CC BY
11Исследование психологических особенностей больных миастенией
Т. В. Романова
Самарский государственный медицинский университет Минздрава России
Evaluation of Psychological Profiles of Patients with Myasthenia Gravis
T. V. Romanova
Samara State Medical University, Ministry of Health of Russia
Миастения является хроническим аутоиммунным заболеванием, при котором нарушается передача импульса с нерва на мышцу и появляются патологическая утомляемость и слабость поперечно-полосатых мышц [4]. Заболевание поражает людей всех возрастов, часто развивается в молодом возрасте. В процессе прогрессирования мышечной слабости у пациентов может значительно нарушиться способность к передвижению и самообслуживанию, возможно возникновение проблем с дыханием. Вовлечение в патологический процесс бульбарных мышц ведет к нарушению речи, жевания и глотания. Больные нуждаются в длительной медикаментозной терапии, иногда хирургическом лечении — удалении вилочковой железы [1, 2].
Специфика миастении связана с частой инвалидизацией пациентов, вероятностью летальных исходов; прогресси-рование данного заболевания, а особенно миастенические кризы, переживаются больными как тяжелое психотравмиру-ющее событие. В связи с этим большинство пациентов, страдающих миастенией, наряду со специфическим биологическим лечением нуждаются в психологической помощи [6, 7].
Основными задачами психологической коррекции в данном случае являются снижение уровня тревоги, повышение психологической устойчивости, формирование адекватного отношения к своей болезни, укрепление установки на сотрудничество с лечащим врачом [9]. Для успешного проведения психокоррекционных и реабилитационных мероприятий имеют значение оценка актуального психологического статуса, параметров активности, самочувствия, уровня тревоги, определение типа отношения пациента к болезни [6].
Целью настоящего исследования явилась оценка уровня и динамики психолого-социальной дезадаптации больных миастенией для разработки наиболее эффективной психо-коррекционной программы.
Материал и методы
Было проведено психологическое обследование 52 больных с генерализованной формой миастении в возрасте от 22 лет до 61 года (средний возраст — 39,5 ± 11,4 года), среди которых было 44 женщины (84,6%) и 8 мужчин (15,4%). В обследованной группе преобладала среднетяжелая форма миастении — 38 случаев (73,1%). Количество пациентов с легкой и тяжелой формами заболевания — 8 (15,4%) и 6 (11,5%) человек соответственно. В период проведения обследования все больные получали антихолинэстеразные препараты, в том числе 32,7% (17 человек) — в сочетании с глюкокортикоидными гормонами, 23,1% (12 человек) — в сочетании с цитостатиками. Никто из пациентов не находился в состоянии хорошей компенсации. В группу
сравнения были включены 20 здоровых лиц, сопоставимых с основной группой по полу и возрасту.
Обследование осуществлялось в 2012 г. в амбулаторном режиме в рамках наблюдения за больными в условиях Самарского областного миастенического центра после получения добровольного информированного согласия пациентов.
Были использованы следующие экспериментально-психологические методики: тест рисуночной фрустрации С. Розенцвейга; шкала ситуативной тревожности (СТ) и личностной тревожности (ЛТ) Спилберга — Ханина; копинг-тест Р. Лазаруса; опросник для изучения типа отношения к болезни; тест самооценки стрессоустойчивости С. Коухена и Г. Виллиансона.
Методика рисуночной фрустрации С. Розенцвейга является стандартизированной проективной методикой, которая предназначена для измерения таких личностных характеристик, как защитные реакции, направление и интенсивность реакций агрессии, уровни фрустрационной толерантности и социальной адаптивности. Направления реакции обозначаются буквами: Е — экстрапунитивные реакции; I — интропу-нитивные; М — импунитивные. Типы реакций обозначаются следующими символами: 0^ — фиксация на препятствии; Е^ — фиксация на самозащите; N-P — фиксация на удовлетворении потребности. Из сочетания этих шести категорий получаются девять возможных факторов и два дополнительных варианта.
Шкала СТ и ЛТ Спилберга — Ханина является информативным способом самооценки уровней реактивной тревожности (РТ) и ЛТ. Она состоит из двух частей, позволяющих раздельно оценивать РТ и ЛТ. Общий итоговый показатель в каждой подшкале может варьировать от 20 до 80; чем больше итоговый показатель, тем выше уровень тревожности.
Копинг-тест Р. Лазаруса предназначен для определения способов преодоления трудностей в различных сферах психической деятельности. Подсчет баллов ведется при помощи ключа по следующим шкалам: конфронтационный копинг, дистанцирование, самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, бегство-избегание, планирование решения проблемы, положительная переоценка.
