CC BY
10
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНЫХ МЕТОДОВ ДЛЯ ОПТИМАЛЬНОГО ВЫБОРА КОРРЕКЦИИ АНОМАЛИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЕ НА ОСНОВЕ ОЦЕНОЧНЫХ СТАНДАРТОВ КАЧЕСТВА ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ.
А.М. Алиева1
А.М. Ешиев2, д-р мед. наук, профессор 1Городская стоматологическая поликлиника № 3 2Ошский государственный университет ^Кыргызстан, г. Бишкек) 2(Кыргызстан, г. Ош)
DOI:10.24412/2500-1000-2024-9-3-14-20
Аннотация. В данной работе представлено исследование, посвященное оценке эффективности одноэтапного лечения дистальной окклюзии у пациентов в доформирую-щемся постоянном прикусе с использованием несъемной техники - брекет-систем. В исследовании приняли участие пациенты с нормо- и гиподивергентным типом строения лицевого скелета. Основное внимание уделяется изменениям в окклюзионных отношениях, высоте прикуса и эстетическим результатам после дистализации первых верхних моляров.
Результаты показывают, что применение брекет-системы в сочетании с дистализа-цией моляров позволяет достичь высоких показателей коррекции прикуса, эффективного устранения аномалий расположения зубов и улучшения лицевой эстетики. Эффективность лечения составила 98%, что доказывает целесообразность использования данной методики в ортодонтической практике. Данная работа позволяет сделать выводы о стабильности достигнутых результатов в долгосрочной перспективе и подчеркивает значимость индивидуального подхода к лечению дистальной окклюзии, что открывает новые горизонты для дальнейших исследований в области ортодонтии.
Ключевые слова: дистальная окклюзия, ортодонтия, брекет-системы, одноэтапное лечение, эффективность лечения, эстетика, зубочелюстная система.
Актуальность темы коррекции дистальной окклюзии в ортодонтии нарастает с каждым годом, что связано с увеличением числа пациентов, обращающихся за стоматологической помощью. Дистальная окклюзия является одной из наиболее распространенных аномалий прикуса, которая может негативно влиять не только на функциональные характеристики зубоче-люстной системы, но и на эстетические аспекты лица. Данная патология часто приводит к нарушению жевательной функции, проблемам с дыханием, а также может стать причиной неравномерного износа зубов [1].
Современные подходы к лечению дистальной окклюзии включают разнообразные методы, начиная от активаторов и съемных аппаратов и заканчивая несъемными брекет-системами. При этом одним
из ключевых аспектов успешного лечения является правильный выбор метода коррекции в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, включая тип роста лицевого скелета и стадию смены зубного ряда [2, 3].
Одноэтапное лечение в доформирую-щемся постоянном прикусе с использованием брекет-системы становится особенно актуальным в связи с необходимостью достижения максимальной эффективности и стабильности результата. Исследования показывают, что применение брекет-систем в сочетании с дистализацией моляров позволяет добиться высоких показателей коррекции прикуса при нормо- и ги-подивергентных типах роста лицевого скелета. Эффективное лечение дистальной окклюзии не только улучшает функциональные характеристики зубочелюстной
системы, но и значительно повышает качество жизни пациентов за счет улучшения их эстетического восприятия [4, 5].
Таким образом, актуальность изучения методов лечения дистальной окклюзии, в частности, эффективность одноэтапного лечения на несъемной технике с применением брекет-системы, не вызывает сомнений и требует дальнейшего осмысления и практического применения в ортодонтиче-ской практике.
Целью данного исследования является оценка эффективности одноэтапного лечения дистальной окклюзии в доформирую-щемся постоянном прикусе с помощью несъемной техники - брекет-системы. Исследование будет сосредоточено на анализе результатов коррекции прикуса у пациентов с нормо- и гиподивергентным типом строения лицевого скелета, с акцентом на дистализацию первых верхних моляров и достижение стабильных и функциональных результатов, а также улучшение эстетических показателей.
