CC BY
41
5° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '6 (91) ноябрь 2015 г.
УДК 616.831.8-009.17:616.438-089.87:616.33/.34-07
А.М. СИГАЛ1, Е.И. СИГАЛ12, М.В. БУРМИСТРОВ12, А.В. БЕРДНИКОВ3
1Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29 2Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 3Казанский национальный исследовательский технический университет им. А.Н. Туполева — КАИ, 420111, г. Казань, ул. К. Маркса, д. 10
Исследование моторики пищевода у больных миастенией до и после видеоторакоскопической тимэктомии
Сигал Альберт Мойшевич — врач-онколог торакального отделения №2, тел.: (843) 519-27-38, +7-917-292-93-93, е-mail: sigal2@mail.ru Сигал Евгений Иосифович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА, заведующий торакальным отделением №2, тел.: (843) 519-27-38, +7-903-388-85-95, е-mail: sigal_e@mail.ru
Бурмистров Михаил Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, врач-онколог торакального отделения №2, тел. (843) 519-27-38, e-mail: burma71@mail.ru
Бердников Алексей Владимирович — кандидат технический наук, доцент кафедры приборов и информационно-измерительных систем, тел. (843) 231-03-84
Миастения является аутоиммунным заболеванием, обусловленным нарушением нервно-мышечной проводимости. В большинстве случаев миастения сочетается с патологическими изменениями в вилочковой железе, выявляемыми на компьютерной томографии органов грудной клетки. Одним из ведущих методов лечения миастении является тимэктомия. Показания к оперативному вмешательству при гиперплазии тимуса в сочетании с миастенией по сей день дискутабельны наряду с выбором доступа при данной операции. Одним из клинических проявлений миастении, наиболее характерном для бульбарной формы, является нарушение моторной функции пищевода в связи с поражением поперечно-полосатой мускулатуры, преимущественно представленной в верхней трети. В исследовании предложен метод измерения моторики верхней трети пищевода, позволивший оценить ее изменения на различных сроках после проведенной видеоторакоскопической тимэктомии.
Ключевые слова: миастения, тимэктомия, моторика пищевода.
A.M. SIGAL1, E.I. SIGAL12, M.V. BURMISTROV12, A.V. BERDNIKOV3
1Tatarstan Cancer Center, 29 Sibirsky Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029
2Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
3Kazan National Research Technical University named after A.N. Tupolev — KAI, 10 K. Marx St., Kazan,
Russian Federation, 420111
Research of the esophageal motility in patients with myasthenia before and after video-assisted thoracoscopic thymectomy
Sigal A.M. — oncologist of the Thoracal Department of Esophagus Surgery №2, tel.: (843) 519-27-38, +7-917-292-93-93, е-mail: sigal2@mail.ru Sigal E.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, Head of the Thoracal Department №2, tel.: (843) 519-27-38, +7-903-388-85-95, е-mail: sigal_e@mail.ru
Burmistrov M.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, oncologist of the Thoracal Department №2, tel. (843) 519-27-38, e-mail: burma71@mail.ru
Berdnikov A.V. — Cand. Tech. Sc., Associate Professor of the Department of devices and information-measuring systems, tel. (843) 231-03-84
Myasthenia is an autoimmune disease characterized by muscular weakness and fatigue caused by disorders of the nerve and muscular ductance. In most cases myasthenia is accompanied by pathological changes in the thymus which can be revealed by computer tomography of the thoracic organs. One of the leading treatment methods of myasthenia is thymectomy. In spite of the
fact that the effectiveness of thymectomy has been studied for a long time, surgical indications for operation of thymus hyperplasia accompanied by myasthenia are still arguable as well as the choice of the access during the operation. Electromyography is an effective method of myasthenia diagnostics but in cases when mostly the bulbar muscular system has suffered it is necessary to apply other methods either. One of the clinical signs of myasthenia which is the most characteristic of the bulbar form is disorders of the muscular function of the esophagus as the result of somatic musculature damage mostly in the upper part. In the research we propose to use the method of measurement of the upper esopgageal motility which allows to evaluate the changes of the motility at the different stages after thoracoscopic thymectomy has been performed.