Опросник для изучения типа отношения к болезни включает 12 тем: самочувствие, настроение, сон, аппетит, отношение к болезни, отношение к лечению, отношение к медицинскому персоналу, к родственникам, к работе, к окружающим, к одиночеству, к будущему. В ходе обработки результатов вычерчивается профиль отношения к болезни.
Тест самооценки стрессоустойчивости С. Коухена и Г. Виллиансона представляет собой опросник из 10 вопросов. Оценка проводится путем суммирования результатов и
34
№ 5 (83) — 2013 год
сопоставления данной суммы с показателями стандартной шкалы, содержащей нормативы для различных возрастных групп.
Статистическую обработку результатов исследования проводили в операционной системе Windows XP с использованием программы MS Excel, пакета прикладных программ Statistica 6.0. Средние значения показателей представляли co стандартными ошибками (Мср. ± m). Статистическую значимость различий средних значений показателей оценивали с использованием t-критерия Стьюдента с заданной надежностью 95% или уровнем достоверности (p), равным 0,05.
Результаты
При оценке СТ и ЛТ у больных миастенией был выявлен повышенный уровень СТ, в группе сравнения уровень СТ находился в пределах нормативных значений. Сравнение выраженности СТ в группах здоровых и больных миастенией выявило статистически значимые различия по этому показателю (p < 0,01). Для ЛТ различия не достигали уровня статистической значимости. Средние значения тревожности в основной группе и группе сравнения представлены на рисунке 1. Для пациентов, больных миастенией, были характерны мрачные предчувствия, беспокойство, субъективные ощущения напряженности.
Сравнение уровней СТ и ЛТ в группах пациентов с легкой, среднетяжелой и тяжелой формами заболевания показало, что наиболее высокий средний балл как по СТ, так и по ЛТ был в группе больных с тяжелой формой болезни (2,9 ± 0,2 и 2,8 ± 0,3 соответственно). Самые низкие средние баллы были в группе среднетяжелой формы: 1,8 ± 0,4 (СТ) и 2,1 ± 0,6 (ЛТ). У пациентов с легкой формой эти показатели занимали промежуточное положение. Различия показателей в группах не достигали уровня статистической значимости, возможно, в связи с небольшим количеством больных с легкой и тяжелой формами миастении в группе обследования.
По методике самооценки стрессоустойчивости С. Коухена и Г. Виллиансона у больных миастенией был отмечен низкий уровень стрессоустойчивости, средний балл составил 24,4 ± 6,1. В группе сравнения данный показатель — 12,2 ± 6,4. Различия групп по уровню стрессоустойчивости статистически значимы (p < 0,01).
При исследовании копинг-стратегий были рассчитаны усредненные показатели и проведена оценка различий между основной группой и группой сравнения. Данные представлены в таблице.
В группе больных миастенией преобладающими типами копинг-стратегий являлись конфронтация, дистанцирование и самоконтроль. Больным миастенией, таким образом, свойственно отдаляться от ситуации и уменьшать ее значимость, а также контролировать свои чувства и поведение. В группе больных миастенией доминировали неэффективные стратегии преодоления стресса.
В группе сравнения преобладали более адаптивные копинг-стратегии: поиск социальной поддержки, принятие ответственности, планирование. Для здоровых были характерны поиск информационной, действенной и эмоциональной поддержки, признание своей роли в проблеме и принятие на себя ответственности за ее разрешение. Здоровым лицам также был свойственен поиск конструктивного содержания травмирующей ситуации, что обеспечивает лучшие возможности приспособления.
При исследовании типов отношения к болезни в группе больных миастенией было выявлено преобладание тревожного и сенситивного типов. Распределение типов отношения к болезни в основной группе представлено на рисунке 2.
Преобладание тревожного типа отношения к болезни в основной группе свидетельствует о наличии постоянного беспокойства больных в отношении неблагополучного течения болезни, возможных осложнений. Высокая частота сенситивного типа отношения к болезни может говорить о том, что пациенты, страдающие миастенией, озабочены возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих проявления их болезни. Данный тип отношений может быть ассоциирован с наличием опасений стать обузой для близких.
