CC BY
34
С.М. Ефремов, Е.А. Покушалов, А.Б. Романов, Д.Н. Пономарев, А.М. Чернявский, А.Н. Шилова, А.М. Караськов, В.В. Ломиворотов
Исследование антиаритмических эффектов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в кардиохирургии. Данные имплантируемого монитора ритма сердца
УДК 616 ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию 11 апреля 2014 г.
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15
© С.М. Ефремов, Е.А. Покушалов, А.Б. Романов, Д.Н. Пономарев, А.М. Чернявский, А.Н. Шилова,
A.М. Караськов,
B.В. Ломиворотов, 2014
Адрес для переписки: [email protected]
Цель исследования - проверить гипотезу о том, что периоперационное использование омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (О-3 ПНЖК) в виде внутривенной инфузии снизит риск возникновения послеоперационной фибрилляции предсердий (ПОФП) у пациентов ИБС, оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК). Проспективное двойное слепое плацебо контролируемое исследование 39 пациентов. Пациенты рандомизированы на 2 группы: 1) 18 пациентам проводили инфузию О-3 ПНЖК (Омегавен, Фрезениус Каби, Германия) начиная перед индукцией в анестезию в дозе 200 мг/кг/сут на протяжении первых суток и 100 мг/кг/сут со 2-х по 7-е сутки после операции; 2) 21 пациент получил плацебо (Интралипид, Фрезениус Каби, Германия) в эквивалентной дозе. Первичной конечной точкой была свобода от ПОФП на протяжении 2 лет после операции. ПОФП исследовали с использованием имплантируемого подкожно аппарата для длительного мониторирования сердечного ритма (Reveal XT, Medtronic, США). Опрос монитора проводили на 10-е сутки, 3, 6, 12 и 24 мес. после операции. ПОФП наблюдалась у 4 (19%) пациентов группы плацебо и 5 (27,8%) пациентов группы О-3 ПНЖК на 10-е сутки после операции (р = 0,88). За 2 года наблюдения ПОФП выявлена у 5 (27,8%) пациентов группы контроля и у 6 (35,3%) пациентов группы О-3 ПНЖК (р = 0,9). Продолжительность ПОФП была ассоциирована с риском повторных госпитализаций вследствие декомпенсации сердечной недостаточности (коэффициент регрессии 0,24, стандартная ошибка 0,02, р <0,0001; R2 = 0,74). Результаты проведенного исследования не подтверждают эффективности периоперационного использования О-3 ПНЖК с целью профилактики ПОФП.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий; искусственное кровообращение; шунтирование коронарных артерий; омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.
Послеоперационная фибрилляция предсердий является одним из наиболее частых осложнений среди пациентов с ИБС, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК), частота встречаемости которого достигает 30% случаев [1] и вызывает значимое повышение риска тромбоэмболических осложнений и развитие сердечной недостаточности [2]. Интимные патофизиологические механизмы ПОФП точно не известны и считаются многофакторными. Это, например, сочетание предрасполагающих факторов (возраст, мужской пол, снижение фракции выброса левого желудочка, увеличение размеров предсердий, хронические заболевания легких, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, ревматическая болезнь сердца, генетическая предрасположенность), интра-операционных факторов (хирургия клапанов сердца, вмешательства на предсердиях, гипо-и гиперволемия, канюляция вен, гипотен-
зия, артериальная гипертензия, воспаление, оксидативный стресс), триггеров (электролитный дисбаланс, преждевременное сокращение предсердий, дисбаланс вегетативной иннервации). ПОФП увеличивает риск развития инсульта, декомпенсированной сердечной недостаточности, продленного пребывания в палате интенсивной терапии, длительной госпитализации и отдаленной летальности [3].
Известно несколько технологий и препаратов, позволяющих снизить риск развития ПОФП в кардиохирургии [4]. При этом использование бета-блокаторов - наиболее эффективная мера профилактики с доказанной эффективностью [5].