Материалы и методы: Проведен анализ результатов лечения пациентов с аномалиями челюстно-лицевой системы в медицинских учреждениях: в Стоматологической поликлинике №1, 2 и межобластном стоматологическом центре города Ош, и частной стоматологической клинике Дентал-Ош, ортодонтическом центре ОМОКБ, стоматологической клинике Ден-тал-С за 2020-2022 годы. Объектом исследования стали дети, обратившиеся за ор-тодонтической помощью в возрасте до 18 лет, с ранним, поздним сменным и до формирующимся постоянным прикусом.
Взаимодействие специалиста ортодон-тии и пациента, основанное на профессиональных компетенциях врача, их способности корректировать степень деформации прикуса, минимизировать риск прогресси-рования зубочелюстных аномалий и появления новых патологических состояний, а также на оптимальном использовании медицинских ресурсов для обеспечения удовлетворенности пациента от взаимодействия с системой здравоохранения, мы определяем, как «качество предоставляемой ортодонтической помощи».
Главным способом, в рамках процессуальной концепции оценки качества стоматологической помощи, является метод экспертной оценки, осуществляемый путем прямого наблюдения за мероприятиями лечения и диагностики, а также анализа первичных документов в ретроспективной перспективе. Считаем недостаточно достоверным источником информации, «медицинскую карту стоматологического больного» (учетная форма 043), для эффективного и объективного контроля качества ортодонтического лечения.
Для оценки были отобраны 100 амбулаторных карт пациентов, окончивших орто-донтическое лечение, подняты из архива контрольно-диагностические модели до и после лечения, рассмотрены лицевые и дентальные фотографии выбранных пациентов до и после лечения.
Экспертиза проведена специально созданной комиссией, в составе которого: врач-ортодонт к.м.н. Таалайбеков Нурсултан Таалайбекович, врач-ортодонт высшей категории Абылкасымов Мырзабек Абыл-касымович и д.м.н. Ешиев Данияр Абды-ракманович. Для проведения экспертизы по оконченному результату врач-ортодонт должен предоставить амбулаторную карту стоматологического больного, диагностические модели до и после лечения, рентгенологические снимки (ОПТГ, боковая ТРГ) до и после лечения, лицевые и дентальные фотографии до и после лечения. В зависимости от результатов лечения и степени удовлетворенности пациентов, мы оценивали результаты как: удовлетворительные, хорошие, и очень хорошие.
Пациенты были классифицированы на группы в зависимости от их стоматологического возраста и характера зубочелюст-ной патологии. У детей с ранним сменным прикусом - было отобрано 30 амбулаторных карт, поздним сменным прикусом -30, постоянным прикусом - 40 амбулаторных карт. Большинство аномалий окклюзии в сагиттальной плоскости сочетались с аномалиями окклюзии в вертикальной плоскости.
Далее экспертная комиссия провела оценку эффективности ортодонтического лечения, применяемого представленным
пациентам, после проведенной ортодонти-ческой терапии.
Результаты исследования и их обсуждения.
Лечение пациентов с нейтральной окклюзией, связанных с патологией позиции отдельных зубов (1 класс Энгля). Для анализа результатов лечения аномалий расположения отдельных зубов при нейтральной окклюзии было выбрано 30 амбулаторных карт пациентов, разделённых на три группы: ранний сменный (10 пациентов), поздний сменный (10 пациентов) и постоянный прикус (10 пациентов). У пациентов данной выборки аномалии положения зубов варьировали по количеству, достигая от 1 до 14 аномально расположенных зубов у одного индивидуума, а по типам аномалий наблюдались тортоанома-лии, инфра- и экстрапозиции, скученное положение и ретенция.
