CC BY
74
УДК612.67:613.233
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ: ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
З.Ф. Михайлова*
Московский государственный медико-стоматологический университет
Ключевые слова: диагностика, дифференциальная диагностика, бронхообструктивный синдром.
Key words: bronchoobstructive syndrome, diagnostics, aged.
Синдром бронхиальной обструкции, или бронхообструктивный синдром, — нередкое явление в клинической практике, в том числе у пожилых больных. Подозрение на него возникает обычно при жалобах больного на экспираторную одышку, свистящие хрипы, кашель, приступы затрудненного дыхания, но иногда бронхиальная обструкция может не проявляться клинически. В любом случае ее наличие подтверждается данными функционального исследования.
Обычно при наличии у пожилого больного описанного симптомокомплекса ставят диагноз бронхиальной астмы или хронической обструк-тивной болезни легких, в то время как кашель, одышка, приступы затрудненного дыхания, свистящие хрипы сопровождают бронхообструктив-ный синдром любой этиологии. Поэтому для адекватного лечения важно знать причины бронхиальной обструкции. Ниже коротко изложены основные механизмы развития бронхооб-структивного синдрома и сведения о некоторых значимых в гериатрической практике заболеваниях, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции.
Основные механизмы развития бронхиальной обструкции. В формировании бронхиальной обструкции у пожилых больных могут
* Михайлова Зыфа Фясхетдиновна, МГМСУ, кафедра терапии, гериатрии и апитерапии, ассистент, тел. (495) 304-30-19, e-mail: Lazebnik@aha.ru.
участвовать различные механизмы. Среди них обтурация просвета бронхов опухолью, инородным телом, увеличенными лимфатическими узлами или вязким секретом при воспалительных заболеваниях бронхолегочной системы; отек слизистой оболочки бронхов и(или) бронхос-пазм вследствие инфекционного или аллергического воспаления или как ответная реакция на раздражение слизистой оболочки при ингаляции лекарственных препаратов; перибронхи-альный фиброз, ведущий к стенозу бронхов, а также потеря эластического каркаса межальвеолярных перегородок при формировании эмфиземы. Возрастные изменения бронхолегочной системы и полиморбидность, характерная для большинства больных пожилого и старческого возраста, нередко обусловливают многокомпо-нентность бронхообструктивного синдрома. Кроме того, у одного и того же больного на различных этапах болезни могут меняться ведущие механизмы бронхиальной обструкции. Так, при хронической обструктивной болезни легких бронхообструктивный синдром формируется вследствие избыточного накопления слизи в просвете дыхательных путей, отека слизистой оболочки и спазма гладкой мускулатуры бронхов, особенно в период обострения болезни; на более поздних ее стадиях развиваются морфологические изменения — фиброз бронхиальной стенки, структурные изменения легочной паренхимы.
Диагностика бронхообструктивного синдрома. Наличие бронхиальной обструкции должно быть подтверждено спирометрией. В пользу обструкции свидетельствует снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и отношения ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких ОФВ1/ФЖЕЛ (теста Тиффно). Для исследования функции внешнего дыхания предпочтительным методом является регистрация петли поток-объем, позволяющей визуально оценивать адекватность выполнения дыхательного маневра пациентом, что помогает избежать ошибочных результатов вследствие методических погрешностей. Это особенно важно для пожилых пациентов, которым, как правило, требуется повторение дыхательных маневров до достижения оптимального результата. Кроме того, регистрация кривой поток-объем форсированного выдоха позволяет определить нарушение проходимости нижних дыхательных путей, которое не отражается на показателях ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ.
Применение проб с бронхолитиком позволяет судить о степени обратимости бронхиальной обструкции. Увеличение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 15% (по некоторым руководствам на 12%) в ответ на прием брон-холитического препарата свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции и указывает на целесообразность терапии бронходилата-торами. Недостаточно выраженный эффект бронхолитического препарата в конкретном тесте может быть обусловлен, в частности, несколькими причинами (недостаточный временной промежуток между исследованиями, не самый оптимальный бронхолитик для конкретного больного и др.) и не исключает благоприятного действия бронходилататоров при их длительном применении. В связи с этим указание на отрицательную пробу с бронхолитиком не должно служить отказу от бронхолитической терапии.
