНС).
С другой стороны, существуют сообщения [29; 38 и др.] о том, что качество жизни часто нарушается у пациентов с известной гипертензией, но меньше или вообще не снижается у людей, которые не знают о своем повышенном кровяном давлении. Представленные в этом исследовании данные вызвали полемику в научных кругах, с критикой того, что у детей с гипертензией могут быть лучшие успехи в школе и качество жизни. Однако во всех перечисленных исследованиях, посвященных исследованию когнитивных функций у детей с ПАГ не учитывалась клинико-патогенетическая форма гипертензии. Но если учесть нее, можно получить данные, показывающие тенденции к лучшим показателям качества жизни у детей со стабильной ПАГ по сравнению с лабильной.
Согласно теории общего адаптационного синдрома, ответ на стрессовый фактор происходит последовательным участием двух программ адаптации - кататоксичной и синтоксичной. Кататоксичные программы адаптации реализуются через адренергическую и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую (стресс-реализующую) системы, а синтоксические - через ГАМК-эргическую и гипоталамо-гипофизарно-гонадную (стресс-лимитирующую) системы. Причем доказана определенная последовательность привлечения кататоксических и синтоксических программ адаптации в патогенезе ПАГ.
На первом этапе стрессового ответа, характерного для начала развития артериальной гипертензии, активно привлекаются кататоксические программы, реализуемые через адренергическую и гипоталамо -гипофизарно-надпочечниковую системы. Подтверждением этого являются
данные литературы, свидетельствующие об обнаружении повышенного уровня компонентов этих систем на ранних этапах развития ПАГ. Отмечено увеличение соотношения норадреналина / адреналина в плазме крови при низком уровне триптофана и нормального уровня свободного серотонина и допамина у детей с ПАГ.
Наряду с норадреналином у детей с ПАГ наблюдается и повышенный уровень глюкокортикоидных гормонов. В частности, известно [3; 51 и др.], что дети с ПАГ имеют более высокий уровень кортизола по сравнению детьми с нормальным АД. Повышение содержания свободного кортизола в моче было обнаружено у 30,7% детей с метаболическим синдромом, одним из компонентов которого была АГ.
Но сегодня трактовка гиперкортизолемии у детей с ПАГ остается неоднозначной. Так существует мнение [19; 28 и др.], что повышение уровня кортизола является защитной реакцией организма в ответ на системное воспаление. Кортизол в этом случае оказывает противовоспалительный и противоаллергический эффект, и его содержание тесно коррелирует с другими факторами неспецифического воспалительного ответа.
Известно [7; 24 и др.], что кортизол непосредственно принимает участие в регуляции реабсорбции натрия и может способствовать его задержке, и таким образом вызывать развитие АГ. Кроме того, рассматривается роль кортизола как ключевого фактора развития инсулинорезистентности. Ведь известно, что инсулинорезистентность по своей сути является физиологической приспособительной реакцией, направленной на мобилизацию и перераспределение потоков энергетических субстратов (глюкозы и свободных жирных кислот) между органами и тканями при стрессе. В связи с этим существует ГКС-метаболическая теория сахарного диабета II типа, согласно которой повышенный уровень кортизола является причиной перехода инсулинорезистентности у больных сахарным диабетом второго типа из разряда физиологической в патологическую.
В литературе [13; 48 и др.] имеются данные о тесной связи гиперинсулинемии и кортизолемии с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом. Однако только незначительное количество работ посвящено изучению уровня кортизола при различных степенях гипертензии и при этом они касаются в основном взрослых. Так был обнаружен повышенный уровень кортизола у взрослых пациентов с АГ I т., что, по их мнению, соответствует первой стадии хронического стресса -стадии тревоги и напряженной адаптации, а у пациентов с более тяжелой гипертензией - уровень кортизола снижался при умеренном повышении адренокортикотропного гормона (АКТГ), что, по мнению авторов, соответствовало стадии истощения адаптационных резервов. Эти данные не согласуются со многими другими, в которых отмечено преимущественно высокий уровень кортизола при ПАГ.
