CC BY
36
но, что судебно-медицинская диагностика отравлений в детском возрасте должна основываться на анализе токсической ситуации условий окружающей среды, в которой произошло отравление, и клинико-морфологической и химической оценках повреждений как на месте первичного воздействия яда, так и последующего его генерализованного токсического эффекта на организм. Применительно к задачам судебно-меди-
цинской оценки отравлений эти вопросы остаются открытыми и требуют своего специального рассмотрения с акцентом на выявление в скрытом и токсико-генном периодах специфических (патогномоничных) клинико-инструментальных симптомов и лабораторных данных, характеризующих фармакологические свойства токсического вещества, выделяющего его из многообразия различных групп ядов.
Литература
1. ВельтищевЮ.Е. Водно-солевой обмен ребенка.-М., 1967.
2. Витер В.И., Толстолуцкий В.Ю. //Российские морфологические новости. - 1995. - № 2. - С. 23 - 31.
3. Гуцаев Ю.П. Профилактика отравлений химическими веществами у детей. - Орджоникидзе, 1983.
4. ЗагрядскаяА.П. Судебно-медицинская экспертиза отравлений (схема методики исследования, принципы формулировки экспертных выводов): Лекция для студентов. —Горький, 1975.
5. Каракчиев Н.И. Военная токсикология и защита от ядерного и химического оружия: Учебное пособие для медицинских институтов/Подред. В.И.Артамонова. -4-е изд., доп. и перераб. - Ташкент, 1988.
6. Клиническая токсикология детей и подростков /Под ред. И.В.Марковой, В.В.Афанасьева, Э.К.Цыбулькина, М.В.Неженце-ва. - С-Пб., 1998.-Т.1.
7. Лудевиг Р, Лос. К. Острые отравления: Пер. с нем.-М., 1983.
8. Лужников Е.А., Костомаров Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей.-М., 1989.
9. Мельникова А.П. //Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы детей. - Л., 1989. - С. 36 - 38.
10. Мельникова Е.Ю. // Современные технологии в здравоохранении и медицине: Сборник научных трудов. - Воронеж, 2000. - С. 244 - 245.
11. Михов X. Отравления у детей: Пер. с болг. - М., 1985.
12. Могош Г. Острые отравления (диагноз, лечение): Пер. срум.-Бухарест, 1984.
13. ПашинянГ.А., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. Судебная медицина в кратком изложении.-М., 1999.
14. Попов В.Л., Тимченко Г.П. //Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы детей. -Л., 1989. - С. 3-8.
15. Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений / Под ред. Я.С.Смусина, Р.В.Бережного, В.В.Томилина, П.П.Ширинского.-М., 1980.
16. Руководство по судебной медицине / Под ред. В.В.Томилина, Г.А.Пашиняна. -М., 2001.
17. Ellenhorm M.Y., BarcelouxD.Y. Medical Toxicology. Diagnosis Treatment of Human Poisoning. Elsevier, 1988.
18. Hincal F., HincalA.A., Мь]^ь Y. et al. //Hum. Toxicol. -1987. - Vol. 6, № 2. -P. 147-152.
19. Jacobsen D.,Wilk-Larsen E.,Dahl T. // Eur. Clin J. Pharmacol. -1984. - Vol. 26. - P. 109 - 112.
20. Lauermann J., Schafer H.-D. // Wiss. Z.M. -Luther-Univ. Halle-Witterberg. -1983. - Vol. 32, № 2.- P. 9 -12.
21. Prokop O.,Radam G. Atlas der derichtlichen Medizin. - Berlin,1987.
22. Vale J.A., Meredith T.J. Poisoning diagnosis and treatment. -London, 1981.
© В.И. Витер, C.B. Хасанянова, 2002 УДК 616.5-001.4:611.7.01
В.И. Витер, С.В. Хасанянова ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОМОРФОЛОГИИ КОЖНЫХ РАН ДЛЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ДАВНОСТИ ИХ ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И. Витер)
Ижевской государственной медицинской академии.
В статье представлены морфологические изменения кожных ран с давностью до 1 суток. Выявленные структурные изменения зависят от времени причинения травмы, локализации, поверхностной температуры и степени кровоснабжения кожных покровов.