Эффективность лечения в изучаемой группе пациентов была оценена как очень высокая, составляя от 96% до 98%. Однако имеются значительные увеличения сроков ношения ортодонтических аппаратов вследствие смены зубов, необходимости постоянных корректировок съемных пластинок и необходимости дополнительной коррекции положения прорезающихся зубов, что требовало введения дополнительных исправляющих элементов в аппарат. В 9 случаях из 30 (30% пациентов из группы сменного прикуса) лечение было продолжено с использованием несъемной аппаратуры - брекет-системы. Максимальный срок лечения в этой группе составил 4 года, что считается нерациональным, несмотря на высокие показатели эффективности. Экспертная комиссия оценила результаты как удовлетворительные, учитывая высокую эффективность, хотя и продолжительность лечения была значительной.
Эффективность лечения пациентов с аномалиями положения отдельных зубов и нейтральной окклюзией в период постоянного прикуса также была очень высокой, достигая 96-98%. При этом сроки лечения существенно сократились - от 10 до 15 месяцев в зависимости от пациента. Лечение проводилось исключительно с использо-
ванием несъемной ортодонтической техники - брекет-системы. В случаях наличия ретинированных зубов для их вытяжения и коррекции положения применялась система рычагов и вытягивающие пружины. Этап обнажения коронки ретинированного зуба осуществлялся хирургом-
стоматологом в хирургическом кабинете. Экспертная комиссия пришла к выводу, что результаты лечения с использованием несъемной ортодонтической техники -брекет-системы также являются удовлетворительными.
Коррекция дистоокклюзии (дистального прикуса) у пациентов в периоды ранней и поздней смены зубов, а также в постоянном прикусе.
Аномалии окклюзии класса II, известные как дистальная окклюзия, представляют собой деформации, характеризующиеся передним положением верхней челюсти относительно основания черепа, чрезмерным развитием верхней челюсти и/или недоразвитием нижней челюсти в сагиттальной плоскости, нижней ретро-гнатией, либо комбинацией указанных признаков. На дентальном уровне дистальная окклюзия класса II по системе Энгля определяется следующими признаками: щечная фиссура нижнего первого постоянного моляра располагается ди-стальнее мезиального щечного бугра верхнего первого моляра; наличие сагиттальной щели при протрузии верхних резцов (класс II, подкласс 1 по Энглю) или ретру-зионное расположение верхних резцов, скрывающее сагиттальную щель (класс II, подкласс 2 по Энглю).
Дистальная окклюзия нередко наблюдается в сочетании с аномалиями в вертикальной плоскости и дисгармонией размеров челюстей. Клинически дистальная окклюзия проявляется в виде выпуклого профиля лица, ретроположения подбородка, нижней челюсти и нижней губы, а также переднего положения верхней челюсти и верхней губы. Также отмечается углубление подбородочной складки и сглаженность носогубных складок. Смыкание губ в состоянии покоя может происходить с напряжением, при этом нижняя губа часто подвернута.
В цефалометрии дистальная окклюзия может быть оценена с помощью ряда углов и параметров. Одним из наиболее известных углов, связанных с дистальной окклюзией, является угол СН (Селла-Назион-подбородок).
Угол СН (SNA): используется для оценки антеропостериорного положения верхней челюсти относительно черепа и подбородка. Он измеряется между линией СН (проведенной через селлу и точку N на назальной кости) и линией СП (проведенной через селлу и подбородок). Увеличение угла СН указывает на более антетио-ризированное положение верхней челюсти.
Угол СНБ (SNB): измеряется между линией СН и линией МП (проведенной через селлу и точку B на нижней челюсти). Этот угол позволяет оценивать антеропостери-орное положение нижней челюсти относительно черепа. Увеличение угла СНВ может свидетельствовать о более заднем положении нижней челюсти.
Угол АНБ (ANB): представляет собой разницу между углами СН и СНБ. Он демонстрирует соотношение между антетио-ризированным положением верхней челюсти и нижней челюсти. Положительное значение угла АНБ говорит о более анте-тиоризированном положении верхней челюсти по сравнению с нижней. Данные углы играют важную роль в диагностике и планировании ортодонтического лечения, особенно в контексте дистальной окклюзии.