Исследование типов и направления эмоционального реагирования в ситуации фрустрации показало, что у больных миастенией повышены суммарные показатели N-P-реакций в форме принятия на себя ответственности за решение проблемы, а также показатели Е^-реакций в форме самообвинения. Повышение уровня 1-реакций (I выше нормы) предполагает повышенную склонность испытуемых к аутоагрес-сивным реакциям. Тип реагирования в ситуации фрустрации в основной группе выражается формулой:
1 > е > I,
где:
1 — субъект признает ответственность и берется самостоятельно исправить положение, компенсировать потери другому лицу;
1 2,5 2 1.5 1
0,5 О
p < 0,01
2,2
1,7
СТ
2,3
□ основная группа
□ группа сравнения
2,1
ЛТ
36
тревожный сенситивный эргопатический гармоничный
Таблица Сравнительная характеристика выраженности копинг-стратегий в основной группе и группе сравнения ^ ± 5), баллы
Копинг-стратегия Основная группа Группа cравнения
Конфронтация 61,4 ± 12,8* 51,8 ± 17,3
Дистанцирование 61,4 ± 12,8** 46,0 ± 23,2
Самоконтроль 60,2 ± 12,0** 50,0 ± 11,2
Поиск социальной поддержки 59,1 ± 16,1** 73,3 ± 11,7
Бегство-избегание 58,1 ± 13,3* 49,3 ± 14,3
Принятие ответственности 52,2 ± 12,9** 68,6 ± 12,8
Положительная переоценка 51,0 ± 17,5 59,4 ± 17,3
Планирование 50,8 ± 21,2** 65,8 ± 18,2
Примечание. Знаком (*) отмечены статистически значимые отличия основной группы от группы сравнения: (*) — p < 0,05; (**) — p < 0,01.
е — кодирует те варианты ответов, где содержится требование к другому конкретному лицу исправить фрустриру-ющую ситуацию;
I — субъект признает вину, но отрицает ответственность, ссылаясь на смягчающие обстоятельства.
Это свидетельствует о стремлении больных миастенией разрешать конфликтные ситуации самостоятельно (i/e > 1,7).
У больных миастенией коэффициент групповой конформности в среднем был равен 67,0% (67,0 ± 6,5%; ДИ = 1,7). Это свидетельствует о повышении требовательности к себе и склонности к соблюдению социальных норм. Аналогичный показатель в группе сравнения равен 47,0% (47,0 ± 11,2%; ДИ = 2,3), что является нормативным значением. У больных миастенией преобладают эгозащитные реакции в форме самообвинения, а также I-реакции. В ситуации фрустрации пациенты с миастенией склонны принимать на себя ответственность за удовлетворение ситуативно возникшей потребности. Сравнение выраженности направлений и типов реакций в группах здоровых и больных миастенией показало отсутствие статистически значимых различий.
После проведения диагностического этапа была составлена программа психологической помощи больным миастенией, где учитывались факторы психической дезадаптации, актуальное физическое и эмоциональное состояние,
что определяло стратегию психологического воздействия, а также выбор применяемых методов. Основаниями для проведения сеансов психологической коррекции были наличие эмоциональной неустойчивости, снижение настроения, высокий уровень тревожности и дезадаптивные типы реагирования на болезнь.
В программу были включены больные миастенией, которые выражали желание сотрудничать с психологом. В ней приняли участие 18 человек с генерализованной формой миастении. Психокоррекционную работу выполняла клинический психолог К. М. Куприянова.
Работа проводилась в группах по 3-5 человек. Каждое занятие длилось 30-40 минут. Всего было проведено по пять занятий в каждой группе. В ходе занятий использовались методы арт-терапии, терапия с использованием ресурсных техник, аутотренинг.
После окончания курса психокоррекционной помощи была оценена его эффективность, рассчитывавшаяся по критериям изменения уровней СТ и ЛТ и стрессоустойчивости. Изменения средних значений СТ и ЛТ, а также уровня стрессоустойчивости в группе больных миастенией после курса психологической помощи представлены на рисунках 3, 4. Различия всех трех показателей до и после психокоррекционной работы были статистически значимы (р < 0,05).
5 2,5 m
2 1,5 1
0,5 0
p < G,G5 2,3
1,6
CT
p < G,G5 2,6
□ до курса
□ после курса
ЛТ
Рис. 3. Сравнительная характеристика ситуативной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ) больных миастенией до и после проведения психокоррекционной программы, баллы
л с;
¡а ?5
m
20
15
10
5
0
p < G,G5
□ до курса
□ после курса
22,8
14,3
Стрессоустойчивосгь
Рис. 4. Динамика уровня стрессоустойчивости больных миастенией в процессе проведения психокоррекционной программы, баллы
№ б (B3) — 2013 год
36
Обсуждение
Проблема изучения психологических особенностей больных миастенией является весьма значимой. В ходе исследования у данного контингента больных отмечен высокий уровень СТ при незначительном повышении уровня ЛТ. У пациентов выявлен низкий уровень стрессоустойчивости. Преобладающими типами отношения к болезни являлись тревожный и сенситивный. Наши данные согласуются с ранее опубликованными исследованиями. По мнению ряда авторов, более половины больных миастенией обнаруживают тревожно-депрессивные расстройства, которые влияют на течение основного заболевания [3, 7, 8].
Некоторые исследователи обращают особое внимание на стратегию преодоления стресса как на существенный фактор, влияющий на эффективность лекарственной терапии [5]. В группе исследованных пациентов преобладали неэффективные стратегии преодоления стресса — конфронтация и
дистанцирование. Данному контингенту свойственны агрессивные усилия по изменению ситуации, готовность к риску, а также стремление отделиться от конфликтной ситуации и уменьшить ее значимость.