Ключевые слова:раны кожи, патоморфология, да.вность повреждений.
V.I.Viter, S.V.Khasanyanova PATHOMORPHOLOGICAL INVESTIGATION OF SKIN WOUNDS FOR THEIR AGE DEMONSTRATION
The morphological changes of skin wounds with age till one day are devoted in the article. Revealed structure changes depend on wound time,localization,surface temperature and blood circulation of coverlet.
Key words: skin s wounds, patomorphology, remoteness of injury.
Проблема судебно-медицинской диагностики прижизненности и давности возникновения повреждений является одной из актуальных в судебно-медицинской практике. В настоящее время вопрос об определении давности происхождения повреждений выделился в самостоятельную научную проблему.
Установление дифференциально-диагностических критериев прижизненности и давности механической травмы производится многими методами, в том числе и морфологическими. Объектом для исследований часто выбирается кожа, потому что она повреждается обычно при любом ранении, доступна для изу-
чения не только на трупе, но и у живого человека, кроме того, она довольно устойчива к посмертным процессам.
Все исследователи едины в том, что судебно-гистологическая диагностика прижизненности и давности травмы строится на изучении локальных реактивных изменений на месте повреждения, таких как неспецифические вазомоторные, воспалительные и пролиферативные реакции [5]. Наиболее важными морфологическими маркерами воспалительного процесса являются полиморфноядерные лейкоциты, особенно нейтральные гранулоциты. В литературных источниках [7,6,1,2] указывается, что реакция сосудистого русла, степень и сроки развития лейкоцитарной реакции как в коже, так и в других органах, могут смещаться от 10 минут до 4 часов и даже до трех суток [4], т.е. временные интервалы весьма относительны и зависят от целого ряда факторов.
С целью установления морфологических критериев давности повреждений нами было изучено 120 краев ран, полученных от живых лиц в возрасте от 18 до 70 лет при первичной хирургической обработке в травматологических поликлиниках г.Ижевска. Время причинения повреждения было известно из анамнеза пострадавших. Полученные кусочки кожных ран фиксировались в 10% нейтральном формалине, изучались парафиновые срезы с применением окрасок гематоксилином-эозином, по Ван-Гизону, по Маллори, по Вей-герту на эластические волокна, по Гольдману и Вейгер-туна фибрин.
В ранах, нанесенных незадолго до исследования, т.е. в ранах с давностью повреждений до 10-15 минут, независимо от локализации и вида раны, отмечается единичная лейкоцитарная реакция во всех слоях кожи и единично расположенные нейтрофильные лейкоциты на фоне кровоизлияний с неизмененными эритроцитами.
В первые 10-15 минут после травмы венулы полнокровны, в большинстве случаев спазмированы, ар-териолы же, напротив, малокровны, просветы части из них расширены, части - спазмированы, капилляры также в основном малокровны, но расширены. В отдельных случаях наблюдается единичное краевое стояние и единичное периваскулярное расположение лейкоцитов, их миграции через сосудистую стенку нет.
В ранах с давностью 30-40 минут, локализованных на пальцах верхних конечностей, плече и бедре, независимо от характера повреждения, гистологическия картина напоминает вышеописанную.
В ранах запястья в сосочковом и сетчатом слоях выявляется очаговая лейкоцитарная инфильтрация до 10 в п/зр, диффузная - до 20-25, в некоторых случаях лейкоциты располагаются по периферии кровоизлияний, «муфты» вокруг отдельных сосудов.
В ранах предплечья лейкоцитарная реакция значительно более выражена. В сосочковом и сетчатом слоях количество лейкоцитов до 80, в гиподерме - до 40 в п/зр. Уже в этот период формируются «дорожки» между сосудами и кровоизлияниями в виде лей-
коцитарного «вала», множество периваскулярных «муфт».
В ранах голени в период до 40 минут признаков воспаления не обнаружено.
В ранах волосистой части головы развивается лейкоцитарная реакция до 10-15 в п/зр и в сосочковом и в сетчатом слоях, выявляются единичные периваску-лярно расположенные лейкоциты.