Существуют отдельные сообщения [22; 26 и др.] о возможности влиять на уровень кортизола у пациентов с ПАГ. В частности, в одном из них для
снижения уровня кортизола использовали ципрогептадин дополнительно к сахарозаменяющей терапии у взрослых больных с АГ и сопутствующим сахарным диабетом II т. При этом удалось параллельно с уменьшением содержания кортизола и АО значительно уменьшить инсулинорезистентность. Возможности коррекции высоких уровни кортизола у детей с ПАГ не выяснены.
Согласно теории общего адаптационного синдрома, в условиях нормального гомеостаза продолжалась активация кататоксических программ приводит к компенсаторному повышению активности синтоксических программ адаптации, реализуемых через ГАМК-эргическую и гипоталамо-гипофизарно-гонадную системы. К стресс-лимитирующим системам относят также серотонинергические, антиоксидантние, систему опиоидных и других регуляторных пептидов. Стресс-лимитирующие системы ограничивают и модулируют активность стресс-реализующих систем, предупреждая повреждающее действие их чрезмерной активации.
В практике, по данным литературы [31; 46 и др.], компонентами стресс-реализующей системы считают катехоламины, АКТГ, кортизол, глюкагон, кортиколиберин, эстрогены, компоненты свертывающей системы крови, тромбоксан, СD8, оксидантную систему, ангиотензин 2, интерлейкины 1, 4, 6, 10, простагландин F, дофамин, фактор некроза опухолей, Т2-хелперы, нейтрофильные лейкоциты, натрий, железо, медь, кальций и др. Компонентами стресс-лимитирующей системы является ацетилхолин, мелатонин, соматолиберин, соматотропный гормон, инсулин, прогестерон, компоненты противосвертываемой системы, СD3, СD16, СD20, антиоксидантная система, оксид азота, серотонин, простагландин Е1 и Е2, простациклин, натрийуретические пептиды, гамма-интерферон , интерлейкины 2 и 12 ГАМК, глицин, энкефалины, бета-эндорфин, Т1-хелперы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы, калий, магний, цинк, селен и др.
Доказано [30; 43 и др.], что у детей с ПАГ наблюдается повышение уровня эстрогенов как у девочек, так и у мальчиков, что может быть проявлениями активации стресс-реализующих систем организма, ведь эстрогены влияют на секрецию ангиотензиногена.
Известно [5; 21 и др.], что дефицит вазодилататоров сказывается на АД быстрее и значительнее, чем избыток вазоконстрикторов. У юношей с АГ было выявлено, что недостаточная концентрация оксида азота имеет существенную роль в ухудшении процессов спонтанной и индуцированной вазодилатации, чем высокий уровень вазоконстриктора - эндотелина-1.
При недостаточной активации стресс-лимитирующих систем развиваются адаптационные нарушения. Различные адаптационные нарушения проявляют уже на ранних этапах формирования гипертензии и длительности заболевания менее 5 лет.
В литературе [14; 42 и др.] часто отмечается нарушение баланса между воспалительными и противовоспалительными цитокинами в процессе
формирования АГ у детей, а также на роли других интактных и адаптивных иммунных реакций в патогенезе артериальной гипертензии.
Измерение содержания адипогормонов у больных изолированной артериальной гипертензии с сопутствующим ожирением свидетельствуют об активации образования провоспалительных гормонов при недостаточном поступлении в кровоток грелина.
Клетки эндотелия продуцируют такие вазодилататоры, как N0 и простациклин. Назначение аргинина, предшественника N0, приводит к умеренному снижению артериального давления как в эксперименте на животных, так и в клинике.
Роль N0 в развитии АГ неоднозначная. Ведь существуют сообщение как о низком уровне метаболитов оксида азота у детей с ПАГ, так и о нормальных и повышенных. Одним из объяснений этого может быть участие N0 в стресс-лимитирующих системах организма, которые на последовательных этапах формирования общего адаптационного синдрома активируются по-разному.
Другими мощными вазодилататорами являются простагландины. Под влиянием стрессорного адренергического эффекта повышается активность фосфолипаз и, как следствие, - образование основного предшественника простагландинов - арахидоновой кислоты - в липидном биослое плазматической мембраны клеток различных органов. При этом одновременно происходит активация простагландин-синтетазы, что приводит к повышенному образованию и выделению простагландинов. Простагландины группы Е по механизму обратной связи блокируют как выделение катехоламинов с нервных окончаний, так и их эффекты в органах-мишенях, а простагландин I 2 (простациклин) ограничивает агрегацию тромбоцитов, обусловленную адренорецепторами эффектами стресса.