Key words: myasthenia, thymectomy, esophageal motility.
Миастения является аутоиммунным заболеванием, характеризующимся мышечной слабостью и патологической утомляемостью, обусловленными нарушением нервно-мышечной проводимости [1]. В большинстве случаев миастения сочетается с патологическими изменениями в вилочковой железе, выявляемыми при компьютерной томографии органов грудной клетки [2]. При миастении могут поражаться различные группы мышц: от изолированной глазной формы (птоз, диплопия), генерализованной формы со слабостью в мышцах конечностей, генерализованной формой с преимущественным поражением бульбарной мускулатуры [2]. Наиболее распространенными методами исследования являются прозериновый тест и электромиография, применяемые при поражении мышц конечностей [3]. Сложной для диагностики является бульбар-ная форма миастении, проявляющаяся нарушением жизненно важных функций: дыхания и глотания. Измерение моторной функции пищевода при миастении в различные годы проводилось с помощью рентгенологического исследования с барием, сцин-тиграфии и манометрии [4-6].
Одной из перспективных методик исследования моторики пищевода является внутрипросветная пульсомоторография, разработанная профессором З.М. Сигалом в 1981 г., основанная на регистрации изменения оптической плотности полого органа при изменении гемодинамики и моторной активности. В дальнейшем данный принцип с успехом применили при измерении моторики пищевода [8].
Цель исследования — изучение моторики пищевода у больных миастенией в аспекте эффективности видеоторакоскопической тимэктомии.
Материал и методы
Обследовано 19 больных, перенесших видеото-ракоскопическую тимэктомию с удалением клетчатки, без значимых интра- и послеоперационных осложнений. Средний возраст пациентов составил 37±4.5 года. Начальную степень миастенических расстройств оценивали по классификации MFGA,
Рисунок 1. Аппарат МДФ 20-01
включающую оценку степени тяжести (1 — изолированная слабость глазных мышц; 2 — генерализованная легкая мышечная слабость; 3 — генерализованная мышечная слабость средней степени тяжести; 4 — тяжелая генерализованная мышечная слабость; 5 — кризовые состояния) и преобладание бульбарной симптоматики (А — отсутствие или незначительные бульбарные проявления; В — выраженные бульбарные проявления).
Основной принцип работы внутрипросветной пульсомоторографии основан на измерении изменений пульсового и непульсового уровней оптической плотности, кровотока и моторной активности полых органов. Гемодинамические показатели в нашей работе не учитывались, поэтому проводилась фильтрация данных компонентов. Для измерения моторики использовался аппарат мДф 20-01, смонтированный на базе назогастрального зонда (рис. 1), принцип работы которого основан на регистрации изменений оптической плотности.
Рисунок 2. Схема измерения моторики пищевода (1 — кабель зонда, 2 — зонд: 3 — светопроницаемая оболочка зонда, 4 — источник света (фотодиод), 5 — светоотражатель, 6 — светонепроницаемая перегородка (препятствует попаданию прямого потока света на приемник), 7 — приемник отраженного (от стенок пищевода) света (фототранзистор)
Х
52 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (91) ноябрь 2015 г.
Рисунок 3. Моторика пищевода у больных миастенией до операции, через 12 и 36 месяцев после видеоторакоскопической тимэкто-мии
Рисунок 4. Средние показатели моторики пищевода через 12 и 36 месяцев после перенесенной видеоторакоскопической тимэкто-мии
На конце зонда герметично смонтирован источник света (рис. 2) — сверхминиатюрная лампа (СМЛ) — 9 вольт и кристалл от фототранзистора (ФТ-1). Результаты выводились на диагностический функциональный монитор, выполненный на основе электрокардиографа (ЭК1Т) и предназначенный для задания/стабилизации тока — источника излучения и регистрации сигналов фотоприемника с записью их на диаграммную ленту. Скорость движения ленты 25 мм/мВ.