В колото-резаных ранах груди, живота и спины наблюдается единичная лейкоцитарная реакция в сосочковом слое дермы, диффузная и очаговая лейкоцитарная реакция от 2-5 до 10-15 в п/з в сетчатом слое, от 2-5 до 70-75 в п/з - в гиподерме, причем не только в зоне кровоизлияний, но и перифокально, и даже в единичных случаях - с образованием «дорожек» от сосудов к кровоизлияниям. Кроме того, в этих же ранах груди и в некоторых ранах живота отмечается множественное краевое стояние лейкоцитов, множественная миграция лейкоцитов через сосудистую стенку, их периваскулярное расположение в виде «муфт».
Таким образом, уже в течение первых 40 минут после ранения развивающиеся воспалительные процессы в различных участках тела отличаются друг от друга по интенсивности. Наиболее выражена лейкоцитарная реакция в тех местах, где выше поверхностная температура кожных покровов [3].
В резаных ранах пальцев верхних конечностей и голени с давностью до 1 часа отмечается диффузная лейкоцитарная инфильтрация с количеством лейкоцитов от 2-3 до 10-15 в п/зр, в том числе в зоне кровоизлияний и по их краю, единичное краевое стояние лейкоцитов в сосудах, единичная лейкоцитарная миграция через сосудистую стенку и единично перивас-кулярно расположенные лейкоциты.
В ранах запястья, предплечья и туловища к 1 часу картина воспаления изменяется незначительно.
К 1 часу более выраженной становится лейкоцитарная реакция в ранах головы. В них отмечаются процессы выхода лейкоцитов из сосудистого русла (в частности, множественное образование «муфт», в некоторых сосудах - с явлениями лейкостаза). Очаговая и диффузная лейкоцитарная реакция в сосочковом слое - до 50 в п/зр, в сетчатом - до 100-150, в некоторых случаях с формированием «дорожек».
Таким образом, в течение первого часа после повреждения возможна дифференциальная диагностика резаных кожных ран.
К двум часам в резаных ранах пальцев верхних конечностей лейкоцитарная реакция сохраняется на прежнем уровне. В ранах запястья в этот период развивается лейкоцитарная реакция в виде краевого стояния, миграции, периваскулярного расположения в виде единичных «муфт», образования «дорожек» между сосудами и кровоизлияниями. Количество лейкоцитов в этих ранах в сосочковом и сетчатом слоях от 30 до 50 в п/зр.
В резаных и колото-резаных ранах предплечья и плеча лейкоцитарная реакция более выражена, в частности, в гиподерме выявляются лейкоцитарные ин-
фильтраты до 5-10 в п/зр и диффузно рассеянные лейкоциты до 45-50 в п/зр. Лейкоциты располагаются по периферии кровоизлияний.
К двум часам появляется лейкоцитарная реакция в ранах стопы и голени (как в резаных, так и в ушибленных): 5-10 в п/зр в сосочковом слое и 10-15 - в сетчатом. Периваскулярное расположение лейкоцитов единичное. В ранах бедра - очаговая лейкоцитарная реакция до 40-50 в сосочковом слое, до 150 - в сетчатом слое с образование «дорожек» между сосудами и кровоизлияниями. В некоторых сосудах - явления лей-костаза. Отмечается множественное образование пе-риваскулярных «муфт».
В ранах кожи головы к двум часам количество лейкоцитов сохраняется прежним. Однако следует отметить, что значительно более выраженными становятся процессы миграции лейкоцитов за пределы сосудистой стенки: перифокальное расположение лейкоцитов вокруг кровоизлияний и образованием лейкоцитарных «дорожек» между сосудами и кровоизлияниями, множественное краевое стояние лейкоцитов, множественная миграция лейкоцитов через сосудистую стенку, образование периваскулярных «муфт» вокруг единичных сосудов, в отдельных сосудах - лейкостаз.