Для анализа результатов лечения ди-стальной окклюзии было сформировано равное количество пациентов с дистальной окклюзией (классы 2.1 и 2.2 по Энглю): по 17 человек в категориях раннего и позднего сменного прикуса, а также 17 - в постоянном прикусе, всего 51 пациент. Скелетный класс II был установлен у 30 пациентов из 51, что соответствует 58,8%. В исследуемой выборке 14 пациентов продемонстрировали гипердивергентный тип строения лицевого скелета (вертикальный), 22 - гиподивергентный и 15 - нор-модивергентный.
Задачи коррекции дистооклюзии включают достижение смыкания по I классу
Энгля на молярах и клыках, закрытие сагиттальной щели, а в случаях лечения с удалением - закрытие постэкстракционных трем. При наличии скелетной аномалии целью становится достижение гармонии скелетной структуры и лица. Для реализации первой задачи - установки боковых сегментов в соответствии с I классом Энгля - предусмотрены несколько стратегий: воздействие на рост нижней челюсти при её микрогнатии, дистализация верхних моляров, а также сочетание несъемной техники с межчелюстной тягой II класса.
Лечение пациентов с ранним и поздним сменным прикусом проводилось в два этапа. На первом этапе с использованием аппаратурного метода осуществлялась установка боковых сегментов в соответствии с I классом Энгля, после чего на втором этапе с применением несъемной техники устранялись аномалии и корректировались физиологические межокклюзионные взаимоотношения.
Лечение данной группы пациентов выполнялось без удаления зубов, что позволило воспользоваться преимуществами раннего вмешательства, включая возможность регулирования направления роста, сохранение пространства для непрорезав-шихся зубов, направленное прорезывание и оптимальную стратегию установки моляров в соответствии с II классом Энгля.
Таким образом, для пациентов со скелетным классом II и дистальной окклюзией после определения типа роста лицевого скелета был выбран соответствующий аппарат для первого этапа лечения. Ключевым аспектом также было определение тактики лечения в зависимости от этиологической причины дистальной окклюзии: связана ли она с размерами и/или положением верхней или нижней челюсти. На основании этого вырабатывалась стратегия для первого этапа лечения, включающая дистализацию верхней зубной дуги, мези-ализацию нижней или их сочетание.
У растущих пациентов с дистоокклюзи-ей и гипердивергентным типом роста лицевого скелета, при нормальном развитии нижней челюсти, была назначена лицевая дуга с высокой тягой. Данная аппаратура предназначена для контроля вертикально-
го роста, интрузии верхних моляров и стимуляции антериальной ротации нижней челюсти - таких пациентов оказалось 4. Последующий этап ортодонтического лечения, проводимый на несъемной технике, был отложен до достижения периода постоянного прикуса. В результате этой группы пациентов не подлежала оценке изменения иллюстрирующего индекса до и после ортодонтического лечения.
Коррекция скелетной аномалии класса II с гиподивергентным типом строения лицевого скелета (горизонтальный тип, короткий тип лица - обозначаемый в различных источниках) и нижней микро- или ре-трогнатией имела своей целью достижение дифференцированного роста челюстей, стимулирование роста нижней челюсти при её микрогнатии, увеличение высоты нижней трети лица и коррекцию глубокого прикуса. Достижение таких изменений наиболее эффективно осуществляется с использованием функциональных аппаратов активаторно-бионаторного типа в период активного роста, который, как правило, совпадает с периодом позднего сменного прикуса. Эта группа состояла из 12 пациентов.