В ряде исследований показаны позитивные эффекты О-3 ПНЖК на электрокардиографические параметры сердца человека, характеризующиеся снижением частоты сердечных сокращений, замедлением атри-овентрикулярной проводимости и сниже-
нием вероятности развития удлиненного интервала QT [6]. Считается, что механизм действия О-3 ПНЖК зависит от способа введения и длительности использования. Так, длительный пероральный прием О-3 ПНЖК приводит к встраиванию О-3 ПНЖК в мембраны клеток и изменению их состава, а кратковременная внутривенная инфузия жировой эмульсии О-3 ПНЖК изменяет активность ионных каналов [7].
В то время как рядом исследований продемонстрирована клиническая эффективность О-3 ПНЖК в профилактике ПОФП, другие указывают на отсутствие эффективности или даже свидетельствуют об отрицательных эффектах [8]. Calo и коллегами показано, что прием О-3 ПНЖК способствует снижению частоты возникновения ПОФП у пациентов, прошедших аортокоронарное шунтирование (АКШ) [8]. В работе Saravanan и коллег показано, что О-3 ПНЖК в дозе 2 г/сут увеличивает содержание О-3 ПНЖК в ткани предсердий, однако не снижает риск развития ПОФП среди пациентов после АКШ. Более того, в исследовании отмечена тенденция в сторону большего риска возникновения ПОФП у пациентов, получавших О-3 ПНЖК [9]. Даже более длительный прием О-3 ПНЖК (по 4,6 г/сут в течение 3 недель перед операцией) не предотвращал развитие ПОФП [10].
Целью данного рандомизированного, двойного слепого, плацебо контролируемого исследования стала проверка гипотезы о том, что периоперационное использование О-3 ПНЖК в виде внутривенной инфузии способствует снижению риска развития ПОФП как во время госпитализации, так и в отдаленном периоде (2 года), оцененная с использованием устройства для длительного мониториро-вания сердечного ритма (Reveal XT®).
Материал и методы
Данное проспективное двойное слепое плацебо контролируемое исследование одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 10; 26/10/2010). Все исследуемые пациенты подписали информированное согласие.
На предмет удовлетворения критериям включения и исключения скринингу подверглись госпитализированные с октября 2010 по сентябрь 2011 г. пациенты, которым планировалась операция АКШ в условиях искусственного кровообращения.
Критерии включения: 1) возраст старше 18 лет, 2) планируемая операция аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Критерии исключения: 1) экстренная операция, 2) декомпенсиро-ванная сердечная недостаточность, 3) хроническая, пер-систирующая или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий в анамнезе, 4) гемодинамически значимый порок клапанов сердца, 5) гиперчувствительность к исследуемому препарату, 6) фракция выброса левого желудочка менее 35%, 7) использование антиаритмических препаратов, кроме бета-блокаторов, 8) внесердечная патология с ожидаемой выживаемостью менее 1 года, 9) коагулопатия, 10) хроническая почечная или печеночная недостаточность,
11)хроническиезаболевания легких, 12)патологиящитовид-ной железы, 13) плохо контролируемый сахарный диабет, 14) наличие имплантированного электрокардиостимулятора, 15) прием препаратов рыбьего жира, 16) содержание триглицеридов плазмы более 3 ммоль/л, 17) неспособность подписать информированное согласие.
Рандомизация проводилась методом запечатанных конвертов в соотношении 1:1 (О-3 ПНЖК : Плацебо). Пациентам группы исследования (О-3 ПНЖК) вводили О-3 ПНЖК по следующей схеме: 200 мг/кг/сут в течение первых 24 часов, начиная во время индукции в анестезию, и продолжали в дозе 100 мг/кг/сут (2-7-е сутки после операции). В качестве препарата О-3 ПНЖК использовали Омегавен® (Fresenius Kabi, Germany). Пациентам группы плацебо вводили жировую эмульсию Интралипид® (Fresenius Kabi, Germany) в эквивалентной суточной дозе. Инфузию препаратов производили с использованием инфузионных насосов, приготовлением шприцов для инфузии занимался независимый анестезиолог, не участвующий в лечении пациента. Всего в первые сутки пациенты получали по 2 мл/кг/сут жировой эмульсии, а со 2-х по 7-е сутки - по 1 мл/кг/сут, со скоростью инфузии, не превышающей 50 мг/кг/сут. Все участники операционной бригады, реаниматологи, кардиологи и средний медицинский персонал не имели информации о проводимом исследовании (были «ослеплены»).