Первичное измерение моторики пищевода пациента с миастенией проводили до оперативного вмешательства при полной отмене антихолинэсте-разных препаратов, купирующих слабость у данной категории больных, за 12 часов до исследования. Изначально под контролем рентгена зонд устанавливают в просвет пищевода в верхнегрудной отдел пищевода в проекции трахеального сегмента, стимуляция моторной активности пищевода проводилась глотком 10 мл кипяченой воды комнатной температуры. Далее измерения повторяли через 12 и 36 месяцев после тимэктомии.
Результаты исследования
Показатели нормальной моторики верхней трети пищевода выявлены путем измерения в группе из 25 добровольцев, не имеющих в анамнезе заболеваний пищевода и миастении, которые составили 44,3±0,2 мм (интервал значений нормы 41-47 мм).
Для наглядности показатели измерения моторики пищевода у больных после операции разделены по группам: до 20 мм, 20-30 мм, 30-40 мм, более 40 мм (рис. 3). Как видно на представленной диаграмме, первоначально показатели моторики пищевода у всех пациентов, вне зависимости от клинической картины, были ниже показателей здоровых людей. При этом у семи больных (36,8%) имелись значительные нарушения, тогда как через 12 месяцев таковых осталось лишь четыре (21,1%). На сроках 36 месяцев наряду с пятью пациентами, моторика пищевода которых соответствовала показателям нормы, у большинства (63,2%) отмечались несущественные нарушения — 31-40 мм.
Резюмируя динамику изменений моторики пищевода, представляем средние значения в исследуемой группе (рис. 4). Как видно из представленной диаграммы, несмотря на общее улучшение показателей моторной функции пищевода, существенный скачок в улучшении моторики пищевода происходит именно в первый год после оперативного вмешательства.
I ХИРУРГИЯ_
Клинический пример
Пациентка Б., 38 лет, поступила во 2-е торакальное отделение РКОД МЗ РТ 15.01.2012 с жалобами на выраженный птоз, слабость верхних конечностей, усиливающиеся к вечеру, поперхивание при приеме жидкой и твердой пищи, что нередко требует в/м введения АХЭ препаратов. Из анамнеза: через 9 месяцев после первых родов на фоне простуды к вечеру отмечала птоз правого века, к врачам не обращалась. Спустя 2 месяца резкое чувство нехватки воздуха, затруднение прохождения пищи, госпитализирована в неврологический стационар по месту жительства, где диагностирована бульбарная форма миастении. Через 3 месяца после выписки проведена рентгеновская компьютерная томография, на которой выявлена гиперплазия вилочковой железы, направлена в РКОД. 22.01.2015 — операция: левосторонняя видеотора-коскопическая тимэктомия с удалением клетчатки средостения, послеоперационный период без особенностей. На рис. 5-7 приведены моторограммы в зависимости от сроков перенесенного хирургического вмешательства.
Рисунок 5. Моторика пищевода пациентки Б., 38 лет, до операции бульбарная форма миастении, 3В степени по MGFA
Как видно на представленной моторограмме, при первичном измерении моторики пищевода показатели максимальной амплитуды моторной волны составили 12 мм, что существенно меньше интервала значимой нормы (41-47 мм)
Рисунок 6. Моторика пищевода пациентки Б., 38 лет, через 12 месяцев после перенесенной видеоторакоскопической тимкэктомии
Рисунок 7. Моторика пищевода пациентки Б., 38 лет, через 36 месяцев после перенесенной видеоторакоскопической тимэктомии
Как видно на представленной моторограмме, максимальная амплитуда моторной волны пищевода спустя год после операции составила 20 мм, что на 66,6% выше первоначальных цифр
Спустя 36 месяцев после оперативного вмешательства максимальная амплитуда моторной волны пищевода составила 29 мм. Таким образом, видео-торакоскопическая тимэктомия с удалением клетчатки средостения позволила добиться значительного улучшения моторной функции верхней трети пищевода.
