CC BY
79
Оригинальная статья
А.М. Запруднов, Н.В. Буторина, Я.М. Вахрушев
Ижевская государственная медицинская академия
Исследование моторной функции желудка у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Контактная информация:
Буторина Наталья Владимировна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней ФПК и ПП Ижевской государственной
медицинской академии
Адрес: 426034, Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281, тел.: (3412) 52-62-01, e-mail: n.ata1974@live.ru Статья поступила: 13.01.2010 г., принята к печати: 11.10.2010 г.
Обследовано 62 ребенка с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), из них в возрасте 9-12 лет (препубертатный возраст) 39% детей, 13-17 лет (пубертатный возраст) — 61%. При проведении электрогастрогра-фии (ЭГГ) утром натощак, в течении 15-20 мин, выявлено, что у детей в возрасте 9-12 лет преобладает тахигастрия (5,8 ± 2,4 цикла/мин). У детей в возрасте 13-17 лет в 68% случаев частота волн соответствовала брадигастрии (1,6 ± 1,0 цикла/мин). Амплитуда волн у обследуемых в возрасте 9-12 лет соответствовала гиперкинетическому типу ЭГГ и составила 55,4 ± 15,7 мм. У 68% детей в возрасте 13-17 лет наряду с брадигастрией отмечен гипокинетический тип ЭГГ с амплитудой волн 18,4 ± 7,5 мм. Таким образом, проведенное исследование показало, что нарушения двигательной функции желудка при ГЭРБ у детей разного возраста неодинаковы. Для детей препубертатного возраста характерна гиперкинетическая активность мускулатуры желудка, тогда как у большинства детей пубертатного возраста ГЭРБ протекает на фоне сниженной частоты и амплитуды сокращений желудка.
Ключевые слова: дети, подростки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, моторная функция желудка, электро-гастрография.
В детском возрасте нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) лежат в основе патогенеза как функциональных, так и органических заболеваний, особенно верхних отделов пищеварительного тракта [1, 2]. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — наиболее типичный пример этих нарушений. Даже у взрослых пациентов, страдающих ГЭРБ, особенности сократительной деятельности желудка изучены недостаточно [3-5], а у детей с ГЭРБ исследованы только на фоне пищевой нагрузки и воздействия лекарственных препаратов [6, 7] и не изучены с учетом возраста и состояния вегетативной нервной системы. Для оценки моторной функции желудка применяют периферическую электрогастрографию, которая
A.M. Zaprudnov, N.V. Butorina, Ya.M. Vakhrushev
Izhevsk State Medical Academy
Evaluation of motor function of with gastroesophageal reflux
позволяет регистрировать так называемые медленные волны гладкой мускулатуры. Отмечено, что медленные изменения электрической активности в ЖКТ, и в частности в желудке, происходят с постоянной частотой [8-10]. Ранее проведенными исследованиями показано существование тесной взаимосвязи электрической и сократительной деятельности ЖКТ, при этом характер и величина биоэлектрической активности в достаточно широком диапазоне совпадает с изменениями сократительной деятельности желудка [8, 11-13].
Целью настоящего исследования явилось изучение моторной функции желудка при ГЭРБ у детей разного возраста.
in children
Authors examined 62 children with gastroesophageal reflux (GER), 39% of these children were in pre-pubertal period (9-12 years old) and 61% — in pubertal period (13-17 years old). Electrogastrography (EGG) performed in the morning on an empty stomach during 15-20 min showed that children 9-12 years old predominantly have tachigastria (5.8 ± 2.4 cycle/min). In children 13-17 years old bradigastria (1.6 ± 1.0 cycle/min) was more common (in 68% of children). Amplitude of waves in children 9-12 years old was similar to hyperkinetic type of EGG (55.4 ± 15/7 mm). 68% of children 13-17 years old had hypokinetic type of EGG with wave amplitude 18.4 ± 7.5 mm. Thus, the study showed that disorders of motoric function of stomach are different in different age. Children in pre-pubertal period have hyperkinetic activity or gastric muscles, and in pubertal period GER is characterized by low frequency and amplitude of gastric contractions.