Все пациенты оперированы в условиях искусственного кровообращения. Пациентам выполнялось шунтирование коронарных артерий. Операции проводили с использованием стандартных анестезиологических и хирургических методик. Всем пациентам проводилась полная срединная стернотомия. На фоне системной гепа-ринизации, после канюляции правого предсердия и восходящей аорты начинали ИК. Объемную скорость ИК поддерживали из расчета 2,5 л/мин/м2 и системное артериальное давление не менее 60 мм рт. ст. с применением методики альфа стат. Использовали антеградную кристаллоидную фармакохолодовую кардиоплегию с высоким содержанием калия. После операции всех пациентов переводили в палату интенсивной терапии. От искусственной вентиляции легких пациентов отключали на фоне стабильной гемодинамики, отсутствия признаков кровотечения и адекватных гомеостатических показателей.
Аппарат длительного мониторирования сердечного ритма (Reveal XT) имплантировали подкожно в парастер-нальную область интраоперационно после основного этапа операции [11]. Кардиомонитор ведет постоянную запись и интерпретацию ритма сердца, которая основана на анализе вариабельности сердечного ритма на 2-минутном отрезке ЭКГ. Кардиомонитор сохраняет информацию об общем количестве эпизодов ФП за сутки, а также общий процент времени, в течение которого у пациента наблюдалась ФП за весь период наблюдения, начиная с момента последнего опроса аппарата (%ФП).
Первичная конечная точка - свобода от ФП на протяжении двух лет после операции. ФП диагностировали на основании следующих критериев: 1) любой эпизод ФП,
продолжительностью более 30 с первые 10 дней после операции или 2) %ФП >0,5%, что соответствует >3,6 ч ФП за 1 месяц [12]. Опрос кардиомонитора проводили на 10-е сутки, 3, 6, 12 и 24 мес. после операции. Следует отметить, что информация, полученная с использованием кардиомонитора, не влияла на тактику лечения пациентов.
Вторичными конечными точками были: тропонин I, С-реактивный белок (СРБ), интерлейкин 6 (ИЛ 6), интер-лейкин 10 (ИЛ 10), мозговой натрийуретический пептид (BNP), предсердный натрийуретический пептид (pro-ANP). С целью анализа этих параметров забор крови производился из периферической вены на следующих этапах: 1) перед анестезией, 2) 30 мин после ИК, 3) 6 ч после ИК, 4) 24 ч после операции, 5) 48 ч после операции. Анализировали все тяжелые сердечно-сосудистые осложнения (смерть вследствие патологии сердечно сосудистой системы, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, повторные операции реваскуляризации миокарда, тяжелые нарушения ритма сердца, нарушения мозгового кровообращения, операции реваскуляризации периферических артерий).
При расчете количества пациентов, необходимого для подтверждения/опровержения выдвинутой гипотезы, была принята частота ПОФП в общей популяции 32% [1] и ошибка первого типа 10%. Установлено, что 148 пациентов необходимо обследовать для выявления снижения частоты ПОФП до 15% с мощностью 80%. Было запланировано три промежуточных анализа. Первый, второй и третий анализ были запланированы по мере 25, 50 и 75% набора пациентов. Исследование было приостановлено на 2 года, когда в результате первого промежуточного анализа была выявлена большая частота ПОФП в группе исследования на этапе 10 дней после операции.
По истечении двух лет дальнейший набор пациентов признан бессмысленным и исследование окончательно прекращено, поскольку тенденция сохранялась в отдаленном периоде. Количественные данные представлены как среднее (стандартное отклонение) или медиана (межквар-тильный интервал). Качественные признаки представлены количеством пациентов с указанием процента (%). С целью анализа межгрупповых различий вероятности свободы от ПОФП построены кривые Каплана - Майера и проведен log-rank test. Сравнительный анализ независимых переменных, имеющих нормальное распределение, проводили с использованием t-теста и теста Манна - Уитни в случаях, если распределение не было нормальным.
