CC BY
17
НАУЧНЫЕ СООБЩЕНИЯ
УДК 616.211/.232-072.7 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
ИССЛЕДОВАНИЕ СОПРОТИВЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ
Ю. В. Захарова1, А. А. Пунин1, И. В. Котусова2, К. Е. Воронцов3
ГОУ ВПО СГМА Кафедра факультетской терапии1 МУП «Городская клиническая больница №1», г. Смоленск2 МУЗ «Городская больница №1», г. Брянск3
Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуются высоким сопротивлением дыхательных путей воздушному потоку вследствие сужения их просвета(2,3). Общепринятым «золотым стандартом» исследования функции легких является форсированная спирометрия, в ходе которой оцениваются статические и динамические показатели, такие как жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно и другие (1,3). Однако в последние годы стало больше уделяться внимания развитию альтернативных методов исследования, некоторые из них уже применяются в медицинской практике, хотя и в ограниченном количестве (например, измерение сопротивления дыхательных путей с использованием техники кратковременных прерываний и измерение сопротивления дыхательных путей с использованием техники форсированной осцилляции). Техника кратковременных прерываний ^¡п^ не нова, но интерес к ней снизился, когда было обнаружено, что показатели Rint отличаются от показателей сопротивления дыхательных путей «золотого стандарта», полученных плетизмографом. Интерес возобновился в конце прошлого столетия после подробного исследования эффективности метода на животных и людях и усовершенствования технических аспектов измерения.
Цель данного исследования - оценить диагностические возможности метода измерения сопротивления дыхательных путей техникой прерывания воздушного потока при заболеваниях легких, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом.
Работа выполнялась в 2007 году на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО СГМА на базе МУП «Городская клиническая больница №1». Обследовано 40 пациентов, из них 23 мужчины и 17 женщин, средний возраст составил 48 лет. Измерение сопротивления
дыхательных путей проводилось техникой прерывания на выдохе (Rint) на устройстве «Microrint» фирмы Micro Medical, Великобритания. Величина сопротивления дыхательных путей оценивалась следующим образом: во время обычного дыхания производилось измерение скорости потока у рта пациента. Далее выполнялось кратковременное перекрытие воздушного потока быстро перемещающимся клапаном, во время которого давление фиксировалось прибором. Сопротивление дыхательных путей является отношением давления во время закрытия клапана к потоку до прерывания. Обязательным условием являлось использование носового зажима для избежания утечки воздуха, а также препятствие раздуванию щек во время прерывания воздушного потока, что достигалось придерживанием последних свободной рукой пациента. Сопротивление дыхательных путей измерялось при спокойном дыхании. За время теста производили семь кратковременных прерываний потока. Полученные результаты выводились на экран и сравнивались с должными значениями согласно имеющимся критериям. Показатель сопротивления дыхательных путей измеряли в кПа/л/с и выражали в процентах от долженствующего возрастного норматива.
Спирографическое исследование выполнялось через 2-3 минуты после исследования сопротивления. Анализ данных осуществлялся автоматически по зарегистрированной кривой поток-объем, полученной во время маневра ФЖЕЛ. Анализировали следующие показатели: ФЖЕЛ, ОФВ1, индекс Тиффно. Регистрацию показателей ФВД осуществляли трехкратно в утренние часы до приема противоастматических препаратов. В расчет принимали исследование с максимальными значениями показателей ОФВ1 и ПОС.
Проба на обратимость бронхиальной обструкции и динамика показателя сопротивления дыхательных путей оценивались спустя 20 минут после приема 400
Ю. В. Захарова, А. А. Пунин, И. В. Котусова, К. Е. Воронцов
мкг сальбутамола (Вентолин) через высокообъемный спейсер <^о!итайс», Англия. Во внимание принимали максимально зарегистрированное значение ОФВ1 из осуществленных трех маневров. Обратимость бронхиальной обструкции оценивали по существующим стандартам функциональных легочных тестов. Обструкция рассматривалась как обратимая, если полученная величина ОФВ1 после ингаляции бронхолитика превышала 15% или 200 мл (1,2).