Key words: children, adolescents, gastroesophageal reflux disease, motor function of stomach, electrogastrography.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В исследование включены дети с ГЭРБ, госпитализированные для обследования и лечения в детское гастроэнтерологическое отделение ГДКБ № 7 (Ижевск) в период с сентября 2008 г. по сентябрь 2009 г. Критериями включения служили клинические признаки ГЭРБ в период обострения, наличие эзофагита, возраст до 18 лет. Критерии исключения: подозрение на «острый живот», острую кишечную инфекцию, наличие эндоскопически негативной ГЭРБ.
Всем детям диагноз ГЭРБ был поставлен впервые. В верификации ГЭРБ помимо общеклинических данных использованы результаты эзофагогастродуоденофиброскопии. Электрогастрограмма (ЭГГ) записывалась на аппарате ЭГС-4М (ЭМА, Россия). Исследование проводилось в течение первых трех дней с момента поступления ребенка в стационар. Для регистрации сигнала использовались накожные электроды. Активный электрод накладывался в проекции передней стенки желудка в эпигастральной области. Неактивный электрод фиксировался на правой голени. Электроды накладывались на марлевую салфетку, смоченную физиологическим раствором, участок кожи предварительно обезжиривался спиртом. Запись осуществлялась утром натощак в течение 15-20 мин. На ЭГГ определяли частоту (Р) и амплитуду (А) волн сокращений желудка. В зависимости от частоты сокращений желудка выделяли три типа моторно-эвакуаторной функции желудка — бради-гастрию (< 2 цикла/мин), нормогастрию (2-4 цикла/мин) и тахигастрию (> 4 циклов/мин) [7]. По средней амплитуде биоэлектрической активности желудка выделяли нормокинетический (0,2-0,4 мв или 20-40 мм), гипокинетический (< 0,2 мв или < 20 мм) и гиперкинетический (> 0,4 мв или > 40 мм) типы ЭГГ (см. рис.) [2, 14].
Оценку вегетативного статуса проводили по величине индекса Кердо, который рассчитывали по формуле: (1 — диастолическое артериальное давление/пульс)х100. Величину индекса Кердо оценивали по номограмме, значения выше +5 расценивали как преобладание симпатического тонуса, ниже -5 — преобладание парасимпатического тонуса [15].
В контрольную группу включены здоровые дети, поступившие в отделение дневного стационара по направлению отдела социальной защиты мэрии Ижевска, а также поступившие на оздоровление по поводу других заболеваний в стадии ремиссии.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). Анализ распределения значений количественных признаков (частота и амплитуда волн) проводился с помощью теста Шапиро-Уилка. Во всех случаях результаты теста указывали на нормальное распределение значений (р > 0,80). Описание количественных признаков выполнено с помощью среднего арифметического значения ± стандартное отклонение. При оценке различий показателей в сравниваемых группах использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Частота качественных признаков в группах сравнивалась с использованием точного 2-стороннего критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Всего в исследование было включено 62 ребенка с ГЭРБ, в возрасте от 9 до 17 лет; из них 27 (44%) мальчиков и 35 (56%) девочек. В возрасте 9-12 лет (препубер-татный возраст) было 24 (39%), в возрасте 13-17 лет (пубертатный возраст) — 38 (61%) детей. В контрольной группе было 32 ребенка: 11 (34%) мальчиков и 21 (66%)
Рис. Нормокинетический (А), гипокинетический (Б) и гиперкинетический (В) тип моторно-эвакуаторной функции желудка на электрогастрограмме
А) Пациент Д., 17 лет
Б) Пациент К., 16 лет
В) Пациент Б., 9 лет
девочка (при сравнении с основной группой р = 0,390). В возрасте 9-12 и 13-17 лет было, соответственно, 13 (41%) и 19 (59%) детей (при сравнении с основной группой р = 0,862).