Для сравнения зависимых переменных использовали тест Вилкоксона или тест Фридмана при анализе множественных сравнений. Сравнительный анализ качественных признаков проводили с использованием теста %2. Однофак-торный анализ логистической регрессии проведен с целью оценки прогностической значимости переменных. Коэффициент регрессии использован с целью анализа степени взаимосвязи между двумя переменными. Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Статистический анализ проведен с исполь-
зованием лицензионной программы MedCalc Statistical Software 12.7.4 (MedCalc Software, Belgium).
Результаты
В исследовании приняли участие 39 пациентов (18 пациентов в группе О-3 ПНЖК и 21 пациент в группе плацебо) (рис. 1). Биохимические параметры и клинические характеристики течения послеоперационного периода во время госпитализации анализированы у всех пациентов. После выписки из стационара 4 пациента выбыли из исследования: трое из них отказались от дальнейшего участия в исследовании и у одного кардиомонитор был эксплантиро-ван на третий месяц после выписки вследствие инфекционных осложнений.
Достоверных межгрупповых различий демографических характеристик исследуемых пациентов не обнаружено (табл. 1). Однако отмечена тенденция к большей частоте приема бета-блокаторов перед операцией в группе О-3 ПНЖК. Так, на момент госпитализации бета-блокаторы получали 16 (89%) пациентов группы О-3 ПНЖК и 12 (57%) пациентов группы плацебо (р = 0,07).
На 10-е сутки ПОФП была зарегистрирована у 5 (27,8%) пациентов группы О-3 ПНЖК и у 4 (19%) пациентов, получивших плацебо. На этапе 3 мес. ПОФП встречалась у 5 (29,4%) и 4 (22,2%) пациентов, 6 месяцев - у 6 (35,3%) и 5 (27,8%) пациентов групп О-3 ПНЖК и плацебо. На этапах 12 и 24 мес. частота развития ПОФП оставалась прежней (рис. 2). Достоверных межгрупповых различий не обнаружено (р = 0,64), однако сохранялась тенденция большей вероятности развития ПОФП в группе пациентов, получивших О-3 ПНЖК.
В табл. 2 представлена динамика %ФП среди всех пациентов, достигших конечной точки исследования (ПОФП).
У одиннадцати пациентов возникла ФП. Шесть из них были госпитализированы по причине декомпенсирован-ной сердечной недостаточности на фоне ФП.
%ФП (AF%) = общий процент времени ФП за указанный период.
Следует подчеркнуть, что у всех пациентов с ПОФП, возникшей в течение первых 10 дней после операции, отмечались повторные эпизоды фибрилляции предсердий на последующих этапах исследования, а у 6 пациентов ФП стала причиной повторных госпитализаций по причине аритмогенной декомпенсации сердечной недостаточности. Согласно анализу логистической регрессии, ФП, впервые возникшая в течение 10 дней после операции, является достоверным предиктором повторных госпитализаций (ОШ 78; 95% ДИ, 6-1008; p = 0,0008). Более того, в соответствии с регрессионным анализом, %ФП (средний %ФП за 2 года) обладал прогностической значимостью по отношению к риску повторных госпитализаций вследствие сердечно-сосудистой патологии (коэффициент регрессии 0,24, стандартная ошибка 0,02, р <0,0001; R2 = 0,74). Среди прочих причин повторных госпитализаций были: преходящее нарушение мозгового кровообращения (группа
Рис. 1.
Динамика набора пациентов.