У детей с ПАГ выявлены дисбаланс системы перекисного окисления липидов - антиоксидантная защита со значительным (почти в 3 раза) повышением уровня ретинола, что может быть проявлениями компенсаторного включения синтоксических программ адаптации.
В случае повышенной активности как стресс-активирующих, так и стресс-лимитирующих систем развивается состояние, при котором организм устойчив к сильным повреждающим воздействиям. Как указывает Селье, повышение резистентности достигается «дорогой ценой», поскольку сопровождается большими энергозатратами. В ЦНС развивается торможение, и сильный раздражитель уже воспринимается как слабый или умеренной силы.
Наличие фазы резистентности при АГ можно допустить, учитывая частое отсутствие жалоб у детей с достаточно высокими значениями АД и существование скрытой АГ. Сообщается, что в 48,7% юношей с ПАГ повышенное АД впервые было обнаружено при профилактическом осмотре, и заболевания у большинства детей протекало с незначительным
количеством жалоб.
Современные авторы [17; 36 и др.] указывают на то, что АГ относится к числу не только наиболее распространенных заболеваний, но и к таким, которые наименее диагностируются, потому что часто протекает бессимптомно.
В исследованиях [12; 25 и др.] у взрослых среднего возраста было выявлено, что первые 5-10 лет заболевания организм адаптирован к повышенному АД. А по мере увеличения продолжительности гипертензии эффективность адаптивных процессов снижается.
В других исследованиях [20; 27 и др.] установлено, что среди мальчиков с недостаточным ночным снижением АД в большинстве случаев жалобы отсутствовали и повышение АД было установлено при профилактических осмотрах. Лишь 35% жаловались на головную боль, боль в области сердца, плохое самочувствие, особенно при значительных психоэмоциональных нагрузках. В течение 10-20 лет у них сформировалось гипертензивное сердце со значительной эксцентричной гипертрофией миокарда и диастолической дисфункцией.
Одной из причин бессимптомного течения ПАГ с точки зрения теории общего адаптационного синдрома может быть активация синтоксических программ адаптации в патогенезе формирования заболевания, что компенсирует повышенную активность кататоксических программ.
К сожалению, существующие литературные данные [6; 41 и др.] не дают четкой характеристики адаптационных стадий у детей с ПАГ. Не проведен анализ компенсаторных изменений при различных клинико-патогенетических формах ПАГ. Ведь с тех пор, как в медицинскую практику начали активно внедрять суточный мониторинг артериального давления, появляются все больше и больше сообщений о значительных расхождениях в течении стабильной и лабильной гипертензии.
В частности, было выявлено [4; 437 и др.], что уровень антиоксидантной активности и ретинола у подростков с лабильной ПАГ значительно выше, а содержание альфа-токоферола и активность супероксиддисмутазы ниже, чем в контрольной группе и при стабильной ПАГ.
Снижение качества жизни в большей степени характерно для подростков с лабильной ПАГ, чем со стабильной. Физическая активность у подростков как со стабильной, так и с лабильной гипертензией была ограничена в одинаковой степени, однако, психоэмоциональное состояние чаще присутствует у подростков с лабильной ПАГ. По мнению авторов [16; 23 и др.], выявленные расхождения свидетельствуют о необходимости разного подхода к ведению подростков с различными клинико-патогенетическими формами ПАГ.
У мальчиков-подростков с гипоталамическим синдромом пубертатного периода с наличием артериальной гипертензии выявлено разнонаправленные изменения обмена коллагена при стабильной и
лабильной гипертензии. Нарушения были обусловлены, с одной стороны, повышением активности протеолитических ферментов соединительной ткани (коллагеназа, эластаза), с другой, - недостаточной активностью белков-ингибиторов протеолитических ферментов.
Имеются сообщения [18; 35 и др.], что у детей со стабильной ПАГ активация адаптационных систем происходит по типу хронической стрессовой реакции, при лабильной ПАГ - как острая стрессовая реакция. В качестве подтверждения этой мысли авторы приводят результаты корреляционного анализа уровня кортизола, АКТГ и адреналина у детей со стабильной и лабильной ПАГ. Так при стабильной ПАГ выявлено достоверная отрицательная корреляционная связь между уровнями АКТГ и кортизолом, а при лабильной ПАГ - отрицательная корреляционная связь между АКТГ и адреналином, что оценивается авторами как проявления соответственно хронического и острого стресса.