К сожалению, в ряде случаев спирографичес-кое исследование пожилого больного оказывается невозможным в силу сопутствующих когнитивных нарушений, мышечной слабости, наличия тремора и других причин. В этих случаях бронхиальную обструкцию можно заподозрить у больного с патологически коротким вдохом и удлиненным (более 6 с) форсированным выдо-
хом, а также при наличии одышки, которая может быть обусловлена бронхиальной обструкцией. В последнем случае одышка будет экспираторной. Важно помнить, что пациенты старческого возраста со значительным ограничением физической активности могут не предъявлять жалоб на одышку, что также затрудняет диагностику бронхообструктивного синдрома.
Верификация бронхообструктивного синдрома. Одной из основных причин трудностей верификации бронхообструктивного синдрома у пожилых больных является характерная их особенность — полиморбидность с взаимным отягощением течения болезней и стертости их характерных клинических проявлений, а также по-липрагмазия, способствующая в ряде случаев формированию этого синдрома.
Как известно, бронхиальная обструкция может сопровождать целый ряд заболеваний, среди которых болезни бронхолегочной системы (бронхит, бронхиальная астма, пневмония, туберкулез, опухоли, трахеобронхиальная диски-незия, профессиональные болезни и др.), системные аутоиммунные заболевания (узелковый артериит, склеродермия, системная красная волчанка и др.), паразитарные инвазии (аскаридоз, описторхоз, лямблиоз, токсокароз и др.), пневмомикозы (аспергиллез, кандидоз, актино-микоз, нокардиоз и др.), болезни сердечно-сосудистой системы (сердечная астма, митральный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии и др.), заболевания желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь и др.), нервно-психические расстройства (вегетодистония, «астма» больных истерией и др.), эндокринные заболевания (гипопарати-реоз), контакт с токсическими веществами (пестициды, инсектициды, фосфорорганические соединения и др.), а также ятрогенная бронхиальная обструкция вследствие использования таких медикаментов, как неселективные р-адрено-блокаторы, порошковые ингаляторы, циклопропан и др.
У пациентов старших возрастных групп при наличии синдрома бронхиальной обструкции дифференциальную диагностику в первую очередь следует проводить с бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких и
левожелудочковой недостаточностью, так как своевременно распознанные причины бронхи -альной обструкции помогают избежать тяжелых для пожилого больного последствий неадекватной терапии в случае ошибочного диагноза.
До недавнего времени считалось, что бронхиальная астма наблюдается преимущественно у лиц молодого возраста и крайне редка в старших возрастных группах. Однако исследования последних лет свидетельствуют о нередком ее дебюте в пожилом и старческом возрасте. Эта астма квалифицируется как поздняя.
Бронхиальная обструкция при астме имеет отличительную черту — обратимость. Однако у пожилых больных течение бронхиальной астмы отличается от такового у лиц более молодого возраста, что существенно затрудняет ее диагностику.
Так, бронхиальная астма у пожилых, и особенно у больных старческого возраста с поздним ее дебютом, зачастую характеризуется стертостью клинической симптоматики и отсутствием типичных приступов удушья. Основное проявление болезни у большинства этих больных -тяжелая продолжительная одышка, чаще экспираторная, но может быть и смешанной, и в целом течение болезни напоминает клиническую картину хронической обструктивной болезни легких. Бронхиальная обструкция чаще всего частично обратима. Как свидетельствуют данные некоторых исследований, при этом нередко отмечается несоответствие между слабо выраженными клиническими проявлениями бронхиальной обструкции или их отсутствием и значительным обструктивным нарушением вентиляции по данным спирометрии. Существенно также наличие выраженного бронхоспазма в формировании бронхообструктивного синдрома у больных данной возрастной категории.
К числу важнейших диагностических признаков бронхиальной астмы у пожилых относится выраженная гиперреактивность дыхательных путей вследствие воспаления. При этом приступы затрудненного дыхания возникают в ответ на изменение метеоусловий, резкий запах, холодный воздух, что выявляется анамнестически.
Отчетливый эффект пробной терапии корти-костероидами свидетельствует о том, что брон-хообструктивный синдром — проявление брон-
хиальной астмы. Подтверждают диагноз также указания на аллергические реакции в анамнезе и наличие бронхиальной астмы у ближайших родственников.