Назначено О-3 ПНЖК: п = 20 Не получили О-3 ПНЖК: п = 2 (У двоих пациентов операция без ИК)
Получили О-3 ПНЖК: п = 18
Оценка результатов на 10-й день: n = 18
Оценка результатов за 2 года: Преждевременно прекратили участие: п = 1 (добровольный отказ)
Анализировано: n=17
Скрининг: n = 160
Включение в исследование
Не включены: n = 119 Наличие критериев исключения: n = 51
Отказ от участия: n = 68
Рандомизация Рандомизировано: n = 41
Распределение
Назначено плацебо: n = 21 Получили плацебо: n = 21
Оценка
Исследование приостановлено
Анализ
Исследование прекращено
Оценка результатов на 10-й день: n = 21
/
Оценка результатов за 2 года: Преждевременно прекратили участие: n = 3
(добровольный отказ двоих пациентов; у одного больного эксплантация Reveal XT)
Анализировано:n =18
плацебо, один пациент; %ФП 8%) и острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (группа плацебо, один пациент; %ФП 30,7%). Летальных случаев не за регистри рова но.
Межгрупповых различий вторичных конечных точек также не обнаружено (табл. 3). Клинические характеристики течения послеоперационного периода также достоверно не различались. Время ИВЛ составило 6 (2) ч в группе О-3 ПНЖК и 6 (3) ч в группе плацебо (р = 0,44), длительность пребывания в палате интенсивной терапии составила 2 (1) и 2 (1) дня (р = 0,97), а срок госпитализации 18 (5) и 19 (7) дней (р = 0,56) в группах О-3 ПНЖК и плацебо, соответственно.
Инфекционных осложнений за время госпитализации не зарегистрировано. Также не зарегистрировано ни одного случая развития послеоперационного кровотече-
ния, одного из возможных нежелательных эффектов О-3 ПНЖК. На момент выписки у всех пациентов ритм сердца был синусовым.
Обсуждение
Несмотря на то что межгрупповые различия частоты развития ПОФП у исследуемых пациентов не достигали статистической достоверности, исследование было преждевременно прекращено. Учитывая тенденцию к большей частоте ПОФП среди пациентов, получавших О-3 ПНЖК, и достоверную взаимосвязь между развитием ПОФП и риском сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, дальнейший набор пациентов признан неэтичным.
Таблица 1
Демографические характеристики исследуемых пациентов
Таблица 2
Процент ФП
за двухлетний период
наблюдения
Показатель О-3 ПНЖК, n = 18 Плацебо, n = 21 Р
Женский пол, п (%) 1 (5,5) 1 (4,7) 0,54
Возраст, лет 61 (6) 58 (7) 0,13
ИМТ, кг/м2 28,7 (6,8) 27,8 (5,4) 0,68
ФВ ЛЖ, % 62 (8) 62 (9) 0,93
Инфаркт миокарда, п (%) 9 (50) 12 (57) 0,79
ЕигоБсоге, п (%) 3 (1) 3 (1) 0,8
Время ИК, мин 63 (13) 64 (22) 0,85
Время окклюзии аорты, мин 37 (11) 37(13) 0,88
%ФП (%), месяцы Среднее Повторные госпитализа-
Случай ........................................... 0-3 3-6 6-12 12-24 (за 24 мес.) ции по причине ФП, n
1 0 0,5 0,1 0,1 0,4 0
2 7,4 8,2 6,7 9,7 8 4
3 5,2 6,7 8,4 12,2 8,1 5
4 17,4 20,5 32,2 52,7 30,7 6
5 1,2 2,4 3,2 2,1 2,2 1
6 2,6 1,4 2,2 3,7 2,5 2
7 0,6 1,2 0,8 2,5 1,3 2
8 1,2 0,6 1,4 0,6 0,9 0
9 0 1,1 0,8 0,2 0,4 0
10 0,1 0,1 1,4 0,4 0,5 0
11 0,8 0,2 0,1 1,2 0,6 0
Показатель
n Исходно
Таблица 3
Лабораторные данные
* тест Фридмана
# тест Вилкоксона
Кортизол, ммол/л
cTn I, нг/мл СРБ, нг/л ИЛ-6, пг/мл ИЛ-10, пг/мл
BNP, фмоль/мл
Pro-ANP, нмоль/л