Для лечения наших пациентов применялись активаторы (Андрезена-Гойпля) и двучелюстной аппарат Твин Блок, работающий по принципу активатора. Этот дву-челюстной аппарат состоит из верхней и нижней пластин, которые не соединены между собой, но функционируют исключительно в паре. На верхней и нижней пластинах расположены по две жевательных плоскости, которые позволяют закрывать рот только при выдвижении нижней челюсти вперед. В результате этого смещения суставная головка также перемещается вперед, что способствует адаптивному кондиллярному росту и усилению сагиттального роста нижней челюсти.
При использовании аппаратов мышцы подъязычного пространства растягиваются, как пружины, стремясь вернуть нижнюю челюсть в ее привычное положение. Благодаря конструкции моноблока эта ди-стально направленная сила передается на верхнюю челюсть, ограничивая ее сагиттальный рост. Выбор аппарата также зави-
сел от особенностей дыхания пациента во сне: в случаях, когда ребенок спал с закрытым ртом, предпочтительным был Твин Блок (8 пациентов), а с открытым -активатор (4 пациента). В результате лечения был достигнут класс I по Энглю, значительно уменьшена сагиттальная щель и устранена протрузия верхних резцов.
Эффекты, полученные при применении активатора и Твин Блока, были схожи как на скелетном, так и на дентальном уровне: у всех 12 пациентов наблюдался рост нижней челюсти, постериальная ротация гнатического комплекса, увеличение высоты нижней трети лица, а также уменьшение сагиттальной щели и мезиализация нижней зубной дуги. У 10 пациентов было достигнуто положение первых постоянных моляров в соответствии с классом I Энгля. Адаптация детей к Твин Блоку проходила быстрее, что позволяло носить аппарат даже в школе, благодаря чему необходимые эффекты достигались быстрее. Активация аппаратов проводилась один раз в два месяца. После достижения поставленных задач аппараты оставались для ночного ношения до перехода ко второй фазе лечения на несъемной технике, если это было необходимо.
Эффективность первой фазы лечения расценивается как высокая, так как были достигнуты поставленные цели и задачи на данном этапе. Комплексная оценка результатов и эффективности лечения будет возможна лишь по завершении второго этапа на несъемной технике (брекет-системе). Однако мы считаем, что первая фаза лечения, проведенная на этапе сменного прикуса, была абсолютно необходима для достижения значимых изменений как на дентальном, так и на скелетном уровне.
На дентальном уровне было успешно скорректировано состояние дистальной окклюзии и глубокое резцовое перекрытие: первые верхние моляры и клыки были установлены в соответствии с классом I Энгля. Устранено аномалийное положение 9 зубов; достигнуто совпадение средних линий на верхней и нижней челюстях, что свидетельствует о нормализации межок-клюзионных взаимоотношений. Все антагонисты теперь находятся в плотных ме-
жокклюзионных контактах, что говорит о функциональной стабильности.
На скелетном уровне также достигнут значительный прогресс: зафиксирован скелетный класс I, что является желаемым исходом. Нормодивергентный тип строения лицевого скелета сохранен, и высота нижней трети лица увеличилась до нормальных размеров, что дополнительно подтверждает успешность коррекции.
Таким образом, общая эффективность лечения составила 100%, что свидетельствует о очень высоком уровне достижения терапевтических целей. В среднем по данной группе пациентов эффективность лечения была оценена на уровне 98%, что также указывает на высокую результативность применяемых методов.
Пациенты с вертикальным (гипердивергентным) типом роста лицевого скелета и скелетным классом II (в количестве 5 человек) проходили лечение в период постоянного прикуса с удалением первых пре-моляров. Удаление осуществлялось в большинстве случаев, если вторые премо-ляры не имели осложненного кариеса. При этом соотношение моляров оставалось по классу II Энгля, а устранение сагиттальной щели достигалось за счет дистального перемещения фронтальной группы верхних зубов и закрытия постэкстракционных промежутков.