Данные литературы [10; 32 и др.] неоднократно подтверждают то, что течение АГ у детей и подростков имеет определенную стадийность и изменения на различных уровнях регуляции АД отличаются. Так, было обнаружено, что в течение первых трех лет заболевания на фоне относительно низких уровней эндотелинаЛ наблюдаются высокие активные метаболиты оксида азота. В дальнейшем наблюдается увеличение уровня эндотелина^при отсутствии соответствующего прироста активных метаболитов оксида азота. В техже работах было обнаружено, что у подростков с лабильным течением АГ процесс образования оксида азота усиленный по сравнению с пациентами со стабильной АГ. При стабилизации гипертензии наблюдался высокий уровень эндотелинаЛ и недостаточный рост уровней суммарных метаболитов оксида азота.
Анализ данных литературы показал [1; 45 и др.], что у детей со стабильной ПАГ ИММЛЖ больше по сравнению с больными с лабильной ПАГ и гипертрофией левого желудочка встречается значительно чаще у детей со стабильной, чем с лабильной ПАГ.
Для лабильной и стабильной ПАГ у детей характерен различный ход, что подтверждается многими данными литературы. В частности, по результатам последних исследований [39; 44 и др.] лабильная ПАГ имеет большую продолжительность заболевания по сравнению со стабильной ПАГ, что свидетельствует о более раннем начале заболевания у детей с лабильной ПАГ. С другой стороны, в работах тех же авторов указывается, что независимо от вида гипертензии, адаптационное ремоделирование сосудов происходит уже на ранних этапах ее развития, и судьба детей с тяжелым течением гипертензии практически одинакова в группах с лабильной и стабильной ПАГ.
При недостаточной активации стресс-лимитирующих систем или при их истощении наступает декомпенсация адаптационных процессов и стресс способен оказывать повреждающее действие. Потому как при всех «болезнях адаптации», при ПАГ актуальны методы воздействия на
адаптационные процессы. С одной стороны, такое влияние должен быть направлен на торможение кататоксических программ, с другой стороны, эффективной может быть активация синтоксических программ адаптации.
Было обнаружено [8; 40 и др.], что именно неспецифической активацией синтоксических программ можно объяснить положительный эффект на деятельность сердечно-сосудистой системы влияние регулярных физических тренировок и высотной гипоксии.
В последнее время проводятся исследования [11; 49 и др.], непосредственно направленные на разработку методов медикаментозного воздействия на стресс-лимитирующие адаптационные системы, способные предупредить тяжелые повреждения организма при стрессе.
Заключение. Таким образом данные литературы указывают на активное участие стресс-реализующих и СТЭС-лимитирующих систем организма в патогенезе ПАГ у детей. Стадии привлечения этих систем в процессе развития гипертензии может обусловливать течение заболевания. Однако однозначных данных в литературе на этот счет нет. На сегодняшний день требует уточнения диагностика фаз адаптационного синдрома и их характеристика при ПАГ у детей.
Восстановление способности организма к саморегуляции через влияние на адаптационные системы является важным компонентом патогенетической терапии ПАГ. Этот факт обусловливает необходимость разработки новых методов коррекции адаптационных нарушений при ПАГ у детей.
Использованные источники:
1. Алеев В.В., Антонченко И.В., Борзилов А.Г., Горбунов В.В., Евтушенко
A.В., Евтушенко В.В., Кандинский М.Л., Князев М.Б., Косович А.А., Кострикин А.А., Кузьменко О.В., Меньшиков В.В., Попов С.В., Шипулин
B.М. Способ прерывания фронта волны возбуждения по предсердиям во время операции на "сухом" сердце и устройство для его осуществления // Патент на изобретение RUS 2184505 15.02.2000
2. Алябьев Ф.В., Парфирьева A.M., Логвинов С.В. Морфометрические показатели надпочечников крыс в динамике общей гипотермии // Морфология. 2007. Т. 132. № 6. С. 52-56.