При описании своих жалоб 15 (63%) детей в возрасте 9-12 лет с ГЭРБ отмечали после приема пищи неприятные ощущения в глотке или за грудиной, иногда отрыжку, тошноту. Клинические проявления ГЭРБ у 27 (71%) детей в возрасте 13-17 лет характеризовались типичными жалобами на изжогу, которая большинство пациентов (20 детей) беспокоила 2-3 раза в неделю, 7 человек отмечали изжогу ежедневно.
У всех детей с ГЭРБ диагностирован сопутствующий гастродуоденит, у 10 (16%) — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (у 3 больных в возрасте 9-12 лет, у 7 — в возрасте 13-17 лет). При эндоскопическом исследовании у 28 (45%) пациентов отмечено эрозивное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки (у 9 детей в возрасте 9-12 лет, у 19 — в возрасте 13-17 лет). У всех детей с ГЭРБ диагностирован эзофагит, причем у 26 (42%) пациентов — эрозивный эзофагит: у 22 пациентов в возрасте 13-17 лет, и только у 4 — в возрасте 9-12 лет.
При электрогастрографии у всех детей с ГЭРБ в возрасте 9-12 лет выявлена тахигастрия, тогда как у 26 (68%) детей в возрасте 13-17 лет частота волн соответствова-
15
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 5
Оригинальная статья
Таблица. Показатели моторной функции желудка у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и контрольной группы разного возраста
Показатель Дети в возрасте 9-12 лет Дети в возрасте 13-17 лет
контрольная группа (n = 13) дети с ГЭРБ (n = 24) контрольная группа (n = 19) дети с ГЭРБ (n = 26)
Частота волн, цикл/мин 4,6 і 1,1 5,8 і 2,4*# 3,2 і 2,1 1,6 і 1,0*
Амплитуда волн, мм 40,6 і 10 55,4 і 15,7**# 36,6 і 10,8 18,4 і 7,5*
Примечание. ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; * — р < 0,05; ** — р < 0,01 — по сравнению с показателем в контрольной группе; # — р < 0,01 — по сравнению с показателем в группе детей с ГЭРБ в возрасте 13-17 лет.
ла брадигастрии. Амплитуда волн на ЭГГ у всех обследуемых препубертатного возраста соответствовала гиперки-нетическому типу ЭГГ. В пубертатном возрасте у тех же 26 человек наряду с брадигастрией отмечен гипокинетический тип ЭГГ (см. табл.). У 32% детей в возрасте 13-17 лет отмечены нерегулярные сокращения желудка: сочетание брадигастрии и гипокинетических сокращений с последующим переходом в тахигастрию и гипер-кинетическому типу ЭГГ. Частота сокращений желудка у всех детей контрольной группы соответствовали нор-могастрии и нормокинетическому типу биоэлектрической активности желудка.
Анализ значений индекса Кердо показал, что у 28 (74%) детей с ГЭРБ пубертатного возраста наблюдается преобладание парасимпатического тонуса, тогда как у детей в возрасте 9-12 лет признаки этого отмечались лишь у 8 (33%) пациентов (р = 0,002).
У детей препубертатного возраста преобладает влияние симпатической иннервации, что физиологично для этого возраста [1, 16]. Поэтому формирование гастроэзофагеального рефлюкса, а в последующем — развитие ГЭРБ, происходит за счет частых и интенсивных сокращений желудка. В этой связи у большинства детей в возрасте 9-12 лет не наблюдается застоя в желудке, эпизоды рефлюкса возникают нерегулярно, что в целом соответствует
их неспецифическим жалобам. В пубертате, когда влияние симпатической нервной системы ослабевает, отмечается склонность к ваготонии [2, 16]. Также в пубертатном возрасте происходит пик выброса половых гормонов [17, 18], способствующих брадигастрии, гипомоторике желудка и расслаблению сфинктеров [19]. Вследствие этого происходит забрасывание желудочного содержимого в пищевод, обладающего «агрессивными» свойствами. Соответственно, у детей в возрасте 13-17 лет возникают более выраженные изменения слизистой пищевода и клинические симптомы, характерные для ГЭРБ [19].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты исследования показали, что у детей с ГЭРБ в препубертатном возрасте выявляется тахигастрия и преимущественно гиперкинетический тип моторно-эвакуаторной функции желудка, что связано с высокой активностью симпатической нервной системы. Напротив, в пубертатном возрасте у детей с ГЭРБ превалирует брадигастрия и гипокинетический тип моторно-эвакуаторной функции желудка. В этом существенную роль играет доминирование парасимпатического тонуса. Клинические проявления ГЭРБ у детей находятся в тесной зависимости от характера нарушений моторной функции желудка.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Краснова Е. Е. Заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки у детей (патогенетические механизмы, диагностика, прогноз, лечебно-реабилитационные мероприятия): Автореф. дис. ... док. мед. наук. — Иваново, 2005. — С. 24.