С удалением молочных зубов наблюдалось уменьшение высоты прикуса, что по-
ложительно сказывалось на лицевой эстетике, особенно при данном типе роста лицевого скелета. В результате лечения был достигнут класс I по Энглю по верхним клыкам, скорректирована фронтальная дезокклюзия за счет устранения протрузии верхних резцов и сокращения сагиттальной щели. Также было устранено анома-лийное положение 8 зубов, и все антагонисты теперь находились в плотных межок-клюзионных контактах.
Эффективность лечения составила 98,3%, что соответствует очень хорошим результатам лечения и свидетельствует о целесообразности выбранной тактики работы с данной группой пациентов.
Заключение. Таким образом, по результатам анализа, наиболее эффективным методом коррекции дистальной окклюзии является одноэтапное лечение в доформи-рующемся постоянном прикусе с использованием несъемной техники - брекет-системы.
Особенно высокие результаты были получены в период позднего сменного прикуса при дистализации первых верхних моляров у пациентов с нормо- и гиподи-вергентным типом строения лицевого скелета. Эффективность лечения составила 98%, что позволяет считать полученные результаты очень хорошими. Эти выводы подчеркивают значимость и целесообразность применения данной методики в ор-тодонтической практике.
Библиографический список
1. Меграбян, О.А. Особенности лечения пациента с дистальной окклюзией зубных рядов в различные возрастные периоды (обзор литературы) / О.А. Меграбян, А.М. Конькова // Acta medica Eurasica. - 2018. - № 4. - С. 19-29.
2. Раннее ортодонтическое лечение детей с зубочелюстными аномалиями в период смены зубов с использованием несъемной ортодонтической техники / О.И. Арсенина, Ю.А. Иванова, Н.В. Попова и др. // Стоматология. - 2020. - Т. 94, № 4. - С. 80-90.
3. Чуракова, Ю.А. Влияние ортодонтонтического лечения съёмными аппаратами у детей на свойства ротовой жидкости / Ю.А. Чуракова, А.А. Антонова // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2020. - Т. 20, № 1(73). - С. 59-62.
4. Фадеев, Р.А. Применение количественной оценки зубочелюстно-лицевых аномалий врачом и пациентом для выбора и коррекции тактики лечения / Р.А. Фадеев, А.Н. Ланина, П.В. Ли // Институт Стоматологии. - 2019. - №3. - С. 34-36.
5. Оценка эффективности лечения врожденных скелетных аномалий зубочелюстной системы / С.Ю. Иванов, Н.Л. Короткова, А.А. Мураев и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - № 5. - С. 208.
RESEARCH ON THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT METHODS FOR THE OPTIMAL SELECTION OF CORRECTION FOR DENTAL AND JAW ANOMALIES, CONDUCTED BASED ON EVALUATIVE STANDARDS OF ORTHODONTIC THERAPY QUALITY
A.M. Aliyeva1
A.M. Eshiev2, Doctor of Medical Sciences, Professor
1City Dental clinic № 3
2Osh State University
1(Kyrgyzstan, Bishkek)
2(Kyrgyzstan, Osh)
Abstract. This study presents an evaluation of the effectiveness of single-stage treatment of distal occlusion in patients with developing permanent dentition using fixed appliances - bracket systems. The research involved patients with normo- and hypodivergent types of facial skeletal structure. The focus is on changes in occlusal relationships, bite height, and aesthetic outcomes following the distalization of the first upper molars.
Results show that the use of bracket systems combined with the distalization of molars achieves high rates of bite correction, effective elimination of dental anomalies, and improved facial aesthetics. The effectiveness of the treatment was 98%, demonstrating the feasibility of this method in orthodontic practice. This work allows conclusions about the long-term stability of the achieved results and emphasizes the importance of an individualized approach to treating distal occlusion, opening new avenues for further research in the field of orthodontics.
Keywords: distal occlusion, orthodontics, bracket systems, single-stage treatment, treatment effectiveness, aesthetics, dental andjaw system.