Среди обследованных у 30 больных ранее была диагностирована бронхиальная астма, 10 человек наблюдались по поводу хронической обструктивной болезни легких. Rint оказался воспроизводим у всех пациентов. Анализ результатов измерения сопротивления дыхательных путей показал, что исходно сопротивление больше условных нормативных показателей (колебания от 0,21 до 0,41 кПа/л/с) у 26 обследованных (65%), у 14 (35%) в пределах нормы. После ингаляционной пробы с бронхолитиком обследуемые разделились на 2 группы: у 26 (65 %) пациентов показатели бронхиального сопротивления оказались ниже должных нормативов, у 14 (35%) наблюдалась тенденция к увеличению показателя сопротивления дыхательных путей. Среди больных с положительной пробой на обратимость бронхиальной обструкции (ОФВ1 > 15%) у 5 пациентов показатели бронхиального сопротивления оказались больше исходных (Д=0,42 (0,10; 0,56)), у 12 человек наблюдалось падение сопротивления (Д=0,7 (0,44; 0,90)), при р=0,014. В группе пациентов, у которых разница значений ОФВ1 до и после ингаляции вентолина оказалась менее 15%, показатель сопротивления больше исходного определен у 11 человек (Д=0,48 (0,27; 0,70)), меньше исходного - у 12 больных (Д=0,52 (0,30; 0,73)), при р=0,79, т.е. достоверных различий в этой группе наблюдаемых не получено. Группу пациентов с фактическим индексом Тиффно, равным 70% и меньше, составили 20 обследуемых (50%). Падение сопротивления дыхательных путей после пробы с бронхолитиком регистрировалось у 15 человек из данной группы (Д=0,75 (0,51; 0,91)), р=0,04; показатель сопротивления после ингаляции вентолина увеличился у 5 обследуемых (Д=0,125 (0,02; 0,35)), р=0,0026, при уровне значимости а=0,05. В группе пациентов с фактическим индексом Тиффно более 70% при проведении теста на обратимость бронхиальной обструкции выявлено, что доля больных, у которых наблюдалось увеличение сопротивления дыхательных путей, составила Д=0,55 (0,32; 0,27), уменьшение - Д=0,45 (0,23; 0,68), при р=0,82. При проведении статистического анализа с применением качественной оценки зависимости (шкала Чеддока) между показателями по приросту значений ОФВ1 и сопротивления до и после пробы с бронходилататором определен коэффициент корреляции, равный (-0,4).
Измерение сопротивления дыхательных путей с использованием техники RINT является неинвазивным, воспроизводимым и достаточно простым исследованием. Но насколько же информативны результаты Rint
для диагностики заболеваний легких, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом?
В отличие от спирометрии определение сопротивления дыхательных путей с использованием методики Rint требует минимальной кооперации с пациентом. Этот аспект указывает на возможность использования данной техники у детей, пациентов с нарушениями мнестической сферы. Достоинством метода является отсутствие необходимости выполнения маневра форсированного выдоха, что порой затруднительно для больных с выраженной обструкцией дыхательных путей, а также на фоне слабости и повышенной утомляемости дыхательной мускулатуры у данной категории обследуемых. Метод может использоваться у беременных женщин, при обследовании которых часто не представляется возможным соблюсти все стандартные процедуры спирографического исследования, а также нежелательно проведение маневра форсированного выдоха.
У большинства обследованных пациентов, с диагностированными бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких, сопротивление дыхательных путей превышало норму. Показатель Rint определен как патологический в 65% случаев. Следовательно, в ряду с другими методами исследования функции легких результаты Rint по своей сути смогут помочь идентифицировать бронхообструкцию, но для верификации диагноза бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких требуется проведение объективного и общепринятого теста оценки функции легких. При обследовании пациентов с тяжелым течением заболевания и крайне низкими функциональными показателями (ОФВ1 менее 1000 мл.) достаточно трудно отследить динамику течения процесса по общепринятым критериям ввиду незначительных колебаний численных значений, в таких случаях использование показателя сопротивления видится оптимальным для контроля над течением болезни (5).
