CC BY
54
Ю: 2013-10-231^-2975 Краткое сообщение
Еругина М.В, Сазанова Г.Ю., Долгова Е.М., Абызова Н.В.
Исследование практики оформления медицинской документации
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, кафедра организации здравоохранения, общественного здоровья и
медицинского права
Ключевые слова: медицинская документация
Экспертиза и контроль качества медицинской помощи осуществляются на основании анализа оказания медицинской помощи медицинскими организациями ретроспективно путем изучения первичной медицинской документации и сопоставления различных записей в ней с требованиями нормативно-правовых отраслевых документов. Результатом действий по контролю качества могут стать штрафные санкции к медицинской организации со стороны страховых медицинских компаний и территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также привлечение к различного рода ответственности медицинских работников организации. Это повышает ответственность врачей за юридически значимые действия, получившие отражение в медицинской документации.
Нами проведено исследование практики оформления медицинских карт стационарных больных с целью повышения защиты прав пациентов и прав медицинских работников при оказании медицинской помощи путем оптимизации существующей технологии оформления медицинской документации.
Отраслевой стандарт № 91500.01.0005-2001 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» (утв. приказом Минздрава РФ от 22 января 2001 г. №12) [1], определяет медицинские документы, как специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.
В ходе исследования на основания изучения формы №003/у [2], была разработана карта выкопировки данных, в которую заносились технологические этапы оказания медицинской помощи из медицинских карт стационарных больных с целью составления фактически сложившегося алгоритма оформления медицинской документации и дефектов в ее ведении на примере гастроэнтерологических и кардиологических отделений больниц. Всего изучено 475 карт пациентов из 24 медицинских организаций (МО) г. Саратова и области.
Результаты и обсуждение
В ходе исследования определены фактически сложившиеся технологические этапы обследования и лечения пациентов:
1. Осмотр пациента и документальное оформление объективных данных в приемном отделении стационара.
2. Описание жалоб, истории жизни, истории настоящего заболевания лечащим врачом.
3. Описание объективного статуса пациента.
4. Постановка предварительного диагноза.
5. План обследования.
6. План лечения.
7. Оформление ежедневных дневниковых записей.
8. Оформление этапных эпикризов.
9. Оформление выписного эпикриза.
При выполнении и оформлении каждого технологического этапа выявлены определенные закономерности:
1. Осмотр пациента в приемном отделении, оценка его состояния, определение показаний к госпитализации, внесение соответствующих данных в медицинскую карту стационарного больного. Проведение диагностических и лечебных мероприятий (при необходимости).
2. Осмотр пациента в лечебном, выяснение жалоб, истории жизни и настоящего заболевания, о чем также делается последовательная запись в карте.
3. Общий осмотр пациента по системам и органам последовательно в соответствии с формой N 003/у, измерение АД, пульса, частоты дыхания и т.д. При этом наиболее подробно описывается та система органов, состояние которой послужило поводом к госпитализации.
4. Установление диагноза или предварительного диагноза.
5. В соответствии с диагнозом определяется план обследования.
6. На основании установленного диагноза, степени тяжести процесса, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, определяется план лечения.
7. Дневники ведутся врачом каждый день и позволяют судить об изменениях в состоянии пациента по мере получения им медицинской помощи в процессе его лечения в стационаре, изменениях в данных лабораторных и инструментальных исследований, отражают обоснованные изменения первоначального плана обследования и лечения.
8. Эпикриз оформляется ежедекадно, содержит краткое описание проведенного обследования, лечения, изменений состояния пациента, обоснование необходимости дальнейшего пребывания в стационаре, план дальнейшей тактики ведения пациента.
9. Выписной эпикриз содержит обоснование госпитализации в стационар круглосуточного пребывания, установленного диагноза, диагностического и лечебного плана, отражение динамики состоянии больного и обоснование выписки из стационара, а также рекомендации лечащего врача.
Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224-6150)
2013. Volume 3. Issue 10
При анализе соблюдения инструкции по оформлению медицинской документации выявлено, что на титульном листе имеется значительное количество записей, не регламентированных утвержденной формой документа. К таким записям относятся:
• температура тела - 83%;
• осмотр на педикулез - 83%;
• данные флюорографического исследования - 83%;
• анамнестические данные о вирусном гепатите - 53%;
• данные экспресс-исследование на сифилис - 50%;
• «с режимом «ознакомлен» - 50% (запись заверена подписью пациента);
• вес пациента - 43%;
• исследование кала на яйца глистов - 47%;
• онкоосмотр - 48%;
• забор крови на гепатит - 33% карт;
• «за личные вещи медицинский персонал не отвечает» - 30% карт (запись заверена подписью пациента);
• рост - 30%;
• состояние зева - 23%;
• обследование на ВИЧ - 23%;
• «курение запрещено» - 17% (запись заверена подписью пациента);
• «вещи отправлены домой» - 13% (запись заверена подписью пациента);
• проведена санитарная обработка - 10%;
• проведена частичная санитарная обработка - 10%;
• «с правилами поведения «ознакомлен» - 10% (запись заверена подписью пациента);
• наружный онкоосмотр - 7%
• «денег и ценностей нет» - 7% (запись заверена подписью пациента).
В 40% медицинских карт есть данные паспорта - номер и серия. Несмотря на то, что в форме 003/у есть графа «Возраст -полных лет», в 100% карт в МО введена еще запись - «дата рождения - год, число, месяц».
Далее нами анализировалась степень заполнения утвержденных граф и разделов первого (титульного) листа медицинской карты.
В 100% карт заполняются только следующие разделы титульного листа формы 003/у: 1.Фамилия, имя. отчество поступившего;
2.Дата и время поступления; 3.Дата выписки; 4. Отделение и палата; 5. Возраст; 6. Постоянное место жительства; 7. Место работы, профессия или должность; 8. Диагноз.
При исследовании отмечены дефекты в оформлении титульного листа медицинской карты стационарного больного:
• в 77% медицинских карт отсутствует время выписки пациента;
• в 7% - не указан пол пациента;
• в 3% - не указан диагноз направившего учреждения;
• в 24% - не заполнен раздел «доставлен по экстренным показаниям или в плановом порядке»;
• в 44% - раздел «доставлен по экстренным показаниям или в плановом порядке» заполнен правильно,
• в 16% - не указано, через сколько часов после начала заболевания доставлен пациент,
• в 16% - есть непонятные обозначения.
Если пациент является инвалидом, то запись, «с какого года является инвалидом», регламентированная формой 003/у, практически не оформляется (из 100% инвалидов год указан лишь у 2%).
При оформлении графы «кем направлен больной» в 77% карт отмечено учреждение, в 17% - фамилия врача, в 6% - название кабинета.
В 33% - в графе «кем направлен больной» указано наименование МО и фамилия направившего врача.
Выводы
В результате проведенного исследования установлено, что в настоящее время медицинская карта стационарного больного существенно отличается от утвержденной формы 003/у, что позволяет утверждать о необходимости усовершенствования действующей формы 003/у с целью повышения качества медицинской помощи, оптимизации деятельности медицинских работников и статистической обработки медицинской документации.
Обращает на себя внимание низкая правовая грамотность лечащих врачей и низкое качество оформления медицинской документации в части соблюдения прав пациентов: не оформляется должным образом отказ от диагностического вмешательства (в 80%); не обосновываются отступления от стандарта как при невыполнении отдельных назначений, так и при назначении дополнительных исследований (76%), не включенных в стандарт медицинской помощи; отсутствует обоснование корректировки лечения (назначения и отмены лекарственных препаратов) - в 48% случаев.
Литература
1. Приказ от 22 января 2001 г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в
здравоохранении» ФЗ. УКЬ: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP;n=374459
www.medconfer.com
© Bulletin of Medical Internet Conferences, 2013
2. Приказ Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (с изменениями от 5 ноября, 8 декабря 1980 г., 20 января, 16 мая 1983 г., 2 февраля, 19 ноября, 14 декабря 1984 г., 15 марта, 15 апреля, 22, 24 июля, 7 августа, 5 сентября 1985 г., 30 мая, 9 июня, 30 сентября 1986 г., 31 декабря 1987 г., 8 января, 12 мая, 20 июня, 26 июля, 5, 8 сентября 1988 г., 14 декабря 1990 г., 11 февраля 1994 г., 3 февраля, 3 июля 1995 г., 25 февраля, 5, 7 октября 1998 г., 3 июля 2000 г., 20 февраля, 21 мая, 10 июля, 31 декабря 2002 г.). УКЬ: http://www.sartfoms.ru/normativ/1030_4_10_80.htm