Бронхиальная обструкция при хронической обструктивной болезни легких, отчетливые клинические проявления которой формируются во второй половине жизни (после 40—45 лет), характеризуется, в отличие от бронхиальной астмы, своей необратимостью (или неполной обратимостью) и неуклонно прогрессирующей динамикой. Однако, как указывалось выше, у пожилых больных бронхиальная астма зачастую приобретает черты хронической обструктивной болезни легких, и в то же время нередки случаи противоположной тенденции, когда последняя может иметь астмоподобное течение с внезапными приступами диспноэ, напоминающими астматические приступы. В диагностически сложных случаях может помочь диагностика ех ^уапНЬш с использованием кортикостероидов — при хронической обструктивной болезни легких, в отличие от бронхиальной астмы, на фоне их применения не будет отмечаться существенного улучшения бронхиальной проходимости. Гораздо лучший эффект достигается применением бронхолитических, муколитических и отхаркивающих препаратов. Дифференциальной диагностике помогают также указания на длительное и интенсивное курение, частый бронхит в анамнезе, контакт с вредными веществами и аэ-рополлютантами.
Необходимо отметить, что иногда имеет место сочетанное течение обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. В этих случаях лечебный эффект достигается с помощью ингаляционных кортикостероидов, бронхолитиков, муколитиков.
Бронхообструктивный синдром у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией, осложнившейся левожелудочковой недостаточностью, на ранних ее стадиях обусловлен отеком слизистой оболочки мелких бронхов и бронхиол, превалирующим над гемодинами-ческим отеком. При этом обычно отмечаются свойственные бронхиальной обструкции клинические проявления — экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы в легких при аускуль-тации, в то время как влажные хрипы, харак-
терные для типичной картины застоя в малом круге кровообращения, в начальной стадии ле-вожелудочковой недостаточности отсутствуют. Это обстоятельство нередко затрудняет правильную диагностику.
При развернутой клинике левожелудочковой недостаточности (приступы кардиальной астмы) диагностировать ее обычно не представляет особых трудностей. На этой стадии сердечной декомпенсации приступы удушья обычно начинаются в ночное время, одышка смешанная (инспираторно-экспираторная) или преимущественно инспираторная.
Для врача, имеющего дело с больными пожилого и старческого возраста и жалобами на приступы нехватки воздуха, чрезвычайно важно определить происхождение одышки. Основные дифференциально-диагностические критерии легочной и сердечной одышки и сопутствующих симптомов представлены в таблице.
Важно помнить о простом диагностическом критерии: больной с сердечной одышкой сидит в постели, больной с легочной одышкой — лежит.
Терапия по устранению левожелудочковой застойной недостаточности, как правило, приводит к одновременному разрешению бронхиальной обструкции. Следовательно, больным старшего возраста с бронхообструкцией неясной природы целесообразно первоначально провести лечение нитратами и салуретиками, которое по сути также является диагностикой ех ^уапНЬш. Быстрый отчетливый терапевтический эффект
обычно свидетельствует о доминирующем значении левожелудочковой недостаточности в происхождении бронхообструктивного синдрома. При недостаточной эффективности лечения следует продолжить диагностический поиск.
Бронхообструктивный синдром, обусловленный гастроэзофагеальным рефлюксом, характеризуется приступами диспноэ в ночное время, возникает на фоне других признаков рефлюкса — изжоги, отрыжки воздухом, срыги-вания, дисфагии; облегчается при соответствующем изменении образа жизни и коррекции диетических пристрастий, устраняется в процессе антирефлюксного лечения антисекреторными препаратами, ингибиторами протонного насоса.
Бронхообструктивный синдром, обусловленный опухолью легкого, — одно из ранних проявлений центральной формы рака легкого при эндобронхиальном росте опухоли, когда в первую очередь развиваются клинические и спирографические признаки нарушения бронхиальной проходимости и, как следствие этого, гиповентиляция и обструктивная эмфизема соответствующего участка легких. Затем в связи с ростом опухоли возникает полная обтурация бронха. Верификация диагноза осуществляется с помощью рентгенографии, компьютерной томографии, бронхоскопии с биопсией, бронхографии.