3. Андрианов М.В., Аранович А.М., Артемьев А.А., Бегун П.И., Bilen E.F., Борзунов Д.Ю., Волокитина Е.А., Воронцова Т.Н., Виленский В.А., Гаркавенко Ю.Е., Green S.A., Данилкин М.Ю., Дьячков А.Н., Ерофеев С.А., Ершов В.В., Eidelman M., Инюшин Р.Н., Каплунов О.А., Catagni M.A., Katsuhiro H. и др. Основы чрескостного остеосинтеза. - Москва, 2014. - 328 с.
4. Аниконова Л.И., Команденко М.С., Шостка Г.Д., Дору-Товт В.П. Нефрогенная анемия в диализной популяции Санкт-Петербурга: эпидемиология, лечение // Нефрология и диализ. 2005. Т. 7. № 3. С. 346.
5. Апарцин К.А. Патогенетические механизмы развития послеоперационного гипоспленизма и способы его лечения // Bulletin of the
International Scientific Surgical Association. 2006. Т. 1. № 2. С. 11-12.
6. Ахмадеева Л.Р., Липатова Е.Е., Закирова Э.Н.Головные боли и тревога у учащейся молодежи и пациентов, обращающихся к неврологам. Материалы ХУПроссийской научно-практической конференции с международным участием «болевые синдромы в медицинской практике», Ростов-на-Дону, 2-4 июня 20011 // Российский журнал боли. 2001. Т. 2. № 31. С. 27.
7. Балмасова И.П., Жестков А.В., Лебедин Ю.С. Ринология -взгляд с позиции иммунолога // Российская ринология. 2000. № 1. С. 33.
8. Бородина Г.Н. Морфологические изменения ушек сердца в процессе развития // Вестник новых медицинских технологий. 2010. Т. 17. № 2. С. 8082.
9. Вербицкий Е.В. Влияние модификации медленноволнового сна на проявление тревожности животных // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. 2004. № S8. С. 3942.
10.Галлямова Ю.А. Уровень знаний об иппп, контрацепции и личная сексуальная практика подростков // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005. № 1. С. 56-58.
11.Гарданова Ж.Р. Пограничные психические расстройства у женщин с бесплодием в программе экстракорпорального оплодотворения и их психотерапевтическая коррекция: автореф. дисс. ... докт. мед. наук. -Москва, 2007. - 34 с.
12.Гончарова З.А., Фомина-Ертоусова М.А. Семейные случаи рассеянного склероза в популяции больных ростовской области // Нейроиммунология. 2007. Т. 5. № 2. С. 80.
13.Горовиц Э.С., Токарева Е.В., Хлынова О.В., Желобов В.Г., Елькин В.Д. Комплексная оценка состояния микробиоценоза кишечника у больных хроническим панкреатитом // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2013. № 4. С. 73-76.
14.Городин В.Н. Цитокиновый профиль и клеточные факторы иммунитета у больных лептоспирозом // В книге: VI Российский съезд врачей инфекционистов Материалы съезда врачей-инфекционистов. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. 2003. С. 91.
15.Гранов Д.А., Боровик В.В., Жеребцов Ф.К., Полысалов В.Н., Майстренко Д.Н., Руткин И.О., Тилеубергенов И.И., Шаповал С.В. Ретрансплантация печени: опыт российского научного центра радиологии и хирургических технологий (РНЦРХТ) // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2011. Т. 13. № 4. С. 43-47.
16.Гурьева В.А., Данилова И.М., Данилов А.Н. Репродуктивное здоровье девочек-подростков в городе и сельской местности // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2008. Т. 77. № 2. С. 71-74.
17.Гусейнов Т.С., Рагимов Р.М., Гусейнова С.Т. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. 2003. Т. 4. № 5. С. 36.
18.Делягин В.М., Каграманова К.Г., Шугурина Е.Г., Сичинава И.В., Соколова М.В., Боринская С.А., Янковский Н.К. Полиморфизм гена лактазы у детей с атопическими заболеваниями // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2008. Т. 87. № 4. С. 15-17.
19.Денисов И.Н., Купаев В.И., Шапорова Н.Л., Абросимов В.Н., Крылова И.А. Диагностика и лечение кашля в условиях общей врачебной практики. -Москва, 2015. - 30 с.