2. Пономарева А. П., Рачкова Н. С., Бельмер С. В., Хавкин А. И. Периферическая электрогастроэнтеромиография в детской гастроэнтерологии. Методические аспекты. — М., 2007. — С. 41.
3. Потапова Л. О. К вопросу патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Материалы V съезда научного общества гастроэнтерологов России. — М., 2005. — С. 143-144.
4. Циммерман Я. С. Синдром функциональной (неязвенной) диспепсии: современные представления, спорные и нерешенные вопросы // Клиническая медицина. — 2004; 5: 25-22.
5. Шляхова Г. Н. Роль электрогастрографии в прогнозировании рецидива язвенной болезни рабочих некоторых профессий: в сб. «Инструментальные методы исследования во врачебной практике». — Саратов, 1996. — С. 96-97.
6. Блат С. Ф., Ахвердян Ю. Р Антисекреторная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Детская гастроэнтерология. — 2005; 3: 17-19.
7. Ребров В. Г., Станковский Б. А., Куланина Г. И. Особенности регистрации электрической активности желудка и кишечника с поверхности тела пациентов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии. — 1996; 6 (2): 48-52.
8. Закиров Д. Б. Оценка моторно-эвакуаторной функции органов ЖКТ у хирургических больных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1994. — С. 20.
9. Ступин В. А., Смирнова Г. О., Баглаенко М. В. и др. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике // Лечащий врач. — 2005; 2: 7-10.
10. Саблин О. А., Гриневич В. Б., Успенский Ю. П., Pатников В. А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии. Учебнометодическое пособие. — СПб., 2002. — С. 38-44.
11. Маев И. В. Синдром неязвенной диспепсии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2002; 2: 37-40.
12. Hотова О. Л. Оценка моторной деятельности желудка и различных отделов кишечника по данным периферической полиэлектрографии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1987. — С. 20.
13. Шаймарданов P Ш., Биряльцев В. H., Филиппов В. А. Электро-гастроэнтерография в диагностике пилородуоденальных язв // Клиническая медицина. — 2003; 1: 45-47.
14. Пономарева А. П., Pачкова H. С., Хавкин А. И., Бельмер С. В. Диагностические возможности электрогастроэнтерогра-фии у детей при различных заболеваниях ЖКТ / Материалы 13 Конгресса детских гастроэнтерологов Pоссии. Всероссийское совещание «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». — М., 2006. — С. 168-173.
15. Kerdo I. Einaus der Blutzirkulation kalkulierten Index zur Beurteilung der vegetativen Tonuslage // Acta neurovegetativa. — 1966; 29 (2): 250-268.
16. Белякова Т. Д. Моторные нарушения у детей и их связь с состоянием вегетативной нервной системы / Материалы Pоссийского научного форума «Санкт-Петербург — [астро-2002» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга (приложение). — 2002; 2 (3): 27.
17. Медико-биологические и психосоциальные проблемы подросткового возраста (монография) / под ред. В. P Кучмы и Л. М. Сухаревой. — М., 2004. — С. 198.
18. Подростковая медицина: руководство для врачей / под ред. Л. И. Левиной. — СПб., 1999. — С. 731.
19. Детская гастроэнтерология (избранные главы) / под ред. А. А. Баранова. — М., 2002. — С. 24-30.