При давности повреждений до 4 часов в ранах пальцев рук в сосочковом слое - очаговая и диффузная лейкоцитарная реакция до 40-45 в п/зр, в сетчатом слое образуются лейкоцитарные инфильтраты в некоторых случаях до 200 в п/зр. В резаных ранах предплечья на этом этапе развивается очаговая лейкоцитарная реакция до 60, диффузная - до 30-40 в п/зр в сосочковом слое, в сетчатом слое - очаговая до 150170, диффузная - до 90-100 в п/зр. При этом хорошо выражены все признаки эмиграции лейкоцитов за пределы сосудистой стенки с лейкостазом во многих сосудах, множественным образованием периваскуляр-ных «муфт» и «дорожек» между сосудами и кровоизлияниями.
Воспалительные изменения в ранах головы по сравнению с такими же ранами давностью до 2 часов изменяются незначительно.
Таким образом, при давности резаных ран от 2 до 4 часов реактивные изменения становятся более выраженными, причем независимо от характера повреж-
дения и локализации. Во всех группах происходит образование перифокальных очагов воспаления, напоминающих образование лейкоцитарного вала (количество лейкоцитов до 100-120 в п/зр)
В ранах с давностью более 4 часов прослеживается прямая зависимость от давности повреждения. Так, если в резаной ране спины с давностью 10 час выявляется очаговая лейкоцитарная реакция в сосочковом и сетчатом слоях до 200, а диффузная - 50-70 в п/зр, в колото-резаной ране предплечья с давностью 18 час в сосочковом слое - очаговая лейкоцитарная реакция до 100, диффузная - до 30, в сетчатом слое - очаговая 400-450, диффузная 100-110 в п/зр, то в рваной ране бедра с давностью 48 час определяется лейкоцитарная реакция в сосочковом слое: очаговая 150-200, диффузная- 100-150, в сетчатом слое - очаговая 300-350, диффузная 200-250. Во всех представленных ранах происходит образование перифокальных инфильтратов, «дорожек» между сосудами и кровоизлияниями, множественное образование периваскулярных «муфт». Т.е. в ранах с давностью более 4 часов выявляются все признаки воспалительной реакции и эмиграции лейкоцитов за пределы сосудистой стенки независимо от локализации представленных ран. Таким образом, гистологическая диагностика ран по характеру и локализации после 4 часов затруднена в силу одинаковой интенсивности воспаления.
Полученные данные по каждой группе подвергались статистической обработке с использованием непараметрических методов исследования и интеллектуального анализа Minning Data. Применялся дискриминационный анализ и многошаговый метод Байеса с вычислением коэффициента Кульбака. Результаты математической обработки более подробно будут изложены в последующих публикациях.
На основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что морфологические изменения в краях ран находятся в прямой зависимости от времени причинения травмы, от конкретной локализации, от поверхностной температуры и степени кровоснабжения кожных покровов. Уже к 1 часу после ранений возможна диагностика как по локализации, так и по характеру повреждений, что необходимо учитывать при проведении судебно-медицинских экспертиз.
Литература
1. Белянин В.Л. Морфодинамика воспалительного процесса //Патоморфологические критерии давности механической травмы и некоторъх патологических процессов. s С.-Пб, 1996. s С. 9-10.
2. Белянин В.Л. Диагностика воспалительных процессов в биопсийном, операционном и аутопсийномматериале. Учебное пособие. s Санкт-Петербург, 1998. s 18 с.
3. Делль P.A., Афанасьева Р.Ф., ЧубароваЗ.С. Гигиена одежды. s Москва, 1991. s 160 с.
4. Кошелева Е.Н., Соловьев Б.П., Богомолова И.Н. Возможность установления давности нанесения татуировок с использованием гистологических методов исследования//Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы Российской Федерации (Материалы V Всероссийского съезда судебных медиков). - Москва-Астрахань, 2000. -С.126-127.
5. ЛапиняБ.Э. Вопросы судебно-гистологической диагностики прижизненности и да.вности травматических повреждений // Первый съезд судебных медиков Латв. ССР. - Тез. докл. - Рига, 1985. - С. 245-247.
6. Пермяков А.В. Новые морфологические данные по диагностике прижизненности странгуляций // Судебно-медицинская экспретиза и криминалистика на службе следствия. - Ставрополь, 1971. - Вып. 6. - С. 344-348.
7. Хижнякова К.И. Некоторые цитологические признаки давности наступления смерти.-Москва, 1968. - 37 с.