Обсуждение
По данным зарубежной литературы, нарушение моторной функции пищевода при миастении встречается до 40% среди всех клинических проявлений, при этом нередко в начальном периоде болезни протекает как единственная жалоба [6]. Неслучайно вопросу исследования моторики пищевода при миастении отечественные и зарубежные ученые уделяли внимание с середины 20-го века. Однако ввиду анатомических особенностей расположения пищевода проблемы объективизации нарушений актуальны по сей день, а сообщения об исследовании моторики пищевода у больных с миастенией остаются единичными. Практически ни в одном из исследований не проводилось оценки изменения моторики пищевода на фоне проведения тимэктомии.
По данным нашего исследования, моторика пищевода на сроке 36 месяцев улучшилась у 79,5% наблюдаемых. О существенном снижении бульбарной симптоматики, в том числе явлений дисфагии, после тимэктомии из различных доступов сообщают ряд авторов, отмечая при этом более благоприятный прогноз у пациентов с гиперплазией тимуса [8-10].
В отечественной литературе в рамках оценки удаления тимуса широко используется классификация G. Keynos, основанная на оценке количества применяемых АХЭ препаратов [11-13]. С точки зрения объективных методов исследования наиболее распространенным является электромиография. Существенным недостатком электромиографии является невозможность ее использования при бульбарной форме миастении. Во многих публикациях авторы, приводящие данные об
эффективности видеоторакоскопической тамэктомии, основываются на клинической картине, мало упоминая об объективных методах исследования. Данную проблему мы постарались решить в нашем исследовании.
Выводы
Измерение моторики пищевода является важным дополнительным методом исследования у больных с миастенией как при первичной диагностике, так и на этапе контроля эффективности проводимой терапии. Внедрение видеоторакоскопической тимэктомии с удалением клетчатки средостения как ведущего метода лечения при миастении позволило улучшить моторную функцию верхней трети пищевода через 12 и 36 месяцев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неретин В.Я. Причины и лечение миастении: монография / В.Я. Неретин, Б.В. Агафонов, О.П. Сидорова, А.В. Кильдюшевский. — М., 2009. — С. 8-196.
2. Скворцов М.Б., Смолин А.И. Миастения. Хирургическое лечение и его эффективность // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. — 2012. — №4-1.
3. Гехт Б.М., Санадзе А.Г. Миастения: диагностика и лечение // Неврологический журнал. — 2003. — Т. 8, №1. — С. 8-12.
4. Murray J.P. Deglutition in Myasthenia Gravis / J.P. Murray // The British journal of radiology. — 1962. — Vol. 35, №409. — P. 43-52.
5. Roche J.C. Oesophageal aperistalsis in a patient with myasthenia gravis with dysphagia as a symptom of onset / J.C. Roche, L. Jarauta, J. Artal, J.L. Capablo // Neurologia. — 2011. — Vol. 26 (8). — P. 503-505.
6. Linke R. Assessment of esophageal function in patients with myasthenia gravis / R. Linke, T.N. Witt, K. Tatsch // J.Neurol. — 2003. — Vol. 250(5). — P. 601-606.
7. Еникеев Р.Ф. Профилактика несостоятельности эзофагога-строанастомоза на шее после экстирпации пищевода по поводу рака: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Р.Ф. Еникеев. — Казань,
2011. — С. 22.
8. Смолин А.И., Окладников В.И., Скворцов М.Б. Неврологическая оценка отдаленных результатов операции тимэктомии при лечении миастении // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). — 2011. — Т. 106, №7.
9. Mineo T.C., Ambrogi V. Video-assisted thoracoscopic thymectomy surgery: tor vergata experience // The Thoracic and cardiovascular surgeon. — 2015. — Vol. 63, №3. — Р. 187-193.
10. Gu Z. et al. Comparison of Video-assisted Thoracoscopic Surgery and Median Sternotomy Approaches for Thymic Tumor Resections at a Single Institution // Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. — 2015. — Vol. 25, №1. — Р. 47-51.
11. Митупов З.Б., Даллакян Д.Н., Смирнова С.В. Торакоскопиче-ское удаление вилочковой железы при миастении у детей // Хирургия. — 2013. — Т. 3. — С. 55-60.
12. Романова Т. В. Пути оптимизации диагностической и лечебной помощи больным миастенией (анализ опыта работы регионального миастенического центра) // Практическая медицина. —
2012. — № 57.
Х