О-3 ПНЖК Плацебо О-3 ПНЖК Плацебо О-3 ПНЖК Плацебо О-3 ПНЖК Плацебо О-3 ПНЖК Плацебо О-3 ПНЖК Плацебо О-3 ПНЖК Плацебо
18 21 18 21 18 21 18 21 18 21 18 21 18 21
195 (96) 178 (99) 0,003 (0,01) 0,01 (0,01) 0,47 (0,06) 0,49 (0,22) 0,6 (1,21) 0,58 (0,69) 2,7 (1,2) 3,3 (2,7) 74,2 (87,8) 57,5 (100) 2,81 (1,61) 3 (1,9)
Конец операции 746 (250) 690 (188) 0,88 (0,81) 1,06 (1,55) 0,44 (0,1) 0,48 (0,12)
24.8 (17,7) 27,3 (63,6)
17.9 (22,8) 45,6 (46,4)
После операции
6 ч 1-е сутки
1 078 (380) 524 (175)
1148 (350) 2,22 (2,45) 2,53 (2,93) 0,74 (0,8) 1,44 (1,19) 26,4 (15,2) 29,6 (22,3) 2,1 (1,87) 2,89 (0,84)
481 (176)
2.5 (1,95)
1.6 (1,35) 9,6 (3)
9 (3) 20,8 (16,2) 22,7 (16,3) 1,94 (1,3) 2,6 (1,5) 435 (236) 437 (291) 4,25 (2,46)
5 (2,36)
2-е сутки 390 (134) 323 (105) 1,2 (1,85) 0,92 (1,1) 15 (4,7) 14,8 (5,2) 16,6 (14) 24,2 (21) 2,7 (1,25) 3,5 (2,87)
Р
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
0,0007*
0,0008*
0,0001#
0,0002#
0,001#
0,003#
Наши данные противоречат исследованию Heidt и коллег [13], согласно которому инфузия О-3 ПНЖК достоверно снижала риск развития ПОФП после операций АКШ и была ассоциирована с сокращением времени пребывания в палате интенсивной терапии (ПИТ) и срока госпитализации. В упомянутом исследовании инфузию омега-3 полиненасыщенных жирных кислот начинали за 12 ч до операции и продолжали до момента перевода пациента из реанимации. Авторы использовали постоянный мониторинг сердечного ритма в отделении реанимации и стан-
дартную 12-канальную ЭКГ ежедневно после перевода пациента из реанимации. Учитывая, что срок пребывания в ПИТ пациентов группы О-3 ПНЖК составлял в среднем четверо суток (7 суток в группе контроля), случаи бессимптомной фибрилляции предсердий после перевода из реанимации могли быть не выявлены. В нашем исследовании мы использовали высокочувствительную методику постоянного мониторинга сердечного ритма [10]. Кроме того, инфузия О-3 ПНЖК или плацебо проводилась до 7-х суток после операции.
Рис. 2.
Вероятность свободы от фибрилляции предсердий.
100 -
с
©
60 -
Плацебо 0-3 ПНЖК
0 -
1-1-1-1-1-1
0 5 10 15 20 25
Месяцы
Имеются данные о том, что омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты могут иметь проаритмогенный эффект. Багауапап и коллегами было демонстрировано, что прием О-3 ПНЖК в дозе 2 г/сутки на протяжении 5 дней перед операцией не снижает риск возникновения послеоперационной фибрилляции предсердий. Более того, в упомянутом исследовании отмечена тенденция к большей частоте возникновения послеоперационной фибрилляции предсердий у пациентов, получавших омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, несмотря на большее содержание омега-3 пол иненасыщенных жирных кислот в ткани предсердий [9].
Возможные объяснения, почему омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты не предотвращают послеоперационную фибрилляцию предсердий, существуют. Так, механизмы развития послеоперационной фибрилляции предсердий после кардиохирургических вмешательств многофакторны и до конца не изучены [2], а эффективность омега-3 полиненасыщенных жирных кислот может зависеть от исходного содержания омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в ткани сердца или плазме крови.