При диагностике и оценке эффективности терапии обструктивных болезней периодически проводится исследование функции легких до и после приема бронхо-литического препарата (2,3). Согласно рекомендациям GINA-2006 по лечению астмы периодическая оценка эффективности бронхолитической терапии является обязательной(2). Одним из критериев положительной пробы с бронходилататором является уменьшение сопротивления дыхательных путей, измеренного техникой прерывания или бодиплетизмографии (6). Показатель Rint (как и другие основные спирометрические показатели) сам по себе недостаточен, но использование Rint для фиксирования изменений в работе легких после приема бронхолитических препаратов может быть объективным дополнительным методом в диагностике, преимущественно у пациентов с низкими функциональными показателями (индекс Тиффно менее 70%, ОФВ1 меньше 100 мл.) (5,6).
Суммируя вышесказанное, можно сделать вывод, что оценка сопротивления дыхательных путей с использо-
92
Вестник Смоленской Медицинской Академии № 2, 2008
ванием техники кратковременных прерываний является информативной при диагностике бронхообструк-тивных заболеваний, но ничем не лучше показателя ОФВ1, важного для наблюдения за течением болезни (2,6). Однако простота, доступность метода, отсутствие необходимости в выполнении маневра форсированного выдоха, порой затруднительного для пациента, необходимость минимальной кооперации позволяют
использовать данную методику не только как дополнение к спирографическому исследованию, но и как самостоятельный метод. Достойное место техника займет как скрининговый метод для определения реакции группы пациентов на лекарственную терапию, оценки эпидемиологических показателей, а также как достаточно точный инструмент для контроля над течением заболевания.
Литература
1. Белов А. А., Лакшина Н. А. Оценка функции внешнего дыхания. - М.: Издательский дом «Русский врач», 2006. - 68 с.
2. Бронхиальная астма, глобальная стратегия лечения и профилактики. Пересмотр 2006г./ Под ред. А. Г. Чуча-лина - М.: «Атмосфера», 2007. - 104 с.
3. Этапы исследования респираторной функции: Пособие для врачей/ под ред. З. Р. Айсанова.- ГУ НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ, М. 2005. - 48 с.
4. Klug B. and H. Bisgaard. Specific airway resistance, interrupter resistance, and respiratory impedance in healthy children aged 2-7 year//Pediatr. Pulmonol. 1998. - Vol.25. - P. 322-331
5. Phagoo, S. B., R. A. Watson, N. B. Pride, and M. Silverman. Accuracy and sensitivity of the interrupter technique for measuring the response to bronchial challenge in normal subjects // Eur. Respir. J.1993. - Vol. 6. - P. 996-1003
6. Klug B. and H. Bisgaard. Measurement of the specific airway resistance by plethysmography in yang children accompanied by an adult // Eur. Respir. J. 1997. Vol.10. - P. 1599-1605
УДК: 616.12-008.318: 616.24-002+613.86
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ НА ФОНЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ
Е. В. Королева
ГОУ ВПО СГМА Кафедра госпитальной терапии
Сочетание соматической патологии с употреблением этанола в общесоматическом стационаре, является крайне актуальной проблемой, что определяется постоянным ростом потребления этанола в России.
Чрезмерное потребление алкоголя подавляет активность альвеолярных макрофагов, изменяет иммунную регуляцию, ведя к иммунодефициту, что повышает уязвимость лиц злоупотребляющих алкоголем для бактериальной пневмонии.
Цель исследования: изучить особенности течения внебольничной пневмонии у лиц злоупотребляющих алкоголем.
Материалы и методы: проведен анализ 40 случаев стационарного лечения больных с пневмонией в возрасте от 16 до 73 лет (средний возраст составил 41,5года), соотношение мужчин и женщин 18:12 соответственно. В зависимости от потребления алкоголя пациенты были разделены на две группы: 20 пациен-