Заключение
Таким образом, выявлено, что больные миастенией имеют признаки психосоциальной дезадаптации: высокий уровень тревожности, снижение фрустрационной толерантности, низкую стрессоустойчивость, неадекватные типы реагирования на болезнь, неэффективные копинг-стратегии. Эти результаты были положены в основу психокоррекционной программы, разработанной с целью обеспечения комплексного подхода к лечению данного заболевания.
В процессе проведения краткосрочной психокоррекци-онной программы удалось снизить уровень тревожности и повысить степень стрессоустойчивости больных миастенией.
Резюме
Цель исследования: оценка уровня и динамики психолого-социальной дезадаптации больных миастенией для разработки наиболее эффективной психокоррекционной программы.
Материал и методы. В работе представлены результаты психологического обследования 52 больных с генерализованной формой миастении. Были использованы следующие экспериментально-психологические методики: тест рисуночной фрустрации С. Розенцвейга, шкала ситуативной и личностной тревожности Спилберга — Ханина, копинг-тест Р. Лазаруса, опросник для изучения типа отношения к болезни, тест самооценки стрессоустойчивости С. Коухена и Г. Виллиансона.
Результаты. Выявлено, что больные миастенией имеют признаки психосоциальной дезадаптации: высокий уровень тревожности, снижение фрустрационной толерантности, низкую стрессоустойчивость, неадекватные типы реагирования на болезнь, неэффективные копинг-стратегии. Заключение. Полученные данные были положены в основу психокоррекционной программы, разработанной с целью обеспечения комплексного подхода к лечению данного заболевания. В процессе проведения краткосрочной психокоррекционной программы удалось снизить уровень тревожности и повысить степень стрессоустойчивости больных миастенией. Ключевые слова: миастения, психологическое исследование, психокоррекционная программа.
Summary
Study Objective: To evaluate the severity of psychological and social disruption and its changes in patients with myasthenia gravis, in order to develop a more effective correctional psychology program.
Materials and Methods: This paper describes the results of psychological assessments performed on a group of 52 patients with generalized myasthenia gravis. The following experimental psychological techniques were used in the study: Rosenzweig Picture-Frustration Study, Spielberger State-Trait Anxiety Iventory adapted by Khanin, Lazarus Coping Strategies Inventory, Illness Perception Questionnaire, and Perceived Stress Scale (S. Cohen & G. Williamson), a self-report questionnaire.
Results: The study revealed that patients with myasthenia gravis have the following signs of psychological and social disruption: a high level of anxiety, a decreased tolerance for frustration, low stress tolerance, inadequate responses to illness, and ineffective coping strategies. Conclusion: Based on these data, we developed a correctional psychology program to ensure a comprehensive approach to treating patients with this disorder. A short-term correctional psychology program helped to reduce the level of anxiety and to improve the stress tolerance in patients with myasthenia gravis.
Keywords: myasthenia gravis, psychological assessment, correctional psychology program.
Литература
1. Кузин М. И. Миастения / М. И. Кузин, Б. М. Гехт. М.: Медицина, 1996. 224 с.
2. Лайсек Р. П. Миастения / Р. П. Лайсек, Р. Л. Барчи. М.: Медицина, 1984. 272 с.
3. Петрова Н. Н. Аффективные расстройства и качество жизни у больных миастенией / Н. Н. Петрова, М. Л. Чухловина, А. А. Чухловин // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехтерева. 2005. № 4 (1). С. 79-80.
4. Санадзе А. Г. Миастения и миастенические синдромы. М.: Литтерра, 2012. 255 с.
5. Follow-up of myasthenia gravis. Results of a longitudinal study of the significance of psychosocial predictors / J. Knieling [et al.] // Nervenarzt. 1998. Vol. 69. N 2. P. 137-144.
6. Kulaksizoglu I. B. Mood and anxiety disorders in patients with myasthenia gravis: aetiology, diagnosis and treatment// CNS Drugs. 2007. Vol. 21. N 6. P. 473-481.
7. Rohr W. Situational anxiety in myasthenia gravis // Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 2003. Vol. 43. N 3-4. P. 93-99.
8. Severity of mood, self-evaluative, and vegetative symptoms of depression in myasthenia gravis / R. H. Paul [et al.] // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2000. Vol. 12. N 4. P. 499501.
9. Study of incidence and correlation factors of depression, anxiety and insomnia in patients with myasthenia gravis / L. Qiu [et al.] // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2010. Vol. 90. N 45. P. 31763179. ■
DOtLtHOjp.fy
№ 5 (83) — 2013 год
37