20.Дутова Т.И., Атякшин Д.А., Цветикова Л.Н. Особенности генетического полиморфизма мутаций, ассоциированных с ишемическим инсультом в молодом возрасте // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2016. № 65. С. 131-141.
21.Евсевьева М.Е., Ростовцева М.В., Галькова И.Ю., Русиди А.В., Андреева Е.А. About correlation of socio-psychological status and factors of cardio-vascular risk at young contingent // В книге: Breaking down the barriers (EUSUHM 2013) poster abstracts. 2013. С. 37.
22.Жуков Б.Н., Лысов Н.А., Бычков П.К. Способ лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей // Патент на изобретение RUS 2049500
23.Иорданишвили А.К., Солдатова Л.Н., Переверзев В.С., Тишков Д.С. Поражаемость зубов кариесом у подростков, проживающих в городе и сельской местности // Курский научно-практический вестник Человек и его здоровье. 2016. № 4. С. 40-45.
24.Коновалов В.К., Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф., Сметанин А.Г. Функциональная активность внутригрудных лимфатических узлов при заболеваниях легких // Проблемы клинической медицины. 2005. № 1 (1). С. 40-52.
25.Костырева М.В., Шабалина А.А., Лютова Л.В., Горностаева Г.В., Максимова М.Ю., Варакин Ю.Я., Ионова В.Г. Сравнительное изучение состояния систем гемостаза, фибринолиза и липидного спектра у больных острыми нарушениями мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатией // Тромбоз, гемостаз и реология. 2010. № 2. С. 61-68.
26.Котова Т.Г., Коченов В.И., Цыбусов С.Н., Гурин А.В. Результаты морфологического изучения биоптатов ткани гемангиомы после криодеструкции // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. 2016. № 2. С. 82-85.
27.Кулешов Н.П., Макаров О.В., Макарова В.П. Диагностика и профилактика врожденной патологии // Российский медицинский журнал. 2000. № 1. С. 28.
28.Куракин Э.С., Сыпченко А.Я. Результаты изучения культур шигелл и сальмонелл, циркулирующих на территории тульской области // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2008. № 3 (40). С. 40-43.
29.Линде В.А., Ермолова Н.В., Колесникова Л.В., Ширинг А.В., Слесарева К.В., Скачков Н.Н., Маркарьян И.В., Томай Л.Р. Значение нарушения продукции цитокинов и липидов в формировании наружного генитального эндометриоза // Таврический медико-биологический вестник. 2013. Т.
16. № 2-2 (62). С. 57-61.
30.Мартынова А.В., Туртюков Б.В., Андрюков Б.Г. Внебольничные пневмонии у лиц молодого возраста, вызванные s. pneumonae // Клиническая лабораторная диагностика. 2002. № 11. С. 18-21.
31.Николенко В.Н., Козлов С.В., Кочурова Е.В. Диагностическая значимость исследования ротовой жидкости в онкологии // Опухоли головы и шеи. 2013. № 1. С. 39-42.
32.Оготоева С.Н., Барашкова Н.Н., Борисова Н.В. Влияние «умеренного» употребления алкоголя во время беременности на микроэлементный состав крови женщин и состояние здоровья новорожденных детей // Якутский медицинский журнал. 2009. № 3. С. 68-70.
ЗЗ.Окунев О.Б. Структура и динамика смертности населения российской федерации по основным классам болезней // Страховое дело. 2010. № 12 (215). С. 49-64.
34.Панченков Д.Н., Кудрявцев П.В., Иванюгин В.А., Иванов Ю.В., Курдо С.А., Лакунин К.Ю., Нечунаев А.А. Лапароскопическая аппендэктомия: медицинские и социально-экономические аспекты // Эндоскопическая хирургия. 2012. Т. 18. № 2. С. 9-15.
35.Плеханов Л.А., Василенко А.Ф., Василенко Ф.И. Способ лечения перинатальной неврологической патологии у детей // патент на изобретение RUS 2228187 18.10.2001
36.Поздняков А.В., Карташев А.В., Тютин Л.А., Виноградов В.М., Пожарисский К.М. Протонная магнитно-резонансная спектроскопия при послеоперационной химиолучевой терапии больных злокачественными глиомами головного мозга // Вопросы онкологии. 2008. Т. 54. № 2. С. 164169.