Другая важная находка представленного исследования - достоверная взаимосвязь между впервые возникшей послеоперационной фибрилляции предсердий и тяжелыми сердечно-сосудистыми осложнениями в отдаленном периоде вследствие высокого риска рецидива фибрилляции предсердий. В большом популяционном исследовании, включившем пациентов, прошедших аорто-коронароное шунтирование, впервые возникшая послеоперационная фибрилляция предсердий была ассоциирована с увеличением отдаленной летальности, в основном вследствие эмболических осложнений [3]. Существенным ограничением упомянутого исследования является методика диагностики фибрилляции предсердий, позволившая выявить только 18,5% пациентов с фибрилляцией предсердий. Так, фибрилляцию предсердий диагностировали, если пациенту проводилась медикаментозная или элект-
роимпульсная кардиоверсия. Вероятно, более короткие эпизоды фибрилляции предсердий не были выявлены и не вошли в статистический анализ причин летальности.
Настоящее исследование не лишено ограничений. Во-первых, в исследование включены пациенты низкого хирургического риска, что не позволяет экстраполировать полученные данные на пациентов более тяжелой категории. Во-вторых, инфузию омега-3 полиненасыщенных жирных кислот начинали непосредственно перед операций, и пациенты не получали насыщающую дозу омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. Однако мы считаем наш протокол исследования наиболее реализуемым в рутинной клинической практике, так как пациенты низкого риска как правило госпитализируются в стационар не ранее чем за 1 день до операции. В-третьих, количество пациентов, получавших бета-блокаторы перед операцией, имело тенденцию к большему количеству в группе омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, чем в группе контроля (89 и 57%). Несмотря на то что бета-блокаторы признаны наиболее эффективной мерой профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий, их более частое использование не способствовало снижению послеоперационной фибрилляции предсердий в группе омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. Технология длительного мониторирования сердечного ритма является многообещающей, однако все еще слишком затратна для рутинного использования.
Взяв за основу полученные в настоящем исследовании данные, мы произвели расчет размера выборки, необходимой для достоверного подтверждения полученных результатов. Установлено, что необходимо исследовать 628 пациентов в каждой группе, чтобы подтвердить различия с мощностью 80 и 5% вероятностью альфа-ошибки.
Таким образом, настоящим исследованием не подтверждены антиаритмические эффекты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах. Процент фиб-
рилляции предсердии достоверно ассоциирован с развитием осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. Полученные данные актуализируют последующие исследования, посвященные роли послеоперационной фибрилляции предсердий в развитии отдаленных осложнений и методам их профилактики.
Список литературы
1. Mathew J.P., Fontes M.L., Tudor I.C. et al. // JAMA. 2004. V. 291. P. 1720-1729.
2. Артёменко С.Н., Романов А.Б., Шабанов В.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 1. С. 33-37.
3. El-Chami M.F., Kilgo P., Thourani V. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. V. 55. P. 1370-1376.
4. Burgess D.C., Kilborn M.J., Keech A.C. // Eur. Heart J. 2006. V. 27. P. 2846-2857.
5. Wann L.S., Curtis A.B., Ellenbogen K.A. et al. // Circulation. 2013. V. 127. P. 1916-1926.
6. Mozaffarian D., Prineas R.J., Stein P.K. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. V. 48. P. 478-484.
7. Billman G.E. // Pharmacol. Ther. 2013. V. 140. P. 53-80.
8. Calo L., Bianconi L., Colivicchi F. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. V. 45. P. 1723-1728.
9. Saravanan P., Bridgewater B., West A.L. et al. // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2010. V. 3. P. 46-53.
10. Farquharson A.L., Metcalf R.G., Sanders P. et al. // Am. J. Cardiol. 2011. V. 108. P. 851-856.
11. Hindricks G., Pokushalov E., Urban L. et al. // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2010. V. 3. P. 141-147.
12. Pokushalov E., Romanov A., Corbucci G. et al. // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2011. V. 4. P. 823-831.
13. Heidt M.C., Vician M., Stracke S.K. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009. V. 57. P. 276-280.
14. Costanzo S., Di Niro V., Di Castelnuovo A. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013. V. 146. P. 906-911.
15. Behrens S., Li C., Zranz M. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. V. 29. P. 817-824.