Бронхообструктивный синдром, обусловленный паразитарной инвазией, имеет упорное течение, как правило, не контролируемое
Дифференциальная диагностика сердечной и легочной одышки и сопутствующих симптомов
Одышка
Признаки
сердечная легочная
Анамнез Заболевания сердечно-сосудистой системы Заболевания легких
Характер одышки Преимущественно инспираторная Преимущественно экспираторная
Усиление одышки В положении лежа (ортопноэ) В положении сидя
Уменьшение одышки В положении сидя В положении лежа
Данные аускультации Обильные мелкопузырчатые незвучные хрипы в Преимущественно сухие разнотембровые
нижних отделах. Усиление II тона над легочной хрипы
артерией
Рентгенологические дан- Легочные поля не светлые, часто затенены в об- Легочные поля светлые из-за эмфиземы
ные ласти корня и в нижних отделах из-за застоя и
отека. Расширение левой границы сердца
Мокрота Не вязкая, пенистая, легко выделяется. Отхож- Вязкая, слизистая (вне обострения). От-
дение мокроты не приносит облегчения хождение мокроты приносит облегчение
Цианоз Холодный акроцианоз Диффузный теплый
традиционной противоастматической терапией, сопровождается высокой эозинофилией крови, «аллергическими» симптомами, не поддающимися противоаллергической терапии. Бронхиальная обструкция исчезает после успешного лечения паразитарной болезни.
Бронхообструктивный синдром, обусловленный системными болезнями соединительной ткани, возникает на фоне основного заболевания, отличается упорным течением и реф-рактерностью к бронхолитической терапии, ослабевает в процессе лечения основного заболевания.
Таким образом, пожилые больные с синдромом бронхиальной обструкции нуждаются в тщательном обследовании с применением всех возможных методов диагностики. Несмотря на достижения современной медицины, для правильной диагностики по-прежнему необходимы тщательно собранный анамнез, в том числе и семейный, сведения об имеющихся у больного за-
болеваниях, анализ всех клинических симптомов и результатов инструментальных и функциональных методов исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит. Клинические рекомендации. Под ред. А.Г. Чуча-лина. Изд-во Атмосфера, 2002.
2. Даниляк И.Г. Бронхообструктивный синдром. Актуальные вопросы пульмонологии. М.: Ньюдиамед, 1999.
3. Кузнецов О.О, Михайлова З.Ф. Хронический кашель у пожилых пациентов с нормальной рентгенограммой легких // Consilium Medicum. 2004. № 12.
4. Лазебник Л.Б., Михайлова З.Ф. Хроническая об-структивная болезнь легких у пожилых // Consilium Medicum. 2004. № 12.
5. Парсонз П.Э., Хеффнер Д.Э. Секреты пульмонологии. М.: МЕДпресс-информ, 2004.
6. Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Изд-во Триада-Х, 2001.
Поступила 02.12.2008
ВЫШЛА В СВЕТ НОВАЯ КНИГА! КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
3-е издание дополненное, с приложениями Под редакцией профессора П.А. Воробьева Издательство НЬЮДИАМЕД 2008 г.
Это издание в 2 раза больше по объему предыдущего
Монография — размышления о качестве медицинской помощи, современном состоянии здравоохранения, рациональных путях его развития. Впервые представлен академический анализ систем лекарственного обеспечения в США, странах Западной и Восточной Европы в сравнение с отечественной системой. Подробно изложена методология фар-макоэкономических (клинико-экономических) исследований, моделирования, методов принятия решений. На многочисленных примерах показаны достижения российских экспертов. Большой раздел посвящен проведению клинико-экономического анализа в медицинской организации, созданию больничного формуляра, стандартов, расчета стоимости медицинских услуг и обоснования тарифов на медицинскую помощь.
Книга адресована главным врачам, начмедам, клиническим фармакологам, членам формулярных комиссий.
М.: Издательство «Ньюдиамед», 2008 г.: 778 с., ISBN 978-5-88107-065-6, формат 60х90/16, твердый переплет, цена 1200 руб., цена с почтовыми услугами 1400 руб. (цена включает НДС 10%).
Адрес: 115446, Москва, Коломенский проезд, 4, ГКБ № 7, Издательство «Ньюдиамед» Тел./факс: 8-499-782-31-09, 8-495-609-13-57 E-mail: mtpndm@dol.ru, www.rspor.ru,www.zdravkniga.net,www.zdrav.net