37.Поздняков А.М., Степанова Т.В., Петров А.В., Карелин А.Ф., Середняк В.Г. Способ коррекции лейкопении при острых лимфобластных лейкозах у детей // патент на изобретение RUS 2063737
38.Протопопова Н.В., Самчук П.М., Суховская В.В. Физиологические изменения в организме женщины при беременности. - Иркутск, 2005.
39. Стрельников А.А., Бутко Д.Ю., Ерофеев А.А. Гериатрические особенности хирургического лечения стенозов сонных артерий // Клиническая геронтология. 2005. № 11. С. 31.
40.Упницкий А.А. Исследования с бисопрололом при хронической сердечной недостаточности: cibis, cibis ii и cibis iii // Качественная клиническая практика. 2008. № 2. С. 13-21.
41. Утюж А.С. Показания и методы коррекции мелкого преддверия рта у детей: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Смоленск, 2000. - 24 с.
42.Фролова О.Г., Гладченко М.П., Артюшкова Е.Б., Хвостовой В.В., Колесникова А.М., Артюшкова Е.В., Чернятина М.А. Проблема кардиотоксичности цисплатина и возможности преодоления с использованием иммобилизованной формы цисплатина и цитопротектора // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 5. С. 118.
43.Харламова Н.В., Чаша Т.В., Малышкина А.И., Панова И.А., Матвеева Е.А. Медицинская помощь детям, родившимся на сроке гестации 27 недель и менее // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2015. № 4. С. 31-32. 44.Черногривов И.Е., Базылев В.В. Тактика ведения больных с транспозицией магистральных артерий на докардиохирургическом этапе // Детские болезни сердца и сосудов. 2015. № 4. С. 38-46.
45.Шангина О.А., Костин В.И. Коморбидная депрессия на фоне сердечнососудистой патологии у пожилых пациентов: эффективность стимулотона // Клиническая геронтология. 2006. Т. 12. № 11. С. 35-39.
46.Шапкин Ю.Г., Федоров В.Э., Шмелев С.Н. Состояние системы гемостаза у больных с варикозным и неварикозным гастродуоденальным кровотечением // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2014. Т. 1. С. 84.
47.Шириев В.М., Аминова А.Л., Панкратова А.В., Насибов Ш.Н. Жизнеспособность эмбрионов у здоровых и проблемных коров // Современное состояние, традиции и инновационные технологии в развитии АПК материалы Международной научно-практической конференции в рамках XXVII Международной специализированной выставки «Агрокомплекс-2017». Башкирский государственный аграрный университет. 2017. С. 126-133.
48.Шляхто Е.В., Недогода С.В., Конради А.О., Баранова Е.И., Фомин В.В., Верткин А.Л., Чумакова Г.А. Концепция новых национальных клинических рекомендаций по ожирению // Российский кардиологический журнал. 2016. № 4 (132). С. 7-13.
49.Ягода А.В., Гладких Н.Н., Боев И.В. Особенности психической дезадаптации у молодых пациентов с малыми аномалиями сердца // Терапевтический архив. 2005. Т. 77. № 12. С. 29-32.
50.Bojko A.V., Chemichenko A.V., Chissov V.I., Kvasov V.A., Kiseleva E.S., Dar'yalova S.L., Demidova L.V., RakhmaninYu.A., Osipova N.A., DonskovaYu.S., Rusakov I.G., Novikova E.G., Mamontov A.S., Vashakhmadze L.A., Reshetov I.V.Intraoperative radiation therapy: technique support, potentialities, prospects // Вестник рентгенологи и радиологии. 1996. № 2. 51.Smirnov V.M., Miasnikov I.L., Berseneva E.A., Sveshnikov D.S. Study of the stimulating effect of the sympathetic stem on the stomach contraction // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 1999. Т. 85. № 8. С. 1095-1102.
52.Tjulandin S.A., Bias P., Buchner A., Elsasser R., Gertz B., Kohler E., Lipatov O.N., Bakirov A.B. Epoetin theta with a new dosing schedule in anaemic cancer patients receiving nonplatinum-based chemotherapy: a randomised controlled trial // Archives of Drug Information. 2011. Т. 4. № 3. С. 33-41.
